BỆNH SUY GIÁP – NỘI KHOA Y HÀ NỘI
CHƯƠNG VII. BÀI 6:
BỆNH SUY GIÁP
MỤC TIÊU
|
1. ĐẠI CƯƠNG
– Định nghĩa: suy giáp là tình trạng giảm chức năng tuyến giáp, gây giảm sản xuất các hormon tuyến giáp dưới mức bình thường, hậu quả là tổn thương các cơ mô, và rối loạn chuyển hoá.
– Dịch tễ: đây là bệnh thường gặp, đặc biệt là ở phụ nữ, với tỷ lệ mắc khoảng 2% (so với 0,1% ở nam). Tỷ lệ mắc suy giáp dưới lâm sàng vào khoảng 4,7% đến 8,5% ở các đối tượng không có bệnh lý tuyến giáp được biết và tăng lên theo tuổi ở nữ. Suy giáp bẩm sinh là một trong những khuyết tật bẩm sinh thường gặp nhất gây tình trạng chậm phát triển trí tuệ và có thể dự phòng được (khoảng 1 trong 5000 ca sinh).
2. NGUYÊN NHÂN VÀ SINH LÝ BỆNH
2.1. Nguyên nhân
– Suy giáp tiên phát gặp 95% các trường hợp:
- Viêm tuyến giáp lympho mạn tính (Bệnh Hashimoto): là nguyên nhân hay gặp nhất. Bệnh do nguyên nhân tự miễn, tế bào tuyến giáp bị phá huỷ qua trung gian miễn dịch.
- Suy giáp do điều trị sau điều trị iod phóng xạ hoặc chiếu tia xạ ngoài ở vùng cổ, hoặc cắt tuyến giáp do nhiều nguyên nhân.
- Suy giáp thoáng qua (trong giai đoạn phục hồi của viêm tuyến giáp không đau hoặc viêm tuyến giáp bán cấp).
- Suy giáp do các thuốc: các thuốc chứa iod như amiodaron, lithium, interferon-alpha và beta… Quá liều kháng giáp trạng tổng hợp.
- Thiếu hụt iod nặng.
- Suy giáp bẩm sinh (loạn sản tuyến giáp hoặc khuyết tật di truyền trong tổng hợp hormon tuyến giáp).
- Các bệnh lý thâm nhiễm như viêm tuyến giáp Riedel, nhiễm sắt, nhiễm amyloid… cũng gây suy giáp.
– Suy giáp thứ phát:
- Bệnh lý vùng dưới đồi hoặc tuyến yên: thiếu hụt hormon kích thích tuyến giáp TSH hoặc rối loạn vùng dưới đồi tuyến yên.
– Suy giáp do các nguyên nhân khác:
- Do đề kháng ở ngoại vi với tác dụng của hormon giáp.
- Bất thường thụ thể đối với T4 ở tế bào.
2.2. Các cơ chế gây phá huỷ tuyến giáp
– Tổn thương tự miễn: có kháng thể kháng microsome, kháng thể kháng thyroglobulin.
– Tổn thương do virus: viêm tuyến giáp bán cấp.
– Tổn thương do điều trị.
– Quá tải (thừa nhiều) iod: hiệu ứng Wolff-Chaikoff do ức chế sự bắt iod của tế bào tuyến giáp, gây giảm tổng hợp hormon giáp.
2.3. Hậu quả của suy giáp
2.3.1. Về chuyển hoá
– Giảm chuyển hoá cơ bản, giảm tiêu thụ oxy, giảm thân nhiệt.
– Giảm tổng hợp và dị hoá protein.
– Giảm dị hoá lipid, hậu quả là tăng cholesterol máu và LDL-C.
– Giảm hấp thu glucose ở ruột, giảm sản xuất glucose tại gan, hậu quả là bệnh nhân dễ glucose máu thấp hoặc hạ glucose máu.
– Tăng các men tại cơ như CPK, LDH, GOT; khối cơ bị thâm nhiễm.
2.3.2. Biến đổi chung
Do bị thâm nhiễm mucopolysaccharid, acid hyaluronic và chondroitin ở mô kẽ kết hợp với có tăng tính thấm mao mạch với albumin gây phù mô kẽ ở da, cơ tim… Ngoài ra còn có tổn thương lông tóc, tổn thương cơ tim, tràn dịch màng tim, giảm nhu động ruột gây táo bón và giảm tiết erythropoietin gây thiếu máu.
3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Các đặc điểm lâm sàng nổi bật là hay gặp ở nữ, tuổi trên 50 hoặc sau mãn kinh, các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng diễn tiến từ từ nên thường được chẩn đoán muộn. Các triệu chứng lâm sàng bao gồm 2 hội chứng sau:
3.1. Hội chứng da, niêm mạc, lông tóc móng
– Bộ mặt vô cảm do mất các nếp nhăn, và có màu vàng sáp. Mi mắt phù nhất là mi dưới. Gò má tím do có nhiều mao mạch dãn.
– Da bàn tay bàn chân cứng ngày càng trở nên dày, ngón tay to, khó gấp. Da tay chân lạnh đôi khi tím. Gan bàn tay và gan bàn chân vàng.
– Niêm mạc bị thâm nhiễm: thâm nhiễm lưỡi gây lưỡi to, dày. Thâm nhiễm dây thanh đôi gây nói khàn hoặc thay đổi giọng nói. Thâm nhiễm niêm mạc mũi gây ngạt, còn nếu thâm nhiễm vào vòi Eustache thì bệnh nhân sẽ bị ù tai, nghe kém.
– Tóc, lông trở nên khô, dễ rụng. Móng chân, móng tay cũng khô, dễ gãy.
3.2. Hội chứng giảm chuyển hoá
Gồm các biểu hiện sau đây:
– Rối loạn điều hoà thân nhiệt: sợ lạnh, hạ nhiệt độ.
– Thần kinh cơ: gặp ở 80% các bệnh nhân suy giáp. Biểu hiện: yếu cơ, đau cơ, hay bị chuột rút, run cơ, rung giật nhãn cầu. Có thể có dạng giả phì đại: to nhưng yếu, co lực và trương lực cơ giảm. Phản xạ gân xương giảm hoặc mất.
– Các triệu chứng về tâm thần kinh hay gặp là mệt mỏi, ngủ gà, ngủ nhiều, khó tập trung, ngủ gà lẫn cảm, giảm nhu cầu và khả năng tình dục. Một số bệnh nhân có trầm cảm nặng hoặc kích động.
– Tăng cân mặc dù ăn kém (do bị xâm nhiễm). Tuy nhiên nếu bệnh nhân bị suy giáp nặng kèm theo có suy thượng thận, đái tháo đường hay gặp triệu chứng sút cân.
– Các triệu chứng về tim mạch là rất quan trọng, vì có thể báo hiệu biến chứng nặng. Thường thấy nhịp tim chậm, cung lượng tim giảm, huyết áp thấp, đau vùng trước tim, có thể có tràn dịch màng tim, tim to. Điện tim thấy ngoại tâm thu, nhịp chậm, còn có điện thế thấp, khoảng QTc kéo dài, ST có thể chênh xuống, sóng T dẹt. Có thể có tăng huyết áp do xơ vữa động mạch.
– Hô hấp: thở nông, và chậm, các bệnh nhân suy giáp giảm đáp ứng với tình trạng tăng CO₂ hoặc giảm O₂ trong máu. Các bệnh nhân suy giáp cũng hay gặp tình trạng tăng phản ứng đường thở như ho, khò khè, tăng sản xuất đờm.
– Giảm mức lọc cầu thận và giảm khả năng đào thải nước.
– Giảm cảm giác ngon miệng, chậm thời gian làm trống dạ dày thường gặp, giảm nhu động ruột gây táo bón mạn tính ở bệnh nhân suy giáp.
– Thiếu máu, nguyên nhân rất đa dạng: giảm tổng hợp hemoglobin, thiếu máu thiếu sắt, hoặc do thiếu vitamin B9, vitamin B12..
3.3. Các triệu chứng rối loạn về nội tiết
– Bướu giáp có hoặc không tuỳ nguyên nhân.
– Rối loạn kinh nguyệt ở nữ (có thể mất kinh, vô sinh hoặc chảy sữa), có thể là thứ phát do tăng Prolactin máu, thường gặp khi suy giáp nặng (TSH > 50 mUI/l) nhưng hiếm gặp.
– Suy sinh dục ở nam giới.
3.4. Các triệu chứng của suy các tuyến nội tiết phối hợp
Suy tuyến yên, suy thượng thận, suy sinh dục…
Bảng 7.2. Bảng điểm Zulewski đánh giá độ chính xác của các triệu chứng trong bệnh suy giáp tiên phát
| STT | Triệu chứng | Độ nhạy (%) | Độ đặc hiệu (%) | Giá trị dự đoán (+) (%) | Giá trị dự đoán (−) (%) | Điểm |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Triệu chứng cơ năng | ||||||
| 1 | Nghe kém | 22 | 98 | 90 | 53 | 1 |
| 2 | Giảm tiết mồ hôi | 54 | 86 | 80 | 65 | 1 |
| 3 | Táo bón | 48 | 85 | 76 | 62 | 1 |
| 4 | Dị cảm | 52 | 83 | 75 | 63 | 1 |
| 5 | Giọng khàn | 34 | 88 | 73 | 57 | 1 |
| 6 | Tăng cân | 54 | 78 | 71 | 63 | 1 |
| 7 | Da khô | 76 | 64 | 68 | 73 | 1 |
| Triệu chứng thực thể | ||||||
| 8 | Vận động chậm chạp | 36 | 99 | 97 | 61 | 1 |
| 9 | Bọng mắt | 60 | 96 | 94 | 71 | 1 |
| 10 | Giảm phản xạ gân gót | 77 | 94 | 92 | 80 | 1 |
| 11 | Da thô | 60 | 81 | 76 | 67 | 1 |
| 12 | Da lạnh | 50 | 80 | 71 | 62 | 1 |
a. Thêm 1 điểm với các bệnh nhân dưới 55 tuổi.
b. Suy giáp: 6 điểm; trung gian = 3–5 điểm; bình thường: 2 điểm.
4. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG
4.1. Ảnh hưởng hormon đối với chuyển hóa và tổ chức ngoại vi
– Cholesterol tăng, tăng LDL và tăng triglycerid tăng.
– CPK tăng do tăng xâm nhiễm các sợi cơ, đôi khi kèm tăng GOT và LDH.
– Hạ natri máu do máu bị hòa loãng.
– Thiếu máu bình sắc (hồng cầu bình thường). Hiếm gặp hơn là thiếu máu hồng cầu to. Một số trường hợp có thể thiếu máu Biermer trong những trường hợp bệnh lý đa tuyến nội tiết tự miễn. Cần nghĩ ngờ khi điều trị nhưng thiếu máu hồng cầu to không đỡ.
– Siêu âm tuyến giáp: tuyến giáp teo nhỏ do không quan sát được nhu mô tuyến giáp trên siêu âm (trong các trường hợp suy giáp sau phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp), đậm độ nhu mô tuyến giảm âm, có thể có nhiều xơ hoá (do viêm tuyến giáp mạn tính Hashimoto).
– Siêu âm tim: phát hiện tràn dịch màng ngoài tim, viêm màng ngoài tim.
– Chụp XQ tim phổi: bóng tim to do thâm nhiễm cơ tim, do tràn dịch màng tim.
– Điện tâm đồ: nhịp chậm xoang, QRS điện thế thấp ở tất cả các chuyển đạo.
– Có thể gặp gan nhiễm mỡ không do rượu, sỏi mật.
4.2. Định lượng hormon
Nếu bệnh nhân đang điều trị L-T4 thì phải ngừng ít nhất 6 tuần thì kết quả xét nghiệm mới có giá trị.
– FT4 giảm, FT3 giảm.
– TSH tăng hoặc bình thường tuỳ nguyên nhân do suy giáp tiên phát hoặc thứ phát.
– Độ tập trung iod giảm.
4.3. Xét nghiệm khác
– Định lượng Iod máu (BT 4–8 μg/100ml), Iod niệu (BT < 150 mg/24h).
– Kháng thể kháng microsom, thyroglobulin: TPOAb (antithyroid peroxidase antibody) thường (+) trong viêm tuyến giáp Hashimoto.
5. CHẨN ĐOÁN
5.1. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán dễ nếu: triệu chứng lâm sàng điển hình, TSH tăng hoặc bình thường, FT4 giảm.
– Nồng độ TSH máu > 20 μUI/ml: chẩn đoán xác định suy giáp tiên phát.
– Nồng độ TSH < 20 μUI/ml suy giáp tiên phát nhẹ (dưới lâm sàng) hoặc do bệnh ngoài tuyến giáp gây nên. Ở bệnh nhân tăng nhẹ TSH cần định lượng FT4 để khẳng định chẩn đoán. Suy giáp thứ phát nồng độ TSH trong giới hạn bình thường.
– Nồng độ TSH không nên sử dụng đơn độc trong chẩn đoán suy giáp thứ phát.
5.2. Chẩn đoán phân biệt
– Thiếu máu, suy dinh dưỡng.
– ĐTĐ có nhiều biến chứng.
– Hội chứng thận hư có mất hormon giáp gắn protein qua đường nước tiểu.
– Trẻ em: hội chứng Down.
5.3. Chẩn đoán biến chứng
5.3.1. Hôn mê do suy giáp
Thường hiếm gặp nhưng nặng tiến triển chậm, xảy ra ở bệnh nhân suy giáp lớn tuổi không điều trị hoặc điều trị không đầy đủ, hoặc bị chấn thương, nhiễm khuẩn phối hợp.
– Triệu chứng:
- Hôn mê yên lặng, tiến triển từ từ, không có dấu hiệu thần kinh khu trú.
- Thân nhiệt giảm thấp, có khi xuống dưới 30°C.
- Thở chậm khò khè do cơn ngừng thở. Rối loạn hô hấp có thể do lưỡi to, phù thanh quản, nhiễm khuẩn phổi hay tràn dịch màng phổi kèm theo.
- Nhịp tim chậm, trụy mạch. Huyết áp giảm. Tràn dịch màng tim, dịch nhiều protein.
- Na máu giảm, cholesterol máu tăng, protein/dịch não tuỷ tăng cao.
- Tiên lượng nặng, đặc biệt ở các bệnh nhân già, có bệnh tim mạch hoặc hô hấp.
5.3.2. Biến chứng tim mạch
– RL nhịp tim: nhịp chậm xoang, block nhĩ thất…
– Suy vành.
– Tràn dịch màng tim nhiều gây ép tim. Hay gặp tràn dịch màng tim nhưng thường số lượng ít.
– Điện tâm đồ: điện thế ngoại biên giảm. Sóng T âm, QT kéo dài có thể gặp rối loạn dẫn truyền nhĩ thất hoặc block nhánh.
6. ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc: tất cả những suy giáp cần phải điều trị trừ suy giáp cận lâm sàng và những bệnh nhân bị bệnh mạch vành. Suy giáp điều trị bằng hormon thay thế, không nhất thiết phải điều trị cấp cứu trừ hôn mê do suy giáp.
6.1. Hormon giáp trạng
Các dạng thuốc đã được dùng trong lịch sử:
– Levothyroxin (L-T4) viên 50 µg, 100 µg: là loại duy nhất hiện được lựa chọn hấp thu 60–80%, thời gian bán huỷ dài, khoảng 7 ngày. Liều thay thế trung bình 1,6–1,6 µg/kg/ngày, phân liều từ 75–150 mcg/ngày. Ở người lớn tuổi liều thường thấp hơn. Levothyroxin được uống trước ăn 30–60 phút. Thuốc không được uống cùng với các thuốc làm giảm hấp thu Levothyroxin như calci carbonat, thuốc ức chế bơm proton, chế phẩm bổ sung sắt….
– Liothyronin (L-T3) viên 25 µg – 50 µg (Cynomel), chỉ dùng để điều trị hôn mê do suy giáp hoặc trong 1 số xét nghiệm.
6.2. Điều trị cụ thể
6.2.1. Suy giáp ở bệnh nhân trẻ không có bệnh lý mạch vành
– Liều điều trị tuỳ theo cơ địa: liều trung bình 1,6 – 1,8 µg/kg uống hàng ngày, các triệu chứng cải thiện trong vòng 1 tuần. Bệnh nhân cao tuổi không nên bắt đầu liều 50 µg. Tăng dần liều từ từ khoảng 25-50 µg trong một tuần cho tới khoảng 100 -150 µg/ng. Duy trì liều tuỳ theo đáp ứng lâm sàng và xét nghiệm. Các biểu hiện quá liều như hồi hộp đánh trống ngực, run tay, kích thích…
Mục tiêu điều trị: TSH về mức bình thường.
6.2.2. Suy giáp ở người có tuổi và nghi ngờ có bệnh mạch vành
Điều trị suy giáp: thường sử dụng liều thấp bắt đầu viên 12,5 µg. Tăng liều dần dần từ 12,5 µg – 25 µg/1 tuần.
Điều trị đau ngực và bảo vệ tim: nếu không có chống chỉ định của chẹn β giao cảm thì thường sử dụng chẹn β giao cảm chọn lọc tăng liều dần dần (Sectral 200 mg, atenolol 50 mg) liều từ 1/2 viên–2 viên/ngày tuỳ theo với đáp ứng của chứng tim. Người ta cũng có thể phối hợp hoặc điều trị thay thế chẹn β giao cảm với chẹn kênh calci (Nifedipin).
Mục tiêu điều trị: TSH ở giới hạn cao của bình thường. Nên duy trì liều L-Thyroxine dưới liều điều trị để tránh cơn đau thắt ngực.
6.2.3. Điều trị suy giáp thứ phát
Nguyên tắc điều trị: giống như suy giáp thông thường tuy nhiên cần lưu ý nên bắt đầu điều trị hormon giáp một vài ngày sau điều trị suy thượng thận bằng Hydrocortisone.
6.2.4. Các loại suy giáp khác
– Suy giáp dưới lâm sàng (subclinical hypothyroidism): điều trị suy giáp cận lâm sàng vẫn còn nhiều tranh cãi, tuy nhiên nên chỉ định điều trị đối với những bệnh nhân có nồng độ TSH > 10 UI/mL hoặc bệnh nhân có nồng độ TSH từ 5 – 10 UI/mL kết hợp với bướu giáp hoặc kháng thể kháng thyroid peroxidase (Anti – TPO) dương tính (hoặc cả hai). Những bệnh nhân này có tần suất cao nhất tiến triển thành suy giáp thực sự. Liều levothyroxin ban đầu có thể là 25 – 50 µg/ngày.
– Điều trị suy giáp ở phụ nữ có thai: phải đạt bình giáp trước khi có thai. Nồng độ TSH cần được định lượng ngay khi biết có thai, và hàng tháng sau đó trong suốt nửa đầu của thai kỳ, định lượng TSH định kỳ tới 6 tháng đầu của thai. Nên tăng liều hormon tuyến giáp ở bệnh nhân suy giáp mức độ trung bình hoặc nặng. Những bệnh nhân này cần được đánh giá nồng độ TSH huyết tương mỗi 6 tuần trong thời kỳ mang thai để đảm bảo rằng nhu cầu levothyroxin không thay đổi. Thường phải tăng liều L-T4 25%-50% trong nửa đầu của thai kỳ, định lượng TSH định kỳ tới 6 tháng đầu của thai. Liều L-T4 duy trì trong thời kỳ mang thai nhưng phải giảm ngay sau đẻ.
– Điều trị suy giáp thoáng qua: suy giáp kéo dài vài tuần – vài tháng, hay gặp ở pha hồi phục của viêm tuyến giáp bán cấp và viêm tuyến giáp sau đẻ hoặc ở 15% các bệnh nhân cường giáp sau điều trị I¹³¹. Quan điểm điều trị chưa rõ ràng, nếu có thì chỉ điều trị trong vòng tối đa 2 tháng, sau đó đánh giá lại để quyết định tiếp.
6.2.5. Điều trị hôn mê phù niêm
– Đặt nội khí quản thở máy, làm khí máu động mạch.
– Đặt đường truyền, tốt nhất là đường truyền tĩnh mạch trung tâm. Truyền glucose, NaCl 0,9%: thận trọng, tránh thừa nước.
– Tiêm L-T4 đường TM: lúc đầu 300-400 µg mỗi 6-8 giờ, sau đó 100 – 200 µg/ngày, tuỳ theo đáp ứng với điều trị sau đó. Nếu không có thì cho uống hoặc bơm qua sonde dạ dày L-T4.
– Nếu có suy thượng thận: tiêm tĩnh mạch hydrocortison hemisuccinat 100 – 200 mg/ngày mỗi 8 giờ.
– Sưởi ấm từ từ.
– Tiến triển tốt: thân nhiệt tăng, các chức năng hô hấp, và thần kinh trở về bình thường.
– Tiên lượng xấu: dù được điều trị tích cực nhưng tỉ lệ tử vong vẫn còn cao: 80% bệnh nhân.
6.3. Theo dõi điều trị suy giáp
– Lâm sàng: cân nặng, nhịp tim, táo bón… Tác dụng phụ về thần kinh, tim mạch, xương… Quá liều: lo lắng, run, đánh trống ngực, đau đầu, mất ngủ, gầy sút….
– Xét nghiệm: FT4, TSH sau khi bắt đầu điều trị 6-8 tuần, tiếp đó là sau 3-6 tháng. Khi đã ổn định thì có thể kiểm tra 1-2 lần/năm.
7. TIÊN LƯỢNG
Tuỳ nguyên nhân, nói chung là tốt nếu được điều trị thay thế đủ.
Cập nhật thông tin mới nhất về kiến thức y học và test y học tại facebook TEST Y HỌC
Tham gia nhóm zalo: Tài Liệu Y Học Tổng Hợp
Ôn thi nội trú, sau đại học TẠI ĐÂY
