ĐÁI THÁO ĐƯỜNG – NỘI KHOA Y HÀ NỘI

CHƯƠNG VII. BÀI 7:

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

MỤC TIÊU Nắm được tiêu chuẩn chẩn đoán xác định và phân loại bệnh đái tháo đường. Trình bày được các loại biến chứng cấp và mạn tính của đái tháo đường. Nêu được các mục tiêu kiểm soát glucose huyết và các nguyên tắc điều trị bằng chế độ ăn và luyện tập của bệnh đái tháo đường. Trình bày được các loại insulin: thời gian tác dụng, tác dụng và liều lượng, chỉ định điều trị và tác dụng phụ. Nêu được các nhóm thuốc viên điều trị đái tháo đường: chỉ định, chống chỉ định, tác dụng phụ và liều lượng.

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa

Đái tháo đường (ĐTĐ), đặc trưng bởi tăng glucose huyết mạn tính phối hợp với rối loạn chuyển hóa carbohydrat, lipid và protein do thiếu hụt của tình trạng tiết insulin, tác dụng của insulin hoặc cả hai gây ra nhiều biến chứng cấp và mạn tính. Đặc biệt các biến chứng tim, mắt, thận…

1.2. Dịch tễ

Theo công bố của Tổ chức Y tế thế giới, năm 1985 toàn thế giới có 30 triệu người mắc ĐTĐ, ước tính đến năm 2010 có khoảng 215,6 triệu người bị ĐTĐ. Dự kiến đến năm 2030 con số này sẽ tăng thành 400 triệu người. ĐTĐ được coi là một trong các bệnh có tốc độ gia tăng nhanh nhất thế giới. Tại Việt Nam theo điều tra tại 10 thành phố lớn thấy tỉ lệ mắc bệnh ĐTĐ là khá cao và cũng đang tăng nhanh chóng. Điều tra năm 1991 tại một số vùng lân cận ở Hà Nội phát hiện tỉ lệ mắc ĐTĐ trong dân số trên 15 tuổi là 1,1% thì đến năm 2000 tỉ lệ này tăng lên 2,4%, đặc biệt có nhiều vùng tỉ lệ mắc ĐTĐ là trên 3%. Tại thành phố Hồ Chí Minh, tỉ lệ mắc ĐTĐ ở thời điểm năm 1993 là 2,52% dân số.

2. PHÂN LOẠI VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH

2.1. Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ type 1

Tế bào β bị phá huỷ, thường dẫn tới thiếu insulin hoàn toàn. Các tế bào β tuyến tụy bị phá huỷ bởi chất trung gian miễn dịch, sự phá huỷ này có thể nhanh hoặc chậm.

Dạng phá huỷ nhanh thường xảy ra ở trẻ em nhưng cũng có thể gặp ở người lớn. Dạng phá huỷ chậm hay gặp ở người lớn, gọi là ĐTĐ tự miễn dịch tiềm tàng ở người lớn (LADA: latent autoimmune diabetes in adults). Các yếu tố môi trường như phơi nhiễm độc hại hoặc nhiễm virus Coxsackie và Rubella đã được cho là yếu tố khởi phát dẫn đến tình trạng viêm tế bào tiết insulin của đảo tụy (xâm nhiễm tế bào lympho vào đảo tụy) là một dấu hiệu sớm, tiếp theo là tình trạng chết theo chương trình (apoptosis) của các tế bào beta. Các kháng thể kháng lại kháng nguyên của tế bào beta có thể được tìm thấy ở hầu hết các bệnh nhân trước khi chẩn đoán, và trong một số thời điểm sau khởi phát bệnh đái tháo đường lâm sàng. Các dấu hiệu chỉ điểm cho bệnh là kháng thể với acid glutamic decarboxylase (GAD65), với tyrosin phosphatase IA-2 và IA-2 beta, và với insulin (IAA). Một số trường hợp ĐTĐ Type 1 vô căn, không thấy căn nguyên tự miễn dịch. Những bệnh nhân này có thể thiếu hụt insulin liên tục, và có khuynh hướng nhiễm toan ceton nhưng lại không thấy rõ bằng chứng căn nguyên tự miễn dịch. Thể bệnh này hay gặp ở người châu Á và châu Phi.

2.2. Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ type 2

Tình trạng kháng insulin có thể được thấy ở hầu hết các đối tượng bị đái tháo đường type 2, và tăng glucose huyết xảy ra khi khả năng bài xuất insulin của các tế bào beta của tụy không đáp ứng thỏa đáng nhu cầu chuyển hóa. Tình trạng kháng insulin được cho là vấn đề tương đối ổn định ở những người trưởng thành không có tình trạng lên cân. Tình trạng kháng insulin được đặc trưng bởi insulin không có tác dụng tại cơ, gan và tổ chức mỡ hậu quả là giảm sử dụng glucose ở cơ, tăng sản xuất glucose ở gan và ở mô mỡ tăng sản xuất acid béo tự do.

Thiếu hụt insulin diễn biến xảy ra sau một giai đoạn tăng insulin máu nhằm bù trừ cho tình trạng kháng insulin. Suy các tế bào beta tiến triển xảy ra trong suốt cuộc đời của hầu hết các đối tượng bị đái tháo đường type 2, dẫn tới biểu hiện tiến triển của bệnh và theo thời gian bệnh nhân sẽ cần phải điều trị phối hợp thuốc, thậm chí có thể bao gồm cả điều trị bằng insulin. Sự thiếu hụt insulin bao gồm tình trạng khiếm khuyết khởi đầu trong tiết insulin là tình trạng mất phóng thích insulin pha đầu và mất dạng tiết dao động của insulin.

Tăng glucose huyết tham gia vào quá trình gây suy giảm chức năng tế bào beta và được biết dưới tên gọi “ngộ độc glucose”. Tăng nồng độ acid béo tự do – một đặc trưng khác của đái tháo đường type 2, có thể góp phần làm giảm tiết insulin và gây hiện tượng chết tế bào theo chương trình. Các thay đổi mô bệnh học trong đảo Langerhans ở bệnh nhân bị đái tháo đường type 2 lâu ngày bao gồm tình trạng tích tụ amyloid và giảm số lượng các tế bào beta sản xuất insulin.

Yếu tố di truyền được quy kết có vai trò đóng góp gây tình trạng kháng insulin, nhưng có lẽ chỉ giải thích cho 50% rối loạn chuyển hóa. Béo phì, nhất là béo bụng (tăng mỡ tạng), tuổi cao, và không hoạt động thể lực tham gia một cách có ý nghĩa vào tình trạng kháng insulin.

Ngoài các cơ chế chính trên, trong những năm gần đây một số các cơ chế khác cũng góp phần vào cơ chế bệnh sinh ở ĐTĐ type 2 như: giảm tiết incretin (hormon tiết ra từ niêm mạc hồi tràng và hỗng tràng), tăng tiết glucagon và tăng tái hấp thu glucose ở thận.

2.3. Các loại đái tháo đường khác

2.3.1. Thiếu hụt di truyền chức năng tế bào β

– Nhiễm sắc thể 12. HNF – 1α (thể MODY 3).

– Nhiễm sắc thể 7. Glucokinase (thể MODY 2).

– Nhiễm sắc thể 20. HNF – 4α (thể MODY 1).

– ADN của ty lạp thể (mitochondrial).

2.3.2. Thiếu hụt di truyền về tác động của insulin

– Kháng insulin type A.

– Hội chứng Leprechaunism.

– Hội chứng Rabson – Mendenhall.

– ĐTĐ teo mô mỡ.

2.3.3. Bệnh tuyến tụy ngoại tiết

– Viêm tụy mạn, xơ sỏi tụy.

– Chấn thương tụy, cắt tụy toàn bộ.

– Ung thư tụy.

– Xơ nang tụy.

– Nhiễm sắt tụy.

2.3.4. ĐTĐ thứ phát sau các bệnh nội tiết

– Bệnh to đầu chi (Acromegaly).

– Hội chứng Cushing.

– Cường giáp.

– U tủy thượng thận (Pheochromocytoma).

– U tế bào tiết glucagon….

2.3.5. ĐTĐ do thuốc hoặc hoá chất

– Glucocorticoid.

– Acid nicotinic, đồng vận của beta-adrenergic, thiazid, interferon…

2.3.6. Nhiễm khuẩn

– Virus sởi, quai bị.

– Cytomegalovirus

2.3.7. Một số hội chứng di truyền kết hợp với bệnh ĐTĐ

– Hội chứng Down.

– Hội chứng Klinefelter.

– Hội chứng Turner.

– Hội chứng Wolfram.

2.3.8. Đái tháo đường thai kỳ

Là tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở bất kỳ mức độ nào, khởi phát hoặc được phát hiện lần đầu tiên trong lúc mang thai. Định nghĩa này không loại trừ trường hợp bệnh nhân đã có tình trạng rối loạn dung nạp glucose từ trước (nhưng chưa được phát hiện) hay là xảy ra đồng thời với quá trình mang thai.

Trong những năm gần đây định nghĩa có thay đổi theo Hiệp hội đái tháo đường thai kỳ. Đái tháo đường thai kỳ là tình trạng rối loạn glucose được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối thai kỳ và không có bằng chứng mắc ĐTĐ type 1 hay ĐTĐ type 2 trước đó.

ĐTĐ trong thời gian mang thai phối hợp với tăng rõ rệt nguy cơ các tai biến sản khoa như thai dị dạng, thai chết lưu, thai to so với tuổi thai và các biến cố sản khoa quanh cuộc đẻ. Sau đẻ, có 3 khả năng: trở thành ĐTĐ thực sự, trở thành giảm dung nạp glucose hoặc trở về bình thường nhưng có thể lại bị ĐTĐ trong những lần có thai tiếp theo. ĐTĐ thai kỳ thường không có triệu chứng nên phải làm nghiệm pháp dung nạp glucose.

3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

Đái tháo đường là bệnh có diễn biến âm thầm các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng khác nhau tuỳ theo thể ĐTĐ.

3.1. Đặc điểm lâm sàng đái tháo đường type 1

– Bắt đầu < 30 tuổi.

– Triệu chứng lâm sàng rầm rộ.

– Thể trạng trung bình hoặc gầy.

– Tiền sử gia đình: có người bị đái tháo đường và/hoặc các bệnh lý tự miễn dịch khác.

– Có bệnh lý tự miễn dịch phối hợp.

– Xét nghiệm:

• HLADR3 – DR4(+).
• KT kháng đảo tụy (++).
• Định lượng insulin máu thấp hoặc bằng 0.
• Test glucagon (6 phút sau tiêm, peptid-C < 0,3 nmol/l).

– Điều trị bằng sulfonylurea hạ glucose huyết không có kết quả.

– Biến chứng cấp tính hay gặp: hôn mê nhiễm toan ceton.

3.2. Đặc điểm lâm sàng đái tháo đường type 2

– Người lớn > 30 tuổi.

– Triệu chứng lâm sàng không rầm rộ (phát hiện tình cờ).

– Thể trạng béo (hay gặp kiểu nam).

– Tiền sử: đái tháo đường thai kỳ ở nữ.

– Xét nghiệm:

• HLADR3 – DR4 (-).
• Kháng thể kháng đảo tụy (-).
• Test Glucagon: peptid-C > 1 mmol/l.

– Điều trị: điều trị lâu dài có hiệu quả bằng chế độ ăn và sulfonylurea hạ glucose huyết. Có thể điều trị bằng insulin.

3.3. Đái tháo đường thứ phát (do các nguyên nhân khác)

– Gặp ở mọi lứa tuổi.

– XN: HLADR3/DR4 (-).

– KT kháng đảo tụy (-).

– Có nguyên nhân:

• Bệnh lý tụy.
• Do thuốc.
• Các nguyên nhân khác.

4. CHẨN ĐOÁN

4.1. Chẩn đoán xác định

Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo ADA (Hiệp hội ĐTĐ Mỹ) năm 2019: chẩn đoán ĐTĐ khi có 1 trong các tiêu chuẩn dưới đây:

– Glucose huyết tương bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l kèm theo các triệu chứng của tăng glucose huyết (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sút).

– Glucose huyết tương lúc đói (nhịn ăn từ 8 – 14 giờ) ≥ 7 mmol/l trong 2 buổi sáng khác nhau.

– Glucose huyết tương 2 giờ sau khi uống 75 g glucose ≥ 11,1 mmol/l (Nghiệm pháp tăng glucose huyết).

– HbA1c ≥ 6,5%. Sử dụng xét nghiệm được chứng nhận của chương trình chuẩn hóa hemoglobin gắn glucose quốc tế (NGSP).

Nghiệm pháp tăng glucose huyết (theo Tổ chức Y tế thế giới)

– Điều kiện tiến hành nghiệm pháp:

• Nhịn đói 8 – 14 giờ.
• Ba ngày trước khi làm nghiệm pháp: khẩu phần ăn giàu carbohydrate (150 g – 200 g/ngày).
• Không tiến hành nghiệm pháp khi đang bị bệnh cấp tính, suy dinh dưỡng, chấn thương tâm lý.
• Không tiến hành nghiệm pháp khi đang dùng thuốc: corticoid, thiazid, phenytoin.
• Không vận động quá sức trước, trong khi làm nghiệm pháp.

– Chỉ định:

+ Rối loạn glucose huyết đói (7 mmol/l > ĐH đói > 5,6 mmol/l).

+ Glucose huyết đói bình thường có kèm các yếu tố nguy cơ:

• Béo dạng nam.

• Tiền sử gia đình có người bị ĐTĐ.

• Tiền sử đẻ con to > 4 kg.

• Rối loạn lipid máu (tăng triglycerid hoặc tăng hỗn hợp).

• Biểu hiện lâm sàng như các biến chứng mạn tính.

• ĐM đói bình thường nhưng có đường niệu.

– Phương pháp tiến hành:

• Uống 75 g glucose khan hòa loãng trong 250 – 300 ml nước lọc, uống trong 5 phút.
• Xét nghiệm glucose huyết ở các thời điểm: trước khi làm nghiệm pháp (đói) và 120 phút sau khi làm đối với người nghi ngờ ĐTĐ.

– Phương pháp đánh giá:

• Nếu ĐH tại thời điểm 120 phút sau nghiệm pháp ≥ 11 mmol/l (200 mg/dl) chẩn đoán xác định là ĐTĐ.
• Nếu ĐH tại thời điểm 120 phút sau nghiệm pháp < 11 mmol/l nhưng ≥ 7,8 mmol/l (140 mg/dl) chẩn đoán là tình trạng giảm dung nạp glucose.
• Nếu ĐH tại thời điểm 120 phút sau nghiệm pháp < 7,8 mmol/l không phải là ĐTĐ.

Nghiệm pháp tăng glucose huyết cho phụ nữ có thai: Phụ nữ có thai làm nghiệm pháp tăng ĐH với 75 g glucose, xét nghiệm ĐH được làm ở các thời điểm đói, 1 giờ, 2 giờ.

Đánh giá kết quả khi làm nghiệm pháp với 75 g glucose theo Hiệp hội quốc tế của các nhóm nghiên cứu ĐTĐ trong thai kỳ năm 2010: chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ khi có bất kỳ 1 trong các tiêu chuẩn dưới đây:

Bảng tóm tắt các tiêu chuẩn chẩn đoán các rối loạn glucose huyết

4.2. Chẩn đoán biến chứng

4.2.1. Biến chứng cấp tính

4.2.1.1. Hôn mê nhiễm toan ceton

Hôn mê toan ceton là biến chứng cấp tính của bệnh ĐTĐ có nguy cơ tử vong cao. Nguyên nhân chính là do tăng các hormon gây tăng ĐH và thiếu hụt insulin làm tăng sản xuất glucose tại gan, giảm chuyển hoá glucose, tăng ly giải lipid tăng tổng hợp thể ceton gây toan ceton. Hậu quả cuối cùng dẫn tới tình trạng lợi tiểu thẩm thấu gây ra tình trạng mất nước và điện giải, toan chuyển hoá máu.

a. Triệu chứng lâm sàng:

– Triệu chứng lâm sàng tăng glucose huyết: mệt, tiểu nhiều, khát nước, nhìn mờ.

– Triệu chứng lâm sàng mất nước: yếu, mệt mỏi, chán ăn, khát nước, khô da và niêm mạc, chuột rút, mạch nhanh, tụt huyết áp.

– Rối loạn ý thức do mất nước: lơ mơ, ngủ gà, hôn mê.

– Triệu chứng lâm sàng toan chuyển hoá: nôn, buồn nôn, thở nhanh sâu (Kussmaul), hơi thở mùi táo thối.

b. Triệu chứng cận lâm sàng:

– Glucose huyết > 250 mg/dl (13,9 mmol/l).

– Khí máu động mạch: pH ≤ 7,3; HCO₃⁻ < 18 mmol/l.

– Tăng khoảng trống anion > 12.

– Ceton niệu (+), ceton máu (+).

c. Điều trị:

– Bổ sung thể tích dịch ngoại bào và tái tưới máu thận là việc làm rất quan trọng phải thực hiện đầu tiên.

– Truyền NaCl 9‰ tốc độ 15 – 20 ml/kg/giờ hoặc 1 lít/giờ ở bệnh nhân có sốc giảm thể tích nhưng không có biểu hiện suy tim.

– Khi glucose huyết < 200 mg/dl hoặc 11,1 mmol/l cần truyền bổ sung glucose 5% cho đến khi hết tình trạng mất nước và toan ceton.

– Insulin: không truyền insulin khi nồng độ kali máu < 3,3 mmol/l.

• Tiêm tĩnh mạch insulin nhanh (Regular Insulin) liều 0,1 đến 0,15 UI/kg sau đó truyền tĩnh mạch liên tục insulin liều 0,1 UI/kg/giờ (100 UI insulin Regular/100 mL dung dịch nước muối sinh lý). Ở trẻ em, không nên cho liều bolus tĩnh mạch mà nên bắt đầu truyền ngay insulin.
• Theo dõi nồng độ glucose máu hàng giờ, dự kiến nồng độ glucose máu giảm từ 2,75–4,12 mmol/L/giờ. Nếu tốc độ giảm chậm hơn có thể do tình trạng kháng insulin, hoặc do truyền dịch và liều insulin chưa đủ.
• Khi nồng độ glucose huyết < 200 mg/dl hoặc 11,1 mmol/l giảm liều insulin truyền tĩnh mạch xuống 0,05 UI/kg/h. Ngay sau khi tình trạng toan ceton được điều trị (glucose huyết < 11 mmol/l, HCO₃⁻ > 18 mmol/l, pH > 7,3, khoảng trống anion < 12 mmol/l), bệnh nhân có thể ăn được, chuyển sang phác đồ tiêm insulin dưới da để kiểm soát glucose huyết.

– Bù kali máu:

• Nếu nồng độ kali máu < 3,3 mmol/l: ngừng truyền insulin, bù kali 20–30 mEq/giờ cho đến khi kali > 3,3 mmol/l.
• Nếu nồng độ kali từ 3,3 – 5,3 mmol/l, truyền kali nồng độ 20 – 30 mEq/l duy trì kali 4 – 5 mmol/l.
• Nếu kali > 5,3 mmol/l: không bù kali, kiểm tra kali máu mỗi 2 giờ.

– Bù bicarbonate:

• Bù bicarbonat còn nhiều tranh cãi. Truyền bicarbonat có thể gây ra các nguy cơ như: hạ kali máu, toan chuyển hoá hệ thần kinh trung ương, kéo dài quá trình chuyển hoá các thể ceton…
• Theo khuyến cáo, có thể truyền bicarbonat trong những trường hợp:

• pH 6,9 – 7,0: truyền 50 mEq bicarbonat và 10 mEq kali trong 200 ml nước trong 1 giờ.

• pH < 6,9: truyền 100 mEq bicarbonat và 20 mEq kali trong 400 ml nước trong 2 giờ.

4.2.1.2. Hôn mê nhiễm toan acid lactic

Toan lactic có thể gặp ở bệnh nhân mắc đái tháo đường mức độ nặng với những biểu hiện đặc trưng: toan chuyển hoá có tăng khoảng trống anion, nồng độ lactat tăng cao trong máu, trong khi đã loại trừ các nguyên nhân gây toan chuyển hoá khác như toan ceton, suy thận. Acid lactic là sản phẩm cuối cùng của quá trình chuyển hoá yếm khí glucose. Toan lactic xảy ra khi nồng độ acid lactic tăng cao trong máu. Đây có thể là hậu quả của việc sản xuất quá mức do mô thiếu oxy hoặc không thể đào thải do suy gan hoặc cả hai (trong tụy mạch).

a. Triệu chứng lâm sàng:

– Tăng thông khí.

– Rối loạn ý thức.

– Lơ mơ.

– Hôn mê.

– Khi toan lactic xảy ra thứ phát khi mô thiếu oxy hoặc trụy mạch, triệu chứng lâm sàng khá đa dạng cùng với sự hiện diện các bệnh lý kèm theo.

– Khi toan lactic tự phát hoặc vô căn, diễn biến bệnh thường xảy ra rất nhanh, hệ tuần hoàn hô hấp ổn định, ý thức bệnh nhân hoàn toàn bình thường.

b. Triệu chứng cận lâm sàng:

– Glucose máu: thấp hoặc bình thường hoặc tăng cao.

– HCO₃⁻ < 15 mEq/l.

– pH < 7,3.

– Tăng khoảng trống anion > 15 mEq/l.

– Ceton máu: thấp hoặc không đo được.

– Lactat máu > 5 mmol/l.

c. Điều trị:

– Cung cấp oxy đầy đủ.

– Bù dịch tích cực để tái hồi tưới máu mô trong trường hợp trụy mạch.

– Cấy máu và điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm ở những bệnh nhân toan lactic mà nguyên nhân không rõ ràng.

– Có thể truyền kiềm NaHCO₃ để duy trì pH > 7,2. Tuy nhiên vấn đề truyền NaHCO₃ còn gặp nhiều tranh cãi do có nhiều tác dụng phụ. Theo khuyến cáo, có thể truyền bicarbonat trong những trường hợp:

• pH 6,9 – 7,0: truyền 50 mEq bicarbonat và 10 mEq kali trong 200 ml nước trong 1 giờ.
• pH < 6,9: truyền 100 mEq bicarbonat và 20 mEq kali trong 400 ml nước trong 2 giờ.

– Lọc máu: ở bệnh nhân suy thận và đang sử dụng metformin.

4.2.1.3. Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu

Là biến chứng chuyển hóa cấp tính thường xảy ra ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 do tình trạng đường máu tăng rất cao, mất nước nặng do tăng đường niệu gây lợi tiểu thẩm thấu gây ra tình trạng mất nước. Khi áp lực thẩm thấu > 320 – 330 mOsm/kg, nước sẽ bị kéo ra khỏi các neuron hệ thần kinh trung ương gây ra tình trạng lú lẫn, hôn mê.

a. Triệu chứng lâm sàng:

– Biểu hiện lâm sàng tăng glucose huyết: mệt, tiểu nhiều, khát nước, nhìn mờ.

– Biểu hiện lâm sàng mất nước: yếu, mệt mỏi, chán ăn, khát nước, khô da và niêm mạc, chuột rút, mạch nhanh, tụt huyết áp, rối loạn ý thức do mất nước như lơ mơ, ngủ gà, hôn mê. Thường này tiến triển từ từ trong vài ngày đến vài tuần.

b. Triệu chứng cận lâm sàng:

– Glucose huyết thường > 600 mg/dl (33,3 mmol/l).

– Tăng áp lực thẩm thấu máu ít nhất > 320 mOsm/L, thường > 350 mOsm/L. Áp lực thẩm thấu máu hiệu dụng có thể ước tính bằng công thức:

Áp lực thẩm thấu máu mOsm/l = 2(Na) + glucose (mmol/l) + urê máu (mmol/l)

– Natri máu có thể tăng, bình thường hoặc giảm. Để xác định được con số natri thật của bệnh nhân, chúng ta cần áp dụng công thức tính natri hiệu chỉnh:

Natri hiệu chỉnh = [(glucose – 5,6)/5,6 × 1,6] + natri máu

– Sự thiếu hụt kali ở bệnh nhân tăng áp lực thẩm thấu ước tính khoảng 5 mEq/kg. Nồng độ kali trong máu có thể cao (do tăng áp lực thẩm thấu gây kéo kali từ trong tế bào ra ngoài), bình thường hoặc thấp (mất theo đường niệu do tình trạng lợi tiểu thẩm thấu).

c. Điều trị:

– Bù dịch: bổ sung thể tích dịch ngoại tế bào và tái tưới máu thận là việc làm rất quan trọng phải thực hiện đầu tiên.

• Truyền NaCl 9‰ tốc độ 1 lít/giờ ở bệnh nhân giảm thể tích nhưng không có suy tim.
• Phụ thuộc vào tình trạng mất nước, rối loạn điện giải và lượng nước tiểu để lựa chọn loại dịch thay thế tiếp sau: truyền NaCl 4,5‰ tốc độ 250 – 500 ml/giờ nếu natri hiệu chỉnh bình thường hoặc tăng. Truyền NaCl 9‰ tốc độ 250 – 500 ml/giờ nếu natri hiệu chỉnh giảm.

– Insulin: không truyền insulin khi nồng độ K⁺ máu < 3,3 mmol/l.

• Tiêm tĩnh mạch insulin actrapid liều 0,1 UI/kg sau đó truyền tĩnh mạch insulin actrapid liều 0,1 UI/kg/giờ.
• Khi nồng độ glucose huyết < 16,7 mmol/l giảm liều insulin truyền tĩnh mạch xuống 0,05 UI/kg/h và truyền glucose 5% bổ sung, duy trì nồng độ glucose huyết từ 250-300 mg/dl (13,8 – 16,7 mmol/l) cho đến khi hết tình trạng tăng áp lực thẩm thấu, áp lực thẩm thấu máu < 315 mOsm/l, bệnh nhân tỉnh táo.
• Khi tình trạng tăng áp lực thẩm thấu được điều trị ổn định, bệnh nhân có thể ăn được sẽ chuyển sang phác đồ tiêm insulin dưới da để kiểm soát glucose huyết.

– Bù kali máu:

• Nếu nồng độ kali máu < 3,3 mmol/l: ngừng truyền insulin, bù kali 20-30 mEq/h cho đến khi K⁺ > 3,3 mmol/l.
• Nếu nồng độ kali từ 3,3 – 5,3 mmol/l, truyền kali nồng độ 20 – 30 mEq/l, duy trì kali 4 – 5 mmol/l.
• Nếu kali > 5,3 mmol/l: không bù kali, kiểm tra kali máu mỗi 2 giờ.

4.2.2. Biến chứng mạn tính

Biến chứng mạn tính đều có thể gặp ở ĐTĐ type 1 và cả ĐTĐ type 2, tuy nhiên có những loại biến chứng hay gặp ở thể loại ĐTĐ này hơn thể loại ĐTĐ kia.

4.2.2.1. Biến chứng vi mạch

Tổn thương đáy mạch gây dày các vi mạch và gây đè vỡ các thành mạch. Chính vì vậy làm chậm dòng chảy các mạch máu gây tăng tính thấm mao mạch.

a. Biến chứng võng mạc ĐTĐ

– Thường xuất hiện sau 5 năm ở ĐTĐ type 1 và ở tất cả các bệnh nhân ĐTĐ type 2, có hai thể bệnh võng mạc chính:

– Bệnh võng mạc không tăng sinh (viêm võng mạc tổn thương nền): là giai đoạn sớm của biểu hiện ở võng mạc do ĐTĐ, các đặc điểm bao gồm: vi phình mạch, xuất huyết hình chấm, xuất huyết – phù võng mạc tổn thương tại khoảng điểm có thể gây mù.

– Bệnh võng mạc tăng sinh do ĐTĐ: tăng sinh mao mạch, tổ chức xơ tại võng mạc gây tắc mạch máu nhỏ. Thiếu oxy tại võng mạc kích thích sự phát triển mạch máu mới. Nếu nặng xuất huyết dịch kính, bong võng mạc có thể gây mù. Điều trị laser từng vùng hoặc toàn bộ võng mạc càng sớm càng tốt đặc biệt khi soi đáy mắt có tân mạch, vi phình mạch, xuất huyết, phù dẹt.

– Đục thủy tinh thể: do tăng glucose do đó tăng tạo sorbitol thay đổi tính thẩm thấu thủy tinh thể xơ hoá thủy tinh thể gây đục thủy tinh thể. Có 2 thể:

• Thể dưới vỏ: tiến triển nhanh cả 2 mắt → nhìn ảnh bóng tuyến dưới vỏ thủy tinh thể.
• Thể lão hoá: thường gặp ở người lớn, ở nhân thủy tinh thể.

– Glaucoma: xảy ra ở 6% bệnh nhân ĐTĐ, thường là Glaucoma góc mở. Glaucoma góc đóng ít gặp, gặp trong trường hợp có tân mạch ở mống mắt.

b. Biến chứng thận

– Bệnh cầu thận ĐTĐ:

+ Tổn thương cầu thận có 2 dạng là xơ hoá ổ hoặc lan toả hoặc phối hợp cả hai. Cơ chế: dày màng đáy mao mạch cầu thận và lắng đọng glycoprotein ở trung mạc. Tổn thương thận sẽ nặng lên do các bệnh phối hợp như nhiễm khuẩn tiết niệu tái phát, viêm thận kẽ…

+ Tiến triển qua các giai đoạn:

Giai đoạn đầu, im lặng: tăng mức lọc cầu thận.

Albumin niệu vi thể 30 – 300 mg/ngày.

Albumin niệu đại thể > 500 mg/ngày (mức lọc cầu thận giảm 1 ml/1 tháng), có thể kèm theo hội chứng thận hư (Kimmelstiel – Wilson).

Suy thận giai đoạn cuối.

+ Điều trị: không đặc hiệu, bao gồm:

• Kiểm soát tốt glucose huyết.

• Hạn chế protein trong khẩu phần ăn: 0,6-0,8 g/kg/ngày.

• Khống chế huyết áp < 130/80 mmHg ở cả 2 thể ĐTĐ ngay cả khi xuất hiện Microalbumin niệu. Thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin thường là lựa chọn khởi đầu trong điều trị tăng huyết áp.

• Điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu. Tránh thuốc độc với thận.

– Các biến chứng thận khác:

• Viêm bể thận do đái tháo đường: ít gặp. Các biểu hiện gồm sốt, đau thắt lưng, đái mủ, thậm chí đái ra nhú thận.
• Tổn thương thận mất bù sau tiêm thuốc cản quang trong các thủ thuật như chụp UIV, chụp mạch có thể gây suy thận cấp.

4.2.2.2. Bệnh lý mạch máu lớn

Xơ vữa động mạch sớm, lan rộng ảnh hưởng đến các mạch máu xa.

– Bệnh lý mạch vành: người ĐTĐ tăng gấp 2-3 lần người không ĐTĐ.

• Triệu chứng: cơn đau thắt ngực điển hình hoặc chỉ biểu hiện trên điện tim.
• Nhồi máu cơ tim điển hình hoặc tình cờ khi thấy nhồi máu cơ tim cũ trên điện tim.
• Điều trị: chụp mạch vành đặt stent hoặc mổ làm cầu nối.
• Phòng: Kiểm soát huyết áp < 130/80 mmHg.

– Kiểm soát tốt glucose huyết.

– Điều trị rối loạn lipid máu: LDL-C < 2,6 mmol/l; TG < 1,7 mmol/l; HDL-C > 1,15 mmol/l.

– Ngừng hút thuốc.

– Điều trị aspirin: 75-162 mg/ngày hoặc clopidogrel 75 mg/ngày.

– Điều trị tốt huyết áp:

• Huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg, huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg: điều trị bằng thay đổi chế độ ăn và luyện tập trong 3 tháng, nếu sau 3 tháng không đạt được mục tiêu điều trị, thêm thuốc điều trị: ức chế men chuyển.
• Huyết áp ≥ 160/100 mmHg: điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển, hoặc các thuốc ức chế thụ thể angiotensin. Nếu không đạt được mục tiêu điều trị có thể phối hợp với lợi tiểu, chẹn kênh calci hoặc chẹn β giao cảm.

– Bệnh mạch máu ngoại biên:

• Triệu chứng: đau cách hồi, đau chân ở tư thế nằm, chân lạnh, tím ở phần chi dưới và ngón chân, loét tứ chi. Có 2 dạng hoại tử: hoại tử khô (hoại tử không nhiễm khuẩn) tiên lượng tốt. Tháo khớp cắt ngón dễ chóng lành. Hoại tử khô 2 hoặc nhiều ngón tiên lượng xấu. Hoại tử ướt: có viêm nhiễm kèm theo tiên lượng xấu.
• Chẩn đoán: siêu âm Doppler mạch chi, chụp mạch.

– Biến chứng thần kinh:

• Cơ chế: chuyển hóa glucose theo con đường polyol gây tích tụ sorbitol tại các dây thần kinh. Giảm myoinosytol là năng lượng chính của sợi dây thần kinh. Thiếu máu nuôi dưỡng thần kinh: hậu quả biến chứng vi mạch nuôi dưỡng thần kinh.
• Viêm đa dây thần kinh ngoại biên: hay gặp nhất.

• Thường đối xứng 2 bên, biểu hiện gồm tê bì, dị cảm, tăng cảm giác và đau. Giai đoạn sau, bệnh nhân có thể bị mất cảm giác. Đau thường ở sâu, rất dữ dội và tăng lên về đêm nhưng thường chỉ kéo dài vài tháng đến vài năm rồi tự khỏi.

• Tổn thương nặng dẫn đến hình thành bàn chân Charcot.

• Khám: giảm hoặc mất phản xạ gân xương, mất cảm giác rung (xuất hiện sớm).

• Điều trị: kiểm soát chặt glucose huyết và sử dụng các thuốc điều trị triệu chứng đau thần kinh như amitriptylin, thuốc giảm đau thần kinh (Gabapentin hoặc Pregabalin).

• Lưu ý đặc biệt các bệnh nhân có bệnh lý thần kinh ngoại biên phải hết sức chú ý chăm sóc bàn chân vì nguy cơ cao bị tổn thương bàn chân.

+ Bệnh lý đơn dây thần kinh: ít gặp hơn.

• Đặc điểm: xuất hiện đột ngột như liệt cổ tay, liệt bàn chân hoặc liệt dây thần kinh sọ III, IV, VI, VII nhưng thường tự hồi phục sau 6 – 8 tuần. Nguyên nhân chủ yếu do thiếu máu hoặc chấn thương.

• Teo cơ do ĐTĐ: đau và yếu các cơ đùi 2 bên, tiếp theo là gầy sút và teo cơ. Tiên lượng thường tốt, chức năng vận động phục hồi sau vài tháng. Trường hợp nặng gây suy kiệt, chỉ hồi phục 1 phần.

+ Bệnh lý thần kinh tự động.

– Tiêu hóa:

• Triệu chứng: liệt dạ dày: thường gặp nhất. Gây đầy bụng, chậm tiêu và có ảnh hưởng đến glucose huyết sau ăn. Liệt thực quản gây nuốt khó. Đại tràng: gây táo bón và ỉa chảy (tăng lên về đêm).
• Chẩn đoán: chụp dạ dày bằng thuốc cản quang thấy dạ dày giãn, thức ăn chậm lưu thông, nội soi dạ dày – thực quản, đại tràng.
• Điều trị ỉa chảy bằng kháng sinh phổ rộng hoặc thuốc chống ỉa chảy như Diphenoxylate – atropin hoặc loperamid, thuốc chống nôn (Metoclopramid), chống đầy hơi (Motilium).

– Tiết niệu – sinh dục:

• Triệu chứng: đái bàng quang, tiểu không hết bãi, bí tiểu, rối loạn cương dương, liệt dương ở nam giới; khô âm đạo, rối loạn kinh nguyệt ở nữ giới.
• Chẩn đoán: đo thể tích nước tiểu tồn dư bằng siêu âm, nội soi bàng quang; bàng quang giãn do mất trương lực, khám bộ phận sinh dục, xét nghiệm testosteron, prolactin máu.
• Điều trị: bằng các thuốc chẹn α giao cảm và phục hồi chức năng, sử dụng hormone thay thế.

– Tim mạch:

• Triệu chứng: Hạ huyết áp tư thế, rối loạn nhịp tim (nhịp nhanh), ngừng tim gây đột tử.
• Test chẩn đoán: đo nhịp tim khi nghỉ > 100 chu kì/phút, kiểm tra HA tư thế.
• Điều trị: kiểm soát tốt glucose huyết và điều trị triệu chứng; thuốc chẹn beta giao cảm khi nhịp tim nhanh làm cho bệnh nhân khó chịu, tránh yếu tố thuận lợi gây hạ huyết áp tư thế: chế độ ăn ít muối, thuốc lợi tiểu, thuốc chống trầm cảm, tránh ngồi dậy đột ngột, băng cố định cẳng chân trước khi đứng dậy. Thuốc: fludrocortison (Florinef) 100 – 300 µg/ngày, dihydroergostamin (Tamik), octreotid (dẫn chất somatostatin)…

– Biến chứng xương và khớp:

• Bệnh lý bàn tay ở người ĐTĐ trẻ tuổi: tay cứng dần do co kéo da ở phía trên khớp. Thường xảy ra ở những bệnh nhân ĐTĐ type 1 sau khi bị bệnh 5 – 6 năm. Nguyên nhân do biến đổi (đường hóa) các collagen và các protein khác ở mô liên kết.
• Gãy Dupuytren: các cân ở gan bàn tay dày thành nốt, gây biến dạng như vuốt thú.
• Mất chất khoáng xương.

– Bàn chân người ĐTĐ:

Bệnh lý bàn chân của người ĐTĐ là biến chứng hay gặp và là nguyên nhân dẫn tới cắt cụt và tử vong cao ở bệnh nhân ĐTĐ. Trong bệnh lý bàn chân vai trò của biến chứng thần kinh ngoại vi, bệnh lý mạch máu ngoại vi và nhiễm trùng luôn gắn bó mật thiết với nhau.

• Tổn thương bàn chân bắt đầu ở những ngón chân, ở mô ngón bị mất cảm giác, đặc biệt những nơi ngón đã bị biến dạng và/hoặc thiếu máu. Những ngón chân dễ bị chấn thương, dễ hình thành những cục chai, loét, nhiễm trùng và hoại tử. Tổn thương thần kinh gây giảm tiết mồ hôi và khô da, làm người bệnh dễ nứt nẻ, loét và hoại tử.
• Phân độ bàn chân theo Wagner và Meggit:

• Độ 0: không có tổn thương nhưng có các yếu tố nguy cơ như các chai chân.

• Độ 1: loét nông ở những nơi chịu sự tỳ đè lớn (mô út, mô cái, gót chân).

• Độ 2: loét sâu có nhiễm trùng tại chỗ, có tổn thương thần kinh, nhưng chưa có tổn thương xương.

• Độ 3: có viêm mô tế bào, đôi khi hình thành ổ áp xe. Có thể có viêm xương.

• Độ 4: hoại tử ngón, phần trước của bàn chân hoặc gót chân.

• Độ 5: hoại tử nặng rộng và sâu của bàn chân.

– Các biến chứng nhiễm khuẩn (hay gặp):

• Da, niêm mạc: mụn nhọt, viêm cơ, hậu bối, viêm lợi, rụng răng.
• Phổi: lao phổi hay gặp, viêm phổi – áp xe phổi.
• Tiết niệu – sinh dục (nặng khi phối hợp biến chứng thần kinh thực vật bàng quang).

• Viêm bàng quang, niệu đạo, tiền liệt tuyến.

• Viêm đài bể thận cấp --> mạn --> suy thận.

• Viêm bộ phận sinh dục ngoài (âm đạo phần phụ).

5. ĐIỀU TRỊ

Mục đích:

– Giảm các triệu chứng lâm sàng, đạt mục tiêu kiểm soát glucose huyết.

– Đạt cân nặng lý tưởng (giảm cân với đái tháo đường type 2 béo phì).

– Làm chậm xuất hiện các biến chứng cấp và mạn tính.

– Giúp người bệnh có cuộc sống bình thường.

5.1. Mục tiêu điều trị

Mục tiêu kiểm soát glucose huyết theo Hiệp hội ĐTĐ Mỹ (ADA) năm 2019:

– HbA1c < 7% được coi là mục tiêu chung cho cả ĐTĐ type 1 và type 2.

– Glucose huyết lúc đói nên duy trì ở mức 4,4 – 7,2 mmol/l (80 – 130 mg/dl).

– Glucose huyết sau ăn 2 giờ < 10 mmol/l (< 180 mg/dl).

– Mục tiêu kiểm soát glucose huyết có thể khác nhau tùy theo từng bệnh nhân, tùy theo tuổi, thói quen sinh hoạt và tuân thủ điều trị.

– Cần điều trị các yếu tố nguy cơ đi kèm: tăng huyết áp, rối loạn lipid máu.

5.2. Chế độ dinh dưỡng cho người đái tháo đường

Chế độ ăn rất quan trọng, là nền tảng cơ bản của chế độ điều trị bệnh ĐTĐ, nó cần phù hợp với từng bệnh nhân và phải thỏa mãn đầy đủ một số yếu tố cơ bản sau:

– Đủ chất đạm, béo, bột, đường, vitamin, muối khoáng và nước với khối lượng hợp lý.

– Không làm tăng glucose huyết nhiều sau ăn.

– Không làm hạ glucose huyết lúc xa bữa ăn.

– Đủ duy trì hoạt động thể lực bình thường hàng ngày.

– Duy trì cân nặng ở mức lý tưởng hoặc giảm cân đến mức hợp lý.

– Không làm tăng các yếu tố nguy cơ như rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, suy thận…

– Phù hợp tập quán ăn uống theo địa dư, dân tộc, của từng bệnh nhân và gia đình.

– Đơn giản và không quá đắt tiền.

– Không nên thay đổi quá nhiều và quá nhanh cơ cấu cũng như khối lượng các bữa ăn.

• Nhu cầu năng lượng: đảm bảo nhu cầu calo theo giới, tuổi, nghề nghiệp, cân nặng lý tưởng.

Nam: 35 Kcalo/kg, Nữ: 30 Kcalo/kg.

Cân nặng lý tưởng được tính theo công thức:

Cân nặng lý tưởng = (chiều cao)² × 22

• Tỷ lệ các loại thức ăn:

Thành phần chất bột – đường (carbohydrat): là nguồn cung cấp năng lượng chính cho cơ thể, chiếm 60% – 70% tổng số calo hàng ngày. Nên ăn các loại ngũ cốc toàn phần có đủ vitamin, chất xơ và muối khoáng.

Thành phần chất béo (lipid): tỉ lệ chất béo trong khẩu phần ăn của bệnh nhân ĐTĐ là 15 – 20% phụ thuộc vào đặc điểm của từng bệnh nhân như thói quen ăn uống của người đó và gia đình, tình trạng béo phì, rối loạn lipid máu, huyết áp, glucose huyết.

Thành phần chất đạm (protid): tỉ lệ chất đạm chiếm từ 10 – 20% tổng số calo hằng ngày, tương ứng 0,8 – 1,2 g/kg cân nặng. Khi suy thận cần giảm lượng đạm xuống 0,6 g/kg/ngày nhưng không được thấp < 0,5 g/kg/ngày vì có thể gây suy dinh dưỡng.

Các yếu tố vi lượng và vitamin: trong những trường hợp cần thiết (suy nhược, kém hấp thu…) và được xác định có thiếu vitamin thì nên bổ sung vitamin với liều vừa phải.

Rượu bia: rượu uống với lượng vừa phải (5 – 15 g/ngày) nhất là rượu vang làm giảm nguy cơ tim mạch (có thể nhờ làm tăng lượng HDL-cholesterol), nhưng nếu lạm dụng, uống nhiều hoặc uống rượu mạnh thì lại có tác động xấu lên sức khỏe (làm tăng huyết áp, gây bệnh gan…).

Phân bố bữa ăn: 3 bữa chính hoặc 3 bữa chính và 2 bữa phụ (nếu tiêm nhiều mũi insulin). Ăn một bữa trước khi đi ngủ nếu tiêm mũi insulin trước khi đi ngủ nhằm tránh hạ glucose huyết (ban đêm) và tránh tăng glucose huyết sau ăn nhiều.

5.3. Vận động thể lực

Rất quan trọng trong điều trị ĐTĐ, giúp giảm nồng độ glucose huyết do tăng tiêu thụ glucose huyết, nếu tập đều đặn 30–45 phút mỗi ngày còn có thể giúp cải thiện việc kiểm soát glucose huyết tốt hơn trong thời gian dài. Bệnh nhân nên chọn các môn thể dục/thể thao phù hợp với điều kiện kinh tế và tình trạng bệnh, biến chứng ĐTĐ. Bệnh nhân tập tăng dần cho đến khi đạt thời gian ít nhất 30 phút/ngày và 5 ngày/tuần. Trước khi tập, bệnh nhân ĐTĐ cần hỏi ý kiến bác sỹ điều trị, đặc biệt là bệnh nhân đã có biến chứng mạn tính của ĐTĐ.

5.4. Các thuốc điều trị đái tháo đường

5.4.1. Insulin

5.4.1.1. Một vài nét về insulin: insulin được tiết ra từ tế bào β của tụy.

– Insulin được tiết liên tục trong 24 giờ tùy thuộc lượng đường. Nhu cầu insulin/24 giờ: 0,7 – 0,8 đv/kg; trong đó 2/3 là insulin nền (0,3 – 0,5 đv/kg), 1/3 lượng insulin theo nhu cầu ăn uống.

– Trong điều trị, ngày nay phần lớn insulin được sản xuất bằng phương pháp sinh học cao giống insulin của người (Human Insulin).

5.4.1.2. Các loại insulin

Insulin được phân loại theo thời gian tác dụng. Tuy nhiên tác dụng của insulin cũng có khi thay đổi tùy theo từng cá nhân.

Có thể sử dụng tất cả các đường, tiêm dưới da là đường hay dùng nhất, tiêm tĩnh mạch thường dùng trong cấp cứu chỉ sử dụng với insulin tác dụng nhanh. Tùy theo đường sử dụng mà thời gian tác dụng khác nhau.

5.4.1.3. Cách sử dụng insulin

– Cách tiêm insulin:

• Insulin được tiêm bằng bơm tiêm hoặc bút tiêm. Bơm tiêm là loại 1 ml, kim tiêm là loại kim đặc biệt (Microfine), kích thước kim từ 8, 12, 15 mm tùy theo độ dày của tổ chức mỡ dưới da tại vùng tiêm.
• Khi tiêm cần véo da để mũi kim 45° hoặc vuông góc với mặt da tùy theo loại insulin và tùy theo lớp mỡ dưới da mỏng hay không. Các mũi tiêm không được sát nhau tránh gây loạn dưỡng mỡ dưới da. Cần lưu ý luôn luân chuyển vị trí các vùng tiêm: cánh tay, đùi hoặc bụng.

– Liều tiêm insulin:

• Liều insulin cần thiết ở những bệnh nhân ĐTĐ type 1 từ 0,7 – 0,9 đv/kg cân nặng. Tuy nhiên liều khởi đầu thường từ 0,4 – 0,5 đv/kg, tiêm dưới da tốt nhất là 4 lần trong ngày (3 mũi insulin tác dụng nhanh trước 3 bữa ăn và 1 mũi insulin tác dụng kéo dài (tốt nhất là insulin nền không có đỉnh tác dụng). Sau đó căn cứ trên kết quả ĐH lúc đói, sau ăn hoặc trước bữa ăn để tăng hoặc giảm liều insulin.
• Liều insulin ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 là 0,2 – 0,5 đv/kg/ngày.

– Các phác đồ điều trị

+ Phác đồ 1 mũi: thường phối hợp thuốc viên và insulin nền.

+ Phác đồ tiêm 2 lần/ngày (điều trị theo quy ước). Có thể sử dụng insulin hỗn hợp (VD: Mixtard 30/70) vào 2 bữa ăn sáng và tối, phác đồ này thường sử dụng cho những bệnh nhân có chế độ ăn ổn định.

+ Khi phác đồ điều trị theo quy ước thất bại, chế độ ăn và chế độ sinh hoạt thất thường, hoặc khi cần kiểm soát chặt chẽ glucose huyết như khi có thai hoặc khi có các biến chứng nặng cần chuyển sang các phác đồ khác với nhiều mũi insulin.

• Tiêm 3 lần trong ngày (2 mũi insulin tác dụng nhanh và 1 mũi insulin có tác dụng bán chậm, hoặc 1 mũi insulin hỗn hợp…).
• Tiêm 4 lần trong ngày (3 mũi insulin tác dụng nhanh và 1 mũi bán chậm hoặc 1 mũi insulin tác dụng kéo dài – insulin nền).

– Chỉ định:

• Bắt buộc với đái tháo đường type 1.
• Đái tháo đường có hôn mê nhiễm toan ceton hoặc hôn mê tăng áp lực thẩm thấu.
• Đái tháo đường type 2 (tạm thời) trong một số trường hợp: có thai, nhiễm khuẩn, phẫu thuật, suy gan thận nặng.

– Biến chứng của insulin:

• Hạ glucose huyết: do quá liều insulin, do người bệnh bỏ bữa ăn, do vận động quá mức, do rối loạn tiêu hóa.
• Kháng insulin: gọi là kháng insulin khi nhu cầu insulin vượt quá 2 UI/kg hoặc khi phải dùng trên 200 đv/ngày trong 2 – 3 ngày mà glucose huyết không hạ.
• Loạn dưỡng mỡ do insulin gồm 2 thể sẹo lõm hoặc phì đại.
• Dị ứng: tại chỗ tiêm đỏ và đau, khi thay đổi insulin sẽ mất hiện tượng này.

5.4.2. Các thuốc viên điều trị đái tháo đường

5.4.2.1. Thuốc kích thích tiết insulin nhóm sulfonylureas

– Cơ chế tác dụng: làm tăng tiết insulin từ các tế bào β tụy.

– Chỉ định: ĐTĐ type 2 béo phì hoặc không, chế độ ăn và luyện tập không có kết quả.

– Chống chỉ định: ĐTĐ type 1, ĐTĐ nhiễm toan ceton, suy gan, suy thận nặng, có thai hoặc dị ứng với sulfonylurea.

– Các chế phẩm, liều lượng, cách dùng:

Bắt đầu bằng liều thấp và tăng dần để kiểm soát được glucose huyết. Khi dùng liều cao thì chia uống 2/3 liều vào buổi sáng và 1/3 liều vào buổi chiều, uống trước khi ăn.

– Tác dụng phụ: hạ glucose huyết, rối loạn tiêu hoá, dị ứng, tăng men gan.

5.4.2.2. Nhóm kích thích tiết insulin không phải là sulfonylurea: nateglinid và meglitinid

– Cơ chế tác dụng: kích thích tụy sản xuất insulin.

– Thời gian bán hủy dưới 1 giờ, tăng insulin nhanh trong thời gian ngắn.

– Liều lượng bắt đầu là 0,5 mg 3 lần/ngày, uống trước bữa ăn. Có thể tăng tới liều tối đa 16 mg/ngày. Có thể kết hợp với nhóm biguanid.

– Có thể dùng được cho bệnh nhân suy thận hoặc bệnh nhân có tuổi.

– Tác dụng phụ: hạ glucose huyết ít hơn sulfonylurea. Có thể gây tăng cân.

5.4.2.3. Biguanid

Thuốc duy nhất còn sử dụng là metformin (1,1-dimethylbiguanid hydrochlorid).

– Cơ chế tác dụng: làm giảm tân tạo glucose ở gan, ức chế hấp thu glucose ở đường tiêu hoá và làm tăng bắt giữ glucose ở cơ vân.

– Chỉ định: ĐTĐ type 2, nhất là bệnh nhân có thừa cân hoặc béo phì.

– Chống chỉ định:

• ĐTĐ type 1.
• Nhiễm toan ceton.
• Thiếu oxy tổ chức ngoại biên (suy tim, suy hô hấp).
• Suy thận mức lọc cầu thận < 30 ml/phút. Không lựa chọn khởi trị khi mức lọc cầu thận < 45 ml/phút.
• Suy gan nặng.

– Thận trọng ở người lớn tuổi, phụ nữ có thai chưa có chỉ định chính thức tại Việt Nam.

– Liều lượng: metformin (biệt dược Glucophage, Metforal, Glyfor) có 3 dạng viên 500 mg, 850 mg và 1000 mg. Liều thay đổi từ 500 mg đến tối đa 2550 mg, với liều thấp nhất có tác dụng. Có thể điều trị kết hợp với thuốc sulfonylurea hoặc insulin.

– Tác dụng phụ: các tác dụng phụ trên đường tiêu hoá như chán ăn, buồn nôn, nôn, đầy bụng, ỉa chảy… gặp ở 20% các bệnh nhân. Nhiễm toan lactic thực chất không phải là tác dụng phụ mà thường do không tôn trọng các chống chỉ định như tuổi cao, nghiện rượu, suy gan, suy thận, suy tim hay suy hô hấp. Thiếu vitamin B12 khi điều trị kéo dài.

5.4.2.4. Thiazolidinediones

– Cơ chế tác dụng: chưa rõ ràng nhưng các tác dụng quan sát được là làm tăng chất vận chuyển glucose (GLUT 1 và GLUT 4). Làm giảm các acid béo tự do (FFA). Làm giảm tái tạo glucose ở gan. Làm tăng biệt hoá các tiền acid béo thành các acid béo.

– Chỉ định: ĐTĐ type 2 có tình trạng kháng insulin có thể điều trị kết hợp với sulfonylurea hoặc metformin.

– Chống chỉ định: mẫn cảm với thuốc và các thành phần của thuốc, có thai và cho con bú, bệnh gan (men ALT lớn hơn 2,5 lần giới hạn cao của bình thường), suy tim.

– Liều lượng: pioglitazon (Pioz viên 15 mg): Liều 15 – 45 mg/ngày. Thuốc uống 1 lần trong ngày, xa bữa ăn, có thể uống trước bữa ăn sáng.

5.4.2.5. Các thuốc có ảnh hưởng đến hấp thu glucose

Thuốc ức chế hấp thu đường, làm giảm đường máu sau ăn. Thuốc ức chế men alpha-glucosidase.

– Cơ chế tác dụng: ức chế men alpha-glucosidase ở riềm bàn chải ruột.

– Chỉ định: tăng glucose huyết sau ăn với điều trị bằng chế độ ăn hoặc bằng thuốc.

– Liều lượng và cách dùng:

• Acarbose (Glucobay 50/100mg): 50 – 200 mg; 3 lần/ngày.
• Voglibose (Basen 0,2/0,3mg): 0,2 – 0,3mg; 3 lần/ngày.
• Miglitol (Glyset 25/50/100mg): 75 – 300 mg; 3 lần/ngày.

Uống thuốc trong bữa ăn, cụ thể là sau miếng cơm đầu tiên. Bắt đầu bằng liều thấp nhất và tăng dần lên tùy theo đáp ứng với điều trị hoặc mức độ tác dụng phụ.

– Tác dụng phụ: buồn nôn, đầy chướng bụng (20 – 30% bệnh nhân sử dụng Glucobay). Cảm giác mót đi ngoài, ỉa chảy (3% bệnh nhân sử dụng Glucobay).

5.4.2.6. Nhóm các thuốc incretin

a. Các thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 (Glucagon-like Peptide 1):

– Cơ chế tác dụng: kích thích tiết insulin khi nồng độ glucose huyết cao. GLP-1 cũng làm giảm tiết glucagon, làm chậm trống dạ dày, và giảm cảm giác no miệng. Giúp làm giảm glucose huyết sau ăn.

– Chỉ định: ĐTĐ type 2 thừa cân béo phì, tăng glucose huyết sau ăn. Có bệnh lý tim mạch do xơ vữa. (Liraglutide và Semaglutide)

– Chống chỉ định: những bệnh nhân có viêm tụy cấp và ung thư tuyến giáp thể tủy.

– Liều lượng và cách dùng:

• Thuốc exenatide (Byeta: dạng bút tiêm), tiêm dưới da 5 hoặc 10 µg, 2 lần/ngày, trước bữa ăn 60 phút.
• Liraglutide (Victoza: dạng bút tiêm), tiêm dưới da 1 lần/ngày, liều 0,6 – 1,2 và 1,8 mg.

– Tác dụng phụ: buồn nôn gặp ở 15 – 30% bệnh nhân (thường tự hết), hạ đường máu có thể xảy ra khi dùng cùng thuốc kích thích tiết insulin.

b. Thuốc ức chế DPP-4:

– Cơ chế tác dụng: ức chế enzym phân hủy GLP-1 là DPP-4 (Dipeptidyl peptidase-4) nhờ đó làm tăng nồng độ và tác dụng của các GLP-1 nội sinh.

– Chỉ định: ĐTĐ type 2, tăng glucose huyết sau ăn.

– Liều lượng và cách dùng: liều từ 1-2 viên/ngày.

• Sitagliptin (Januvia viên 50 và 100mg).
• Vildagliptin (Galvus viên 50 mg)
• Saxagliptin (Onglyza viên 2,5mg và 5mg)
• Linagliptin (Trajenta 5mg).

– Tác dụng phụ: buồn nôn (nhưng ít hơn so với thuốc đồng phân GLP-1), đau đầu, đau họng. Nghiên cứu cho thấy nhóm thuốc này an toàn trên tim mạch, riêng nhóm saxagliptin thấy tăng tỷ lệ suy tim nhập viện.

– Cần chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận (trừ linagliptin).

c. Đồng phân amylin:

1. Cơ chế tác dụng: giảm glucose huyết sau ăn do ức chế tiết glucagon, làm chậm trống dạ dày, chóng no, tăng cường GLP.
2. Chỉ định: ĐTĐ type 1 và type 2.
3. Liều lượng và cách dùng: thuốc pramlintid (Symlin dạng bút tiêm), tiêm dưới da 30 µg – 120 µg vào ngay trước các bữa ăn chính. Cần giảm liều insulin khi khởi đầu điều trị phối hợp 2 thuốc này.

Tác dụng phụ: chán ăn, buồn nôn, chán ăn, đau đầu.

5.4.2.7. Nhóm các thuốc ức chế SGLT-2 tại thận

– Cơ chế tác dụng: ức chế SGLT-2 ở ống lượn gần, tăng bài xuất glucose vào nước tiểu (glucosuria).

– Tác dụng: giảm glucose huyết nhưng không gây hạ glucose huyết, giảm cân, giảm huyết áp. Thuốc được chứng minh giảm được biến cố tim mạch chính bao gồm tử vong tim mạch, nhồi máu cơ tim và đột quỵ. Thuốc làm chậm tiến triển bệnh thận do ĐTĐ và giảm tỷ lệ suy tim nhập viện.

– Chỉ định: đái tháo đường type 2 có bệnh thận mạn và suy tim phân suất tống máu giảm, và bệnh lý tim mạch do xơ vữa.

– Chống chỉ định bệnh nhân có mức lọc cầu thận < 45 ml/phút/1,73m².

– Các nhóm thuốc, liều lượng và cách dùng:

• Dapagliflozin: Forxiga 5 – 10mg, uống 1 lần trong ngày vào buổi sáng.
• Empagliflozin: Jardiance 10-25mg uống 1 lần trong ngày vào buổi sáng.
• Canagliflozin 100-300mg uống 1 lần trong ngày vào buổi sáng.

– Tác dụng phụ: nhiễm trùng đường niệu – sinh dục, đa niệu, giảm thể tích, đoạn chi hay gặp khi sử dụng canagliflozin. Nhiễm toan ceton không tăng glucose máu.

Cập nhật thông tin mới nhất về kiến thức y học và test y học tại facebook TEST Y HỌC

Tham gia nhóm zalo: Tài Liệu Y Học Tổng Hợp

Ôn thi nội trú, sau đại học TẠI ĐÂY