HẠ GLUCOSE HUYẾT

Hạ glucose huyết là tình trạng glucose huyết hạ thấp < 70 mg/dl (< 3,9 mmol/l), nhưng hạ glucose huyết có triệu chứng lâm sàng kèm theo thường xảy ra khi glucose huyết nặng hơn khoảng 45 – 50 mg/dl (2,75 mmol/l). Đây là một cấp cứu nội khoa, nếu không được điều trị kịp thời hạ glucose huyết có thể gây tổn thương não không hồi phục.

1. NGUYÊN NHÂN

1.1. Ở bệnh nhân đái tháo đường

1.1.1. Đái tháo đường phụ thuộc insulin

– Quá liều insulin.

– Hấp thu insulin quá nhanh hoặc quá kéo dài: loạn dưỡng mỡ dưới da, tiêm những vùng hoạt động nhiều, chườm nóng sau tiêm insulin.

– Sai lầm chế độ ăn: ăn quá muộn sau tiêm, ăn không đủ, bỏ bữa ăn, thiếu bữa ăn phụ.

– Hoạt động thể lực không thường xuyên.

– Không giảm liều insulin (sau khi tăng tạm thời) sau nhiễm trùng, phẫu thuật.

– Suy thận, uống rượu.

1.1.2. Đái tháo đường không phụ thuộc insulin

– Nhầm liều thuốc Sulfonylurea, phối hợp thuốc gây hạ glucose huyết.

– Sai lầm chế độ ăn: giảm thành phần glucid, hoạt động thể lực quá sức.

– Suy gan, suy thận.

1.2.3. Thuốc gây hạ glucose huyết (liều cao)

Chống viêm nonsteroid (NSAID) liều cao, quinin, chloramphenicol, ketoconazol, disopyramid (Rythmodan), haloperidol.

1.2. Bệnh nhân không đái tháo đường

Có hai loại hạ glucose huyết thực thể và hạ glucose huyết phản ứng.

1.2.1. Hạ glucose huyết thực thể

a. Insulinoma (u tiết insulin)

– Triệu chứng lâm sàng:

Triệu chứng hạ glucose huyết lúc đói < 3 mmol/l, với các triệu chứng điển hình.
Đỡ ngay sau khi uống đường hoặc ăn, tăng cân, có thể sờ khối u ở bụng.

– Triệu chứng cận lâm sàng:

Insulin máu, C-peptid tăng, glucose huyết giảm. Trường hợp không rõ cần làm nghiệm pháp nhịn đói 72h cho đến khi glucose huyết giảm sẽ xét nghiệm.
Siêu âm nội soi: u dưới tụy khoảng 1 – 2 cm, u thường lành tính, u ác hiếm gặp (adenocarcinoma).
Điều trị: chủ yếu bằng ngoại khoa.

b. U ngoài tụy

– Các khối u fibrosarcoma, neurofibroma, mesotheliome liposarcome ở ngực, bụng, sau phúc mạc. Hiếm gặp hơn: leucemie; ung thư buồng trứng, gan thận, phổi.

– Điều trị: chủ yếu là ngoại khoa, chỉ điều trị nội khoa trong trường hợp không can thiệp được.

c. Nguyên nhân tại gan

Tổn thương gan nặng: viêm gan virus, xơ gan, ung thư gan, viêm gan do nhiễm trùng.

d. Nguyên nhân nội tiết

Suy thượng thận, suy thùy trước tuyến yên, suy giáp.

e. Nguyên nhân gặp trong hồi sức cấp cứu

Suy gan, suy thận, suy tim, nhiễm trùng nặng, sốc.

1.2.2. Hạ glucose huyết phản ứng

– Triệu chứng lâm sàng: xuất hiện sau ăn, kèm các biểu hiện mệt mỏi, lo lắng, bồn chồn.

– Triệu chứng cận lâm sàng: glucose huyết thấp, insulin máu bình thường, nghiệm pháp nhịn đói bình thường.

– Nguyên nhân:

Hạ glucose huyết do thần kinh thực vật.
Hạ glucose huyết do ăn quá nhiều glucid (đường đơn) gây tăng insulin quá nhiều sau ăn.
Hạ glucose huyết sau khi cắt dạ dày.
Điều trị: chế độ ăn ít đường tăng đạm, chia nhỏ bữa ăn, điều trị an thần.

2. SINH LÝ BỆNH

2.1. Dấu hiệu thần kinh trung ương

– Đường là thành phần nuôi dưỡng tế bào não. Gan là nơi duy trì sự ổn định glucose huyết nhờ sự tân tạo glycogen.

– Khi dự trữ đường cạn kiệt gây tổn thương tế bào não, những vùng dễ bị tổn thương là vỏ não, dưới vỏ (nhân đuôi dưới đồi, hành não).

2.2. Dấu hiệu thần kinh thực vật

– Hạ glucose huyết gây ngừng tiết insulin và làm tăng tiết các hormon điều hòa khác: glucagon, adrenalin, cortisol, ACTH và GH.

– Kích thích giải phóng noradrenalin, acetylcholin từ những thần kinh sau hạch giao cảm và cả giao cảm. Những triệu chứng thể hiện là do sự tăng tiết adrenalin.

3. LÂM SÀNG

3.1. Dấu hiệu chung

– Mệt xuất hiện đột ngột không giải thích được, đau đầu chóng mặt, lừ.

3.2. Dấu hiệu thần kinh thực vật

– Vã mồ hôi, da xanh, hồi hộp, trống ngực, run tay, cảm giác lạnh, tăng tiết nước bọt.

3.3. Dấu hiệu tim mạch

– Nhịp nhanh trên thất, có thể gặp nhịp nhanh thất, tăng huyết áp tạm thu, đau ngực (ít gặp).

3.4. Dấu hiệu tiêu hóa

– Cảm giác đói, đau vùng thượng vị, buồn nôn, nôn, đi ngoài có thể gặp.

3.5. Dấu hiệu thần kinh

– Co giật kiểu động kinh khu trú hoặc toàn thể, dấu hiệu thần kinh khu trú: liệt 1/2 người, tổn thương thần kinh sọ, rối loạn cảm giác vận động, hội chứng tiểu não (có thể gặp), nhìn đôi.

3.6. Dấu hiệu tâm thần

– Là biểu hiện nặng của giảm glucose huyết. Kích động, hung dữ, nói cười vô cớ, rối loạn nhân cách, ảo giác, ảo khứu.

3.7. Hôn mê hạ glucose huyết

– Là giai đoạn cuối của giảm glucose huyết, xuất hiện ngay lập tức, đôi khi không có tiền triệu hoặc nối tiếp các triệu chứng có trước.

– Hôn mê yên lặng, hôn mê sâu có thể gặp hội chứng bó tháp một hoặc hai bên; Babinski (+), phản xạ gân xương nhanh nhạy, trong một số trường hợp có thể mất phản xạ gân xương.

– Tăng trương lực cơ và co giật khu trú hoặc toàn thể có thể gặp.

– Không có rối loạn nhịp thở.

4. CHẨN ĐOÁN

– Định lượng glucose huyết < 3 mmol/l kèm các triệu chứng lâm sàng của hạ glucose huyết, các triệu chứng giảm khi nồng độ glucose huyết tăng lên (tam chứng Whipple).

– Xét nghiệm cận lâm sàng: định lượng glucose huyết tĩnh mạch, insulin máu và C-peptid đồng thời trong lúc hạ glucose huyết giúp chẩn đoán nguyên nhân của hạ glucose huyết.

– Nghiệm pháp nhịn đói trong 72 giờ phối hợp với tiêm glucagon sau khi xuất hiện hạ glucose huyết giúp chẩn đoán u tế bào tiết insulin.

– Trong trường hợp nghi ngờ giảm glucose huyết, không cần chờ xét nghiệm máu có thể điều trị bằng truyền đường hoặc tiêm glucagon để chẩn đoán.

5. ĐIỀU TRỊ

Là một cấp cứu nội khoa ảnh hưởng đến tiên lượng sống, cần điều trị ngay khi có tình trạng hạ glucose huyết. Tốt nhất là sau đó có kết quả glucose huyết khẳng định tình trạng hạ glucose huyết.

5.1. Trong trường hợp không có rối loạn ý thức và rối loạn tiêu hóa: cho bệnh nhân ăn là đủ

– Cần tối thiểu 15 g đường (3 miếng đường nhỏ, mỗi miếng chứa 5 g đường).

– 100 ml nước ngọt (Cocacola) = 110 g đường/1 hoặc;

– 100 – 150 ml nước hoa quả (100 g đường trong 1 lít).

5.2. Trong trường hợp rối loạn ý thức và rối loạn tiêu hóa

– Tiêm bolus tĩnh mạch 1 ống glucose 50% (25 g glucose) khi hạ glucose huyết nặng, sau đó duy trì glucose huyết > 5,5 mmol/l bằng truyền glucose 5% hoặc 10%.

– Bệnh nhân vật vã không thể đặt đường truyền tĩnh mạch: tiêm bắp một ống Glucagon 1 mg. Tiêm nhắc lại sau 10 phút nếu không kết quả.

– Trong trường hợp hạ glucose huyết kéo dài chống tái phát bằng truyền: glucose 10% 1000 ml trong 4h, sau đó 1000 ml trong 12 giờ.

– Trường hợp bệnh nhân tỉnh có thể duy trì qua đường uống.

– Cần theo dõi chặt chẽ glucose huyết (4 giờ/lần), không để đường máu vượt quá 11 mmol/l.

– Trường hợp hôn mê kéo dài (do điều trị quá muộn hay đã bị biến chứng phù não hay tai biến mạch não). Duy trì glucose huyết 2 g/l bằng glucose 10% và chống phù não bằng hydrocortison 100 mg 4 giờ/lần hoặc bằng Manitol.

– Thái độ xử trí tiếp theo tùy thuộc nguyên nhân gây hạ glucose huyết.

Bệnh nhân đái tháo đường đang điều trị bằng insulin: hướng dẫn kỹ lại cách dự phòng và điều trị hạ glucose huyết.
Nếu hạ glucose huyết do dùng sulfonylurea có thể gây tình trạng hạ glucose huyết nặng kéo dài nhiều nhất là ở người già, suy gan, suy thận. Truyền glucose 10% tĩnh mạch kéo dài 2000 ml/24 giờ và cho vào viện theo dõi.
Bệnh nhân rối loạn ý thức nặng không ăn được qua đường miệng nên vào viện ngay để điều trị và theo dõi.

Trường hợp u tiết insulin trước phẫu thuật có thể dùng một số thuốc làm ngừng tiết insulin như Diazoxid (Proglycemol) 300 mg/ngày đường uống hoặc Sandostatin tiêm dưới da 100 – 2000 µg/ngày.

Cập nhật thông tin mới nhất về kiến thức y học và test y học tại facebook TEST Y HỌC

Tham gia nhóm zalo: Tài Liệu Y Học Tổng Hợp

Ôn thi nội trú, sau đại học TẠI ĐÂY

HẠ GLUCOSE HUYẾT – NỘI KHOA Y HÀ NỘI