Chảy Máu Trong Sọ Ở Trẻ Lớn

Bài 69

CHẢY MÁU TRONG SỌ Ở TRẺ LỚN

1. ĐẠI CƯƠNG

Bệnh chảy máu trong sọ xảy ra khi vỡ bất kỳ mạch máu nào trong hộp sọ, có thể chảy máu ở các vị trí khác nhau: ngoài màng cứng, dưới màng cứng, dưới màng nhện, trong não thất và trong nhu mô não.

Là bệnh cấp cứu, tỷ lệ tử vong cao, di chứng nặng.

Triệu chứng lâm sàng và nguyên nhân gây bệnh khác nhau giữa các nhóm tuổi.

Nguyên nhân phổ biến ở nhóm trẻ lớn (> 12 tháng) là do vỡ dị dạng mạch não.

2. DỊCH TỄ HỌC

• Bệnh chảy máu trong sọ ước tính chiếm khoảng một nửa trong số các trường hợp đột quỵ ở trẻ em, với tỷ lệ mắc 10 – 20 trẻ/1 triệu trẻ mỗi năm.
• Chảy máu trong nhu mô não thường gặp nhất, chiếm 23 – 70% các trường hợp.

3. NGUYÊN NHÂN CHẢY MÁU TRONG SỌ Ở TRẺ LỚN

• Chủ yếu do chấn thương sọ não và dị dạng mạch não. Dị dạng mạch não ở trẻ em có 3 nhóm: dị dạng động tĩnh mạch, dị dạng xoang tĩnh mạch, túi phình mạch não.
  • Dị dạng mạch não chiếm khoảng 40 – 90% các trường hợp chảy máu trong nhu mô não, hay gặp nhất là dị dạng động tĩnh mạch não (AVMs: Arteriovenous malformations). Tỷ lệ mắc AVM ở trẻ em ước tính 1 – 3 trẻ/1 triệu trẻ.
  • Dị dạng mạch máu thể hang (Cavernous malformations) cũng là một nguyên nhân chính gây chảy máu trong nhu mô não, chiếm khoảng 5 – 10% các trường hợp. Tỷ lệ chảy máu là 3,3% mỗi năm.
• Phình mạch não là nguyên nhân thường gặp nhất gây xuất huyết dưới nhện.
• Bệnh huyết học: xuất huyết giảm tiểu cầu, hemophilia, bệnh hồng cầu liềm hoặc bệnh ung thư: chảy máu trong sọ, bạch cầu cấp.
• Nguyên nhân khác ít gặp hơn: tăng huyết áp, bệnh Moya Moya, nghiện chất, rối loạn đông máu, xơ gan, suy thận, lupus ban đỏ hệ thống, …
• Bệnh Moya Moya: thường liên quan đến nhồi máu não ở trẻ em nhưng xuất huyết não chiếm khoảng 5% các đợt biểu hiện triệu chứng.

4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

• Triệu chứng lâm sàng khởi phát đột ngột, cấp tính trong vài phút đến vài giờ.
• Đau đầu hay gặp nhất, thường gặp đau đầu dữ dội (46 – 80%).
• Nôn hoặc buồn nôn (60%), thường nôn vọt, không liên quan bữa ăn.
• Khoảng 50% bệnh nhân có rối loạn ý thức, có thể đi vào hôn mê rất nhanh.
• Khoảng 20 – 40% bệnh nhân có các cơn co giật toàn thân hoặc cục bộ.
• Dấu hiệu thần kinh khu trú (13 – 50%): liệt thần kinh sọ, liệt vận động, thất ngôn.
• Bệnh nhân bị chảy máu dưới nhện hoặc chảy máu trong não thất thường đau cổ gáy và có dấu hiệu gáy cứng.
• Bệnh nhân bị chảy máu tiểu não có biểu hiện rối loạn thăng bằng, đi loạng choạng, rung giật nhãn cầu, chóng mặt, rối tầm, quá tầm, run tay.
• Các dấu hiệu gợi ý tăng áp lực nội sọ: đau đầu khi thay đổi tư thế, nôn vọt, kích thích, cáu gắt, liệt dây VI, phù gai thị.
• Tam chứng Cushing (tăng áp lực nội sọ dọa tụt kẹt não): tăng huyết áp, nhịp tim chậm, rối loạn nhịp thở (suy hô hấp).

5. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG

• Ở nhóm trẻ lớn chủ yếu chảy máu trong sọ do vỡ dị dạng mạch nên các chỉ định chẩn đoán hình ảnh ưu tiên phát hiện dị dạng mạch: chụp MSCT sọ não và mạch não, MRI sọ não và mạch não.
• Chụp mạch não để xác định các dị tật mạch máu tiềm ẩn và nên được chỉ định sớm trong trường hợp chảy máu trong sọ không rõ nguyên nhân ở trẻ lớn.
• Trường hợp khối máu tụ lớn, chụp mạch não nên được thực hiện sau khi khối máu tụ tiêu đi để đánh giá các dị tật mạch máu tiềm ẩn và các dị tật mạch não có thể bị che lấp bởi hiệu ứng khối của máu tụ ở giai đoạn cấp tính của bệnh.
• Chụp cắt lớp vi tính sọ não giúp chẩn đoán xác định bệnh: các vùng tăng tỷ trọng tự nhiên dạng máu.
• Chụp mạch não số hóa xóa nền (DSA: Digital Subtraction Angiography): chỉ định cho các bệnh nhân có nghi ngờ dị dạng mạch não trên phim chụp cắt lớp hoặc cộng hưởng từ sọ não. Chụp mạch DSA giúp xác định vị trí, hình thái dị dạng mạch, can thiệp mạch và tiên lượng.
• Siêu âm qua thóp trước chỉ thực hiện được ở những trẻ còn thóp.
• Siêu âm Doppler xuyên sọ (Transcranial Doppler sonography): có thể sơ bộ chẩn đoán dị dạng mạch và huyết khối xoang tĩnh mạch dựa vào tốc độ dòng chảy mạch máu trong sọ.
• Chọc dò tủy sống: có máu không đông (chỉ định khi bệnh nhân có nghi ngờ chảy máu khoang dưới nhện hoặc não thất không phát hiện được bằng chẩn đoán hình ảnh) hoặc giúp chẩn đoán phân biệt với nhiễm khuẩn thần kinh trung ương.
• Xét nghiệm công thức máu: nhóm trẻ lớn thường ít có biểu hiện thiếu máu (trừ nhóm có bệnh kèm theo).

6. CHẨN ĐOÁN

6.1. Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán bệnh dựa vào các triệu chứng thần kinh xuất hiện đột ngột với tiền sử gợi ý nguyên nhân gây bệnh (chấn thương, hay bị nhức đầu cơn, tăng huyết áp hoặc mắc các bệnh rối loạn đông máu, …).

Chẩn đoán xác định khi có hình ảnh máu tụ trên hình ảnh sọ não hoặc dựa vào chọc dò tủy sống.

6.2. Chẩn đoán phân biệt

Viêm màng não: ở các bệnh nhân có triệu chứng gáy cứng hoặc các bệnh nhân kèm theo sốt. Chẩn đoán phân biệt dựa vào trình tự xuất hiện triệu chứng: bệnh nhân bị chảy máu trong sọ thường có triệu chứng xuất hiện sau các triệu chứng thần kinh. Chẩn đoán phân biệt dựa vào hình ảnh học thần kinh, đôi khi phải dựa vào xét nghiệm dịch não tủy.

Nhồi máu não: triệu chứng thần kinh xuất hiện đột ngột, có hoặc không kèm rối loạn ý thức tùy vị trí nhồi máu, không thiếu máu. Đôi khi tiền sử chấn thương, bệnh hồng cầu liềm, bệnh lý tim mạch, … cũng gợi ý chẩn đoán bệnh nhồi máu não. Chẩn đoán dựa vào chụp CT hoặc MRI sọ não (chảy máu não giai đoạn cấp phát hiện bằng CT sọ não tốt hơn và nhồi máu não giai đoạn cấp phát hiện bằng MRI sọ não tốt hơn).

– Trẻ lớn có thể phải chẩn đoán phân biệt với Migraine, liệt Todd (liệt khu trú sau cơn động kinh), u não.

7. ĐIỀU TRỊ

7.1. Nguyên tắc điều trị

• Đánh giá tình trạng nặng của bệnh nhân, hồi sức cơ bản (nếu cần) đảm bảo chức năng sống cho bệnh nhân.
• Điều trị triệu chứng: sốt, co giật, tăng áp lực nội sọ, …
• Phẫu thuật trong các trường hợp: có biểu hiện tăng áp lực nội sọ không đáp ứng với điều trị nội khoa; giãn não thất lớn hoặc khối máu tụ gây hiệu ứng khối.
• Điều trị nguyên nhân gây chảy máu trong sọ.

7.2. Điều trị cụ thể

– Tỷ lệ xuất huyết não sau nhập viện ước tính khoảng 32%, cần chụp lại phim cho bệnh nhân khi lâm sàng xấu đi.

Điều trị nội khoa và phẫu thuật luôn được đặt ra song song nhằm mục đích giảm áp lực nội sọ và chủ động cứu não.

Điều trị nội khoa: Mục tiêu bảo vệ các tế bào thần kinh và giảm thiểu tổn thương thứ phát.

• Nếu có thiếu máu thì truyền khối hồng cầu 15 – 20 ml/kg.
• Chỉ định thở máy với các bệnh nhân có suy hô hấp hoặc tăng áp lực nội sọ, rối loạn tri giác nặng.
• Điều trị tăng áp lực nội sọ: nằm tư thế trung gian, đầu cao 30°, hạn chế thay đổi tư thế đầu; thở máy với pCO₂ 25 – 30 mmHg; truyền dung dịch mannitol 20%: 0,25 – 0,5 g/kg, trong 20 – 30 phút, mỗi 6 – 8 giờ; hoặc truyền dung dịch ưu trương (NaCl 3%). Có thể truyền ringer lactat 50 ml/kg sau truyền mannitol. Đối với những bệnh nhân không cải thiện sau điều trị nội khoa có thể mở sọ giải ép hoặc đặt dẫn lưu máu tụ.
• Chống phù não: Dexamethason 0,2 – 0,4 mg/kg/ngày chia 2 – 3 lần.
• Cắt cơn co giật bằng phenobarbital 10 – 15 mg/kg (tiêm tĩnh mạch), hoặc seduxen (tiêm tĩnh mạch 0,25 mg/kg hoặc thụt hậu môn 0,5 mg/kg).
• Co giật có thể dưới lâm sàng. Vì vậy, điện não đồ có thể hỗ trợ trong nhiều trường hợp đặc biệt nếu bệnh nhân hôn mê kéo dài hoặc có thay đổi trạng thái tinh thần.
• Điều trị dự phòng thuốc chống co giật: không được khuyến cáo.
• Chống co thắt mạch: (đối với chảy máu não thất, chảy máu dưới nhện): Nimodipine 1 mg/kg/lần x 6 lần/ngày, cách 4 giờ. Điều trị 14 ngày.
• Thuốc bảo vệ tế bào thần kinh: Cerebrolysin 0,1 ml/kg/ngày, piracetam 50 mg/kg.
• Điều chỉnh rối loạn thân nhiệt, duy trì nhiệt độ 36 – 37,5°C.
• Duy trì huyết áp < 95th theo tuổi và giới, đảm bảo tưới máu đủ khi áp lực nội sọ tăng.
• Nuôi dưỡng bằng ống thông dạ dày hoặc nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch đối với các bệnh nhân rối loạn ý thức hoặc thở máy.

Điều trị ngoại khoa

• Mở dẫn lưu máu tụ khi có tụ máu khu trú dưới màng cứng hoặc trong nhu mô não ở vị trí nông gây hiệu ứng khối hoặc chảy máu trong não thất gây giãn não thất.
• Phẫu thuật có thể làm giảm nguy cơ chảy máu tái phát ở bệnh nhân AVM vì có thể cắt bỏ khối AVM khi phẫu thuật.

Can thiệp mạch

• Trẻ lớn chủ yếu chảy máu trong sọ do vỡ dị dạng mạch. Điều trị nguyên nhân bằng can thiệp mạch:
  • Túi phình mạch: đặt kẹp thắt cổ túi phình hoặc nút mạch.
  • Dị dạng thông động tĩnh mạch: nút mạch hoặc phẫu thuật.
  • Một số trường hợp khối dị dạng mạch ở vị trí không thuận lợi cho chụp mạch can thiệp hoặc phẫu thuật thì có thể điều trị bằng xạ phẫu (Gamma Knife) cho bệnh nhân ≥ 4 tuổi.
• Điều trị các nguyên nhân khác và rối loạn nước, điện giải (nếu có).
• Tập phục hồi chức năng (vận động, nuốt, ngôn ngữ) sớm cho bệnh nhân.

Theo dõi định kỳ: Do nguy cơ tái phát cao nên cần theo dõi định kỳ những trường hợp xuất huyết não do dị dạng mạch hoặc những trường hợp nghi ngờ dị dạng mạch nhưng không tìm được nguyên nhân. Trường hợp cắt bỏ hoàn toàn ổ dị dạng vẫn có nguy cơ tái phát bệnh. Khuyến cáo chụp mạch não kiểm tra sau mỗi 3 – 6 tháng.

Sàng lọc di truyền: Sàng lọc di truyền nên được tiến hành ở bệnh nhân có nhiều ổ dị dạng hoặc tiền sử gia đình.

8. TIÊN LƯỢNG

• Diễn biến nặng tùy theo nguyên nhân, vị trí, mức độ chảy máu và khả năng điều trị. Tỷ lệ tử vong 20 – 37%, thấp hơn so với ở người lớn.
• Các yếu tố dự đoán khả năng hồi phục kém bao gồm: thể tích khối xuất huyết, não úng thủy, thoát vị não và thay đổi tri giác sớm.
• Di chứng thường gặp: động kinh, liệt vận động, lác mắt, sụp mi, hẹp hộp sọ, não úng thủy, mù hoặc điếc, thiếu năng trí tuệ nặng.
• Nguy cơ bị bại não: tổn thương não diện rộng, chảy máu ở vùng Broca, vùng Wernicke, chảy máu bao trong hoặc chảy máu các nhân xám trung ương.

Cập nhật thông tin mới nhất về kiến thức y học và test y học tại facebook TEST Y HỌC

Tham gia nhóm zalo: Tài Liệu Y Học Tổng Hợp

Ôn thi nội trú, sau đại học TẠI ĐÂY