Chảy Máu Trong Sọ Ở Trẻ Sơ Sinh Và Trẻ Nhỏ

Bệnh chảy máu trong sọ xảy ra khi vỡ bất kỳ mạch máu nào trong hộp sọ, có thể chảy máu ở các vị trí khác nhau: ngoài màng cứng, dưới màng cứng, dưới màng nhện, trong não thất và trong nhu mô não.

Triệu chứng lâm sàng và nguyên nhân gây bệnh khác nhau giữa các nhóm tuổi.

Trẻ sơ sinh: 0 đến 28 ngày. Trẻ nhỏ: từ 29 ngày – 12 tháng.

Chảy máu trong sọ do thiếu vitamin K là nguyên nhân hay gặp nhất ở lứa tuổi dưới 3 tháng.

Trẻ sơ sinh có nguy cơ bị thiếu vitamin K do gan của trẻ chưa trưởng thành, nồng độ vitamin K trong sữa mẹ thấp, sự truyền vitamin K qua rau thai kém và do ruột vô trùng trong những ngày đầu.

2. NGUYÊN NHÂN CHẢY MÁU TRONG SỌ Ở TRẺ SƠ SINH VÀ TRẺ NHỎ

2.1. Ở nhóm trẻ sơ sinh

Liên quan cuộc đẻ: chấn thương sản khoa, chuyển dạ kéo dài, vỡ ối sớm, suy thai, đẻ ngạt, đẻ non. Sử dụng dụng cụ trong cuộc đẻ như forceps, giác hút.
Giảm tỷ lệ prothrombin ngay ngày 1, ngày 2 và ngày 5 sau đẻ do thiếu vitamin K.
Giảm tiểu cầu miễn dịch, rối loạn đông máu, nhiễm khuẩn huyết nặng, hiếm gặp dị dạng mạch não.
Rối loạn đông máu phụ thuộc vitamin K ở trẻ có mẹ dùng một số thuốc như warfarin, phenytoin, barbiturat.

2.2. Ở nhóm trẻ nhỏ

Thiếu vitamin K nguyên phát: gây giảm tỷ lệ prothrombin và thời gian đông máu kéo dài. Bệnh xảy ra ở trẻ được bú mẹ hoàn toàn và không được tiêm vitamin K sau sinh.
Giảm tỷ lệ prothrombin do thiếu vitamin K thứ phát: viêm gan virus, dị dạng đường mật bẩm sinh, kén ống mật chủ, xơ gan, hội chứng kém hấp thu, xơ nang tụy, tiêu chảy kéo dài, sử dụng thuốc chống đông máu, sử dụng kháng sinh kéo dài hoặc đặc dị mạch, …

3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Triệu chứng chung (triệu chứng xuất hiện đột ngột, tiến triển nhanh): thiếu máu nặng cấp tính, rối loạn ý thức các mức độ từ li bì đến hôn mê, khóc thét cơn, khóc rên, bỏ bú, nôn, giảm trương lực cơ toàn thân.
Ở trẻ sơ sinh, xuất huyết não sớm xảy ra vào ngày thứ nhất sau sinh hoặc sơ sinh non yếu triệu chứng toàn thân thường ngăn với biểu hiện suy hô hấp, suy tuần hoàn.
Chảy máu ở nhu mô não có triệu chứng tháp phong, giãn khớp sọ, co giật toàn thân hoặc cục bộ, liệt vận động nửa người, liệt thần kinh sọ: liệt dây III (sụp mi, lác mắt, giãn đồng tử), liệt dây VII (liệt mặt), …
Chảy máu ở màng não hoặc não thất: thóp phồng, khớp sọ giãn, tăng kích thước vòng đầu. Thường không có triệu chứng thần kinh khu trú.
Bệnh nhân chấn thương sọ não có thể có xây xước, bầm tím vùng đầu, vùng mặt, mắt và máu dưới da đầu, bướu huyết thanh (ở trẻ sơ sinh).
Ở bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu hoặc các rối loạn đông máu khác kèm theo có thể có xuất huyết dưới da, xuất huyết tiêu hóa, …

4. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG

Siêu âm qua thóp trước: chỉ định cho tất cả các trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ có thóp nghi ngờ bị chảy máu trong sọ, giúp sàng lọc đối với các trẻ sơ sinh non tháng. Khó phát hiện các tổn thương ở thùy đỉnh, màng não và tổn thương nhu mô não.
Siêu âm Doppler xuyên sọ (Transcranial Doppler sonography): có thể sơ bộ chẩn đoán dị dạng mạch và huyết khối xoang tĩnh mạch dựa vào đo tốc độ dòng chảy mạch máu trong sọ.
Chụp cắt lớp vi tính sọ não (CT: Computed Tomography): xác định máu tụ trong giai đoạn cấp tính, đánh giá được vị trí chảy máu, vị trí phù não và hiệu ứng khối.
Chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT: Multislice computed tomography): có thể xác định vị trí tổn thương và phát hiện khối dị dạng mạch bằng dựng hình mạch máu.
Cộng hưởng từ sọ não (MRI: Magnetic Resonance Imaging) và mạch não có độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Có thể chẩn đoán được các vị trí chảy máu, các tổn thương dạng nhồi máu não sớm và các dị tật não, dị dạng mạch kèm theo.
Chụp mạch máu số hóa xóa nền (DSA: Digital Subtraction Angiography): chỉ định cho các bệnh nhân có nghi ngờ dị dạng mạch não trên phim chụp cắt lớp hoặc cộng hưởng từ. Chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) giúp xác định vị trí, hình thái dị dạng mạch, can thiệp mạch và tiên lượng.
Chọc dò tủy sống: có máu không đông. Chỉ định cho các bệnh nhân nghi ngờ chảy máu dưới nhện hoặc chảy máu não thất khi các phương pháp chẩn đoán hình ảnh chưa thấy tổn thương.
Xét nghiệm công thức máu: huyết sắc tố giảm từ mức độ vừa đến nặng hoặc giảm tiểu cầu ở bệnh nhân xuất huyết não do giảm tiểu cầu miễn dịch, …
Các xét nghiệm khác tùy thuộc nhóm nguyên nhân gây bệnh: xét nghiệm đông máu cơ bản có giảm tỷ lệ prothrombin, thời gian đông máu kéo dài; giảm các yếu tố đông máu II, VII, IX, X; siêu âm gan mật có teo đường mật bẩm sinh; …

5. CHẨN ĐOÁN

5.1. Chẩn đoán xác định

Triệu chứng thần kinh xuất hiện đột ngột, thiếu máu cấp tính, với tiền sử sản khoa nghi ngờ là nguyên nhân gây bệnh chảy máu trong sọ (ở trẻ sơ sinh) hoặc tiền sử chưa được dự phòng bằng vitamin K (với trẻ < 3 tháng) hoặc có tiền sử mắc số bệnh rối loạn đông máu, các bệnh lý tiêu hóa gây giảm hấp thu vitamin K. Chẩn đoán xác định khi có hình ảnh máu tụ trên hình ảnh học sọ não hoặc dựa vào chọc dò tủy sống.

5.2. Chẩn đoán phân biệt

Viêm màng não: ở các bệnh nhân có triệu chứng gợi ý hoặc các bệnh nhân kèm theo sốt. Chẩn đoán phân biệt dựa vào tình trạng xuất huyết tiêu hóa: bệnh nhân bị chảy máu trong sọ thường có triệu chứng xuất hiện sau các triệu chứng thần kinh và < 3 tháng thường kèm theo thiếu máu nặng cấp tính. Chẩn đoán phân biệt dựa vào hình ảnh học thần kinh, đối khi phải dựa vào xét nghiệm dịch não tủy.

6. ĐIỀU TRỊ

6.1. Nguyên tắc điều trị

Đánh giá tình trạng nặng của bệnh nhân, hồi sức cơ bản (nếu cần) đảm bảo chức năng sống cho bệnh nhân. Điều chỉnh các rối loạn đông máu và điều trị triệu chứng.
Phẫu thuật trong các trường hợp: có biểu hiện tăng áp lực nội sọ không đáp ứng với điều trị nội khoa; giãn não thất lớn hoặc khối máu tụ gây hiệu ứng khối.
Điều trị nguyên nhân gây chảy máu trong sọ.

6.2. Điều trị cụ thể

Nếu có thiếu máu thì truyền khối hồng cầu 15 – 20 ml/kg. Nếu có rối loạn đông máu kèm theo (tỷ lệ prothrombin giảm) có thể truyền máu toàn phần hoặc truyền huyết tương tươi.
Với bệnh nhân < 3 tháng tuổi chưa được tiêm vitamin K sau sinh, hoặc xét nghiệm có giảm tỷ lệ prothrombin/giảm các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K, tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da vitamin K1 liều 1 – 2 mg.
Chỉ định thở máy với các bệnh nhân có suy hô hấp hoặc tăng áp lực nội sọ.
Điều trị tăng áp lực nội sọ: nằm tư thế trung gian, đầu cao 30°, hạn chế thay đổi tư thế đầu; thở máy với pCO₂ 25 – 30 mmHg; truyền dung dịch mannitol 20%: 0,25 – 0,5 g/kg, trong 20 – 30 phút, mỗi 6 – 8 giờ; hoặc truyền dung dịch ưu trương (NaCl 3%). Có thể truyền ringer lactat 50 ml/kg sau truyền mannitol.
Chống phù não: Dexamethason 0,2 – 0,4 mg/kg/ngày chia 2 – 3 lần.
Cắt cơn co giật bằng phenobarbital 10 – 15 mg/kg (tiêm tĩnh mạch), hoặc seduxen (tiêm tĩnh mạch 0,25 mg/kg hoặc thụt hậu môn 0,5 mg/kg). Hạn chế sử dụng seduxen ở trẻ sơ sinh vì gây ức chế hô hấp.
Điều chỉnh rối loạn thân nhiệt, duy trì nhiệt độ 36 – 37,5°C.
Duy trì huyết áp < 95th theo tuổi và giới.
Nuôi dưỡng bằng ống thông dạ dày hoặc nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch đối với các bệnh nhân rối loạn ý thức hoặc thở máy.
Mở dẫn lưu máu tụ khi có tụ máu khu trú dưới màng cứng hoặc trong nhu mô não gây hiệu ứng khối ở lớp nông hoặc chảy máu trong não thất gây giãn não thất.

7. TIÊN LƯỢNG VÀ PHÒNG BỆNH

– Bệnh diễn biến thường rất nặng ở trẻ sơ sinh, tiên lượng thường xấu. Tỷ lệ tử vong trong ngày đầu rất cao (50 – 60%), ở trẻ sơ sinh và cân nặng < 1500 g lên đến 75%.

– Phòng bệnh chảy máu trong sọ cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ:

Dự phòng bằng tiêm bắp 1 mg vitamin K1 cho tất cả các trẻ ngay sau sinh.
Hoặc bằng đường uống vitamin K1 liều 2 mg ở thời điểm: ngay sau sinh, 2 tuần sau và 4 – 6 tuần sau (uống kém hấp thu và dễ bị nôn thuốc). Nếu trẻ bị tiêu chảy kéo dài phải dùng liều nhắc lại.
Dự phòng vitamin K 5 mg cho người mẹ 15 ngày trước khi sinh.
Trong thời gian cho con bú, mẹ cần ăn đủ dinh dưỡng và dầu mỡ trong khẩu phần ăn.
Mẹ khám thai định kỳ để tránh các tai biến sản khoa.
Điều trị sớm và theo dõi chặt chẽ đối với trẻ có các bệnh rối loạn đông máu, tăng huyết áp.

Cập nhật thông tin mới nhất về kiến thức y học và test y học tại facebook TEST Y HỌC

Tham gia nhóm zalo: Tài Liệu Y Học Tổng Hợp

Ôn thi nội trú, sau đại học TẠI ĐÂY