ĐẠI CƯƠNG VỀ NGÃ Ở NGƯỜI CAO TUỔI – NỘI KHOA Y HÀ NỘI

CHƯƠNG IV. BÀI 8:

ĐẠI CƯƠNG VỀ NGÃ Ở NGƯỜI CAO TUỔI

MỤC TIÊU Trình bày được khái niệm ngã và các yếu tố nguy cơ của ngã. Trình bày được cách đánh giá ngã. Trình bày được một số biện pháp phòng tránh ngã.

1. KHÁI NIỆM

Ngã là một hội chứng lão khoa rất thường gặp và gây ra nhiều biến chứng ở người cao tuổi như khuyết tật, suy giảm chức năng, sự phụ thuộc, thời gian nằm viện kéo dài và thậm chí là tử vong. Tuy nhiên ngã đã không được nhìn nhận là một vấn đề sức khỏe nghiêm trọng. Trước những năm 1940, ngã được coi là một biến cố không thể dự đoán cũng như không thể dự phòng được. Tuy nhiên trong 20 năm gần đây, các nghiên cứu bắt đầu nghiên cứu về tỷ lệ, biến chứng và các nguyên nhân của ngã. Các tác giả cũng chứng minh có thể dự phòng ngã bằng cách giảm các yếu tố nguy cơ gây ngã. Điều trị hiệu quả đòi hỏi sự tiếp cận đa ngành. Do đó ngoài chuyên ngành lão khoa, dự phòng ngã không được thực hành rộng rãi trên lâm sàng và ngã vẫn là một biến cố sức khỏe không được điều trị.

Ngã được định nghĩa là một sự kiện khiến cho một người tiếp xúc một cách không chủ đích trên mặt đất, sàn nhà hoặc một bề mặt thấp hơn. Trong phạm vi bài giảng tập trung vào ngã không phải do mất ý thức, đột quỵ, động kinh hoặc chấn thương.

2. TỶ LỆ VÀ BIẾN CHỨNG CỦA NGÃ

2.1. Tỷ lệ ngã

Khoảng 35% đến 40% người từ 65 tuổi trở lên ngã trong một năm; một nửa trong số đó ngã trên một lần. Tỷ lệ tăng dần sau tuổi 60; khoảng 50% người trên 80 tuổi ngã trong một năm. Phụ nữ có tỷ lệ ngã cao hơn nam giới. Hơn một nửa các trường hợp ngã trong cộng đồng xảy ra ở nhà. Tỷ lệ ngã tại các cơ sở điều dưỡng chuyên môn và bệnh viện cao gần gấp ba lần so với ở cộng đồng.

2.2. Biến chứng của ngã

Mặc dù trẻ nhỏ và các vận động viên cũng có tỷ lệ ngã cao, tuy nhiên người cao tuổi là đối tượng có nguy cơ cao bị chấn thương sau ngã bởi những thay đổi liên quan đến tuổi như phản ứng chậm, giảm phản xạ bảo vệ và các bệnh kèm theo như loãng xương. Kết quả là người cao tuổi bị chấn thương sau ngã nghiêm trọng, bao gồm gãy xương, vết rách, chấn thương mô mềm nghiêm trọng và chấn thương đầu (chiếm 5% đến 15% trường hợp ngã trong cộng đồng). Tỷ lệ thương tích cao hơn, chiếm 10% đến 25% ngã xảy ra tại các cơ sở y tế. Khoảng 8% người cao tuổi 65 tuổi trở lên phải vào khoa cấp cứu vì một chấn thương do ngã mỗi năm. Trong năm 2003 có 1,8 triệu người cao tuổi điều trị tại phòng cấp cứu vì các chấn thương tích không tử vong do ngã.

Gãy xương đùi có lẽ là chấn thương liên quan đến ngã nặng nề nhất, khoảng một nửa người cao tuổi bị gãy xương đùi không thể trở về nhà hoặc sống phụ thuộc sau khi bị gãy xương, và có khoảng 20% chết trong vòng một năm sau khi bị gãy xương. Từ năm 1993 đến năm 2003, tỷ lệ bệnh nhân nhập viện vì gãy xương đùi bắt đầu gia tăng, sau khi đã điều chỉnh theo tuổi, sau đó giảm xuống với tỷ lệ 775,5 trên 100.000 dân vào năm 2003. Tỷ lệ gãy xương đùi cao hơn ở phụ nữ, nhưng sau đó giảm xuống 20,8% trên các bệnh nhân nhập viện vì gãy xương đùi từ năm 1993 đến năm 2003, trong khi nam giới vẫn giữ nguyên tỷ lệ.

Tại Hoa Kỳ, chấn thương là nguyên nhân thứ năm gây tử vong ở những người từ 65 tuổi trở lên; ngã là nguyên nhân gây ra hai phần ba số tử vong do chấn thương ở nhóm tuổi này. Năm 2003, khoảng 13.700 người cao tuổi tử vong do biến chứng của một ngã. Tỷ lệ tử vong điều chỉnh theo tuổi do ngã tăng lên đáng kể giữa năm 1993 và 2003, và nam giới trong độ tuổi này tiếp tục có tỷ lệ tử vong cao hơn đáng kể so với phụ nữ.

Ngã cũng gây nhiều tốn kém về tài chính, giảm chức năng thể chất và sự độc lập cho người cao tuổi. Các chấn thương liên quan đến ngã chiếm khoảng 6% của tất cả các chi phí chăm sóc sức khỏe cho những người từ 65 tuổi trở lên tại Hoa Kỳ. Ngã cũng gây ra những thiệt hại về sự độc lập chức năng và chất lượng cuộc sống của một người cao tuổi. Ngã chiếm khoảng 20% số ngày hoạt động bị hạn chế ở người cao tuổi, cao hơn so với các nguyên nhân khác. Hơn nữa, người có chấn thương sau ngã có thể hạn chế hoạt động trong thời gian hoặc lâu hơn vì suy giảm thể chất hoặc tâm lý lo sợ bị ngã một lần nữa. Người lớn tuổi thường không thể đứng lên khỏi mặt đất hoặc sàn sau khi ngã, dẫn đến nguy cơ viêm phổi, mất nước và tiêu cơ vân.

3. YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA NGÃ

3.1. Thay đổi liên quan đến tuổi và các bệnh mạn tính

Các nghiên cứu trong 15 năm qua đã xác định được một số yếu tố làm tăng nguy cơ ngã ở người cao tuổi, bao gồm yếu cơ, tiền sử đã từng bị ngã, rối loạn dáng đi, rối loạn thăng bằng, phải sử dụng các dụng cụ hỗ trợ, rối loạn thị giác, viêm khớp, trầm cảm, giảm hoạt động chức năng, suy giảm nhận thức, tuổi trên 80… Nghiên cứu cũng chứng minh càng có nhiều yếu tố nguy cơ, tỷ lệ ngã càng tăng.

Ngoài yếu tố tuổi cao trên 80, tiền sử đã từng bị ngã và cần các công cụ để hỗ trợ là các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được, các yếu tố còn lại có thể tác động thay đổi bằng chế độ luyện tập, các thay đổi liên quan đến tuổi và tình trạng sử dụng thuốc.

Kiểm soát tư thế cân bằng

Kiểm soát tư thế, phụ thuộc vào sự tác động của thị giác, tiền đình, và cảm nhận bên trong cơ thể của hệ thống thần kinh trung ương để thực hiện một phản ứng tư thế thích hợp. Khi đứng yên tĩnh, có rất ít chuyển động của trung tâm cơ thể. Khu vực phía trên bàn chân là nơi có thể dùng làm điểm tựa sẽ giảm dần theo tuổi. Nguy cơ ngã có liên quan đến sự mất ổn định phía trên; trên lâm sàng có thể được kiểm tra bởi khả năng đứng song song hoặc đứng trên một chân. Tác động của suy giảm chức năng cân bằng tĩnh thể hiện thông qua các hoạt động như đi bộ và di chuyển. Những người có khó khăn với khả năng cân bằng có thể đi bộ chậm hơn và do đó cần tỷ lệ lớn hơn chuyển động đi ổn định và cần nhiều sự hỗ trợ hơn. Duy trì sự cân bằng trong quá trình chuyển động cơ thể đòi hỏi một phản ứng để khôi phục trung tâm di chuyển của người đó trên cơ sở hỗ trợ. Sự mất cân bằng có thể được gây ra bởi tốc độ hoặc mức độ di chuyển, không có khả năng để nhanh chóng phát hiện dịch chuyển vị suy giảm cảm giác, chậm tích hợp hệ thống thần kinh trung ương các thông tin cảm giác vào phản ứng vận động, yếu cơ hoặc đau khớp, gây ra một phản ứng không đủ hoặc không hiệu quả.

Suy giảm giác quan

Các giác quan cung cấp đầu vào hướng tâm cho phản ứng cân bằng bao gồm thị giác, khả năng nghe, sự cảm nhận của cơ thể và chức năng tiền đình. Đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp, thoái hóa điểm vàng có ảnh hưởng đến tầm nhìn và là bệnh thường gặp ở người cao tuổi. Một số bằng chứng cho thấy phẫu thuật đục thủy tinh thể sớm có thể làm giảm nguy cơ ngã. Nghe kém là triệu chứng khá phổ biến, chiếm hơn 50% trong số người cao tuổi và có thể ảnh hưởng đến nhận thức và định hướng với môi trường. Chức năng tiền đình thay đổi theo tuổi và với bệnh ảnh hưởng đến tai trong. Rối loạn chức năng thần kinh tiền đình có thể dẫn đến mất cân bằng khi có giảm thị lực do biến chứng của bệnh hoặc như là kết quả của các yếu tố môi trường, chẳng hạn như di chuyển trong bóng tối. Thụ thể cơ học ở các khớp xương và thần kinh ngoại biên cũng tiếp nhận cảm cơ học đầu vào cho cơ thể bị ảnh hưởng theo độ tuổi, bệnh thoái hóa khớp, rối loạn cột sống như thoái hóa đốt sống, hay bệnh thần kinh ngoại biên. Rối loạn chức năng cảm nhận trong cơ thể có thể dẫn đến việc mất cân bằng trên mặt đất không bằng phẳng hoặc trong các tình huống chẳng hạn như đi bộ trong bóng tối.

Bệnh lý thần kinh trung ương

Hệ thống thần kinh trung ương của giác quan đầu vào bắt đầu một đáp ứng tư thế có thể bị ảnh hưởng bởi các bệnh thần kinh như bệnh Parkinson, đột quỵ. Suy giảm nhận thức do sa sút trí tuệ có thể làm giảm phán đoán và ảnh hưởng đến nhận thức, gây ra kích thích giác quan và dẫn đến ngã mà không cần sự hiện diện của rối loạn cơ hoặc dáng đi.

Trầm cảm

Có thể làm tăng nguy cơ ngã vì giảm tập trung hoặc giảm nhận thức với các mối nguy hiểm trong môi trường tiềm năng. Suy giảm hệ thống cơ xương làm tăng nguy cơ bị ngã. Khối lượng và sức mạnh cơ suy giảm theo tuổi tác, bệnh tật, và tình trạng không hoạt động. Những người cao tuổi có thể không còn có khả năng tạo ra sức mạnh và độ chính xác của đáp ứng với một rối loạn cân bằng (ví dụ vấp ngã). Sự suy giảm sức mạnh chi dưới, đặc biệt là sức gấp mu bàn chân, đã nhiều lần được chứng minh là một yếu tố quyết định quan trọng của nguy cơ ngã. Yếu nhóm cơ dạng và cơ khép ở đùi có thể làm giảm khả năng duy trì sự cân bằng trên người cao tuổi. Các bệnh thuộc hệ thống cơ xương chẳng hạn như viêm xương khớp có thể gây đau, biến dạng, và hạn chế phạm vi chuyển động ở các khớp, đặc biệt là ở lưng, hông, đầu gối, và bàn chân, do đó làm tăng nguy cơ ngã. Vấn đề về bàn chân, chẳng hạn như những vết chai…

Hạ huyết áp tư thế

Hạ huyết áp tư thế có thể dẫn đến sự mất ổn định, xảy ra ở 10% đến 30% người cao tuổi trong cộng đồng. Giảm huyết áp tâm thu 20 mmHg hoặc nhiều hơn với sự thay đổi ở vị trí từ tư thế nằm sang đứng có thể liên quan đến thiếu nước gây ra bởi tình trạng mất nước, là kết quả của sự thay đổi liên quan đến tuổi hoặc các bệnh có ảnh hưởng đến kiểm soát sự tự chủ của trương lực mạch máu. Tụt huyết áp sau ăn được kiểm tra trên những người phàn nàn chóng mặt, ngã sau khi thức hoặc ngay sau một bữa ăn.

Thuốc

Một số nghiên cứu cho thấy rằng việc sử dụng đồng thời nhiều hơn năm loại thuốc trên cùng một toa thuốc (kể cả thuốc không kê đơn) làm tăng nguy cơ ngã. Người cao tuổi thường phải sử dụng nhiều hơn năm loại thuốc mỗi ngày vì tình trạng đa bệnh lý, nhiều bác sỹ kê đơn và tư vấn, tích lũy của thuốc theo thời gian, thiếu hiểu biết về cách dùng thuốc và nhu cầu tự vấn, dùng thuốc theo quảng cáo. Thuốc có thể gây ra mất ổn định tư thế bởi tác động trên chức năng nhận thức, cân bằng nước và chất điện giải, huyết áp hoặc bởi các tác dụng phụ. Dữ liệu trong nhiều nghiên cứu quan sát đã chứng minh nguy cơ ngã tăng với các thuốc chống co giật và thuốc hướng tâm thần, bao gồm thuốc an thần/thuốc ngủ, thuốc chống trầm cảm, benzodiazepin tác dụng ngắn hoặc tác dụng kéo dài. Ngoài ra, thuốc tim mạch (thuốc chống loạn nhịp nhóm IA, digoxin, thuốc lợi tiểu) và giảm đau cũng có liên quan đến ngã. Nguy cơ ngã liên quan đến tác động bất lợi của thuốc tương ứng với số lượng thuốc, một người sử dụng nhiều hơn chín loại thuốc tăng 3,3 lần nguy cơ biến cố bất lợi so với sử dụng bốn loại thuốc hoặc ít hơn. Mệt mỏi, thay đổi tâm trạng, buồn ngủ, chóng mặt và rối loạn thăng bằng là tác dụng phụ của nhiều loại thuốc, cũng là yếu tố nguy cơ gây ngã trên người cao tuổi.

Bệnh cấp tính và xuất viện

Bệnh cấp tính như viêm phổi hoặc đợt cấp của suy tim sung huyết, có thể dự báo ngã ở người cao tuổi có hội chứng dễ bị tổn thương vì sự thay đổi trong nhận thức, huyết áp tư thế hay yếu cơ lực. Người cao tuổi cũng gia tăng nguy cơ mắc hội chứng dễ bị tổn thương sau khi điều trị tại phòng cấp cứu hoặc sau khi nhập viện vì các bệnh cấp tính, tác động của thuốc. Nguy cơ ngã ở người cao tuổi mới xuất viện cao gấp bốn lần so với người cao tuổi trong cộng đồng trong thời gian 2 tuần đầu sau khi xuất viện.

Yếu tố nguy cơ gây ngã khác

Yếu tố nguy cơ gây ngã khác bao gồm các nguy cơ từ môi trường, phối hợp với các yếu tố nội tại làm tăng nguy cơ ngã ở người cao tuổi. Các yếu tố môi trường làm gia tăng nguy cơ ngã như mặt đất không bằng phẳng, ánh sáng không đầy đủ, không có thanh vịn trong nhà tắm, sàn nhà trơn,…

4. ĐÁNH GIÁ NGÃ

Đánh giá ngã là đánh giá đa yếu tố

Tiền sử sức khỏe

Tiền sử sức khỏe cần tập trung vào các thông tin về chức năng thể chất, khả năng di động, sử dụng thiết bị trợ giúp như gậy hoặc khung tập đi, thực hiện các hoạt động sinh hoạt hằng ngày, tiền sử ngã và gãy xương trước đó và các vấn đề sức khỏe cấp tính hoặc mạn tính. Nếu người đó đã từng ngã cần hỏi chi tiết hoàn cảnh ngã, bao gồm thiết lập và hoạt động tại thời điểm ngã, có thể giúp xác định các yếu tố nguy cơ cụ thể gây ngã trong tương lai. Thiết lập một danh sách liều lượng và tần số của tất cả các loại thuốc người cao tuổi đã uống, bao gồm cả thuốc không kê đơn.

Bệnh nhân có nguy cơ ngã tại bệnh viện là những người có suy giảm nhận thức cấp hoặc mạn tính, yếu cơ và rối loạn cân bằng, di chuyển hoặc dáng đi; cần hỏi về sinh thường xuyên số lần đi tiểu nhiều, rối loạn tiểu tiện, hoặc tiêu chảy; tình trạng sử dụng thuốc; khai thác tiền sử lần ngã trước ở nhà hay trong bệnh viện; cảm giác sợ bị ngã; trầm cảm; chóng mặt; suy giảm chức năng; yếu tố môi trường; và tuổi cao.

Kiểm tra thể chất

Đánh giá nguy cơ ngã bao gồm: kiểm tra các thay đổi huyết áp tư thế (đo huyết áp lúc nằm, sau 3 phút đứng và đo lại huyết áp); nhịp tim (phát hiện rối loạn nhịp tim và phản ứng thích hợp với sự thay đổi vị trí); sàng lọc thị giác và thính giác; kiểm tra các khớp, khoảng vận động của các khớp, viêm khớp, các dị dạng và tổn thương bàn chân gây đau. Kiểm tra thần kinh bao gồm kiểm tra tình trạng tâm thần, chức năng thần kinh trung ương và ngoại vi, phản xạ, sức mạnh cơ bắp, và tiểu não và chức năng cảm giác.

Các thử nghiệm về dáng đi và cân bằng trong quá trình hoạt động bình thường là một phần của đánh giá nguy cơ ngã. Bài kiểm tra “đứng lên và đi” là một bài kiểm tra thực hiện đơn giản, có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong việc dự đoán nguy cơ ngã. Cách thực hiện: yêu cầu bệnh nhân ngồi trên ghế tựa (không dùng tay nếu có thể), đứng thực hiện đơn giản, đi một quãng đường khoảng 3 mét, sau đó xoay người, đi lại vị trí ghế và ngồi xuống. Ngoài trợ giúp bệnh nhân không dùng tay, nếu người bệnh hoàn thành bài kiểm tra này quá 13,5 giây thì họ có nguy cơ bị ngã cao trong tương lai. Các bài kiểm tra khác, chẳng hạn như đánh giá di động – định hướng, cung cấp thông tin cụ thể hơn về sự cân bằng, dáng đi, và rối loạn vận động, nhưng mất nhiều thời gian để thực hiện và sử dụng tốt nhất để đánh giá trước khi thực hiện chương trình phục hồi chức năng.

Bảng 4.7. Đánh giá di động – Định hướng