GIÃN PHẾ QUẢN

Giãn phế quản được định nghĩa là giãn không hồi phục một phần của cây phế quản, có thể giãn ở phế quản lớn trong khi phế quản nhỏ vẫn bình thường hoặc giãn ở phế quản nhỏ trong khi phế quản lớn bình thường.

Bình thường từ phế quản gốc các phế quản phân chia 17-20 lần tới tiểu phế quản tận. Các phế quản có thể bị giãn từ thế hệ thứ 4 trở đi. Gọi là giãn phế quản khi đường kính của lòng phế quản lớn hơn bình thường, là một bệnh mạn tính do bẩm sinh hay mắc phải, bệnh có tính chất nội – ngoại khoa, nội khoa chỉ điều trị triệu chứng và biến chứng, chủ yếu là phải mổ.

Bệnh cảnh lâm sàng của giãn phế quản được Laennec mô tả đầu tiên từ năm 1819, những năm gần đây nhờ phương pháp chụp phế quản có cản quang và chụp cắt lớp vi tính (CT hoặc HRCT), bệnh được phát hiện một cách chắc chắn. Giãn phế quản chiếm 6% của các bệnh phổi, nam bị nhiều hơn nữ.

2. PHÂN LOẠI GIÃN PHẾ QUẢN

Có thể phân loại giãn phế quản theo cách sau đây:

2.1. Phân loại theo triệu chứng lâm sàng

2.1.1. Giãn phế quản thể ướt

Bệnh nhân khạc đờm nhiều, đôi khi đờm như mủ, thường gặp giãn phế quản thùy dưới.

2.1.2. Giãn phế quản thể khô

Bệnh nhân không khạc đờm chỉ ho ra máu nhiều lần và kéo dài thường gặp giãn phế quản thùy trên.

2.2. Phân loại theo giải phẫu bệnh

Lâm sàng có thể biết được nhờ chụp phế quản có cản quang:

2.2.1. Giãn phế quản hình túi, hình kén

Các phế quản tăng dần đường kính về phần ngoại vi, với hình giống quả bóng. Số lần phân chia phế quản tối đa là 5. Ở một số trường hợp hiếm, một giãn phế quản hình túi tại chỗ có thể bị lấp đầy bởi mủ chắc, dẫn đến hình thành một nốt ngăn nhầy. Tổn thương thường ở phế quản thế hệ 4 hoặc xa hơn. Có thể cả ba loại tổn tại trên cùng một bệnh nhân.

Hình 1.9. Sơ đồ phân loại giãn phế quản

Chú thích:

Cây phế quản bình thường
Giãn phế quản hình túi
Giãn phế quản hình ống
Giãn phế quản hình tràng hạt

2.2.2. Giãn phế quản hình ống

Đường viền ngoài các phế quản đều đặn và đường kính của các phế quản xa không tăng lên nhiều, lòng của chúng thường có xu hướng kết thúc đột ngột và không hồi lại. Các phế quản nhỏ hơn và tiểu phế quản bị lấp đầy mủ đặc. Số lần phân chia từ phế quản gốc tới ngoại vi giảm đi một chút (16 lần).

2.2.3. Giãn phế quản hình tràng hạt

Ở nhóm này số lần phân chia phế quản giảm nhiều hơn nhóm giãn phế quản hình ống, có những nơi co hẹp tại chỗ làm cho đường viền ngoài phế quản không đều giống như hình tràng hạt hay các tỉnh mạch bị giãn. Các phế quản ngoài vì cũng bị tắc nhiều hơn ở nhóm giãn phế quản hình ống, số lần phân chia trung bình phế quản thấy được qua chụp phế quản là 4, đại thể là 6,5 và vi thể là 8 lần.

Hình 1.10. Phân loại giãn phế quản dựa vào chụp phế quản cản quang

2.3. Phân loại theo tính chất

2.3.1. Giãn phế quản thứ phát hay mắc phải

Giãn phế quản xảy ra sau một bệnh của phế quản, phổi.

2.3.2. Giãn phế quản tiên phát hay bẩm sinh

Bệnh xảy ra từ khi còn là bào thai.

2.4. Phân loại theo vị trí tổn thương

2.4.1. Giãn phế quản lan tỏa

Giãn phế quản nhiều thùy ở cả hai bên phổi, bệnh xảy ra từ lúc trẻ, thể này nặng, nhanh bị suy hô hấp và không phẫu thuật được.

2.4.2. Giãn phế quản thể cục bộ

Giãn phế quản ở 1-2 phân thùy ở một bên phổi. Thể này có thể phẫu thuật được.

2.5. Phân loại theo nguyên nhân

2.5.1. Giãn phế quản do tắc phế quản

Tắc phế quản do dị vật: khi dị vật vào phế quản làm tắc phế quản dẫn đến phế quản dưới chỗ tắc bị giãn do quá trình viêm nhiễm gây huỷ hoại thành phế quản, thường xuất hiện từ 6-8 tuần sau khi có dị vật, có khi nhanh hơn.
Tắc phế quản do u trong lòng phế quản: phần dưới chỗ tắc bị giãn do quá trình viêm nhiễm gây huỷ hoại thành phế quản, tiến triển nhanh hay chậm tuỳ theo tiến triển của khối u và mức độ bội nhiễm.
Tắc phế quản do sẹo cũ của các chấn thương, viêm nhiễm.

2.5.2. Giãn phế quản do viêm, hoại tử thành phế quản

Giãn phế quản do lao: theo Galy, giãn phế quản xảy ra khi lao đang tiến triển hoặc sẹo cũ của lao, thường gặp trong lao xơ phổi, hay gặp giãn phế quản ở sàn hang lao. Người ta cũng thấy giãn phế quản xảy ra rất sớm ở bệnh nhân bị lao sơ nhiễm tiến triển. Giãn phế quản do lao có thể do tắc phế quản bởi hạt lao nằm trong phế quản hoặc do hạch từ ngoài chèn ép, hoặc do co kéo bởi sẹo xơ.
Giãn phế quản sau viêm không đặc hiệu: như viêm phổi do vi khuẩn, virus, do sặc dịch dạ dày, hoặc hít phải dịch máu xuống phổi.
Giãn phế quản xảy ra ở bệnh nhân bị xơ hoá kén: đây là nguyên nhân gây giãn phế quản thường gặp nhất ở châu Âu và Bắc Mỹ (chiếm 50% các trường hợp giãn phế quản) nhưng hiếm gặp ở Việt Nam.
Giãn phế quản do xơ hoặc u hạt co kéo thành phế quản: lao xơ hang, áp xe phổi mạn tính…

– Giãn phế quản và các bệnh phổi khác:

Áp xe phổi.
Kén hơi phổi bội nhiễm.
Nhiễm khuẩn phổi sau mổ.

– Giãn phế quản tiên phát:

Hội chứng Mounier Kuhn: thường gặp ở nam giới tuổi 30-40. Giãn phế quản kèm theo phì đại khí quản và viêm xoang sàng, xoang má, thường có viêm mũi mủ, polyp mũi. Bệnh do khuyết tật cấu trúc tổ chức liên kết thành khí phế quản.
Hội chứng Kartagener (được mô tả lần đầu tiên năm 1933): giãn phế quản lan toả + viêm xoang sàng, xoang má + đảo ngược phủ tạng, cơ chế gây giãn phế quản là do rối loạn hoạt động của nhung mao phế quản, bệnh có tính chất gia đình.
Hội chứng Williams – Campbell: thường gặp ở trẻ nhỏ do khuyết tật hoặc không có sụn phế quản, gây giãn phế quản.

Người ta cho rằng giãn phế quản bẩm sinh là do viêm nhiễm vách phế quản từ khi còn là bào thai do loạn sản bẩm sinh.

– Không rõ nguyên nhân: giãn phế quản vô căn có thể do rối loạn thanh lọc phổi phế quản, nhưng bị bỏ qua, thường gặp ở người lớn, ở thuỳ dưới.

3. GIẢI PHẪU BỆNH HỌC

– Phế quản bị giãn từ thế hệ 3-4 đến thế hệ 16, có khi phế quản tận cùng cũng bị giãn (phân chia cấp phế quản có 17-20 hệ). Phế quản bị giãn nằm giữa phế quản bình thường và nhu mô phổi.

– Vi thể:

+ Lớp liên bào phế quản có xen lẫn những đám tế bào loạn sản kiểu tế bào Malpighi, niêm mạc phế quản bị loét, viêm nhiễm quanh tuyến phế quản – vách phế quản bị dày lên hoặc rất mỏng, phía trong chứa những nang hợp bởi tân tạo của xung quanh các cơ bị co, sợi chun bị thoái hoá. Whitwell gọi là “giãn phế quản nang” đôi khi nang này đứng một mình không có sợi cơ, sợi chun và tuyến giống như giãn phế nang hay hơi.

+ Trường hợp giãn phế quản do viêm phế quản: phế quản bị tắc do chất tiết và phù nề, tuyên phế quản, lớp sụn bị tổn thương giữa phế quản giãn với phế quản khác.

+ Nhu mô phổi bị xẹp hoặc phế nang bị giãn, trong nhu mô phổi có những hang chứa đầy mủ, lòng phế quản chứa chất tiết và mủ. Tuần hoàn phổi bị rối loạn, động mạch phế quản có chỗ phình ra có nhiều chỗ nối với động mạch phổi, hoặc nối với tĩnh mạch phế quản tạo nên shunt trái – phải hoặc trái – trái. Do áp lực cao của hệ thống đại tuần hoàn (động mạch phế quản) làm vỡ những chỗ nối – là cơ chế gây ho ra máu trong giãn phế quản.

4. CƠ CHẾ SINH BỆNH

Tổn thương chủ yếu của giãn phế quản là lớp cơ, lớp chun, lớp sụn của vách phế quản bị phá huỷ, làm suy yếu vách phế quản vĩnh viễn và không hồi phục, khi gặp những điều kiện như: thở mạnh, ho, lực co kéo của phần phổi bị xẹp, xơ phổi, dây dính màng phổi sẽ làm cho nơi tổn thương phình ra. Ameuille và Lemoine thấy một số trường hợp vách phế quản kém nuôi dưỡng do tắc động mạch phế quản bởi chèn ép của hạch lao cũng gây viêm nhiễm dẫn dần gây giãn phế quản.

Giãn phế quản thường xảy ra sau phế quản phế viêm, ho gà, cúm, sởi. Viêm hoại tử tổ chức chống đỡ của phế quản. Ở trẻ em thiếu miễn dịch bẩm sinh hệ thống phế quản của trẻ em rất dễ bị nhiễm khuẩn dẫn đến giãn phế quản. Do đó thấy triệu chứng lâm sàng của giãn phế quản xuất hiện rất sớm hầu hết trước tuổi 20. Hiện nay có một số giả thuyết để cắt nghĩa giãn phế quản.

4.1. Thuyết cổ điển của giãn phế quản thứ phát

Giãn phế quản tiếp theo sau viêm phế quản do vi khuẩn từ đường mũi họng mà ta gọi là viêm phế quản đi xuống.

4.2. Thuyết bẩm sinh và di truyền

– Hội chứng Kartagener:

Giãn phế quản, viêm xoang sàng, đảo ngược phủ tạng, bệnh có tính chất gia đình, một số trường hợp giãn phế quản không có viêm nhiễm mà chỉ ho ra máu. Người ta cho rằng viêm nhiễm phế quản từ lúc còn bào thai hoặc thiếu hụt miễn dịch bẩm sinh.

– Về thực nghiệm:

Nếu làm tắc phế quản, gây viêm phế quản bằng hoá chất hoặc thắt động mạch phế quản không gây được giãn phế quản giống như giãn phế quản tự phát. Nguroc lại Delarue và Aldelant chỉ cần kích thích lòng phế quản để gây tổn thương thì gây được giãn phế quản. Người ta thấy tắc phế quản và viêm nhiễm chưa đủ gây giãn phế quản mà còn phải có sự kích thích của thần kinh và rối loạn tuần hoàn phế quản phổi.

4.3. Rối loạn thanh lọc nhầy nhung mao

– Hội chứng rối loạn vận động nhung mao.

– Rối loạn vận động nhung mao thứ phát của hen phế quản. Trong các trường hợp này vi khuẩn phát triển ở đường hô hấp dưới.

4.4. Do đáp ứng miễn dịch quá mức

Như trong bệnh Aspergillus phổi phế quản dị ứng: đây là phản ứng miễn dịch bán chậm với sự lắng đọng kháng thể kết tủa (IgM, IgG) ở thành phế quản, mà hậu quả của phản ứng miễn dịch típ III này (theo Cell-Coombs) là phát triển giãn phế quản. Đáp ứng miễn dịch quá mức cũng có thể xảy ra sau ghép phổi.

5. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

5.1. Toàn thân

Đa số trường hợp giãn phế quản toàn trạng không có gì thay đổi.

Bệnh được phát hiện khi bị bệnh khác như: cúm, sởi, ho gà hoặc viêm phế quản, có một số trường hợp bị giãn phế quản bẩm sinh, những dị dạng bẩm sinh khác, một số trường hợp có rối loạn nội tiết, chậm dậy thì, sinh dục phụ kém phát triển, cường giáp trạng.

Nói chung triệu chứng toàn thân phụ thuộc vào mức độ nguyên nhân và biến chứng của bệnh. Có thể có sút cân, thiếu máu…

5.2. Triệu chứng cơ năng

Dù giãn phế quản tiên phát hay thứ phát đều có triệu chứng cơ năng sau:

– Khạc đờm: thường gặp, khạc đờm nhiều từ 500-1000 ml/24 giờ, đờm mủ, có khi hôi thối do vi khuẩn yếm khí, có thể đờm bị tắc không ra được. Khi để lắng đờm có 3 lớp: lớp trên là bọt; lớp giữa là nhầy mủ; lớp dưới là mủ đục. Bệnh nhân sốt cao kéo dài, những đợt cấp thường có sốt và khạc đờm nhiều.

– Ho ra máu: thường ho ra máu thể trung bình, tái phát nhiều lần, kéo dài trong nhiều năm, có khi không khạc đờm chỉ khạc ra máu, đó là trường hợp giãn phế quản thể khô, hay gặp ở thuỳ trên phổi. Do áp lực động mạch phế quản cao làm vỡ chỗ nối động mạch phế quản – động mạch phổi (Shunt trái phải) đó là cơ chế ho ra máu, và cũng có khi do loét niêm mạc phế quản. Cần lấy đờm tìm vi khuẩn và nhất là phải tìm AFB nhiều lần.

– Khó thở: biểu hiện của suy hô hấp, có thể có tím.

– Đau ngực: là dấu hiệu sớm của nhiễm khuẩn phổi ở vùng giãn phế quản.

5.3. Triệu chứng thực thể

– Khám phổi có thể không thấy gì hoặc nghe thấy ran ẩm, ran phế quản ở những vùng có tổn thương, có khi nghe thấy tiếng thổi hang (thổi hang giả), có khi khám thấy hội chứng đông đặc co rút khi có xơ phổi.

– Khám đường hô hấp trên: có thể thấy viêm mũi họng mạn tính, viêm xoang mạn tính (60-80%).

– Móng tay khum, ngón dùi trống.

6. CẬN LÂM SÀNG

6.1. X-quang phổi

– Chụp phổi (chụp thẳng, chụp nghiêng). Khoảng 7-30% trường hợp chụp phổi chuẩn không thấy gì bất thường. Các tổn thương thường gặp là:

Các đám mờ hình ống biểu hiện của các phế quản bị lấp đầy chất nhầy.
Hình ảnh các đường mờ mạch máu phổi co tập trung lại do xẹp phổi gây nên với tắc các phế quản nhỏ do dịch nhầy.
Giảm tưới máu phổi, có ở các trường hợp nặng.
Thành phế quản tạo thành các đường song song (đường ray).
Thể tích của thuỳ phổi có giãn phế quản nhỏ lại, các đường mờ mạch máu phổi xít lại với nhau nếu có xẹp phổi.
Có các ổ sáng nhỏ giống hình ảnh tổ ong, có thể có ổ sáng với mức nước ngang kích thước thường không quá 2 cm.
Hình ảnh viêm phổi tái diễn hằng năm về mùa lạnh xung quanh khu vực giãn phế quản.
Các đám mờ hình ống biểu hiện của các phế quản bị lấp đầy chất nhầy, mủ.

– Các dấu hiệu trên X-quang phổi có giá trị gợi ý, để khẳng định chẩn đoán phải chụp phế quản có cản quang hoặc chụp cắt lớp vi tính.

6.2. Chụp phế quản cản quang

Chụp phế quản: dùng chất cản quang (lipiodol) bơm vào cây phế quản cho thấy hình ảnh cây phế quản, bình thường toàn bộ cây phế quản ngấm thuốc đều, các nhánh phế quản bé dần từ trên xuống dưới.

Trường hợp bệnh lý, thuốc dừng ở lại ngã ba nơi phân chia phế quản chứng tỏ nơi đó bị tắc do chất tiết hoặc viêm nhiễm, hình phế quản bị giãn là phế quản phía dưới không nhỏ đi hoặc to hơn phế quản phía trên. Có thể thấy phế quản giãn hình trụ, hình túi, hình tràng hạt. Có thể giãn phế quản ở một bên thuỳ, một thuỳ, một bên phổi hoặc hai bên phổi. Kỹ thuật này hiện nay rất ít dùng.

6.3. Soi phế quản

Để quan sát tình trạng lòng phế quản, niêm mạc phế quản, lỗ các phế quản thuỳ, phân thuỳ, có thể thấy niêm mạc phế quản bị viêm, xuất tiết, phế quản bị gập khúc, bị chít hẹp, giúp xác định vị trí chảy máu, và hút dịch phế quản tìm vi khuẩn.

6.4. Chụp cắt lớp vi tính

– Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực lớp mỏng, độ phân giải cao: là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán xác định giãn phế quản. Các dấu hiệu có thể gặp:

– Đường kính trong của phế quản lớn hơn động mạch đi kèm.

– Các phế quản không nhỏ dần được quy định là khi một phế quản trên một đoạn dài 2 cm có đường kính tương tự phế quản đã phân chia ra phế quản đó.

– Thấy phế quản ở cách màng phổi thành ngực dưới 1 cm.

– Thấy phế quản đi sát vào màng phổi trung thất.

– Thành phế quản dày.

Hình 1.11. Phim chụp cắt lớp vi tính ngực lớp mỏng 1mm độ phân giải cao

của bệnh nhân giãn phế quản hai bên.

6.5. Chụp động mạch phế quản

Trong trường hợp ho ra máu kéo dài có thể chụp động mạch phế quản chọn lọc, có khi thấy động mạch phế quản giãn thành từng búi.

6.6. Thăm dò chức năng hô hấp

Một số trường hợp chức năng phổi không có gì biến đổi. Một số trường hợp có thể biểu hiện rối loạn thông khí.

– Kiểu tắc nghẽn: chỉ số Tiffeneau giảm, thể tích thở ra tối đa ở giây đầu tiên (FEV₁) giảm, VC (dung tích sống) và TLC (dung tích toàn phổi) bình thường. Một số trường hợp có rối loạn thông khí hạn chế với VC và TLC giảm; FEV₁ và chỉ số Tiffeneau bình thường, hoặc có rối loạn thông khí hỗn hợp (TLC và Tiffeneau đều giảm). Khi có biểu hiện suy hô hấp nhất là giai đoạn nặng thấy PaO₂ giảm và PaCO₂ tăng trong máu.

6.7. Các xét nghiệm khác

– Các xét nghiệm đờm tìm vi khuẩn, nấm, làm kháng sinh đồ, cặn tìm trực khuẩn kháng cồn, kháng toan (AFB) nhiều lần (ít nhất 3 lần) để loại trừ lao.

– Khám tai mũi họng: chụp phim xoang.

– Thử nước tiểu: định lượng protein.

– Định lượng IgA trong máu và trong dịch phế quản.

– Làm điện tâm đồ để phát hiện sớm tâm phế mạn.

7. CHẨN ĐOÁN

7.1. Chẩn đoán xác định: dựa vào

– Tiền sử: ho và khạc đờm kéo dài, ho ra máu tái phát, kéo dài, có thể có móng tay khum.

– Chụp cắt lớp vi tính, chụp phế quản có cản quang: có hình ảnh giãn phế quản.

7.2. Chẩn đoán phân biệt

Chỉ đặt ra khi chưa chụp phế quản có cản quang, cần phân biệt với:

– Viêm phế quản có mủ, viêm phế quản mạn tính có giãn phế nang (rất khó).

– Áp xe phổi: rất khó phân biệt khi giãn phế quản có đợt bội nhiễm cấp.

– Lao phổi: cần tìm AFB nhiều lần trong đờm hoặc dịch phế quản.

– Kén hơi ở phổi: phải xác định bằng chụp phế quản có cản quang.

7.3. Chẩn đoán nguyên nhân

Như trong phân loại giãn phế quản theo nguyên nhân đã nêu ở trên. Đa số trường hợp giãn phế quản mắc phải thường dựa vào kết quả soi phế quản, chụp cắt lớp vi tính để chẩn đoán nguyên nhân.

– Khi soi phế quản, hoặc chụp cắt lớp vi tính thấy tổn thương:

U phế quản (cần làm sinh thiết để xác định).
Dị vật: dị vật vào phế quản từ lâu bị bỏ quên.
Soi phế quản: hiếm gặp thường không được chẩn đoán, thường là mủ vôi phủ lên dị vật, lọt vào phế quản từ lâu (10-15 năm) lấy ra dễ vỡ, chụp phổi thường có thể thấy đám mờ vôi hóa.
Phế quản bị tắc do: lao đang tiến triển, sẹo cũ của lao, viêm xơ hoá phế quản.

– Sau chấn thương.

8. TIẾN TRIỂN – BIẾN CHỨNG – TIÊN LƯỢNG

– Giãn phế quản là một bệnh kéo dài, trong quá trình bị bệnh có những đợt cấp (ho, khạc đờm mủ, khó thở) dẫn đến có móng tay khum, khó thở xuất hiện thường xuyên. Có thể có những biến chứng: tràn dịch màng phổi, áp xe phổi, viêm phổi tái phát, ho ra máu nặng, áp xe não, giãn phế nang, suy hô hấp, suy tim phải.

– Tiên lượng tốt: nếu giãn phế quản đơn thuần, khu trú.

– Tiên lượng xấu: nếu có nhiều đợt bội nhiễm, giãn phế quản ở nhiều nơi, có kèm theo một bệnh khác, suy hô hấp, suy tim phải.

9. ĐIỀU TRỊ VÀ PHÒNG BỆNH

9.1. Điều trị nội khoa

Dẫn lưu đờm mủ phế quản:

– Hướng dẫn bệnh nhân cách ho khạc đờm và vỗ rung lồng ngực kết hợp với dẫn lưu theo tư thế: tuỳ theo vị trí tổn thương chọn tư thế thích hợp, ví dụ bệnh nhân có tổn thương ở thuỳ dưới của phải, bệnh nhân phải nằm đầu dốc, sao cho đờm, mủ từ phế quản thoát ra ngoài dễ dàng.

– Kết hợp vỗ rung, lắc lồng ngực. Mỗi ngày nên làm 2-3 lần, thời gian mỗi lần tăng dần, 5-10-20 phút, làm trước bữa ăn.

– Đây là phương pháp dẫn lưu đơn giản có kết quả tốt và bệnh nhân cần làm thường xuyên hằng ngày kể cả khi không có bội nhiễm phế quản.

Điều trị bội nhiễm phế quản:

Lựa chọn kháng sinh ban đầu, dùng đường uống hay đường tiêm tùy theo mức độ nhiễm trùng:

– Đường uống thường dùng: amoxicillin 500 mg × 3 lần/ngày hoặc macrolid hoặc fluoroquinolon. Nếu nghi ngờ vi khuẩn sinh men beta-lactamase thì nên chọn amoxicillin-acid clavulanate hoặc cephalosporin thế hệ 2 hoặc thế hệ 3.

– Các kháng sinh truyền tĩnh mạch: thường dùng trong giãn phế quản là cephalosporin thế hệ 2: cefuroxim 2,25 g/ngày; cephalosporin thế hệ 3: cefotaxim 3-6 g/ngày, ceftazidim 3-6 g/ngày, carbapenem, imipenem 2-3 g/ngày hoặc meropenem 3 g/ngày.

– Kết hợp với các kháng sinh nhóm aminoglycosid: gentamycin 3-5 mg/kg/ngày tiêm bắp 1 lần hoặc amikacin 15 mg/kg/ngày tiêm bắp 1 lần hoặc truyền tĩnh mạch với natriclorua 0,9% hoặc nhóm quinolon: ciprofloxacin 1 g/ngày chia 2 lần, levofloxacin 750 mg/ngày, moxifloxacin 400 mg/ngày.

– Các thuốc khác có thể dùng thay thế:

Penicillin G 10-50 triệu đơn vị/ngày, pha truyền tĩnh mạch, kết hợp 1 kháng sinh nhóm aminoglycosid.
Nếu nghi vi khuẩn tiết beta lactamase thì thay penicillin G bằng amoxicilin + acid clavulanic hoặc ampicillin + sulbactam, liều dùng 3-6 g/ngày.
Nếu bệnh nhân khạc đờm mủ thối thì kết hợp nhóm beta lactame với metronidazol 1-1,5 g/ngày truyền tĩnh mạch chia 2-3 lần, truyền tĩnh mạch, hoặc penicillin G 10-50 triệu đơn vị kết hợp metronidazol 1-1,5 g/ngày truyền tĩnh mạch.

– Thay đổi kháng sinh dựa theo đáp ứng lâm sàng và kết quả kháng sinh đồ nếu có.

– Thời gian dùng kháng sinh: tùy theo từng trường hợp. Thời gian dùng kháng sinh thông thường: 10-14 ngày. Những trường hợp giãn phế quản nặng, vi khuẩn kháng thuốc: thường cần dùng kháng sinh dài ngày hơn, hoặc bội nhiễm do Pseudomonas aeruginosa, hoặc Staphylococcus aureus: thời gian dùng kháng sinh có thể tới 3 tuần.

Nếu có hội chứng xoang phế quản (GPQ và viêm đa xoang mạn tính):

Có thể cho bệnh nhân uống erythromycin 10 mg/kg/ngày, chia 2 lần, kéo dài từ 6-24 tháng nếu bệnh nhân không bị các tác dụng phụ của thuốc. Không dùng đồng thời với Theophyllin hoặc các thuốc cùng nhóm xanthin do nguy cơ gây xoắn đỉnh.

Điều trị triệu chứng

– Thuốc giãn phế quản khi nghe phổi có ran rít, ngáy hoặc có rối loạn chức năng thông khí phối hợp có chức năng hô hấp.

Thuốc cường β2-adrenergic: salbutamol 4 mg × 4 viên/ngày, uống chia 4 lần; terbutalin 5 mg × 2-4 viên/ngày, uống chia 2-4 lần.
Thuốc kháng cholinergic: ipratropium bromid khí dung 2 ml/lần × 3 lần/ngày.
Thuốc kháng cholinergic kết hợp thuốc cường β2-adrenergic: fenoterol/ipratropium (Berodual), salbutamol/ipratropium (Combivent): khí dung 2 ml/lần × 3 lần/ngày.
Thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài: bambuterol (Bambec) 10 mg uống 1 viên/ngày.

– Cho thở oxy trong đợt cấp khi có giảm oxy máu.

– Cho đủ lượng nước: nước uống, truyền dịch để làm loãng đờm.

– Thể dục liệu pháp, phục hồi chức năng hô hấp.

Điều trị ho ra máu:

– Ho ra máu nhẹ: lượng máu ho khạc < 50 ml/ngày. Nằm nghỉ, an lòng, dùng thuốc giảm ho, an thần nếu không có chống chỉ định (có dấu hiệu co thắt phế quản, suy hô hấp).

– Ho máu mức độ trung bình: lượng máu ho khạc 50-200 ml/ngày:

Chăm sóc chung (như trên).
Transamin 250 mg × 4 ống/ngày tiêm tĩnh mạch.
Morphin 0,01 g tiêm dưới da hoặc tĩnh mạch (thận trọng khi có suy hô hấp mạn).
Dùng kháng sinh cho tất cả các trường hợp ho máu từ mức độ trung bình trở lên để phòng nhiễm khuẩn.

– Ho ra máu nặng: lượng máu ho khạc 200-500 ml/ngày.

Chăm sóc chung, chỉ định dùng morphin, các thuốc co mạch: như trên.
Truyền dịch, truyền máu bồi phụ khối lượng tuần hoàn.

– Ho máu rất nặng > 500 ml/ngày:

Các biện pháp điều trị như ho máu mức độ nặng.
Soi phế quản ống mềm: xác định vị trí chảy máu, tạo điều kiện thuận lợi khi gây tắc động mạch phế quản hoặc phẫu thuật cắt phân thùy phổi. Bơm thuốc co mạch giúp cầm máu tạm thời: dùng dịch epinephrin (Adrenalin) pha loãng 0,1%. Giải phóng máu đông trong đường thở.
Chụp động mạch phế quản ở bệnh nhân ho máu nặng, ho máu dai dẳng, tái phát nhiều đợt. Gây bịt tắc động mạch phế quản nếu thấy hình ảnh búi phình, thông động mạch.
Đặt nội khí quản, hoặc mở khí quản để hút loại bỏ các cục máu đông gây bít tắc phế quản.
Xét nghiệm máu ngoại vi cấp để đánh giá mức độ thiếu máu và bù.
Bù khối lượng máu mất hoặc các chế phẩm cao phân tử.

– Phẫu thuật: chỉ định cắt phân thùy, thùy hoặc cả bên phổi cho những trường hợp giãn phế quản khu trú; giãn phế quản có ho máu nặng hoặc ho máu tái phát.

Điều trị nội soi

Soi phế quản để chẩn đoán vị trí chảy máu, giải phóng đờm dịch gây ùn tắc phế quản, giải phóng tổn thương như dị vật gây tắc nghẽn phế quản. Soi phế quản ống mềm nếu có. Trong quá trình soi tiến hành hút dịch phế quản làm xét nghiệm vi sinh vật, bơm rửa lòng phế quản, giải phóng đờm mủ bít tắc.

9.2. Điều trị ngoại khoa: cắt thùy phổi hoặc cắt một bên phổi.

– Chỉ định:

Giãn phế quản khu trú một thùy, một bên phổi (phổi bên đối diện vẫn tốt, FEV₁ > 50%). (FEV₁ > 1 lít).
Ho ra máu nhiều lần.
Tắc do khối u.

– Chống chỉ định:

Giãn phế quản thể lan tỏa.
Có triệu chứng của suy hô hấp mạn tính.

10. PHÒNG BỆNH

– Không hút thuốc lá, thuốc lào, tránh môi trường có nhiều bụi khói.

– Vệ sinh răng miệng, tai-mũi-họng.

– Điều trị triệt để các ổ nhiễm khuẩn vùng tai-mũi-họng, răng miệng, các bệnh về đường hô hấp như viêm phế quản cấp, áp xe phổi.

– Tiêm phòng cúm hằng năm để đề phòng những đợt bội nhiễm của giãn phế quản.

– Điều trị sớm lao sơ nhiễm ở trẻ em.

– Đề phòng và lấy sớm dị vật phế quản.

– Rèn luyện thân thể thường xuyên để tăng sức đề kháng của cơ thể. Giữ ấm cổ ngực, đề phòng các đợt bội nhiễm khi đã bị giãn phế quản.

Cập nhật thông tin mới nhất về kiến thức y học và test y học tại facebook TEST Y HỌC

Tham gia nhóm zalo: Tài Liệu Y Học Tổng Hợp

Ôn thi nội trú, sau đại học TẠI ĐÂY