CHƯƠNG I. BÀI 8:

LAO PHỔI

MỤC TIÊU Trình bày được triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của lao phổi. Trình bày được chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt của lao phổi. Trình bày được các biến chứng của lao phổi. Trình bày được điều trị và dự phòng lao phổi.

1. ĐẠI CƯƠNG

Bệnh lao phổi ở người do vi khuẩn thuộc nhóm vi khuẩn kháng toan cồn (Acid Fast Bacilli – AFB) gây ra, trong đó chủ yếu do vi khuẩn lao người (Mycobacterium tuberculosis hominis), sau đó đến vi khuẩn lao bò (Mycobacterium bovis) và vi khuẩn lao chim (Mycobacterium avium). Ngoài ra nhóm vi khuẩn lao không điển hình (Mycobacterium atypique) ít gây bệnh ở phổi, chủ yếu gây tổn thương ở hạch và da, triệu chứng bệnh không điển hình, thường kháng lại các loại thuốc chống lao.

Theo số liệu báo cáo năm 2011 của Tổ chức Y tế Thế giới, trong năm 2010 có khoảng 8,8 triệu trường hợp lao mới được phát hiện. Hầu hết số bệnh nhân lao thuộc các nước trong khu vực châu Á (55%) và châu Phi (30%). Có tới 81% số bệnh nhân lao thuộc 22 quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao nhất thế giới. Trong đó Việt Nam xếp thứ 12 trong tổng số 22 quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao với tỷ lệ lao phổi AFB dương tính của người lớn từ 15 tuổi trở lên là 197/100.000 dân.

Lao phổi là thể bệnh thường gặp nhất trong các bệnh do vi khuẩn lao gây ra, chiếm khoảng 80% tổng số bệnh lao. Bệnh nhân lao phổi là nguồn lây vi khuẩn cho người lành nhiều nhất, đặc biệt là thể lao phổi có vi khuẩn lao AFB dương tính trong đờm. Biểu hiện lâm sàng của lao phổi rất đa dạng: sơ nhiễm lao, lao phổi hoạt động, lao nội phế quản hoặc lao phổi ở vùng phổi thấp. Lao phổi nếu không được chẩn đoán và điều trị có thể gây nhiều biến chứng như ho ra máu, giãn phế quản, tràn khí màng phổi, xẹp phổi; trường hợp nặng có thể gây tử vong.

2. SINH LÝ BỆNH

2.1. Vi khuẩn lao

2.1.1. Hình thái

Trực khuẩn lao thuộc họ Mycobacteriaceae, dài 3–5 µm, rộng 0,3–0,5 µm, không có lông, hai đầu tròn, không có hạt.

Nhuộm Ziehl–Neelsen, trực khuẩn lao bắt màu đỏ thẫm, không bị cồn và acid làm mất màu của carbolfuchsin. Trên tiêu bản nhuộm vi khuẩn lao có thể đứng riêng rẽ hoặc thành đám.

2.1.2. Đặc điểm sinh học

Vi khuẩn lao bền vững ở môi trường ngoài, trong điều kiện tự nhiên có thể tồn tại 3–4 tháng. Trong phòng thí nghiệm người ta có thể bảo quản vi khuẩn lao trong nhiều năm. Dưới ánh nắng mặt trời vi khuẩn lao chết sau 1,5 giờ. Khi chiếu tia cực tím vi khuẩn lao tồn tại được khoảng 5 phút.

Đờm của bệnh nhân lao trong phòng tối, ẩm sau 3 tháng vi khuẩn lao vẫn giữ được độc lực. Ở 90°C vi khuẩn tồn tại được khoảng 3 phút; trong acid phenic 5% vi khuẩn chỉ tồn tại được khoảng 1 phút.

Đặc điểm nuôi cấy: để vi khuẩn phát triển thuận lợi, đòi hỏi môi trường nuôi cấy phải giàu dinh dưỡng (Löwenstein–Jensen). Vi khuẩn phát triển tốt nhất ở pH từ 6,2–7,2; cũng có thể phát triển ở pH acid (5,5) và kiềm (8,0).

Vi khuẩn lao rất hiếu khí, phát triển tốt nhất ở phân áp oxy khoảng 100 mmHg và phân áp CO₂ khoảng 40 mmHg ở tổ chức, do đó đỉnh phổi và vùng phổi dưới xương đòn hay gặp tổn thương lao nhất. Gan, lách, dạ dày, thực quản ít gặp tổn thương lao hơn vì phân áp oxy thấp.

Vi khuẩn lao sinh sản chậm (20–24 giờ/lần), nhưng có khi hàng tháng, thậm chí “nằm vùng” rất lâu mà không bị chết khi gặp điều kiện thuận lợi vi khuẩn lao lại phát triển. Cách sinh sản thông thường là phân đôi tế bào, nhưng cũng có thể sinh sản theo kiểu bào tử giống như sự sinh sản của nấm.

2.1.3. Phân loại vi khuẩn lao

Dựa vào khả năng gây bệnh cho người và động vật, người ta chia thành:

• Vi khuẩn lao người (M. tuberculosis hominis).
• Vi khuẩn lao bò (M. bovis).
• Vi khuẩn lao chim (M. avium).
• Vi khuẩn gây bệnh lao ở chuột (M. microti).
• Nhóm vi khuẩn lao không điển hình (M. atypique).

2.2. Cơ chế bệnh sinh của lao phổi

Ngày nay, người ta phân chia bệnh học lao thành hai giai đoạn:

– Giai đoạn lao nhiễm

Vi khuẩn lao xâm nhập lần đầu vào cơ thể, thường là ở phổi gây tổn thương sơ nhiễm, từ đó lan tràn theo đường bạch huyết, đường máu có thể gây tổn thương một số cơ quan khác. Đa số trường hợp không có biểu hiện lâm sàng, chỉ có thử phản ứng lao (Mantoux) dương tính.

– Giai đoạn lao bệnh

Đối với mọi lứa tuổi, khoảng 10% lao nhiễm sẽ chuyển sang lao bệnh và 80% số bệnh lao này xảy ra trong 2 năm đầu; khoảng 50% lao bệnh là nguồn lây mới cho xã hội.

2.3. Nguồn lây

Đờm của bệnh nhân là nguồn lây quan trọng nhất. Ho khạc tạo ra những hạt nước bọt rất nhỏ chứa nhiều vi khuẩn lao lơ lửng trong không khí. Người ta có thể hít phải những hạt này vào phổi và mắc bệnh.

Phân và nước tiểu cũng là nguồn truyền bệnh nhưng trên thực tế ít quan trọng vì chứa tương đối ít vi khuẩn.

2.4. Đường lây truyền

• Chủ yếu qua đường hô hấp do hít phải những hạt đờm của bệnh nhân lao phổi khi ho khạc.
• Đường tiêu hóa, da và niêm mạc: ít gặp.

3. GIẢI PHẪU BỆNH

3.1. Đại thể

Vi khuẩn lao gây viêm phế nang hoại tử, tổn thương có thể là đám thâm nhiễm đường kính 2–3 cm hoặc các nốt 5–7 mm, thường gặp ở thùy trên phổi phải hoặc rải rác cả hai phổi.

Bã đậu nhuyễn hóa từ trung tâm của tổn thương làm thành đờm thông với phế quản thoát ra ngoài tạo thành các hang, có thể một vài hang hoặc nhiều hang 2–3 cm hoặc lớn hơn. Tổ chức xơ phát triển từ ngoài bao bọc quanh hang gây biến dạng các hang lao, biến dạng phế quản và phát triển vào các tổ chức lân cận như tim, vòm hoành.

Ngoài ra có thể gặp tổn thương lao ở phế quản như loét sùi làm hẹp lòng hoặc tắc phế quản gây xẹp tiểu thùy phổi, giãn phế quản, giãn phế nang hoặc gây viêm tắc các mao mạch phổi.

3.2. Vi thể

Điển hình là hình ảnh nang lao: trung tâm là tổ chức hoại tử bã đậu, xung quanh là các tế bào bán liên, tế bào khổng lồ, các tế bào viêm, các tế bào lympho và ngoài cùng là các tế bào xơ.

4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

4.1. Triệu chứng toàn thân

• Sốt: thường sốt nhẹ kéo dài (37–80% các trường hợp), sốt về chiều hoặc đêm, có thể sốt cao rét run.
• Gầy sút cân.
• Mệt mỏi, chán ăn.
• Ra mồ hôi về đêm.
• Thiếu máu.
• Phụ nữ bị lao có thể mất kinh.

4.2. Triệu chứng hô hấp

• Ho khan, ho ít, nhiều khi bệnh nhân không để ý xem mình bị ho từ khi nào. Nếu bệnh nhân có ho khan kéo dài, sốt nhẹ kéo dài trên 3 tuần thì nên chụp X-quang phổi và làm xét nghiệm đờm tìm trực khuẩn lao.
• Ho khạc đờm, thường đờm màu trắng, dùng kháng sinh không hiệu quả.
• Ho máu, số lượng từ ít (đờm lẫn máu) tới khạc máu nhiều (>200 ml/ngày). Đôi khi ho máu nặng gây tắc phế quản.
• Khó thở trong lao phổi thường do tổn thương lan rộng hoặc do tràn dịch màng phổi.
• Khám phổi thấy ran ẩm, ran nổ vùng tổn thương. Một số ít trường hợp có tiếng thở rít khu trú; nguyên nhân thường do viêm phế quản khu trú do lao hoặc hạch viêm chèn ép vào phế quản.

5. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG

5.1. Nhuộm soi trực tiếp

Kỹ thuật nhuộm soi trực tiếp tìm thấy vi khuẩn lao là phương pháp chẩn đoán chắc chắn nhất. Thông thường nhuộm theo phương pháp Ziehl–Neelsen hoặc bằng phương pháp huỳnh quang sử dụng kính huỳnh quang đèn LED.

Cần làm AFB ít nhất 3 lần trong 3 buổi sáng liên tiếp.

Nhận định kết quả nhuộm theo phương pháp Ziehl–Neelsen:

• Không có AFB trên 100 vi trường: kết quả âm tính.
• Có từ 1–9 AFB trên 100 vi trường: dương tính, ghi cụ thể số vi khuẩn.
• Có 10–99 AFB trên 100 vi trường: dương tính 1(+).
• Có 1–10 AFB trên 1 vi trường: dương tính 2(+).
• Có trên 10 AFB trên 1 vi trường: dương tính 3(+).

5.2. Nuôi cấy đờm

Làm tăng kết quả dương tính nhưng phải mất 4–8 tuần mới có kết quả. Với những trường hợp bệnh nhẹ, ít trực khuẩn, soi trực tiếp có thể âm tính nhưng nuôi cấy dương tính. Trong khi chờ đợi kết quả nuôi cấy cần quyết định điều trị căn cứ vào triệu chứng lâm sàng và phim X-quang.

5.3. Kháng sinh đồ

Để theo dõi tình trạng kháng thuốc trong cộng đồng và góp phần điều chỉnh thuốc cho bệnh nhân.

5.4. Hút dịch dạ dày chẩn đoán:

Tiến hành trong trường hợp bệnh nhân không ho khạc được đờm.

5.5. Soi phế quản:

Lấy dịch phế quản làm tìm trực khuẩn lao, xét nghiệm PCR-MTB, nuôi cấy vi khuẩn lao.

5.6. Dịch màng phổi (DMP):

Đôi khi có thể thấy vi khuẩn lao trong DMP đã li tâm, nhưng thường phải nuôi cấy.

5.7. Sinh thiết màng phổi:

Thấy tổn thương nang lao.

5.8. Sinh thiết phổi:

Thấy tổn thương lao hoặc vi khuẩn lao trong nhu mô sinh thiết.

5.9. X-quang phổi

Các hình ảnh X-quang phổi nghi ngờ lao phổi:

• Đám mờ không đồng đều ở cùng đỉnh hoặc hạ đòn hai phổi (một hoặc hai bên). Trong đám mờ nếu nhìn kỹ thấy có những nốt đậm hơn và bờ của những đám mờ không rõ nét (lao thâm nhiễm).
• Hình hang: có thể một hoặc nhiều hang (lao hang).
• Những nốt, chấm mờ nhỏ như hạt kê, đường kính 1 mm lan tỏa cả 2 phổi (lao kê).
• Bóng mờ đặc tròn hoặc bầu dục ở góc ngoài hạ đòn hoặc hạ phân thùy 6 (thâm nhiễm Assman).
• Những bóng mờ ở rốn phổi và trung thất do hạch lympho sưng to.
• Có một vài nốt hoặc nhiều nốt to nhỏ khác nhau đường kính 3–10 mm, đậm độ không đều, thường gặp ở hạ đòn và đỉnh phổi 1 hoặc 2 bên (lao nốt).
• Đám mờ hình thùy phổi (tam giác) có thể ở bất kỳ vị trí nào nhưng thông thường thấy ở thùy trên và thùy giữa.

5.10. Phản ứng Tuberculin

• Loại phản ứng Tuberculin được dùng phổ biến là Mantoux.
• Phản ứng Mantoux: tiêm 0,1 ml dung dịch có 10 đơn vị PPD vào trong da mặt trước cẳng tay tạo nên cục sẩn trên da từ 5–6 mm đường kính. Đọc kết quả sau 72 giờ. Nếu phản ứng dương tính sẽ thấy một vùng “mẩn đỏ” và một cục cứng ở da. Đo đường kính cục theo chiều ngang cánh tay, phản ứng đỏ xung quanh không quan trọng. Phản ứng dương tính khi đường kính cục phản ứng > 10 mm, âm tính < 5 mm; không có ý nghĩa 5–9 mm.
• Nếu đã có những bằng chứng rõ ràng mắc bệnh lao thì phản ứng tuberculin âm tính cũng sẽ không loại trừ được bệnh lao.
• Nếu phản ứng tuberculin dương tính mạnh giúp hướng tới chẩn đoán lao phổi nếu bệnh nhân có tổn thương X-quang nhưng AFB đờm âm tính hoặc chẩn đoán lao tiềm ẩn nếu không rõ tổn thương X-quang.

5.11. Xét nghiệm máu

• Bệnh nhân có thể có thiếu máu nhẹ.
• Số lượng bạch cầu thường không thay đổi hoặc hơi thấp hơn bình thường.
• Tốc độ máu lắng có thể tăng, khi tốc độ máu lắng bình thường cũng không loại trừ.
• Rối loạn điện giải: Kali và natri máu có thể giảm khi bệnh nặng và có thể là nguyên nhân gây tử vong.

5.12. Các phương pháp gián tiếp

Các phương pháp gián tiếp như dùng các kỹ thuật sinh hóa miễn dịch (ELISA), PCR để phát hiện những kháng nguyên hoặc những kháng thể của vi khuẩn lao trong huyết thanh hoặc dịch tiết của bệnh nhân cũng đang được áp dụng rộng rãi, giúp cho việc chẩn đoán ngày càng nhanh chóng và hiệu quả.

6. CHẨN ĐOÁN

6.1. Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định lao phổi dựa trên:

Có bằng chứng vi khuẩn học

• Soi đờm AFB dương tính.
• Nuôi cấy tìm thấy vi khuẩn lao.
• Xpert MTB/RIF dương tính.
• Các xét nghiệm sinh học phân tử xác định được vi khuẩn lao.

Hoặc

Bệnh nhân có:

• Triệu chứng lâm sàng nghi lao.
• Hình ảnh X-quang phù hợp.
• Không đáp ứng với kháng sinh thông thường.
• Đáp ứng với điều trị chống lao.

6.2. Chẩn đoán phân biệt

Ung thư phổi

Đặc biệt ở người:

• Tuổi cao.
• Hút thuốc lá lâu năm.
• Ho ra máu kéo dài.

Cần nội soi phế quản, chụp cắt lớp vi tính hoặc sinh thiết để chẩn đoán xác định.

Áp xe phổi

Biểu hiện:

• Sốt.
• Ho khạc nhiều đờm mủ.
• Có thể ho khạc đờm thối.

X-quang có hình hang chứa mức nước hơi.

Viêm phổi kéo dài

Một số trường hợp viêm phổi do vi khuẩn có thể để lại tổn thương tồn tại lâu trên X-quang.

Cần theo dõi diễn biến lâm sàng, vi sinh và đáp ứng điều trị.

Giãn phế quản

Bệnh nhân thường:

• Ho khạc đờm mạn tính.
• Khạc đờm mủ nhiều.
• Ho máu tái diễn.

Chụp CT ngực độ phân giải cao giúp xác định chẩn đoán.

7. BIẾN CHỨNG

7.1. Ho ra máu

Là biến chứng thường gặp.

Mức độ:

• Đờm lẫn máu.
• Ho ra máu số lượng vừa.
• Ho ra máu nặng đe dọa tính mạng.

Nguyên nhân:

• Tổn thương mạch máu trong hang lao.
• Giãn phế quản do lao.
• Nấm phổi phát triển trong hang lao cũ.

7.2. Tràn khí màng phổi

Do:

• Vỡ hang lao vào khoang màng phổi.
• Vỡ kén khí liên quan tổn thương lao.

Biểu hiện:

• Đau ngực đột ngột.
• Khó thở.
• Giảm thông khí bên tổn thương.

7.3. Giãn phế quản

Là hậu quả của quá trình viêm mạn tính và xơ hóa do lao.

Triệu chứng:

• Ho khạc đờm kéo dài.
• Bội nhiễm tái phát.
• Ho máu tái diễn.

7.4. Suy hô hấp mạn tính

Gặp trong các trường hợp:

• Lao phổi lan rộng.
• Xơ hóa phổi nặng.
• Phá hủy nhiều nhu mô phổi.

Bệnh nhân xuất hiện:

• Khó thở tăng dần.
• Giảm oxy máu mạn tính.
• Tâm phế mạn ở giai đoạn muộn.

7.5. Tâm phế mạn

Là hậu quả của tổn thương nhu mô phổi kéo dài dẫn đến tăng áp động mạch phổi.

Biểu hiện:

• Khó thở.
• Gan to.
• Phù ngoại vi.
• Tĩnh mạch cổ nổi.

8. ĐIỀU TRỊ LAO PHỔI

Mục tiêu điều trị lao là:

• Tiêu diệt vi khuẩn lao.
• Ngăn ngừa tái phát.
• Hạn chế xuất hiện lao kháng thuốc.
• Giảm nguồn lây trong cộng đồng.

Điều trị lao phải tuân thủ nguyên tắc:

• Phối hợp nhiều thuốc chống lao.
• Dùng đúng liều.
• Đủ thời gian.
• Điều trị đều đặn, có kiểm soát.

8.1. Các thuốc chống lao hàng một

Bảng 1.17. Các thuốc chống lao hàng một

Thuốc	Ký hiệu	Liều dùng thông thường
Isoniazid	H	5 mg/kg/ngày
Rifampicin	R	10 mg/kg/ngày
Pyrazinamide	Z	25 mg/kg/ngày
Ethambutol	E	15–20 mg/kg/ngày
Streptomycin	S	15 mg/kg/ngày

Tác dụng không mong muốn

Isoniazid (H)

• Viêm dây thần kinh ngoại vi.
• Viêm gan do thuốc.
• Dị ứng.

Cần bổ sung vitamin B6 trong quá trình điều trị.

Rifampicin (R)

• Viêm gan.
• Rối loạn tiêu hóa.
• Nước tiểu, nước mắt và các dịch cơ thể có màu đỏ cam.

Pyrazinamide (Z)

• Tăng acid uric máu.
• Đau khớp.
• Viêm gan.

Ethambutol (E)

• Viêm thần kinh thị giác.
• Giảm thị lực.
• Rối loạn phân biệt màu đỏ – xanh.

Streptomycin (S)

• Độc tai.
• Độc thận.
• Rối loạn tiền đình.

8.2. Các thuốc chống lao hàng hai

Bảng 1.18. Các thuốc chống lao hàng hai

Nhóm Fluoroquinolone

• Levofloxacin.
• Moxifloxacin.
• Ofloxacin.

Nhóm thuốc tiêm

• Amikacin.
• Kanamycin.
• Capreomycin.

Các thuốc khác

• Ethionamide.
• Prothionamide.
• Cycloserine.
• Para-aminosalicylic acid (PAS).

Các thuốc hàng hai thường được sử dụng trong điều trị lao đa kháng thuốc hoặc lao siêu kháng thuốc.

9. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LAO

Theo Chương trình Chống lao Quốc gia:

9.1. Lao mới

Công thức

2RHZE/4RHE

Trong đó:

• Giai đoạn tấn công: 2 tháng RHZE.
• Giai đoạn duy trì: 4 tháng RHE.

9.2. Lao tái phát, thất bại hoặc bỏ trị

Phác đồ được lựa chọn tùy theo:

• Tiền sử điều trị.
• Kết quả xét nghiệm kháng thuốc.
• Hướng dẫn của Chương trình Chống lao Quốc gia.

9.3. Lao đa kháng thuốc (MDR-TB)

Là tình trạng vi khuẩn lao kháng ít nhất:

• Isoniazid (H).
• Rifampicin (R).

Điều trị cần:

• Dùng các thuốc chống lao hàng hai.
• Thời gian điều trị kéo dài.
• Theo dõi sát tác dụng không mong muốn.

10. THEO DÕI ĐIỀU TRỊ

Trong quá trình điều trị cần:

Theo dõi lâm sàng

• Hết sốt.
• Giảm ho.
• Tăng cân.
• Cải thiện thể trạng.

Theo dõi vi khuẩn học

• Soi đờm định kỳ.
• Nuôi cấy đờm khi cần.

Theo dõi tác dụng phụ thuốc

• Chức năng gan.
• Chức năng thận.
• Thị lực.
• Thính lực.

11. DỰ PHÒNG LAO

11.1. Phát hiện sớm nguồn lây

• Chẩn đoán sớm.
• Điều trị sớm.
• Quản lý tốt bệnh nhân lao.

11.2. Tiêm vaccin BCG

Vaccin BCG được sử dụng rộng rãi để phòng các thể lao nặng ở trẻ em:

• Lao kê.
• Lao màng não.

11.3. Hóa dự phòng

Được áp dụng cho:

• Trẻ em tiếp xúc nguồn lây lao.
• Một số đối tượng nguy cơ cao theo hướng dẫn chuyên ngành.

11.4. Các biện pháp phòng bệnh khác

• Nâng cao dinh dưỡng.
• Cải thiện điều kiện sống.
• Tránh tiếp xúc với nguồn lây.
• Giữ vệ sinh môi trường.
• Thực hiện tốt chương trình chống lao quốc gia.

Cập nhật thông tin mới nhất về kiến thức y học và test y học tại facebook TEST Y HỌC

Tham gia nhóm zalo: Tài Liệu Y Học Tổng Hợp

Ôn thi nội trú, sau đại học TẠI ĐÂY