VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN – NỘI KHOA Y HÀ NỘI
CHƯƠNG I. BÀI 6:
VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN
MỤC TIÊU
|
1. ĐỊNH NGHĨA VÀ DỊCH TỄ
– Viêm phổi bệnh viện là viêm phổi xuất hiện sau khi vào viện 48 giờ mà không có biểu hiện hoặc ủ bệnh tại thời điểm vào viện.
– Viêm phổi bệnh viện chiếm 0,5% – 1,0% bệnh nhân nằm viện và là nhiễm trùng gây tử vong cao nhất, tăng thời gian nằm viện từ 7–9 ngày.
– Tại các nước châu Á, có khoảng 5–10 ca/1000 dân nhập viện do viêm phổi bệnh viện. Tỷ lệ tử vong do viêm phổi bệnh viện từ 25–54%.
2. NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
2.1. Nguyên nhân
– Các căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện thường gặp là:
- Staphylococcus aureus
- Pseudomonas aeruginosa
- Klebsiella pneumoniae
- Chủng Enterobacter
- Acinetobacter baumannii
- Escherichia coli
– Tại Việt Nam, theo nghiên cứu tại khoa Hồi sức tích cực của Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 2011–2015, tác nhân gây viêm phổi bệnh viện thường gặp là các vi khuẩn Gram âm.
2.2. Các yếu tố nguy cơ viêm phổi bệnh viện gồm
– Tuổi cao (> 55 tuổi).
– Bệnh mạn tính.
– Phẫu thuật bụng hoặc ngực.
– Đang có catheter tĩnh mạch hoặc catheter theo dõi áp lực nội sọ liên tục.
– Tăng pH dịch dạ dày (do dùng thuốc ức chế bơm proton, kháng H2 hoặc kháng acid).
– Dùng kháng sinh kéo dài đặc biệt phổ rộng.
– Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển.
– Đa chấn thương.
– Liệt.
– Suy dinh dưỡng.
– Suy thận mạn tính.
– Bệnh nhân có các bệnh lý làm tăng nguy cơ hít sặc.
3. TRIỆU CHỨNG
3.1. Lâm sàng
– Viêm phổi bệnh viện xuất hiện sau 48 giờ nhập viện.
– Triệu chứng toàn thân
- Bệnh nhân sốt > 38°C hoặc hạ thân nhiệt (< 36°C).
- Bệnh nhân ≥ 70 tuổi có thay đổi ý thức mà không thấy nguyên nhân nào khác rõ ràng (ở bệnh nhân cao tuổi triệu chứng thay đổi ý thức thường gặp hơn các triệu chứng đường hô hấp).
– Đờm mủ mới xuất hiện hoặc thay đổi tính chất đờm, hoặc tăng tiết đờm, hoặc cần tăng số lần hút đờm.
– Ho mới xuất hiện hoặc nhiều lên hoặc khó thở, hoặc thở nhanh.
– Nghe phổi có ran nổ hoặc ran ẩm, số ít trường hợp có ran ngáy.
– Tình trạng trao đổi khí xấu đi: Giảm oxy máu (giảm độ bão hòa oxy máu) cần tăng FiO₂ và/hoặc tăng PEEP.
3.2. Xét nghiệm cận lâm sàng
– Công thức bạch cầu: Số lượng bạch cầu > 10 G/L hoặc giảm < 4 G/L hoặc bạch cầu non chưa trưởng thành trong máu ngoại vi > 15%.
– Tăng protein phản ứng C (CRP).
– Tăng nồng độ Procalcitonin máu: Procalcitonin là chất chỉ thị viêm tăng trong nhiễm khuẩn nhưng không tăng trong nhiễm virus. Nồng độ procalcitonin có giá trị theo dõi đáp ứng điều trị và quyết định ngừng kháng sinh.
– X-quang ngực: Thấy tổn thương dạng đám mờ hoặc những nốt mờ mới xuất hiện.
– Cấy máu, cấy vi khuẩn trong đờm do bệnh nhân tự ho khạc. đờm hút qua ống thông vô khuẩn ở vùng hầu họng đối với bệnh nhân ho khạc kém, dịch phế quản để tìm căn nguyên gây viêm phổi.
4. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN
4.1. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán viêm phổi bệnh viện khi sau 48 giờ kể từ khi nhập viện xuất hiện các dấu hiệu lâm sàng/xét nghiệm và tổn thương trên phim X-quang ngực theo các tiêu chuẩn sau:
Tổn thương X-quang
- Tổn thương dạng thâm nhiễm, đông đặc, tạo hang mới xuất hiện hoặc tổn thương tiến triển trên phim X-quang phổi và không mất đi nhanh.
Kèm các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm máu
Ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau:
- Nhiệt độ > 38°C hoặc < 36°C.
- Số lượng bạch cầu > 12 G/L hoặc < 4 G/L.
- Thay đổi ý thức ở bệnh nhân cao tuổi (> 70 tuổi) đã loại trừ các nguyên nhân khác.
- Đờm mủ mới xuất hiện hoặc thay đổi tính chất đờm hoặc tăng tiết đờm, tăng nhu cầu hút đờm.
- Giảm trao đổi khí:
- Giảm oxy máu.
- Tăng nhu cầu oxy hoặc yêu cầu thở máy.
- Ho, khó thở, thở nhanh mới xuất hiện hoặc tăng thêm.
- Ran ẩm, ran nổ hoặc ran rít ran ngáy ở phổi.
4.2. Nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng
Nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng trong viêm phổi bệnh viện là:
- Điều trị kháng sinh tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước đó.
4.3. Chẩn đoán mức độ nặng
Viêm phổi bệnh viện được coi là nặng khi có một trong các tiêu chuẩn sau:
- Huyết áp tâm thu < 90 mmHg.
- Suy hô hấp:
- Cần thông khí nhân tạo hoặc
- Cần thở với FiO₂ > 35% để duy trì SpO₂ > 90%.
- Cần điều trị vận mạch > 4 giờ.
- Lượng nước tiểu < 20 ml/giờ hoặc < 80 ml trong hơn 4 giờ.
- Suy thận cấp cần lọc máu ngoài thận.
- Hình mờ thâm nhiễm trên X-quang phổi tiến triển nhanh, viêm phổi nhiều thùy hay tạo hang.
5. ĐIỀU TRỊ
5.1. Nguyên tắc điều trị
- Chỉ định điều trị kháng sinh sớm nhất có thể (trong vòng 1 giờ đầu nếu có kèm sốc nhiễm khuẩn).
Theo khuyến cáo của ATS (2016), khi nghĩ tới viêm phổi bệnh viện nên dựa vào tiêu chuẩn lâm sàng đơn thuần hơn là dựa vào sự thay đổi của các dấu ấn chỉ thị viêm, kết hợp tiêu chuẩn lâm sàng để quyết định điều trị kháng sinh ban đầu.
Đối với điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm, việc lựa chọn kháng sinh cần dựa vào:
- Dữ liệu vi khuẩn học.
- Độ nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn tại mỗi cơ sở điều trị cụ thể.
5.2. Lựa chọn điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm
Lựa chọn kháng sinh ban đầu dựa trên mức độ nặng của viêm phổi và nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng.
Viêm phổi bệnh viện không phải mức độ nặng và không có nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng
Một trong các lựa chọn sau:
- Piperacillin-tazobactam 4,5 g truyền tĩnh mạch mỗi 6 giờ.
Hoặc
- Cefepim 2 g truyền tĩnh mạch mỗi 8 giờ.
Hoặc
- Levofloxacin 750 mg truyền tĩnh mạch mỗi 24 giờ.
Hoặc
- Imipenem 500 mg truyền tĩnh mạch mỗi 6 giờ.
Hoặc
- Meropenem 1 g truyền tĩnh mạch mỗi 8 giờ.
Viêm phổi bệnh viện không mức độ nặng nhưng có nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng
Một trong các lựa chọn sau:
- Piperacillin-tazobactam 4,5 g truyền tĩnh mạch mỗi 6 giờ.
Hoặc
- Cefepim hoặc ceftazidim 2 g truyền tĩnh mạch mỗi 8 giờ.
Hoặc
- Levofloxacin 750 mg truyền tĩnh mạch mỗi 24 giờ.
Hoặc
- Ciprofloxacin 400 mg truyền tĩnh mạch mỗi 8 giờ.
Hoặc
- Imipenem 500 mg truyền tĩnh mạch mỗi 6 giờ.
Hoặc
- Meropenem 1 g truyền tĩnh mạch mỗi 8 giờ.
Hoặc
-
Aztreonam 2 g truyền tĩnh mạch mỗi 8 giờ, phối hợp:
- Vancomycin 15 mg/kg truyền tĩnh mạch mỗi 8–12 giờ.
Hoặc
- Linezolid 600 mg truyền tĩnh mạch mỗi 12 giờ.
Viêm phổi bệnh viện mức độ nặng hoặc điều trị kháng sinh đường tĩnh mạch trong vòng 90 ngày
Hai trong các lựa chọn sau, tránh phối hợp hai loại β-lactam:
- Piperacillin-tazobactam 4,5 g truyền tĩnh mạch mỗi 6 giờ.
Hoặc
- Cefepim hoặc ceftazidim 2 g truyền tĩnh mạch mỗi 8 giờ.
Hoặc
- Levofloxacin 750 mg truyền tĩnh mạch mỗi 24 giờ.
Hoặc
- Ciprofloxacin 400 mg truyền tĩnh mạch mỗi 8 giờ.
Hoặc
- Imipenem 500 mg truyền tĩnh mạch mỗi 6 giờ.
Hoặc
- Meropenem 1 g truyền tĩnh mạch mỗi 8 giờ.
Hoặc
- Amikacin 15–20 mg/kg truyền tĩnh mạch mỗi 24 giờ.
Hoặc
- Gentamicin 5–7 mg/kg truyền tĩnh mạch mỗi 24 giờ.
Hoặc
- Tobramycin 5–7 mg/kg truyền tĩnh mạch mỗi 24 giờ.
Hoặc
-
Aztreonam 2 g truyền tĩnh mạch mỗi 8 giờ, phối hợp:
- Vancomycin 15 mg/kg truyền tĩnh mạch mỗi 8–12 giờ.
Hoặc
- Linezolid 600 mg truyền tĩnh mạch mỗi 12 giờ.
Các tác nhân gây viêm phổi bệnh viện tại Việt Nam chủ yếu là Pseudomonas aeruginosa và các vi khuẩn Gram âm, do đó cần lựa chọn kháng sinh có phổ tác dụng bao phủ lên các vi khuẩn này.
Đối với các cơ sở điều trị có tỷ lệ nhiễm Acinetobacter baumannii đa kháng > 10%, nếu viêm phổi bệnh viện có nguy cơ tử vong cao và bệnh nhân không đáp ứng với điều trị sau 48 đến 72 giờ có thể xem xét chỉ định colistin.
Không dùng đơn độc aminoglycosid hoặc colistin trong điều trị viêm phổi bệnh viện.
Thời gian điều trị kháng sinh thông thường kéo dài 7 ngày. Tuy nhiên thời gian điều trị có thể thay đổi tùy thuộc căn nguyên gây bệnh, mức độ cải thiện triệu chứng lâm sàng, X-quang ngực và xét nghiệm máu của từng bệnh nhân.
Theo dõi đáp ứng điều trị viêm phổi bệnh viện được khuyến cáo dựa trên nồng độ procalcitonin phối hợp triệu chứng lâm sàng hơn là dựa trên sự cải thiện triệu chứng lâm sàng đơn độc.
6. CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN
- Vệ sinh bàn tay: tuân thủ quy định của Tổ chức Y tế thế giới về 5 thời điểm cần phải rửa tay.
- Phòng ngừa viêm phổi do hít ở các bệnh nhân hôn mê:
- Đặt bệnh nhân ở tư thế đầu cao 30–45 độ.
- Vệ sinh răng miệng.
- Dùng ống hút đờm vô khuẩn cho mỗi lần hút đờm.
- Thường xuyên kiểm tra vị trí ống thông dạ dày.
- Kiểm tra thể tích tồn dư của dạ dày để điều trị tích cực và tốc độ nuôi ăn.
- Chăm sóc người bệnh có ống nội khí quản, thông khí nhân tạo:
- Hút sạch chất tiết vùng miệng họng trước khi đặt hoặc rút ống nội khí quản.
- Ngừng cho ăn trước khi rút ống nội khí quản.
- Ưu tiên sử dụng thông khí hỗ trợ không xâm nhập nếu không có chống chỉ định.
- Hạn chế sử dụng an thần.
- Sử dụng nước vô khuẩn cho bộ làm ẩm của máy thở.
- Chăm sóc người bệnh sau mổ:
- Phục hồi chức năng hô hấp.
- Ở người bệnh có nguy cơ viêm phổi cao cần kiểm soát tốt đau sau mổ.
Cập nhật thông tin mới nhất về kiến thức y học và test y học tại facebook TEST Y HỌC
Tham gia nhóm zalo: Tài Liệu Y Học Tổng Hợp
Ôn thi nội trú, sau đại học TẠI ĐÂY
