HEN PHẾ QUẢN – NỘI KHOA Y HÀ NỘI
CHƯƠNG I. BÀI 4:
HEN PHẾ QUẢN
MỤC TIÊU
|
1. ĐỊNH NGHĨA
Hen phế quản (HPQ) là một bệnh có đặc điểm là viêm mạn tính niêm mạc phế quản làm tăng phản ứng của phế quản thường xuyên với nhiều tác nhân kích thích, dẫn đến co thắt lan tỏa cơ trơn phế quản. Sự co thắt phế quản không cố định, thường có hồi phục tự nhiên hoặc sau khi dùng thuốc giãn phế quản.
Biểu hiện lâm sàng của HPQ có các triệu chứng hô hấp như khò khè, khó thở, nặng ngực, ho, các triệu chứng này thay đổi theo thời gian và cường độ, cùng với sự giới hạn luồng khí thở ra dao động. Sự giới hạn của luồng khí có thể dai dẳng ở giai đoạn sau của bệnh.
2. DỊCH TỄ HỌC
Hen phế quản là bệnh gặp rất phổ biến, và có xu hướng ngày một tăng trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), năm 2007 trên thế giới có khoảng 300 triệu người mắc hen, chiếm 6 – 8% dân số ở người lớn và hơn 10% ở trẻ em, ước tính đến năm 2025 con số này tăng lên đến 400 triệu người. Năm 2001, tại Việt Nam ước tính có 4 triệu người mắc HPQ, chiếm tỷ lệ khoảng 2 – 6% dân số nói chung, và khoảng 8 – 10% trẻ em.
3. GIẢI PHẪU BỆNH
3.1. Đại thể
Những mảnh chất nhầy quánh, dính lấp đầy lòng phế quản nhất là phế quản nhỏ. Có những vùng phế nang bị xẹp xen lẫn những vùng phế nang bị giãn.
3.2. Vi thể
Trong lòng phế quản có bạch cầu ái toan, bạch cầu đa nhân trung tính, tinh thể Charcot-Leyden, thành phế quản có thâm nhập bạch cầu ái toan, màng đáy niêm mạc dày và có thoái hóa nhầy, tăng sinh sợi tạo keo, phì đại cơ trơn phế quản, tăng sinh các tuyến và tế bào hình đài.
4. TRIỆU CHỨNG
4.1. Triệu chứng cơ năng
Cơn hen phế quản là triệu chứng chính của hen phế quản.
– Cơn hen phế quản điển hình gồm:
+ Triệu chứng báo trước: Hắt hơi, sổ mũi, ngứa mắt hoặc đỏ mắt (viêm màng tiếp hợp dị ứng), ho khan và tiếng, có khi buồn ngủ.
+ Cơn khó thở
- Khó thở chậm, khó thở ra (giai đoạn đầu), có tiếng cò cử mà người ngoài cũng nghe thấy.
- Khó thở tăng dần, phải tỳ tay vào thành giường để thở, đòi mở toang cửa để thở, mệt nhọc, toát mồ hôi, điển hình bị ngạt quãng.
- Cơn khó thở kéo dài 10 – 15 phút, có khi hàng giờ, hoặc liên miên cả ngày không dứt.
+ Cơn khó thở giảm dần và kết thúc là một tràng ho và khạc đờm, đờm màu trong, quánh và dính, càng khạc được nhiều càng dễ chịu. Hết cơn bệnh nhân ngủ được.
+ Cơn hen thường xảy ra về đêm hoặc khi thay đổi thời tiết.
– Các triệu chứng không điển hình
+ Ho dai dẳng, tăng về đêm.
+ Khó thở, khó khè tái phát.
+ Nặng ngực tái phát.
– Tiền sử có thể có
+ Viêm mũi xoang mạn tính, viêm mũi dị ứng.
+ Dị ứng: nổi mày đay, mẩn ngứa…
+ Gia đình có người thân bị hen phế quản.
4.2. Khám thực thể
Trong cơn hen khám phổi thấy:
– Gõ lồng ngực: trong.
– Nghe:
- Rì rào phế nang giảm.
- Thấy tiếng ran rít và ran ngáy khắp hai bên phổi.
- Sau cơn hen khám thường không thấy gì đặc biệt.
– Tim mạch:
- Nhịp tim thường nhanh, nhịp xoang.
- Có khi ngoại tâm thu.
- Huyết áp tăng.
4.3. X-quang phổi
– Trong cơn hen:
- Thường thấy lồng ngực và cơ hoành ít di động.
- Xương sườn nằm ngang.
- Các khoảng liên sườn giãn rộng.
- Hai phế trường quá sáng, phổi căng giãn.
– Cần chụp phổi khi có các dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ để phát hiện các biến chứng như:
- Tràn khí màng phổi.
- Tràn khí trung thất.
- Tổn thương viêm phổi
4.4. Đo chức năng hô hấp
– Rối loạn thông khí tắc nghẽn phục hồi hoàn toàn với thuốc giãn phế quản:
- Chỉ số Gaensler ≥ 70% sau phun hít hoặc khí dung 400 µg salbutamol.
- FEV₁ sau test tăng > 12% và > 200 ml so với trước test hồi phục phế quản.
– Sự biến đổi lưu thông khí đo bằng lưu lượng đỉnh kế (LLĐ):
- LLĐ tăng > 15%, 30 phút sau khi hít thuốc cường β2 tác dụng ngắn.
- LLĐ biến thiên > 20% giữa lần đo buổi sáng và chiều cách nhau 12 giờ ở người bệnh dùng thuốc giãn phế quản (hoặc > 10% khi không dùng thuốc giãn phế quản).
- Hoặc LLĐ giảm > 15% sau 6 phút đi bộ hoặc gắng sức.
– Ở các trường hợp chức năng thông khí bình thường, có thể tiến hành nghiệm pháp co thắt phế quản bằng methacholine để tìm sự tăng tính kích thích của phế quản. Tuy nhiên rất nguy hiểm, chỉ tiến hành khi thực sự cần thiết tại các cơ sở y tế có trang bị đầy đủ dụng cụ cấp cứu.
4.5. Lưu lượng đỉnh kế
– Lưu lượng đỉnh thở ra (LLĐ) là lưu lượng nhanh nhất của khí lưu thông trong đường hô hấp khi thở ra gắng sức.
– Rối loạn tắc nghẽn có thể hồi phục và sự biến đổi lưu thông khí đo bằng lưu lượng đỉnh kế (LLĐ), biểu hiện bằng một trong các tiêu chuẩn sau:
- LLĐ tăng hơn 15%, sau 15–20 phút có hít thuốc cường β2 tác dụng ngắn.
- LLĐ thay đổi hơn 20% giữa lần đo buổi sáng và chiều cách nhau 12 giờ ở người bệnh dùng thuốc giãn phế quản (hoặc hơn 10% khi không dùng thuốc giãn phế quản).
- LLĐ giảm hơn 15% sau 6 phút đi bộ hoặc gắng sức.
Hình 1.6. Lưu lượng đỉnh kế và đối chiếu kết quả theo tuổi, giới, chiều cao, chủng tộc của bệnh nhân cụ thể
4.6. Khí máu
Thường làm trong cơn hen nặng giúp chẩn đoán mức độ suy hô hấp.
– PaO₂ giảm < 60 mmHg, SaO₂ giảm trong cơn hen nặng.
– PaCO₂ bình thường hoặc tăng trong cơn hen nặng, có khi tăng trên 50 mmHg.
4.7. Xét nghiệm đờm
– Tinh thể Charcot-Leyden, bạch cầu ái toan, bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào.
– Cấy đờm: nên được tiến hành mỗi khi có đợt bùng phát do nhiễm khuẩn để xác định vi khuẩn gây bệnh, kết hợp với làm kháng sinh đồ từ đó lựa chọn kháng sinh phù hợp.
4.8. Đo oxid nitric thở ra (FeNO: Fractional Exhaled Nitric Oxide)
Nồng độ khí NO trong hơi thở ra tăng lên liên quan đến cơ chế viêm theo con đường bạch cầu ái toan, thường thấy ở những bệnh nhân hen, viêm phế quản ái toan, cơ địa dị ứng. FeNO > 50 ppb sẽ có đáp ứng ngắn hạn với corticosteroid dạng hít (ICS).
4.9. Điện tim
Trong cơn hen thấy nhịp nhanh xoang, có thể thấy hình ảnh tăng gánh thất phải khi có suy thất phải.
5. CHẨN ĐOÁN
5.1. Chẩn đoán xác định
Nghĩ đến hen khi có một trong những dấu hiệu hoặc triệu chứng chỉ điểm sau:
– Cơn hen với các đặc điểm, dấu hiệu đặc trưng
+ Tiền triệu: hắt hơi, sổ mũi, ngứa mắt, ho khan, buồn ngủ…
+ Cơn khó thở:
- Lúc bắt đầu khó thở chậm, ưu thế thì thở ra.
- Có tiếng cò cử người ngoài nghe thấy.
- Khó thở tăng dần, sau có thể khó thở nhiều, vã mồ hôi, khó nói.
- Cơn khó thở kéo dài 5–15 phút, có khi hàng giờ, hàng ngày.
- Cơn khó thở giảm dần và kết thúc với một tràng ho và khạc đờm dài.
- Đờm thường trong, quánh và dính.
- Cơn hen xảy ra trong những điều kiện giống nhau: ban đêm, khi thay đổi thời tiết.
– Tiền sử có một trong các triệu chứng sau:
- Ho, tăng về đêm.
- Tiếng rít tái phát.
- Khó thở tái phát.
- Nặng ngực nhiều lần.
– Khám phổi bình thường cũng không loại trừ chẩn đoán hen.
– Thăm dò chức năng hô hấp có rối loạn thông khí tắc nghẽn có hồi phục với thuốc giãn phế quản.
5.2. Chẩn đoán phân biệt
– Trào ngược dạ dày thực quản, rò thực quản – khí quản.
– Giãn phế quản
- Ho, khạc đờm kéo dài.
- Nghe phổi thấy ran ẩm khu trú vùng giãn phế quản.
- Chụp CLVT ngực lớp mỏng độ phân giải cao hoặc chụp phế quản cản quang cho phép chẩn đoán xác định.
– Xơ hóa kén (Mucoviscidose)
- Ho, khó thở, khạc đờm, viêm tụy mạn tính.
- Test mồ hôi dương tính.
- Chụp CLVT phổi có hình ảnh giãn phế quản.
– Trẻ nhỏ
- Cần phân biệt với viêm thanh khí phế quản cấp: Trẻ có sốt, ho, khạc đờm, khó thở; nghe phổi có ran rít, ran ẩm và ran ngáy.
- Nếu điều trị như nhiễm khuẩn đường hô hấp. Nghĩ đến hen khi cơn khó thở tái phát, sau cơn trẻ chơi bình thường.
– Hen tim
- Cơn khó thở xuất hiện đột ngột, thường về đêm.
- Khó thở nhanh.
- Nghe phổi có ran ẩm cả hai bên phổi, có khi ran ẩm dâng lên rất nhanh.
- Thường xuất hiện trên bệnh nhân có tiền sử bệnh tim mạch.
- X-quang thấy tim to, hình ảnh ứ huyết phổi.
- Điện tim có hình ảnh tăng gánh thất trái.
- Có thể rất khó khi đồng thời có tăng huyết áp và hen phế quản.
– Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT)
- Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào.
- Ho khạc đờm kéo dài.
- Khó thở liên tục.
- Chức năng hô hấp: rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn với thuốc giãn phế quản.
– Bất thường hoặc tắc đường hô hấp do
- Nhũn sụn thanh, khí, phế quản; hẹp khí phế quản do chèn ép hoặc xơ.
- Khối u và polyp khí phế quản:
- Thường nằm ở chạc 3 khí phế quản.
- Bệnh nhân khó thở, có tiếng cò cử liên tục.
- Chẩn đoán bằng soi phế quản hoặc CT tái tạo hình ảnh cây khí phế quản.
- Hạch trung thất và khối u trung thất: đè ép khí phế quản gây khó thở.
- Dị vật phế quản: cần hỏi kỹ tiền sử, soi phế quản để chẩn đoán xác định.
- Phình quai động mạch chủ gây đè ép phế quản gốc.
6. PHÂN LOẠI HEN PHẾ QUẢN
6.1. Phân loại theo thể bệnh
– Hen ngoại sinh (hen dị ứng)
- Thường xảy ra ở trẻ em và người trẻ.
- Có tiền sử gia đình hay bản thân về hen phế quản hoặc các bệnh dị ứng.
- Cơn hen xảy ra liên quan với các dị nguyên đặc hiệu.
- Test da với dị nguyên dương tính.
- Nồng độ IgE toàn phần và IgE đặc hiệu trong máu tăng.
- Điều trị giải mẫn cảm có kết quả nếu dị ứng với một hoặc hai dị nguyên.
– Hen nội sinh (hen nhiễm khuẩn)
- Thường xảy ra ở người lớn.
- Không có tiền sử bản thân hay gia đình về hen phế quản hoặc bệnh dị ứng.
- Cơn hen liên quan đến các đợt nhiễm khuẩn đường hô hấp.
- Test da với dị nguyên vi khuẩn dương tính.
- Nồng độ IgE trong máu tăng.
- Điều trị giải mẫn cảm không có kết quả.
- Tiên lượng thường nặng hơn hen ngoại sinh.
– Hen hỗn hợp
- Yếu tố dị ứng đóng vai trò quan trọng nhưng cơn hen xảy ra do nhiễm vi khuẩn hoặc virus đường hô hấp.
6.2. Phân loại theo mức độ nặng (Bảng 1.7)
Bảng 1.7. Phân loại mức độ nặng của hen phế quản
| Biểu hiện | Hen nhẹ, từng lúc | Hen nhẹ, dai dẳng | Hen trung bình, dai dẳng | Hen nặng, dai dẳng |
|---|---|---|---|---|
| Triệu chứng ban ngày | ≤ 2 cơn/tuần | ≥ 2 cơn/tuần nhưng < 1 lần/ngày | Hàng ngày | Liên tục |
| Triệu chứng ban đêm | ≤ 2 cơn/tháng | 3–4 cơn/tháng | > 1 cơn/tuần | Hàng đêm |
| Giới hạn hoạt động | Không | Ít | Một số | Nhiều |
| Dùng thuốc cắt cơn | ≤ 2 lần/tuần | ≥ 2 lần/tuần | Hàng ngày | Thường xuyên |
| FEV₁ hoặc PEF | ≥ 80% | ≥ 80% | 60–80% | < 60% |
| Đợt bùng phát | 0–1 lần/năm | ≥ 2 lần/năm | ≥ 2 lần/năm | ≥ 2 lần/năm |
| Kiểm soát | Bước 1 | Bước 2 | Bước 3, có thể dùng đợt ngắn corticoid uống | Bước 4 hoặc 5, có thể dùng đợt ngắn corticoid uống |
Lưu ý: Khi có một tính chất nặng của bậc nào thì xếp bệnh nhân vào bậc đó. Bất kỳ bệnh nhân ở mức độ nào, ngay cả hen rất nhẹ cũng có thể có cơn hen nặng.
6.3. Đánh giá mức độ của cơn hen
Ngay khi bệnh nhân vào viện hoặc mỗi lần thăm khám cần xác định: cơn hen thường, cơn hen nặng, cơn hen nguy kịch. Để lựa chọn cách xử trí đúng và tiên lượng bệnh.
Bảng 1.8. Triệu chứng cơn hen nặng và nguy kịch theo GINA 2011
| Tiêu chí | Cơn hen nặng | Cơn hen nguy kịch |
|---|---|---|
| Mức độ khó thở | Lúc nghỉ ngơi, phải ngồi ngả ra trước | |
| Nói | Từng từ | Không nói được |
| Ý thức | Thường kích thích | Ngủ gà hoặc lơ mơ |
| Nhịp thở | Thường > 30 lần/phút | Thở chậm < 10 lần/phút hoặc ngừng thở |
| Co kéo cơ hô hấp phụ | Thường xuyên | Hô hấp nghịch thường |
| Ran rít, ran ngáy | Nhiều ran | Phổi im lặng |
| Nhịp tim | > 120 lần/phút | Nhịp chậm |
| Mạch đảo | Thường có > 25 mmHg | Không có, chứng tỏ có mỏi cơ hô hấp |
| %PEF sau liều giãn phế quản đầu tiên | < 60% GLLT hoặc < 100 L/phút hoặc đáp ứng kéo dài < 2 giờ | Không đo được |
| PaO₂ | < 60 mmHg | |
| PaCO₂ | > 45 mmHg, có thể có tím tái | |
| SaO₂ | < 90% |
7. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
Tiến triển của bệnh không giống nhau, có người bệnh ổn định một thời gian dài, có người bị liên tục, trong quá trình diễn biến lâu dài của bệnh có thể có những biến chứng sau:
– Nhiễm khuẩn
- Đợt bội nhiễm làm bệnh nặng thêm.
- Bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng: sốt, ho, khạc đờm đặc, khó thở.
- Có khi biểu hiện đợt suy hô hấp.
– Giãn phế nang
- Phế nang bị ứ khí.
- Thành phế nang bị phá hủy do các đợt bội nhiễm lâu dần gây giãn phế nang.
- Thể tích và áp lực phế nang tăng lên, vách mạch máu dày lên, lòng mạch hẹp lại, hệ thống mao mạch thưa thớt đưa đến hậu quả tăng áp lực tiểu tuần hoàn.
– Suy thất phải
- Là biến chứng cuối cùng của hen phế quản.
- Thất phải dày, buồng thất phải giãn và sau cùng là suy tim toàn bộ.
8. ĐIỀU TRỊ
8.1. Điều trị cơ bản hen phế quản
8.1.1. Mục tiêu điều trị
– Giảm tối thiểu các triệu chứng mạn tính, kể cả các triệu chứng về đêm.
– Giảm tối thiểu số cơn hen.
– Không (hoặc hiếm khi) phải đi cấp cứu.
– Giảm tối thiểu nhu cầu dùng thuốc cắt cơn cường β2.
– Không bị giới hạn hoạt động thể lực kể cả gắng sức.
– Thay đổi LLĐ < 20%, LLĐ hoặc chức năng thông khí gần như bình thường.
– Rất ít (hoặc không) có tác dụng phụ của thuốc.
– Thiết lập kiểm soát hen càng sớm càng tốt.
8.1.2. Các biện pháp điều trị không dùng thuốc
Tránh tiếp xúc với các yếu tố gây bệnh hoặc làm nặng bệnh có thể giúp kiểm soát hen và giảm nhu cầu dùng thuốc.
– Không hút thuốc lá, tránh những nơi môi trường bị ô nhiễm, khói, bụi, mùi thơm, tránh hoạt động gắng sức, tránh dùng các thực phẩm chứa các chất phụ gia có gốc sulfite và gây dị ứng, tránh xúc động mạnh.
– Một số loại thuốc cần sử dụng thận trọng ở người bệnh hen:
- Aspirin và các thuốc chống viêm không steroid.
- Thuốc chẹn beta giao cảm (như propranolol).
– Vệ sinh nhà cửa sạch sẽ: Chăn ga gối đệm và phòng ngủ. Không dùng các vật dụng trong nhà có khả năng bắt bụi cao như thảm, rèm treo, dùng thuốc diệt côn trùng
– Không nuôi chó mèo, giảm cân.
8.1.3. Điều trị hen phế quản theo phác đồ bậc thang
Bảng 1.9. Tên thuốc, liều tương đương của các corticoid phun hít ở người lớn
| Thuốc | Liều thấp | Liều trung bình | Liều cao |
|---|---|---|---|
Beclomethason dipropionat (40, 80 mcg/liều) |
4–12 liều: 40 mcg | 12–20 liều: 40 mcg | > 20 liều: 40 mcg |
| 2–6 liều: 80 mcg | 6–8 liều: 80 mcg | > 10 liều: 80 mcg | |
Budesonid |
|||
| Bình hít (DPI: 200 mcg/liều) | 1–2 liều | 2–3 liều | > 3 liều |
| Nang khí dung (250, 500 mcg/nang) | 1–2 nang: 500 mcg | 2–4 nang: 500 mcg | > 4 nang: 500 mcg |
Fluticason |
2–6 liều: 44 mcg | 2–6 liều: 100 mcg | > 6 liều: 100 mcg |
| MDI (44, 110, 220 mcg/liều) | 2 liều: 110 mcg | > 3 liều: 220 mcg | |
| DPI (50, 100, 250 mcg/liều) | 2–6 liều: 50 mcg | 3–6 liều: 100 mcg | > 6 liều: 100 mcg |
Dạng thuốc kết hợp |
|||
| Budesonid/Formoterol (MDI: 80/4,5; 160/4,5 mcg/liều) | 1–2 liều, ngày 2 lần: 80/4,5 mcg/liều | 2 liều, ngày 2 lần: 80/4,5 tới 160/4,5 mcg/liều | 2 liều, ngày 2 lần: 160/4,5 mcg/liều |
| Fluticason/Salmeterol (MDI: 45/21, 115/21, 230/21 mcg/liều) (DPI: 100/50, 250/50, 500/50 mcg/liều) | 1 liều, ngày 2 lần: 100/50 mcg | 1 liều, ngày 2 lần: 250/50 mcg | 1 liều, ngày 2 lần: 500/50 mcg |
Bảng 1.10. Đánh giá kiểm soát hen
| Tiêu chí | Kiểm soát tốt | Kiểm soát một phần | Không kiểm soát |
|---|---|---|---|
| Triệu chứng ban ngày | ≤ 2 cơn/tuần | > 2 cơn/tuần | Liên tục |
| Triệu chứng ban đêm | Không | 1–3 lần/tuần | ≥ 4 lần/tuần |
| Giới hạn hoạt động | Không | Một số | Nặng |
| Dùng thuốc cắt cơn | ≤ 2 lần/tuần | > 2 lần/tuần | Thường xuyên |
| FEV₁ hoặc PEF | > 80% | 60–80% | < 60% |
| Cơn bùng phát | 0–1 lần/năm | ≥ 2 lần/năm | ≥ 2 lần/năm |
| Thay đổi điều trị | |||
| Kiểm soát | Duy trì ở liều thấp nhất có thể | Nâng 1 bậc điều trị | Nâng 1–2 bậc điều trị, cân nhắc dùng corticoid uống |
| Theo dõi | 1–6 tháng | 2–6 tuần | 2 tuần |
Bảng 1.11. Khuyến cáo điều trị hen phế quản theo bậc để kiểm soát triệu chứng và giảm tối thiểu yếu tố nguy cơ trong tương lai theo GINA 2019
| Được kiểm soát tốt trong > 3 tháng: giảm bậc.
Được kiểm soát không tốt hoặc không được kiểm soát: tăng bậc sau khi đã kiểm soát các yếu tố nguy cơ, dùng thuốc đúng cách và đủ liều. |
|||||
| Bước 1 | Bước 2 | Bước 3 | Bước 4 | Bước 5 | |
| Thuốc cắt cơn | |||||
| Ưu tiên | ICS liều thấp/formoterol khi cần | CS liều thấp/formoterol khi cần cho các bệnh nhân đã có liệu pháp cắt cơn và duy trì trước đó | |||
| Thay thế | Đồng vận beta2 tác dụng ngắn (SABA) khi cần | ||||
| Thuốc dự phòng cơn | |||||
| Ưu tiên | ICS liều thấp/formoterol khi cần | Liều thấp ICS hằng ngày hoặc ICS liều thấp/formoterol khi cần | ICS liều thấp + LABA | Liều trung bình ICS + LABA | Liều cao ICS + LABA; chuyển tuyến để đánh giá kiểu hình và điều trị cộng thêm: Tiotropium, anti-IgE, anti-IL5… |
| Thay thế | ICS liều thấp dùng khi cần cùng SABA để cắt cơn | Thuốc kháng leukotrien hoặc ICS dùng khi cần cùng SABA để cắt cơn | ICS liều trung bình hoặc ICS liều thấp + kháng leukotrien | ICS liều cao + kháng leukotrien (hoặc Tiotropium) | Thêm corticoid đường uống liều thấp, cân nhắc tác dụng phụ của thuốc |
8.2. Điều trị cắt cơn hen phế quản
8.2.1. Cơn hen nhẹ
– Thuốc giãn phế quản dạng phun hít: xịt Ventolin 2 nhát × 3 lần/ngày.
– Thuốc giãn phế quản đường uống nếu không có thuốc đường phun hít: Salbutamol 4 mg × 4 viên chia 4 lần/ngày hoặc Theophyllin 100 mg, 10 mg/kg/ngày.
– Corticoid đường uống 1 mg/kg/ngày × 7–10 ngày.
– Dùng kháng sinh nếu có bội nhiễm (ho đờm đục, sốt):
- Ampicillin hoặc amoxicillin uống 3 g/ngày chia 3 lần hoặc
- Cephalosporin thế hệ 2 (cefuroxim): 2 g/ngày hoặc
- Dạng kết hợp ampicillin/amoxicillin + chất ức chế betalactamase uống 3 g/ngày chia 3 lần hoặc
- Quinolon: levofloxacin 750 mg/ngày hoặc moxifloxacin 400 mg/ngày hoặc ciprofloxacin 1000 mg/ngày.
8.2.2. Cơn hen trung bình
– Thuốc giãn phế quản dạng khí dung: 3–6 lần/ngày.
– Thuốc giãn phế quản đường uống: Salbutamol 4 mg × 4 viên chia 4 lần/ngày hoặc Theophyllin 100 mg, 10 mg/kg/ngày. Có thể dùng loại tác dụng kéo dài: Bambec 10 mg: 1–2 viên/ngày, Theostat 100 mg hoặc Theostat 300 mg.
– Corticoid đường tĩnh mạch: 1–2 mg/kg/ngày × 7–10 ngày. Trường hợp dùng kéo dài hơn 10 ngày cần giảm liều để tránh tác dụng phụ.
– Dùng kháng sinh nếu có bội nhiễm (như trong hen nhẹ).
8.2.3. Cơn hen phế quản nặng
* Xử trí tại chỗ
– Thở oxy 40–60% nếu có.
– Thuốc ưu tiên hàng đầu là cường β2 giao cảm dạng hít.
Salbutamol (Ventolin MDI):
- Xịt họng 2 nhát liên tiếp (khi hít vào sâu).
- Sau 20 phút chưa đỡ bơm tiếp 2–4 nhát nữa.
- Trong vòng 1 giờ đầu có thể xịt thêm 2–3 lần nữa (mỗi lần 2–4 nhát).
- Nên dùng buồng đệm (spacer) để tăng hiệu quả thuốc.
Nếu có máy và thuốc khí dung: Cho bệnh nhân khí dung ngay sau 2–3 lần xịt không có kết quả.
– Nếu dùng thuốc cường β2 không đỡ, nên phối hợp thêm thuốc ức chế giao cảm: Ipratropium (Atrovent) xịt họng 2 nhát. Có thể dùng chế phẩm phối hợp sẵn 2 nhóm thuốc trên: Berodual (fenoterol + ipratropium) hoặc Combivent (salbutamol + ipratropium) xịt mỗi lần 1–2 nhát, mỗi 20 phút.
– Corticoid đường toàn thân
- Prednisolon 40–60 mg uống.
- Hoặc Methylprednisolon 40 mg tiêm tĩnh mạch.
– Có thể dùng một số thuốc khác trong trường hợp không có sẵn hoặc không đáp ứng các thuốc nói trên:
- Aminophyllin 5 mg/kg cân nặng tiêm tĩnh mạch chậm trong 20 phút.
- Adrenalin 0,3 mg tiêm dưới da. Nếu cơn không giảm có thể nhắc lại sau 20 phút với cùng liều.
*Xử trí tại bệnh viện
– Thở oxy qua mũi 4–8 lít/phút.
– Thuốc giãn phế quản: Salbutamol (Ventolin) hoặc terbutalin (Bricanyl) dung dịch khí dung 5 mg.
- Khí dung qua mặt nạ 20 phút/lần.
- Có thể khí dung đến 3 lần liên tiếp nếu sau lần đầu chưa hiệu quả.
– Đánh giá lại sau 3 lần khí dung
+ Nếu hết hoặc đỡ khó thở nhiều:
- Khí dung nhắc lại 4 giờ/lần.
- Kết hợp thuốc giãn phế quản đường uống.
+ Nếu không đỡ khó thở: Kết hợp khí dung với truyền tĩnh mạch:
- Terbutalin hoặc salbutamol truyền tĩnh mạch.
- Liều 0,5 mg pha trong dung dịch NaCl 0,9% hoặc glucose 5%.
- Truyền bằng bơm tiêm điện hoặc dây truyền dịch.
- Tốc độ khởi đầu 0,5 mg/giờ (0,1–0,2 µg/kg/phút).
- Tăng tốc độ truyền mỗi 15 phút cho tới khi có hiệu quả (có thể tăng đến 4 mg/giờ).
– Nếu không đáp ứng với salbutamol hoặc terbutalin, có thể dùng thuốc giãn phế quản khác:
+ Adrenalin: Tiêm dưới da 0,3 mg. Nếu không đỡ, khó thở, tiêm nhắc lại 0,3 mg mỗi 20 phút. Không nên tiêm quá 3 lần. Không dùng cho: Người già. tiền sử bệnh tim hoặc bệnh mạch vành, tăng huyết áp.
+ Aminophyllin:
- Tiêm tĩnh mạch chậm 20 phút với liều 5 mg/kg cân nặng.
- Sau đó truyền tĩnh mạch liên tục 0,6 mg/kg/giờ (không quá 1 g/24 giờ).
- Theo dõi ngộ độc (buồn nôn, nôn, nhịp tim nhanh, co giật) trong trường hợp bệnh nhân dùng liều quá cao đặc biệt ở người già, suy gan hoặc đã dùng theophyllin trước khi đến viện vì khoảng cách giữa liều điều trị và liều độc gần nhau.
– Magnesium sulfat: Tiêm tĩnh mạch 2 g.
– Corticoid: Methylprednisolon (ống 40 mg) tiêm tĩnh mạch, dùng mỗi 3–4 giờ/lần. Khi bệnh nhân đã rõ khỏi cơn hen nặng: Giảm liều dần trước khi ngừng thuốc. Kết hợp corticoid tại chỗ (xịt hoặc khí dung qua máy).
*Các biện pháp phối hợp
– Cho bệnh nhân đủ nước qua đường uống và truyền (2–3 lít/ngày).
– Dùng kháng sinh nếu có bội nhiễm: Cefotaxim 1 g × 3 lần/ngày hoặc Ceftazidim 1 g × 3 lần/ngày hoặc phối hợp Aminoglycosid (amikacin 15 mg/kg/ngày) hoặc Fluoroquinolon (Ciprofloxacin 1 g/ngày, Levofloxacin 500 mg/ngày, Moxifloxacin 400 mg/ngày). Hỏi kỹ tiền sử dị ứng thuốc trước khi dùng.
– Những phương pháp điều trị không nên dùng trong cơn hen nặng
- Thuốc an thần.
- Thuốc làm loãng đờm.
- Vỗ rung.
- Bù dịch số lượng lớn.
8.2.4. Xử trí cơn hen phế quản nguy kịch
– Bóp bóng qua mặt nạ với oxy 10–12 lít/phút.
– Nhanh chóng tiến hành đặt ống nội khí quản và bóp bóng qua nội khí quản. Nếu không đặt được nội khí quản hoặc bệnh nhân biểu hiện ngạt thở tiến hành mở khí quản cấp cứu.
– Thuốc sử dụng trong cơn hen nguy kịch:
+ Adrenalin
- Tiêm tĩnh mạch 0,3 mg.
- Nhắc lại sau 5 phút nếu chưa đạt hiệu quả giãn phế quản như ý hay huyết áp tụt.
- Sau đó truyền adrenalin tĩnh mạch liên tục với liều khởi đầu 0,2–0,3 µg/kg/phút, điều chỉnh liều thuốc theo đáp ứng của bệnh nhân (mức độ co thắt phế quản, nhịp tim và huyết áp).
- Chống chỉ định dùng adrenalin trên những bệnh nhân có suy tim, bệnh mạch vành, huyết áp cao, loạn nhịp tim…
+ Salbutamol hoặc Bricanyl hoặc Aminophyllin: Dùng đường tĩnh mạch với liều tương tự cơn hen phế quản nặng.
+ Corticoid: Methylprednisolon 40 mg hoặc Hydrocortison 100 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 3–4 giờ/lần.
+ Điều trị phối hợp (Kháng sinh, truyền dịch….) tương tự xử trí cơn hen nặng.
9. PHÒNG BỆNH
– Xác định và tránh các yếu tố kích phát của bệnh, Khi người bệnh tránh được các yếu tố kích phát (dị nguyên và các chất kích thích làm nặng bệnh) có thể ngăn ngừa được triệu chứng và cơn hen xuất hiện, từ đó giảm được việc dùng thuốc.
– Loại bỏ các yếu tố kích thích: Không hút thuốc, tránh khói bụi trong nhà, tránh môi trường ô nhiễm.
– Nâng cao và giữ gìn sức khỏe, giữ ấm vào mùa lạnh.
– Trường hợp bệnh nhân hay có các đợt bội nhiễm: Tư vấn tiêm phòng vaccin cúm, tiêm vaccin phế cầu.
Cập nhật thông tin mới nhất về kiến thức y học và test y học tại facebook TEST Y HỌC
Tham gia nhóm zalo: Tài Liệu Y Học Tổng Hợp
Ôn thi nội trú, sau đại học TẠI ĐÂY
