BÀI 3.2. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH – NỘI KHOA Y HÀ NỘI
CHƯƠNG I. BÀI 3.2:
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
8. CHẨN ĐOÁN
8.1. Chẩn đoán xác định
– Cần nghĩ đến chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ở những bệnh nhân có các triệu chứng: ho, khạc đờm và/hoặc tiền sử phơi nhiễm với các yếu tố gây bệnh. Ho và khạc đờm thường là biểu hiện bắt đầu của sự tắc nghẽn thông khí sau nhiều năm, mặc dù không phải tất cả các cá thể có ho và khạc đờm đều tiến triển thành bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
– Rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn với thuốc giãn phế quản: biểu hiện FEV₁ giảm, chỉ số Gaensler (FEV₁/FVC) < 70% là tiêu chuẩn vàng của BPTNMT. Không nhất thiết phải có các dấu hiệu lâm sàng nhất là ở thời kỳ đầu của bệnh.
8.2. Chẩn đoán phân biệt
Các bệnh lý chính cần phân biệt với BPTNMT được trình bày ở bảng 1.1:
Bảng 1.1. Chẩn đoán phân biệt của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
| Chẩn đoán | Dấu hiệu gợi ý |
|---|---|
| Hen | Thường xuất hiện khi còn trẻ. Các triệu chứng thay đổi từng ngày. Các triệu chứng thường xuất hiện vào ban đêm/sáng sớm. Có thể có dị ứng, viêm khớp và/hoặc eczema. Tiền sử gia đình có hen. Rối loạn thông khí tắc nghẽn có khả năng phục hồi hoàn toàn. |
| Suy tim sung huyết | Tiền sử mắc bệnh tim mạch, huyết áp. Nghe phổi có ran ẩm ở đáy phổi. Trên X-quang có hình ảnh bóng tim to và phổi ứ huyết. Xét nghiệm chức năng hô hấp thấy rối loạn thông khí hạn chế. |
| Giãn phế quản | Khạc nhiều đờm. Thường liên quan với các đợt nhiễm trùng đường hô hấp. Nghe phổi có ran nổ, ran ẩm to hạt. Có thể có ngón tay dùi trống. X-quang tim phổi: hình ảnh thành phế quản dày, hình ảnh tổ ong, ngón tay đi găng. Chụp cắt lớp vi tính phổi có hình ảnh giãn phế quản cho phép khẳng định chẩn đoán. |
| Lao phổi | Gặp ở tất cả các lứa tuổi. Ho kéo dài, có thể có ho máu, sốt nhẹ về chiều. X-quang ngực có hình ảnh thâm nhiễm, nốt. Xét nghiệm vi sinh thấy trực khuẩn lao giúp khẳng định chẩn đoán. |
| Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn tổ chức hóa | Thường gặp ở người trẻ tuổi không hút thuốc. Tiền sử có thể có viêm khớp dạng thấp hoặc tiếp xúc với khói. Chụp cắt lớp vi tính phổi trong thì thở ra thấy nhiều vùng giảm tỷ trọng. |
| Viêm toàn bộ tiểu phế quản lan tỏa | Phần lớn bệnh nhân là nam giới, không hút thuốc. Hầu hết có viêm xoang mạn tính. X-quang/Chụp cắt lớp vi tính phổi độ phân giải cao thấy có tổn thương dạng nốt mờ nhỏ trung tâm tiểu thùy, phổi ứ khí. |
8.3. Chẩn đoán mức độ nặng
– Chẩn đoán mức độ nặng của bệnh theo GOLD 2018.
– Đánh giá BPTNMT dựa trên các khía cạnh lâm sàng: mức độ tắc nghẽn đường thở, mức độ nặng của triệu chứng và sự ảnh hưởng của bệnh đối với sức khỏe và cuộc sống của bệnh nhân, nguy cơ của bệnh (tiền sử đợt cấp/nằm trước) và các bệnh lý đồng mắc.
8.3.1. Đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở
Bảng 1.2. Mức độ tắc nghẽn đường thở theo GOLD 2018
| Giai đoạn GOLD | Giá trị FEV₁ sau test hồi phục phế quản |
|---|---|
| Giai đoạn 1 | FEV₁ ≥ 80% trị số lý thuyết |
| Giai đoạn 2 | 50% ≤ FEV₁ < 80% trị số lý thuyết |
| Giai đoạn 3 | 30% ≤ FEV₁ ≤ 50% trị số lý thuyết |
| Giai đoạn 4 | FEV₁ < 30% trị số lý thuyết |
8.3.2. Đánh giá triệu chứng và ảnh hưởng của bệnh
– Công cụ để đánh giá triệu chứng và sự ảnh hưởng của bệnh lên tình trạng sức khỏe của người bệnh:
– Thang điểm mMRC
- Độ 0: chỉ xuất hiện khó thở khi hoạt động gắng sức.
- Độ 1: xuất hiện khó thở khi đi nhanh hoặc leo dốc.
- Độ 2: đi chậm hơn do khó thở hoặc dừng lại để thở khi đi cạnh người cùng tuổi.
- Độ 3: phải dừng lại để thở sau khi đi 100 m.
- Độ 4: rất khó thở khi ra khỏi nhà hoặc thay quần áo.
– Bộ câu hỏi CAT Gồm 8 câu hỏi, tổng điểm tối đa 40 điểm:
| Tôi hoàn toàn không ho | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | Tôi ho thường xuyên |
| Tôi không khạc đờm, không có cảm giác có đờm | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | Tôi khạc nhiều đờm, cảm giác luôn có đờm trong ngực |
| Tôi không có cảm giác nặng ngực | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | Tôi rất nặng ngực |
| Không khó thở khi leo dốc hoặc cầu thang | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | Rất khó thở khi leo dốc hoặc cầu thang |
| Tôi không bị giới hạn khi làm việc nhà | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | Tôi bị giới hạn khi làm việc nhà nhiều |
| Tôi rất tự tin khi ra khỏi nhà bất chấp bệnh phổi | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | Tôi không hề tự tin khi ra khỏi nhà vì bệnh phổi |
| Tôi ngủ rất yên giấc | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | Tôi ngủ không yên giấc vì bệnh phổi |
| Tôi cảm thấy rất khỏe | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | Tôi cảm thấy không còn chút sức lực nào |
8.3.3. Đánh giá nguy cơ đợt cấp
Dựa vào tiền sử đợt cấp trong năm trước (số đợt cấp và mức độ nặng của đợt cấp).
Số đợt cấp/năm:
-
- 0–1 đợt cấp nhẹ (không phải nhập viện, không sử dụng kháng sinh và/hoặc corticosteroid) được định nghĩa là nguy cơ thấp.
- Có đợt cấp # 2 hoặc có từ 1 đợt cấp nặng phải nhập viện hoặc đợt cấp mức độ trung bình phải sử dụng kháng sinh và/hoặc corticosteroid được định nghĩa là nguy cơ cao.
8.3.4. Đánh giá bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo nhóm ABCD
– Phân nhóm ABCD chủ yếu dựa vào:
- Mức độ triệu chứng, ảnh hưởng của bệnh (mMRC, CAT).
- Nguy cơ đợt cấp (tiền sử đợt cấp/năm, mức độ nặng đợt cấp).
– Đánh giá được tổ hợp theo biểu đồ 1.1:
Biểu đồ 1.1. Đánh giá BPTNMT theo nhóm ABCD (Theo GOLD 2018)
* Phân loại
– BPTNMT nhóm A – Nguy cơ thấp, ít triệu chứng: có 0 – 1 đợt cấp trong vòng 12 tháng qua (đợt cấp không nhập viện và không phải sử dụng kháng sinh, corticosteroid) và mMRC 0 – 1 hoặc CAT < 10.
– BPTNMT nhóm B – Nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng: có 0 – 1 đợt cấp trong 12 tháng qua (đợt cấp không nhập viện, không phải sử dụng kháng sinh, corticosteroid) và mMRC ≥ 2 hoặc điểm CAT ≥ 10.
– BPTNMT nhóm C – Nguy cơ cao, ít triệu chứng: có ≥ 2 đợt cấp trong vòng 12 tháng qua (hoặc 1 đợt cấp nặng phải nhập viện hoặc phải đặt nội khí quản) và mMRC 0 – 1 hoặc điểm CAT < 10.
– BPTNMT nhóm D – Nguy cơ cao, nhiều triệu chứng: có ≥ 2 đợt cấp trong vòng 12 tháng qua hoặc 1 đợt cấp phải nhập viện và mMRC ≥ 2 hoặc điểm CAT ≥ 10.
Chẩn đoán: BPTNMT GOLD 1, 2, 3, 4; nhóm A, B, C, D.
8.3.5. Chẩn đoán kiểu hình bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
– Kiểu hình viêm phế quản mạn tính chiếm ưu thế (thể “phù tím” – Blue Bloater)
Tuổi trẻ hơn, từ 40 đến 50, béo. Triệu chứng nổi bật là ho, khạc đờm mạn tính trong nhiều năm, tím tái, ho nhiều hơn khó thở. Trên phim phổi hình ảnh vòm hoành bình thường, mạch máu tăng đậm vùng thấp, bóng tim hơi to ra. Khi có suy tim phải thì bóng tim to hơn, các mạch máu phổi tăng đậm hơn và có hình ảnh tăng phân bố mạch máu vùng cao của phổi (hiện tượng tái phân bố mạch máu). Trên CLVT độ phân giải cao (HRCT) thường gặp khí phế thũng trung tâm tiểu thùy. Thể này hay có biến chứng tâm phế mạn sớm.
– Kiểu hình khí phế thũng chiếm ưu thế (thể “hồng thổi” – Pink Puffer)
Thường gặp ở tuổi từ 50 đến 75, gầy, môi hồng. Triệu chứng nổi bật của thể bệnh này là khó thở, ban đầu khó thở khi gắng sức, sau đó khó thở khi nghỉ ngơi.
Gõ vang trống, rì rào phế nang giảm cả hai bên. Phim X-quang phổi: phổi tăng sáng, khe sườn giãn rộng và nằm ngang, cơ hoành hạ thấp và dẹt, giảm mạng lưới mạch máu phổi ở ngoại vi, bóng tim dài và nhỏ hình giọt nước. Trên CLVT (HRCT) thường gặp khí phế thũng toàn bộ tiểu thùy. Tâm phế mạn là biến chứng gặp ở giai đoạn cuối của bệnh.
– Kiểu hình giãn phế quản
Ho khạc nhiều đờm, có hình giãn phế quản, khí phế thũng phối hợp trên phim chụp CLVT độ phân giải cao, thường gặp ở bệnh nhân thiếu hụt alpha1 antitrypsine.
– Kiểu hình chồng lấp BPTNMT – hen (ACO)
+ ACO là một tình trạng bệnh đặc trưng bởi sự giới hạn luồng khí thở dai dẳng với một số đặc điểm của hen và một số đặc điểm của BPTNMT. Do đó, ACO được xác định bởi các đặc tính của cả hen và BPTNMT. Bệnh nhân ACO bị nhiều đợt kịch phát, chất lượng cuộc sống kém, suy giảm chức năng phổi nhiều hơn, tử vong cao và chi phí điều trị tốn kém hơn hen đơn thuần.
+ GOLD và GINA cùng đưa ra khuyến cáo đồng thuận về tiêu chuẩn chẩn đoán kiểu hình chồng lấp hen và BPTNMT. Tuy nhiên tiêu chuẩn chẩn đoán theo các bước của GOLD và GINA khá phức tạp, khó áp dụng trong thực tế lâm sàng trong điều kiện Việt Nam.
– Sau khi nghiên cứu và tổng hợp các tiêu chuẩn chẩn đoán ACO lưu hành hiện nay trên thế giới, nhóm chuyên gia thấy rằng tiêu chuẩn chẩn đoán ACO dựa vào các triệu chứng lâm sàng đo chức năng thông khí phổi và xét nghiệm bạch cầu ái toan của Tây Ban Nha, đơn giản, dễ áp dụng trong điều kiện thực hành lâm sàng tại Việt Nam.
– Nếu bệnh nhân có kiểu hình chồng lấp hoặc nghi ngờ có kiểu hình chồng lấp BPTNMT – hen thì trong liệu pháp điều trị cần phải có ICS (liều lượng tùy theo mức độ các triệu chứng) bên cạnh việc duy trì các thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài.
Biểu đồ 1.2. Sơ đồ tiếp cận chẩn đoán ACO (theo khuyến cáo Tây Ban Nha)
8.4. Chẩn đoán đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
– Đợt cấp COPD là tình trạng thay đổi cấp tính của các biểu hiện lâm sàng: khó thở tăng, ho tăng, khạc đờm tăng và hoặc thay đổi màu sắc của đờm. Những biến đổi này đòi hỏi phải thay đổi trong điều trị.
– Nguyên nhân đợt cấp (Bảng 1.3)
Bảng 1.3. Các nguyên nhân gây đợt cấp BPTNMT
| Nguyên nhân | Các nguyên nhân gây đợt cấp BPTNMT |
|---|---|
| Nhiễm khuẩn hô hấp | – Viêm phế quản cấp do virus hoặc vi khuẩn. – Viêm phổi do virus hoặc vi khuẩn. |
| Do dùng thuốc | – Dùng thuốc an thần, thuốc chẹn β (thuốc nhỏ mắt…). – Thở oxy không đúng (lưu lượng cao). |
| Các bệnh lý hô hấp không phải nhiễm khuẩn | – Tràn khí màng phổi, tắc động mạch phổi. – Mệt cơ hô hấp. |
| Các bệnh lý khác | – Suy tim trái. – Rối loạn nhịp tim (nguyên nhân hoặc hậu quả của suy hô hấp). – Các rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng cấp phụ tạng khác. |
Trong các nguyên nhân nhiễm khuẩn hô hấp thì virus chiếm khoảng 50%: virus Respiratory syncytial, Myxovirus influenzae; vi khuẩn: phế cầu, Moraxella catarrhalis…
– Phân loại mức độ nặng của đợt cấp
Bảng 1.4. Phân loại mức độ nặng của đợt cấp BPTNMT theo Burge S, 2003
| Mức độ | Tiêu chí |
|---|---|
| Nhẹ | Cần dùng kháng sinh, không cần corticoid toàn thân. Không có dấu hiệu suy hô hấp trên lâm sàng và/hoặc kết quả khí máu. |
| Trung bình | Đợt cấp cần điều trị corticoid đường tĩnh mạch, có hoặc không kháng sinh. Không có dấu hiệu suy hô hấp trên lâm sàng và/hoặc kết quả khí máu. |
| Nặng | Suy hô hấp với giảm oxy máu, nhưng không tăng CO₂, không toan máu; PaO₂ < 60 mmHg và PaCO₂ < 45 mmHg. |
| Rất nặng | Suy hô hấp với tăng CO₂ máu, còn bù, nhưng không toan máu; PaO₂ < 60 mmHg, PaCO₂ > 45 mmHg và pH > 7,35. |
| Nguy kịch | Suy hô hấp với tăng CO₂ máu, mất bù, kèm tình trạng toan máu; PaO₂ < 60 mmHg, PaCO₂ > 45 mmHg và pH < 7,35. |
9. ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH
9.1. Các điều trị chung
– Tránh lạnh, bụi, khói…
– Cai nghiện thuốc lá, thuốc lào.
+ Tư vấn cai nghiện thuốc.
+ Điều trị thay thế nicotine: miếng dán da, kẹo nhai, viên nuốt, thuốc hít.
+ Điều trị không nicotine:
+ Bupropion ER (Zyban): 150 mg × 1 viên/ngày × 3 ngày, sau đó dùng ngày 2 viên/ngày trong 7–12 tuần.
+ Varenicline (Champix):
- Ngày 1 đến 3: 0,5 mg × 1 viên, uống buổi sáng.
- Ngày 4 đến 7: 0,5 mg × 2 viên, uống sáng – chiều.
- Tuần 2 đến 12: 1 mg × 2 viên, uống sáng – chiều.
– Vệ sinh mũi họng thường xuyên. Điều trị dự phòng các ổ nhiễm trùng tai mũi họng, răng.
– Tiêm vaccin phòng cúm, phòng phế cầu.
– Cải thiện tình trạng dinh dưỡng: ăn nhiều bữa nhỏ, đủ chất dinh dưỡng…
– Giữ nơi ở vệ sinh, thoáng mát, sạch sẽ, không dùng thảm.
9.2. Thuốc giãn phế quản và corticoid
– Các thuốc giãn phế quản sử dụng điều trị BPTNMT: ưu tiên các loại thuốc giãn phế quản dạng phun hít, khí dung. Liều lượng và đường dùng của các thuốc này tùy thuộc vào mức độ và giai đoạn bệnh (xem bảng 1.5).
– Corticoid được chỉ định khi bệnh nhân BPTNMT giai đoạn nặng (FEV₁ < 50%), có đợt cấp lặp đi lặp lại (≥ 3 đợt trong 3 năm gần đây). Dùng corticoid dưới dạng phun hít hoặc khí dung lâu dài với liều cao (budesonid 2000 mcg/ngày hoặc fluticason 1000 mcg/ngày).
Bảng 1.5. Các thuốc giãn phế quản và corticoid
| Thuốc | Biệt dược | Liều dùng |
|---|---|---|
| Cường beta 2 tác dụng ngắn | ||
| Salbutamol | Ventolin, Salbutamol | Viên 4 mg, uống ngày 4 viên chia 4 lần; hoặc nang khí dung 5 mg, khí dung ngày 4 nang chia 4 lần; hoặc Ventolin xịt 100 mcg/lần xịt, xịt ngày 4 lần, mỗi lần 2 nhát |
| Terbutalin | Bricanyl | Viên 5 mg, uống ngày 4 viên chia 4 lần; hoặc nang khí dung 5 mg, khí dung ngày 4 nang chia 4 lần |
| Cường beta 2 tác dụng kéo dài | ||
| Formoterol | Oxis | Dạng hít 4,5 mcg/liều. Hít ngày 2 lần, mỗi lần 2 liều |
| Salmeterol | Serevent | Dạng xịt, mỗi liều chứa 25 mcg, xịt ngày 2 lần, mỗi lần 2 liều |
| Kháng cholinergic | ||
| Ipratropium bromid | Atrovent | Nang 2,5 ml. Khí dung ngày 3 nang, chia 3 lần |
| Tiotropium | Spiriva | Dạng hít, ngày 1 viên 18 mcg |
| Kết hợp cường beta 2 tác dụng ngắn và kháng cholinergic | ||
| Fenoterol/Ipratropium | Berodual | Dạng khí dung: khí dung ngày 3 lần, mỗi lần pha 1–2 ml Berodual với 3 ml natriclorua 0,9%. Dạng xịt: xịt ngày 3 lần, mỗi lần 2 nhát |
| Salbutamol/Ipratropium | Combivent | Nang 2,5 ml. Khí dung ngày 3 nang, chia 3 lần |
| Nhóm Methylxanthin
Chú ý: tổng liều (bao gồm tất cả các thuốc thuộc nhóm methylxanthin) không quá 10 mg/kg/ngày. Không dùng kèm thuốc nhóm macrolid. |
||
| Aminophyllin | Diaphyllin | Ống 240 mg. Pha truyền tĩnh mạch ngày 2 ống hoặc pha 1/2 ống với 10 ml glucose 5%, tiêm tĩnh mạch trong cấp cứu cơn khó thở cấp |
| Theophyllin (SR) | Theostat | Viên 0,1 g hoặc 0,3 g. Liều 10 mg/kg/ngày, uống chia 2 lần |
|
Glucocorticosteroid dạng phun hít Chú ý: cần súc miệng sau sử dụng các thuốc dạng phun hít có chứa glucocorticosteroid. |
||
| Beclomethason | Becotid | Dạng xịt chứa 100 mcg/liều. Xịt ngày 4 liều, chia 2 lần |
| Budesonid | Pulmicort khí dung hoặc xịt | Nang khí dung 0,5 mg. Khí dung ngày 2–4 nang, chia 2 lần; hoặc dạng hít xịt liều 200 mcg/liều, dùng 2–4 liều/ngày, chia 2 lần |
| Fluticason | Flixotid | Nang 5 mg, khí dung ngày 2–4 nang, chia 2 lần |
| Kết hợp cường beta 2 tác dụng kéo dài và glucocorticoid | ||
| Formoterol/Budesonid | Symbicort | Dạng ống hít. Liều 160/4,5 cho 1 liều hít. Dùng 2–4 liều/ngày, chia 2 lần |
| Salmeterol/Fluticason | Seretid | Dạng xịt hoặc hít. Liều 50/250 hoặc 25/250 cho 1 liều. Dùng ngày 2–4 liều, chia 2 lần |
| Glucocorticoid đường toàn thân | ||
| Prednison | Prednison | Viên 5 mg. Uống ngày 6–8 viên, uống 1 lần sau ăn sáng |
| Methylprednisolon | Solumedrol, Methylprednison | Lọ 40 mg tiêm tĩnh mạch. Ngày tiêm 1–2 lọ |
9.3. Điều trị BPTNMT theo giai đoạn bệnh
Bảng 1.6. Lựa chọn thuốc theo phân loại mức độ nặng của GOLD 2018
Lưu ý: ô và mũi tên được in đậm là phương pháp lựa chọn điều trị ưu tiên
(LAMA: kháng cholinergic tác dụng dài, LABA: cường beta 2 adrenergic tác dụng kéo dài. ICS: corticoid dạng phun hít)
Bệnh nhân nhóm A
– Thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn được sử dụng khi cần thiết.
– Tùy theo đáp ứng điều trị và mức độ cải thiện triệu chứng bệnh nhân mà sẽ tiếp tục phác đồ điều trị hoặc đổi sang nhóm thuốc giãn phế quản khác.
Bệnh nhân nhóm B
– Lựa chọn điều trị tối ưu là thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài LABA hoặc LAMA.
– Đối với bệnh nhân vẫn còn khó thở dai dẳng khi dùng LABA hoặc LAMA đơn trị liệu thì sử dụng phối hợp hai nhóm thuốc giãn phế quản LABA + LAMA.
– Đối với bệnh nhân khó thở nhiều, có thể cân nhắc điều trị khởi đầu ngay bằng phác đồ phối hợp hai thuốc giãn phế quản LABA + LAMA.
– Nếu phối hợp hai nhóm thuốc giãn phế quản LABA + LAMA mà không cải thiện triệu chứng, có thể cân nhắc hạ bậc điều trị với một thuốc giãn phế quản tác dụng dài.
Bệnh nhân nhóm C
– Khởi đầu điều trị bằng một loại thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài, ưu tiên LAMA.
– Bệnh nhân tiếp tục có đợt cấp có thể dùng LAMA + LABA hoặc LABA + ICS.
– LABA + ICS có thể lựa chọn khi BN có tiền sử và/hoặc gợi ý chẩn đoán chồng lấp hen và BPTNMT hoặc tăng bạch cầu ái toan trong máu.
Bệnh nhân nhóm D
– Khởi đầu điều trị bằng phác đồ LABA + LAMA.
– Một số bệnh nhân có thể khởi đầu điều trị bằng LABA/ICS nếu bệnh nhân có tiền sử và/hoặc gợi ý chẩn đoán chồng lấp hen và BPTNMT hoặc tăng bạch cầu ái toan trong máu.
– Nếu bệnh nhân vẫn xuất hiện đợt cấp mặc dù đã được điều trị bằng phác đồ LABA + LAMA, có thể áp dụng một trong hai phác đồ thay thế:
– Nâng bậc với phác đồ LABA + LAMA + ICS.
+ Chuyển sang phác đồ LABA + ICS.
+ Nếu bệnh nhân được điều trị với LABA + LAMA + ICS vẫn còn xuất hiện các đợt cấp, những lựa chọn sau đây có thể xem xét:
+ Thêm nhóm roflumilast: xem xét chỉ định ở bệnh nhân với FEV₁ < 50% dự đoán và viêm phế quản mạn tính, đặc biệt là nếu họ đã có tiền sử ít nhất 1 lần nhập viện vì đợt cấp trong năm trước.
+ Thêm nhóm macrolid: xem xét tới yếu tố vi khuẩn kháng thuốc trước khi quyết định điều trị.
+ Ngừng ICS vì ít hiệu quả, tăng tác dụng phụ.
9.4. Thở oxy dài hạn tại nhà
Chỉ định:
– Thiếu oxy (PaO₂ ≤ 55 mmHg): nhận thấy trên hai mẫu máu trong vòng 3 tuần, trạng thái nghỉ ngơi, không có giai đoạn mất bù, không thở oxy, đã sử dụng các biện pháp điều trị tối ưu.
– PaO₂ từ 56–59 mmHg kèm thêm một trong các biểu hiện:
- Dấu hiệu suy tim phải.
- Và/hoặc đa hồng cầu.
- Và/hoặc tăng áp động mạch phổi đã được xác định (siêu âm tim Doppler…).
Lưu lượng, thời gian thở oxy:
– 1–3 lít/phút và sẽ điều chỉnh theo khí máu (để tránh tăng CO₂ máu quá mức, khuyến cáo nên bắt đầu với lưu lượng thở oxy ≤ 2 lít/phút). Điều chỉnh lưu lượng oxy để đạt PaO₂ từ 65–70 mmHg, tương ứng với SaO₂ tối ưu là 90–95% lúc nghỉ ngơi. Thời gian thở oxy ít nhất 15 giờ/24 giờ.
Các nguồn oxy
– Các bình khí cổ điển: cồng kềnh và phải nạp thường xuyên.
– Các máy chiết xuất oxy thuận tiện cho các bệnh nhân ít hoạt động. Ngoài ra còn có các bình oxy lỏng.
9.5. Phục hồi chức năng hô hấp
– Thở bụng, cơ hoành và phần dưới lồng ngực, sử dụng kiểu thở chậm, thư giãn để giảm tần số thở và giảm tiêu hao năng lượng hô hấp. Thở mím môi trong các giai đoạn khó thở.
– Ho có điều khiển để khạc đờm.
– Tăng trương lực cơ bằng các tập thể dục đều đặn.
9.6. Phẫu thuật
Hiện đã áp dụng một số phẫu thuật giảm thể tích phổi, cắt bóng khí phổi hoặc thay phổi trong một số trường hợp nhất định.
9.7. Theo dõi bệnh nhân
– Khám lại 4 tuần sau khi xuất viện vì đợt cấp và sau đó khám định kỳ.
– Đo chức năng hô hấp phân loại lại mức độ nặng ít nhất 1 năm 1 lần.
– Phát hiện các bệnh phối hợp.
– Đánh giá khả năng hoạt động, hợp tác với thầy thuốc và thích nghi với ngoại cảnh.
– Đánh giá sự hiểu biết và tuân thủ phương pháp điều trị, kỹ thuật phun hít, sử dụng các thuốc giãn phế quản, corticoid.
9.8. Kiểm soát các bệnh đồng mắc với bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Bệnh tim mạch:
– Thường gặp là: thiếu máu cơ tim cục bộ, suy tim, rung nhĩ, tăng huyết áp.
– Một số khuyến cáo:
- Tránh dùng liều cao thuốc cường beta 2 ở bệnh nhân BPTNMT có cơn đau thắt ngực không ổn định.
- Có thể dùng thuốc chẹn beta 1 chọn lọc để điều trị bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân BPTNMT.
Loãng xương:
– Liên quan đến việc dùng corticosteroid kéo dài ở bệnh nhân BPTNMT vì thế hạn chế dùng corticosteroid đường toàn thân kéo dài và khuyến cáo đo mật độ xương cho các bệnh nhân BPTNMT.
Rối loạn lo âu và trầm cảm:
– Không có thay đổi về liệu pháp điều trị rối loạn lo âu và trầm cảm ở bệnh nhân BPTNMT.
– Tập các bài tập vật lý trị liệu giúp giảm trầm cảm ở bệnh nhân BPTNMT.
Ung thư phổi:
– Liệu pháp điều trị ung thư phổi không có khác biệt ở bệnh nhân BPTNMT tuy nhiên mức chức năng hô hấp làm giới hạn chỉ định phẫu thuật trong điều trị ung thư phổi.
Rối loạn chuyển hóa và đái tháo đường
– Ở bệnh nhân BPTNMT nặng không khuyến cáo BMI < 21.
Một số bệnh đồng mắc khác
– Trào ngược thực quản dạ dày, giãn phế quản…
10. ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
10.1. Điều trị đợt cấp mức độ nhẹ
– Điều trị và tăng (nếu cần) liều thuốc giãn phế quản phun hít đến 4–6 lần/ngày.
– Dùng thuốc giãn phế quản đường uống nếu không có thuốc đường hít:
- Salbutamol 4 mg × 4 viên/ngày chia 4 lần hoặc
- Terbutalin 2,5 mg × 4 viên/ngày.
– Prednisolon uống 0,5–1 mg/kg/ngày.
– Kháng sinh:
- Beta-lactam/kháng betalactamase (amoxicillin/acid clavulanic; ampicillin/sulbactam) 3 g/ngày hoặc
- Cefuroxim 2 g/ngày hoặc
- Moxifloxacin 400 mg/ngày hoặc
- Levofloxacin 750 mg/ngày.
10.2. Điều trị đợt cấp mức độ trung bình
– Tiếp tục các biện pháp điều trị đã nêu ở trên. Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO₂.
– Thở oxy 1–2 lít/phút sao cho SpO₂ > 90% và thử lại khí máu sau 30 phút nếu có điều kiện.
– Tăng số lần xịt hoặc khí dung các thuốc giãn phế quản lên 6–8 lần với các thuốc giãn phế quản cường β2-adrenergic phối hợp với kháng cholinergic (Berodual, Combivent).
– Nếu không đáp ứng với các thuốc khí dung thì dùng salbutamol, terbutalin truyền tĩnh mạch với liều 0,5–2 mg/giờ, điều chỉnh liều thuốc theo đáp ứng của bệnh nhân. Truyền bằng bơm tiêm điện hoặc bầu đếm giọt.
– Methylprednisolon (Solumedrol, Methylprednisolon): 2 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch chia làm 2 lần.
– Nếu bệnh nhân chưa dùng theophyllin, không có rối loạn nhịp tim và không có salbutamol hoặc terbutalin thì có thể dùng aminophyllin 0,24 g × 1 ống + 100 ml glucose 5% truyền tĩnh mạch trong 30 phút, sau đó chuyển sang liều duy trì. Tổng liều theophyllin không quá 10 mg/kg/24 giờ (bao gồm cả dạng uống và tiêm, truyền tĩnh mạch). Trong quá trình điều trị bằng theophyllin cần lưu ý dấu hiệu ngộ độc của thuốc: buồn nôn, nôn, rối loạn nhịp tim, co giật, rối loạn tri giác.
– Kháng sinh:
- Cefotaxim 1 g × 3 lần/ngày hoặc ceftriaxon 1 g × 3 lần/ngày hoặc ceftazidim 1 g × 3 lần/ngày.
- Phối hợp với nhóm aminoglycosid 15 mg/kg/ngày hoặc fluoroquinolon (ciprofloxacin 1 g/ngày, levofloxacin 750 mg/ngày…).
10.3. Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng
– Thở oxy qua gọng kính, giữ SpO₂: 90%–92%.
– Dùng thuốc giãn phế quản tại chỗ:
- Thuốc cường 2 giao cảm, khí dung qua mặt nạ 5 mg (salbutamol, terbutalin), nhắc lại tùy theo tình trạng bệnh nhân, có thể dùng nhiều lần.
- Thuốc ức chế phó giao cảm: ipratropium (0,5 mg) khí dung qua mặt nạ, nhắc lại nếu cần thiết.
– Kết hợp truyền tĩnh mạch các thuốc cường β2 giao cảm (salbutamol, terbutalin).
- Tốc độ khởi đầu 0,5 mg/giờ, điều chỉnh liều theo đáp ứng của bệnh nhân (tăng tốc độ truyền 30 phút/lần cho tới khi có đáp ứng hoặc đạt liều tối đa 3 mg/giờ).
- Có thể dùng aminophyllin 0,24 g pha với 100 ml dịch glucose 5%, truyền trong 30–60 phút, sau đó truyền duy trì với liều 0,5 mg/kg/giờ. Tổng liều theophyllin không quá 10 mg/kg/24 giờ.
– Methylprednisolon 2 mg/kg/24 giờ tiêm tĩnh mạch chia 2 lần.
– Kháng sinh:
- Cephalosporin thế hệ 3 (cefotaxim hoặc ceftazidim 3 g/ngày).
- Kết hợp với nhóm aminoglycosid hoặc fluoroquinolon.
- Nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn bệnh viện: dùng kháng sinh phổ rộng và có tác dụng trên trực khuẩn mủ xanh.
– Thông khí nhân tạo không xâm nhập (TKNTKXN) (BiPAP). Chỉ định khi có ít nhất 2 tiêu chuẩn sau:
- Khó thở vừa tới nặng có co kéo cơ hô hấp phụ và hô hấp nghịch thường.
- Toan hô hấp nặng (pH: 7,25–7,30) và PaCO₂ 45–65 mmHg.
- Tần số thở > 25 lần/phút.
Nếu sau 60 phút TKNTKXN, các thông số PaCO₂ tiếp tục tăng và PaO₂ tiếp tục giảm hoặc các triệu chứng lâm sàng tiếp tục xấu đi thì cần chuyển sang thông khí nhân tạo xâm nhập.
– Chống chỉ định TKNTKXN
- Ngừng thở, ngủ gà, rối loạn ý thức, không hợp tác.
- Rối loạn huyết động: tụt huyết áp, loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim.
- Nguy cơ hít phải dịch dạ dày, đờm nhiều, đờm dính.
- Mới phẫu thuật răng hàm mặt hoặc mổ dạ dày.
- Bỏng, chấn thương đầu, mặt, béo phì quá nhiều.
– Thường lựa chọn phương thức BiPAP
- Bắt đầu với: IPAP = 8–10 cmH₂O.
- EPAP = 4–5 cmH₂O.
- FiO₂ điều chỉnh để có SpO₂ > 90%.
- Điều chỉnh thông số: tăng IPAP mỗi lần 2 cmH₂O.
– Mục tiêu: bệnh nhân dễ chịu, tần số thở < 30/phút, SpO₂ > 90%, xét nghiệm không có nhiễm toan hô hấp.
– Nếu thông khí không xâm nhập không hiệu quả hoặc có chống chỉ định: đặt ống nội khí quản và thông khí nhân tạo qua ống nội khí quản.
Thở máy xâm nhập
– Phương thức: nên chỉ định thông khí nhân tạo hỗ trợ/điều khiển thể tích:
- Vt = 5–8 ml/kg.
- I/E = 1/3.
- Trigger 3–4 lít/phút.
- FiO₂ lúc đầu đặt 100%, sau đó điều chỉnh theo oxy máu.
- PEEP = 5 cmH₂O hoặc đặt bằng 0,5 autoPEEP.
– Các thông số được điều chỉnh để giữ Pplat < 30 cmH₂O, auto-PEEP không tăng, SpO₂ > 92%, pH máu > 7,20. Duy trì tần số thở khoảng 20 lần/phút bằng thuốc an thần.
– Trong trường hợp bệnh nhân khó thở nhiều, không thở theo máy, có thể chuyển sang thông khí điều khiển (thể tích hoặc áp lực). Tuy nhiên việc dùng an thần liều cao hoặc giãn cơ có thể làm khó cai thở máy.
– Đánh giá tình trạng bệnh nhân hằng ngày để xem xét cai thở máy khi các yếu tố gây mất bù đã được điều trị ổn định.
10.4. Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có suy hô hấp nguy kịch
– Bóp bóng qua mặt nạ với oxy 100%.
– Đặt ống nội khí quản, thông khí nhân tạo.
– Thở máy xâm nhập.
* Phương thức: nên chỉ định thông khí nhân tạo hỗ trợ/điều khiển thể tích
- Vt = 5–8 ml/kg.
- I/E = 1/3.
- Trigger 3–4 lít/phút.
- FiO₂ lúc đầu đặt 100%, sau đó điều chỉnh theo oxy máu.
- PEEP = 5 cmH₂O hoặc đặt bằng 0,5 autoPEEP.
* Các thông số được điều chỉnh để giữ Pplat < 30 cmH₂O, auto-PEEP không tăng, SpO₂ > 92%, pH máu > 7,20. Duy trì tần số thở khoảng 20 lần/phút bằng thuốc an thần.
* Trong trường hợp bệnh nhân khó thở nhiều, không thở theo máy, có thể chuyển sang thông khí điều khiển (thể tích hoặc áp lực). Tuy nhiên việc dùng an thần liều cao hoặc giãn cơ có thể làm khó cai thở máy.
– Đánh giá tình trạng bệnh nhân hằng ngày để xem xét cai thở máy khi các yếu tố gây mất bù đã được điều trị ổn định.
– Hút đờm qua nội khí quản.
– Dùng thuốc giãn phế quản truyền tĩnh mạch (xem phần 10.1).
– Tiêm tĩnh mạch corticoid (xem phần 10.1).
– Dùng thuốc kháng sinh tiêm tĩnh mạch (xem phần 10.1).
10.5. Tiêu chuẩn ra viện sau đợt cấp
– Lâm sàng ổn định 12–24 giờ
- Giảm ho, khó thở, lượng đờm giảm, đờm trong, hết sốt.
- Bệnh nhân nếu trước đây cấp cứu thì có thể đi bộ, ăn và ngủ mà không bị khó thở làm thức giấc về đêm.
– Cận lâm sàng
- Khí máu động mạch ổn định 12–24 giờ.
– Điều trị
- Dùng cường β2 tác dụng ngắn dạng hít không thường xuyên, hơn mỗi 4 giờ.
- Có thể dùng thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài (cường β2 và/hoặc kháng cholinergics) kèm hoặc không kèm ICS.
11. PHÒNG BỆNH
– Loại bỏ yếu tố kích thích: không hút thuốc, tránh khói bụi nơi làm việc, trong nhà, môi trường ô nhiễm.
– Giữ gìn sức khỏe, giữ ấm vào mùa lạnh.
– Tiêm vaccin phòng cúm, phòng phế cầu để ngăn ngừa đợt cấp.
Cập nhật thông tin mới nhất về kiến thức y học và test y học tại facebook TEST Y HỌC
Tham gia nhóm zalo: Tài Liệu Y Học Tổng Hợp
Ôn thi nội trú, sau đại học TẠI ĐÂY
