HỘI CHỨNG NGỪNG THỞ KHI NGỦ – NỘI KHOA Y HÀ NỘI
CHƯƠNG I. BÀI 5:
HỘI CHỨNG NGỪNG THỞ KHI NGỦ
MỤC TIÊU
|
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định nghĩa
Hội chứng ngừng giảm thở khi ngủ (SAHS) đặc trưng bởi sự xuất hiện những cơn ngừng thở và/hoặc giảm thở trong khi ngủ. Những biến cố hô hấp này được đặc trưng bởi việc ngưng dòng khí (ngừng thở) hay giảm dòng khí trên 50% trong hơn 10 giây xuất hiện trên 5 lần/giờ.
1.2. Định nghĩa các triệu chứng hô hấp
– Ngừng thở: là hiện tượng ngừng thông khí ít nhất 10 giây.
- Ngừng thở tắc nghẽn: ngừng lưu lượng khí mũi – miệng ít nhất trong 10 giây và kèm sự cố gắng thông khí khi ngừng thở.
- Ngừng thở trung ương: ngừng lưu lượng khí mũi – miệng ít nhất trong 10 giây và không có sự cố gắng thông khí khi ngừng thở.
- Ngừng thở hỗn hợp: khởi đầu như ngừng thở trung ương nhưng kết thúc bằng sự cố gắng thông khí.
– Giảm thở: biến cố này phải xảy ra ít nhất 10 giây và kèm theo một trong số các dấu hiệu sau:
- Giảm ít nhất 50% tín hiệu của lưu lượng xác định được so với trạng thái cơ bản hoặc
- Giảm trên 30% giá trị nền hay có hình ảnh dạng bình nguyên hít vào kèm theo sự giảm độ bão hòa oxy đo qua da ít nhất 3% và/hoặc kèm theo vi thức giấc.
– Vi thức giấc: là biến cố chung hay cho cả ngừng thở, giảm thở và các giai đoạn tăng gắng sức hô hấp. Mục tiêu điều trị là giảm số lần vi thức giấc. Tiêu chuẩn chẩn đoán vi thức giấc theo tiêu chuẩn ASDA (American Sleep Disorders Association – Hội bệnh lý giấc ngủ Hoa Kỳ):
- Thực tỉnh: thay đổi nhanh chóng trên điện não đồ (EEG): xuất hiện bất thường sóng alpha và/hoặc beta trong giai đoạn ngủ chậm hoặc xuất hiện bất thường hoạt động nhanh (beta) trong giai đoạn ngủ nghịch.
- Thời gian > 3 giây.
- Tăng hoạt động cơ và rối loạn nhịp.
1.3. Phân loại hội chứng ngừng thở
*Hội chứng ngừng thở lúc ngủ tắc nghẽn:
– Xảy ra khi xuất hiện xẹp đường dẫn khí, các cơ hô hấp hoạt động gắng sức để thực hiện động tác thở nhưng không thành công và nồng độ oxy trong máu giảm. Nồng độ oxy trong máu giảm gây kích thích não làm cơ thể tỉnh giấc và thực hiện động tác thở. Nghiên cứu tiến hành ở Mỹ trên nhóm đối tượng từ 30-60 tuổi thấy tỷ lệ mắc hội chứng ngừng thở tắc nghẽn khi ngủ là 4-9% ở nam giới và 2,5% ở nữ giới.
– Nguyên nhân thường gặp của tắc nghẽn:
- Giảm kích thước về mặt giải phẫu của đường thở trên: quá phát amidan…
- Tăng khả năng xẹp đường thở trên thường gặp ở những bệnh nhân béo phì.
- Giảm hiệu quả hoạt động của các cơ giãn đường thở trên.
*Hội chứng ngừng thở trung ương: Là rối loạn trong đó bệnh nhân có dấu hiệu ngừng thở khi ngủ do thiếu sự gắng sức hô hấp, hiện tượng xảy ra khi não không truyền tín hiệu chính xác đến các cơ hô hấp. Ngừng thở trung ương ít gặp hơn và thường phối hợp với các bệnh lý thần kinh cơ.
– Hội chứng ngừng thở trung ương có CO₂ máu bình thường hoặc giảm thường gặp trong suy tim, sử dụng các thuốc giảm đau dạng morphin… Trong các trường hợp này có thể gặp các rối loạn nhịp thở dạng Cheynes-Stokes.
– Hội chứng ngừng thở trung ương có tăng CO₂ máu thường gặp trong các bệnh lý vùng thân não bẩm sinh (hội chứng Ondine) hoặc mắc phải (u não, tai biến mạch não…) hoặc các bệnh lý thần kinh cơ.
*Hội chứng ngừng thở khi ngủ hỗn hợp
– Là trường hợp phối hợp cả hai loại hội chứng ngừng thở tắc nghẽn và hội chứng ngừng thở trung ương.
– Cơ chế có thể do khi mắc hội chứng ngừng thở tắc nghẽn nặng và kéo dài dẫn tới mất thăng bằng kiềm toan và rối loạn cơ chế phản hồi về nồng độ CO₂ bất thường trong máu dẫn đến hậu quả là những rối loạn về hô hấp, thần kinh, tim mạch.
1.4. Yếu tố nguy cơ
– Bao gồm béo phì, tắc mũi, phì đại các tuyến bạch huyết hoặc amidan, bất thường kích thước và vị trí hàm dưới.
– Yếu tố nguy cơ tiềm ẩn: tiền sử gia đình và hút thuốc.
1.5. Dự phòng
– Giảm cân.
– Tránh các thuốc an thần, thuốc ngủ, rượu.
1.6. Bệnh lý kèm theo
– Bệnh tim mạch: tăng huyết áp hệ thống, suy tim, rối loạn nhịp, nhồi máu cơ tim và đột quỵ. OSA được coi là yếu tố nguy cơ độc lập gây tăng huyết áp.
– Tăng nguy cơ tử vong: chủ yếu do biến cố tim mạch.
– Tăng tỷ lệ mắc đái tháo đường.
– Nguy cơ cao về tai nạn xe cơ giới.
2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Triệu chứng lâm sàng
– Triệu chứng cơ năng thường điển hình và các yếu tố nguy cơ thường tương đối rõ.
- Thức dậy ban đêm, đái đi tiểu nhiều lần trong đêm, giấc ngủ gián đoạn.
- Tiền sử ngáy to, ngáy nhiều năm, thở phì phò hổn hển xảy ra vào cuối thời kỳ ngừng thở, có cơn ngừng thở được quan sát bởi người bên cạnh.
- Không có cảm giác sảng khoái khi thức dậy, nhức đầu buổi sáng gợi ý đến tăng nồng độ CO₂ máu.
- Buồn ngủ nhiều vào ban ngày. Trường hợp nặng, bệnh nhân có thể ngủ khi đang làm việc, gọi điện thoại, lái xe, chờ đèn đỏ…
- Giảm trí nhớ, giảm độ tập trung, giảm tiếp xúc xã hội, dễ kích thích, rối loạn chức năng tình dục, đau ngực, nhịp tim không đều.
– Các triệu chứng buồn ngủ ban ngày có thể bị che lấp bởi các hoạt động. Do vậy, bảng câu hỏi Epworth với 8 câu hỏi tập trung vào nguy cơ buồn ngủ khi tham gia các hoạt động ban ngày để đánh giá mức độ buồn ngủ ban ngày của đối tượng. Thang ngủ Epworth tối đa 24 điểm được chia làm 3 mức độ:
- >10 điểm: được xem là bất thường.
- 10-15 điểm: buồn ngủ ban ngày mức độ nhiều cần đến khám bác sỹ.
- 16-24 điểm: buồn ngủ trầm trọng ngay bắt buộc phải đến khám bác sỹ.
*Khám lâm sàng phát hiện các yếu tố nguy cơ như béo phì đặc biệt là phần trên cơ thể, kích thước cổ tăng.
*Khám tai mũi họng và hàm mặt nhằm phát hiện các bất thường về cấu trúc sọ mặt và bất thường về cấu trúc đường hô hấp trên như bất thường cấu trúc mũi, vẹo vách ngăn mũi, polyp mũi…Thang điểm Mallampati phân chia thành 4 mức độ từ độ 1 đến độ 4 dựa trên việc nhìn rõ amidan, trụ amidan, khẩu cái mềm và lưỡi gà.
Hình 1.7. Phân độ Mallampati
2.2. Triệu chứng cận lâm sàng
– Đo đa ký giấc ngủ với các chỉ số điện não đồ (EEG – Electroencephalography), điện cơ đồ (EMG – Electromyography), điện cơ mắt (EOG – Electrooculography), điện tâm đồ (ECG – Electrocardiography), đo luồng khí ở miệng mũi, cử động lồng ngực và bụng xác định nguyên nhân ngừng thở do tắc nghẽn hay do trung ương, đo độ bão hòa oxy.
– Đánh giá chỉ số AHI (Apnea/Hypopnea Index) là số lần ngừng thở giảm thở mỗi giờ. Bình thường AHI < 5 lần/giờ.
2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Tiêu chuẩn chẩn đoán của Hiệp hội Giấc ngủ Hoa Kỳ:
– Hội chứng ngừng giảm thở khi ngủ = hiện diện tiêu chuẩn A và/hoặc tiêu chuẩn B + tiêu chuẩn C.
A. Triệu chứng buồn ngủ ban ngày quá mức không giải thích được bởi yếu tố nào khác.
B. Ít nhất 2 trong số các tiêu chuẩn sau:
- Ngáy nặng.
- Ngưng thở về đêm.
- Thức dậy liên tục trong đêm.
- Ngủ không ngon giấc.
- Mệt mỏi ban ngày.
- Giảm độ tập trung.
C. Đa ký giấc ngủ có từ 5 lần giảm thở/ngừng thở trong 1 giờ khi ngủ. Các lần này có thể giảm thở hoặc ngừng thở hoặc thức dậy do tăng cường độ hô hấp.
– Mức độ nặng của bệnh
+ Mức độ nhẹ
- AHI từ 5–15 lần/giờ.
- Thời gian xuất hiện độ bão hòa oxy dưới 90% chiếm ít hơn 5% thời gian ngủ.
+ Mức độ trung bình
- AHI từ 15–30 lần/giờ.
- Thời gian xuất hiện độ bão hòa oxy dưới 90% chiếm 5–20% thời gian ngủ.
+ Mức độ nặng
- AHI trên 30 lần/giờ.
- Thời gian xuất hiện độ bão hòa oxy dưới 90% chiếm trên 20% thời gian ngủ.
2.4. Chẩn đoán phân biệt
– Ngoài OSAHS gây giảm thông khí liên quan đến giấc ngủ, khi có buồn ngủ ban ngày cần phân biệt với:
- Mất ngủ.
- Bệnh chân không yên.
- Chứng ngủ rũ.
- Tác dụng phụ của thuốc.
– Đánh giá các bệnh lý khác có thể gây thức giấc và khó thở vào ban đêm:
- Bệnh phổi mạn tính.
- Suy tim.
- Trào ngược dạ dày thực quản.
3. ĐIỀU TRỊ
Lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc mức độ nặng, bệnh phối hợp, điều kiện của bệnh nhân và tuân thủ điều trị.
3.1. Hội chứng ngừng thở tắc nghẽn khi ngủ
a. Thay đổi lối sống/nguy cơ
– Giảm cân cho những người béo phì.
– Bệnh nhân mắc hội chứng ngừng thở khi ngủ nên tránh sử dụng:
- Rượu.
- Thuốc lá.
- Thuốc an thần.
– Thấy rõ các nguy cơ rủi ro khi lái xe và vận hành máy móc.
b. Thuốc
– Không có thuốc nào hiệu quả để thay thế thở máy áp lực dương.
c. Liệu pháp không dùng thuốc
– Thở máy áp lực dương:
+ CPAP
- Cung cấp không khí thông qua một mặt nạ với một áp lực dương không đổi trong suốt quá trình hô hấp với mục tiêu mở đường hô hấp trên bằng cách đẩy không khí vào, do đó ngăn ngừa sự xẹp và tắc nghẽn đường không khí.
- Trong khi đo đa ký giấc ngủ, có thể tiến hành chuẩn độ áp lực đường dương (tính bằng cmH₂O) cần thiết để tối ưu hóa luồng không khí. Cài đặt áp lực tăng dần cho đến khi tắc nghẽn giảm và cải thiện độ bão hòa oxy máu.
+ BiPAP
- Chỉ định khi không dung nạp với CPAP.
- Đáp ứng kém với CPAP.
- Áp lực CPAP lựa chọn > 15 cmH₂O.
- Cần tìm nguyên nhân không dung nạp CPAP trước khi quyết định thay đổi điều trị (masque, dây buộc…).
– Dụng cụ miệng
+ Chỉ định trong các trường hợp nhẹ.
+ Mục đích tăng kích thước đường thở.
+ Chống chỉ định:
- Bệnh lý khớp thái dương hàm.
- Nghiến răng.
- Răng giả toàn bộ.
- Không có khả năng để hàm dưới nhô ra.
– Khí cụ tạo lực cản khi thở ra qua mũi: OSA nhẹ, nút mũi tăng lực cản khi thở ra tạo áp lực ngược lại nhằm mở đường hô hấp trên.
d. Phẫu thuật
– Phẫu thuật trong điều trị hội chứng ngừng thở khi ngủ nhằm mục đích mở rộng những vị trí hẹp giải phẫu, giảm bớt các triệu chứng lâm sàng.
– Chỉ định: Bệnh nhân không cải thiện với các biện pháp điều trị nội khoa hoặc không muốn điều trị nội khoa lâu dài.
– Các phương pháp phẫu thuật
- Phẫu thuật mũi: tái tạo vách mũi, giải phẫu xoang.
- Cắt amidan.
- Phẫu thuật chỉnh sửa lưỡi gà, vòm hầu, họng, lưỡi.
- Phẫu thuật làm nhô ra trước xương hàm dưới và cơ cằm lưỡi.
- Phẫu thuật treo xương móng.
- Phẫu thuật sửa tắc nghẽn phần hầu thấp.
3.2. Hội chứng ngừng thở trung ương
a. Tìm và điều trị các bệnh có thể là nguyên nhân
– Tiền sử tim mạch.
– Các dấu hiệu thần kinh.
b. Tránh dùng các thuốc có thể ảnh hưởng đến hô hấp
– Benzodiazepin.
– Các thuốc ức chế hô hấp khác.
Cập nhật thông tin mới nhất về kiến thức y học và test y học tại facebook TEST Y HỌC
Tham gia nhóm zalo: Tài Liệu Y Học Tổng Hợp
Ôn thi nội trú, sau đại học TẠI ĐÂY
