HỘI CHỨNG TRUNG THẤT – NỘI KHOA Y HÀ NỘI
CHƯƠNG I. BÀI 13:
HỘI CHỨNG TRUNG THẤT
MỤC TIÊU
|
1. ĐẠI CƯƠNG
Hội chứng trung thất rất thường gặp, gọi là hội chứng vì có những triệu chứng giống nhau nhưng nguyên nhân khác nhau.
Những biểu hiện của bệnh lý trung thất rất đa dạng, dấu hiệu để phát hiện hội chứng trung thất là gián tiếp do sự chèn ép các cơ quan trung thất và cơ quan lân cận. Khi có biểu hiện lâm sàng thì chẩn đoán hội chứng trung thất không khó nhưng chẩn đoán nguyên nhân rất khó và cũng là vấn đề quan trọng nhất. Bác sỹ lâm sàng cần hỏi bệnh và khám bệnh tỉ mỷ. X-quang có tác dụng chẩn đoán khu trú. Chẩn đoán bằng tế bào học – mô bệnh học là có giá trị nhất giúp quyết định phương pháp điều trị. Bệnh lý trung thất phần lớn là do khối u, có thể là u ác tính, u lành tính và một số nguyên nhân khác.
Ngô Quý Châu và CS thống kê từ 1996-2000, tỷ lệ u trung thất chiếm 1,4% trong tổng số 3606 bệnh nhân mắc bệnh hô hấp điều trị nội trú tại Khoa Hô hấp – Bệnh viện Bạch Mai.
2. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU ĐỊNH KHU TRUNG THẤT VÀ PHÂN LOẠI U TRUNG THẤT
2.1. Giải phẫu định khu trung thất
Trung thất được chia thành 3 khu vực: trước, giữa và sau, có 3 tầng: trên, giữa và dưới; tầng giữa giới hạn bởi mặt phẳng đi qua mặt trên của quai động mạch chủ và mặt phẳng đi qua chỗ phân chia khí quản (Carina).
Trung thất trước: từ xương ức ở trước đến màng ngoài tim và các mạch máu cánh tay đầu ở sau, gồm: có tuyến ức, các bạch huyết ở trung thất trước, các động mạch, tĩnh mạch và trung.
Trung thất giữa: nằm ở giữa trung thất trước và trung thất sau gồm có: tim, động mạch chủ lên, quai động mạch chủ, tĩnh mạch chủ, động mạch và tĩnh mạch cánh tay đầu, thần kinh hoành, khí quản, các phế quản gốc, các hạch bạch huyết quanh phế quản, động mạch và tĩnh mạch phổi.
Trung thất sau: từ trước giới hạn bởi màng ngoài tim và khí quản, ở đằng sau là cột sống gồm: động mạch chủ xuống, thực quản, ống ngực, tĩnh mạch đơn và các hạch bạch huyết của trung thất sau.
Khi nhận định và đánh giá một u trung thất thì việc đầu tiên là phải xác định vị trí khối u thuộc vào khu vực trung thất nào vì mỗi khu vực có những đặc điểm tổn thương khác nhau có thể giúp cho định hướng chẩn đoán. Chẳng hạn các khối u ở trung thất trước phổ biến nhất là u tuyến ức, u lymphô, u quái; các u hay gặp ở trung thất giữa là kén phế quản, kén màng phổi – màng ngoài tim, các hạch di căn hoặc hạch trong các bệnh u hạt (lao, sarcoidosis). Ở trung thất sau hay gặp u thần kinh, thoát vị màng não, thoát vị màng tuỷ – tuỷ sống, kén dạ dày ruột, túi thừa thực quản, phình quai động mạch chủ, giãn tĩnh mạch chủ, giãn động mạch phổi, thoát vị khe, thực quản to… những trường hợp này dễ nhầm với u trung thất thực sự trên phim X-quang phổi.
2.2. Phân loại u trung thất
Các u trung thất được phân loại như sau:
- Các u phát triển từ các bộ phận của trung thất bình thường hoặc lạc chỗ vào trung thất (u tuyến ức, u tuyến giáp, u thần kinh…).
- U tế bào phôi cùng loại: cấu trúc giống như tổ chức bình thường ở trong lồng ngực (kén phế quản, u mạch máu, u cơ…).
- U tế bào phôi khác loại (u tĩnh, ung thư rau, u nang da…).
3. CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG TRUNG THẤT
3.1. Chẩn đoán lâm sàng
30% bóng mờ ở vùng trung thất là u; nếu là u ác tính thì phần nhiều bệnh nhân có hội chứng trung thất trên lâm sàng, biểu hiện sự chèn ép của u vào các cấu trúc của trung thất, nhưng nếu không có triệu chứng lâm sàng thì đa số là u trung thất lành tính. Về lâm sàng chẩn đoán hội chứng trung thất dựa vào các dấu hiệu sau:
3.1.1. Hội chứng tĩnh mạch chủ trên
– Chèn ép tĩnh mạch chủ trên là biểu hiện thường gặp của các u ác tính ở vùng trung thất. Mới đầu phù dưới 2 mắt và ở mặt khi buổi sáng dậy, có thể kèm theo ù tai, chóng mặt. Về sau phù rõ ở mặt và cổ, phù cánh, rồi phù kiểu áo choàng thường xuyên kèm theo tím tái, phù cả tay và cẳng tay. Các tĩnh mạch nông ở trước ngực giãn ra rồi phát triển tuần hoàn bàng hệ, lúc này thì phù mặt và cổ giảm bớt. Tĩnh mạch cổ nổi rõ và giãn. Hố trên đòn bị đầy do phù.
– Khi hội chứng tĩnh mạch chủ trên xuất hiện ở u trung thất trên thì đa số là u ác tính như ung thư phế quản, u lymphô ác tính, u tuyến ức, u loạn sản phôi; ít khi u đó là bướu hoặc kén nang da.
– Hội chứng tĩnh mạch chủ trên xuất hiện mà không thấy có u trung thất trên X-quang phổi thì có thể do viêm tĩnh mạch chủ trên, nhất là do viêm xơ trung thất mạn tính (lao).
– Hội chứng tĩnh mạch chủ trên làm cản trở việc thăm dò lồng ngực và cản trở tiêm truyền thuốc vào tĩnh mạch chủ trên.
3.1.2. Triệu chứng chèn ép đường hô hấp
– Khó thở khi thở vào, tiếng thở rít hoặc cò cử, khó thở gặp vào khoảng 21%.
– Ho khan (30%) có khi tiếng ho khan hoặc giống tiếng chó sủa.
3.1.3. Liệt dây thần kinh quặt ngược trái
Là dấu hiệu gợi ý đến u trung thất giữa, bệnh nhân khó phát âm, khàn tiếng hoặc tiếng nói hầu giọng. Khám thanh quản thấy dây thanh âm trái bị liệt.
3.1.4. Liệt thần kinh hoành
Trên phim X-quang phổi thấy bên vòm hoành liệt bị nâng cao. Xác định bằng chiếu X-quang thấy cử động của vòm hoành đảo nghịch nghĩa là khi thì hít vào bên liệt nâng cao. Có thể xác định liệt dây thần kinh hoành bằng chụp hai phim chuẩn khi thở vào và khi thở ra.
Bệnh nhân có thể khó thở nếu trước đó đã bị suy hô hấp, liệt thần kinh hoành thường do u hoặc do ung thư phế quản di căn vào trung thất. Nhưng cũng có thể gặp liệt thần kinh hoành vô căn.
3.1.5. Các dấu hiệu khác của bệnh lý trung thất
– Nuốt khó: gặp trong u trung thất sau hoặc ung thư thực quản, trường hợp này phải chụp baryt thực quản hoặc soi thực quản.
– Đau sau xương ức do chèn ép ở trung thất, nhưng 34% đau ngực gặp ở các u hoặc kén.
– U trung thất có thể kèm theo sưng hạch ở hố trên đòn, ở cổ và nách.
– Dấu hiệu chèn ép thần kinh giao cảm thường gặp ở u trung thất sau, chèn ép thần kinh giao cảm trên thì gây nên hội chứng Claude – Bernard – Horner (sụp mi, hẹp khe mắt, co đồng tử, bừng nóng 1/2 mặt); u trung thất sau còn gây nên chèn ép tuỷ sống.
– U có thể chèn ép tim gây loạn nhịp, chèn ép động mạch phổi tạo nên tiếng thổi tâm thu mạnh, hoặc chèn ép ống ngực gây nên dưỡng chấp lồng ngực.
– Đôi khi bệnh nhân có thể bị nấc.
3.1.6. Dấu hiệu toàn thân
Tuỳ theo vị trí, loại u. Nếu là u lành tính thì dấu hiệu toàn thân nghèo nàn không có gì đáng kể, nhưng nếu u trung thất là ác tính thì bệnh nhân có thể sốt, mệt mỏi, chán ăn, gầy sút, suy mòn.
3.2. Các kỹ thuật ghi hình ảnh để chẩn đoán u trung thất
3.2.1. Chụp X-quang phổi
Phim chụp nghiêng rất quan trọng để định vị khối u ở vùng trung thất nào và để phân biệt với các trường hợp giả u trung thất chẳng hạn như thoát vị khe, phình động mạch chủ. U trung thất thường khu trú ở nhiều khu vực của trung thất chứ không phải chỉ ở một vùng trung thất nhất định.
Trên phim X-quang chuẩn u là một bóng mờ dạng tròn tạo nên với trung thất các góc tù. Dấu hiệu hình bóng Felson có thể áp dụng đối với u trung thất trên (dấu hiệu cổ – lồng ngực), đối với u trung thất ở tầng giữa (dấu hiệu hội tụ và dấu hiệu che lấp trước và sau rốn phổi).
3.2.2. Chụp cắt lớp vi tính
Là phương pháp tốt để khảo sát u trung thất. Phương pháp này xác định chính xác vị trí, các mối liên quan của khối u, ở một số trường hợp có thể xác định được tính chất lành tính hoặc ác tính của khối u, đánh giá sự lan rộng của khối u và di căn ở vùng trung thất, phát hiện được u không nhìn thấy trên phim X-quang chuẩn chẳng hạn u tuyến ức.
Các dấu hiệu ác tính là các dấu hiệu xâm nhập vào các bộ phận trong trung thất hoặc vào xương, vào thành ngực và hình ảnh nốt sùi. U tuyến ức đường kính trên 10 cm thường là ác tính, có 2 điểm quan trọng: đối với u mỡ khối u rất thuần nhất; các u ở rãnh sườn đốt sống thường là u thần kinh. Chụp cắt lớp vi tính chẩn đoán hạch to là hạch có đường kính nhỏ trên 10 mm.
Đối với hạch bình thường thì đường kính nhỏ từ 5-8 mm. Trên phim chụp cắt lớp vi tính hạch có giới hạn rõ có thể chồng lên lớp mỡ trung thất, hạch sung to thường thuần nhất, tỷ trọng từ 30-60 HU, có thể nhìn thấy những chấm vôi hoá ở trung tâm hoặc ở ngoại vi của hạch.
3.2.3. Hình ảnh cộng hưởng từ (MRI)
Bổ sung cho chụp cắt lớp vi tính, có 2 điểm lợi ích hơn chụp cắt lớp vi tính là không bị tác hại của tia X và có thể nhìn thấy rõ các mạch máu lớn mà không cần phải dùng cản quang do đó sẽ thấy rõ các mối liên quan của khối u.
Hình ảnh cộng hưởng từ xác định được u mỡ, u kén, u tổ chức đặc nhưng các điểm vôi hoá nhỏ thì không nhìn thấy, nhưng để đánh giá u xâm nhập vào tim thì hình ảnh cộng hưởng từ có giá trị hơn hẳn chụp cắt lớp vi tính. Hình ảnh cộng hưởng từ phát hiện u sùi trong lòng khí phế quản rất tốt.
3.2.4. Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh khác
Chụp baryt dạ dày-ruột hoặc thực quản chỉ định với u trung thất sau, thoát vị khe, túi thừa hoặc giãn thực quản. Có thể làm siêu âm để chẩn đoán bướu tuyến giáp trong lồng ngực (Goitre), u đặc ở trung thất, siêu âm còn dùng để xác định sự lan rộng của u trung thất trước, u chèn ép vào tim và tổn thương màng ngoài tim, có thể chụp xạ nhấp nháy bằng I¹³¹ để chẩn đoán u tuyến giáp.
3.2.5. Soi phế quản ống mềm và soi thực quản
Soi phế quản: chỉ định khi nghĩ đến ung thư phế quản di căn vào trung thất nhất là thể phổi – trung thất đầu cung thử tế bào nhỏ hay gây nên hội chứng tĩnh mạch chủ trên và để đánh giá mức độ chèn ép của u trung thất vào khí phế quản.
Soi thực quản: khi có dấu hiệu chèn ép thực quản (nuốt khó), khi nghĩ đến thủng thực quản hoặc ung thư thực quản.
3.3. Các xét nghiệm sinh hoá
- Định lượng BHCG và foeto protein: ở bệnh nhân trẻ nếu tăng lên nhiều thì chẩn đoán u tế bào phôi và điều trị hoá chất ngay.
- Làm điện giải đồ máu: để tìm hội chứng cận u như tăng calci máu, hội chứng Schwartz – Bartter.
3.4. Chẩn đoán mô bệnh – tế bào học
– Làm hạch đồ hoặc sinh thiết hạch ngoại vi (cổ, trên xương đòn).
– Chọc hút u trung thất bằng kim nhỏ tế bào, hoặc bằng kim cắt qua thành ngực với định vị bằng chụp cắt lớp vi tính khi nghĩ đến u ác tính.
– Nếu các phương pháp trên đều không tìm được chẩn đoán mô bệnh tế bào thì phải phẫu thuật mở trung thất trước để sinh thiết (u lymphô, tuyến ức, u quái).
– Soi trung thất để sinh thiết đối với những trung thất, u hạch hoặc di căn ở vùng trung thất trước trên hoặc giữa nhưng kỹ thuật này ít thực hiện ở Việt Nam.
3.5. Chẩn đoán nguyên nhân
3.5.1. Những khối u trung thất trước
Thường gặp một trong các loại u sau: u tuyến ức, u quái (u tế bào phôi), u tuyến giáp, u lymphô.
* U tuyến ức
Gặp 12% các u trung thất, ít gặp kén, u mỡ, ung thư tuyến ức, u có thể kèm theo thiếu máu giảm nguyên hồng cầu. U tuyến ức thường xuất hiện ở người trung niên và 15% ở bệnh nhược cơ. U tuyến ức lymphô biểu mô gặp đa số các u tuyến ức nhưng 50% lâm sàng lặng lẽ hoặc có hội chứng trung thất kết hợp với bệnh nhược cơ khu trú ở trung thất trước và trên trước giữa, ít di căn. Carcinome và carcinoid tuyến ức ít gặp.
Chụp X-quang chuẩn có thể bình thường nhưng chụp cắt lớp vi tính thì thấy u tuyến ức có giới hạn rõ có thể vôi hoá, nếu kích thước nhỏ thì khó phân biệt với tuyến ức tăng sản, nếu u tuyến ức to thì hình thấy một bóng mờ đậm ở trung thất trước, đôi khi có những chỗ hoại tử. Hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) có lợi ích chụp cắt lớp vi tính ở chỗ các lớp cắt thẳng nhìn thấy rõ mối liên quan của u tuyến ức với các bộ phận xung quanh.
* U tế bào phôi
Gặp 13% các u trung thất, từ lành tính như u nang da hay gặp nhất đến u quái ác tính và u tinh hoàn. Kén nang da có thể nhìn thấy trên X-quang chuẩn nhất là trên phim chụp cắt lớp vi tính thấy xương, răng, vôi hoá, mỡ, cơ trơn…; (nếu cần có thể khẳng định chẩn đoán bằng sinh thiết. U quái có thể lớn tới 1/2 lồng ngực, và vôi hoá, có thể gặp tới 55%. Về mô bệnh học, u phôi cũng giống như u buồng trứng và u tinh hoàn. Đối với u ác tính (không phải là u tinh) ở trung thất thì tỷ lệ βHCG > 1000 UI/ml và α-foeto-protein > 1000 ng/ml; hay gặp ở thanh thiếu niên, có thể phối hợp với hội chứng Klinefelter. Nhưng u phôi ác tính (ung thư rau, u tinh hoàn) là các u trung thất trước ít gặp, chủ yếu ở phụ nữ, đôi khi có hội chứng trung thất kèm theo chứng vú to và teo tinh hoàn. βHCG và α – foeto – protein có giá trị chẩn đoán gần như tuyệt đối.
* U tuyến giáp
– U tuyến giáp vào khoang 6% các u trung thất, phổ biến ở phụ nữ ngoài 50 tuổi, ít triệu chứng, nhưng nếu u to ra sẽ gây nên ho, khó thở, bao giờ u cũng liên tục với tuyến giáp ở cổ. U tuyến giáp ác tính chỉ gặp vào khoảng 3% các u trung thất, có xâm nhập vào các cấu trúc xung quanh và di căn hạch.
– Bướu chìm trong lồng ngực thường gặp, đại đa số là lành tính khu trú ở trung thất trước; rất ít khi trung thất giữa, phát triển ở bên phải hoặc bên trái, có thể chèn ép khí quản. Lâm sàng lặng lẽ, thường kết hợp có bướu ở cổ, khi bướu phát triển thành túi máu hoặc ung thư hoá thì các dấu hiệu chèn ép sẽ xuất hiện rõ.
– X-quang phổi chuẩn: bóng mờ ở trung thất trên đẩy khí quản, đôi khi trong bướu có vôi hoá, dấu hiệu đặc trưng là bóng mờ của bướu lên cao khi bệnh nhân nuốt nhìn rõ khi chiếu điện. Chụp cắt lớp vi tính xác định được rõ sự lan rộng và cấu trúc của bướu (hình thành kén, vôi hoá), còn có thể phân biệt bướu tiên phát ở trung thất trước với bướu hạu ở trung thất sau.
– Chụp xạ hình nhấp nháy: chỉ có 30% có hình ảnh cố định xạ.
– Chỉ định phẫu thuật đặt ra khi có dấu hiệu chèn ép và khi kích thước của bướu to lên.
– Có thể làm siêu âm vùng cổ thấy rõ bướu liên tục với tuyến giáp.
* U lymphô
– Xuất hiện ở cả trung thất trước và giữa. U lymphô gặp 16% các u trung thất. Gặp phổ biến là u lymphô Hodgkin và không Hodgkin, hạch di căn từ ung thư phổi nguyên phát hoặc hạch di căn từ ung thư nguyên phát ở ngoài lồng ngực. Ở bệnh nhân nhiễm HIV đôi khi có thể gặp bệnh Castleman (tăng sản hạch lymphô tế bào khổng lồ), nguyên nhân còn chưa biết rõ, nhưng có thể tiến triển thành u lymphô khi suy giảm miễn dịch nặng.
– Bệnh Hodgkin: hơn 80% có tổn thương hạch trung thất, khi chẩn đoán là một bóng mờ ở trung thất trước hoặc giữa, hình dạng hạch ở hai bên trung thất có thể giống như ống khói hoặc khối u lớn.
– U lympho không Hodgkin
+ Gặp bất cứ lúc nào, bệnh nhân có hội chứng chèn ép tiến triển nhanh. X-quang phổi: thấy một khối u trung thất trước trên hẹp lại như ống khói hoặc rộng ra cung, là hình ảnh gợi ý. Chụp cắt lớp vi tính xác định được vị trí của u lympho, mức độ chèn ép vào tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch vô danh, có khi nhìn thấy tổn thương ở phổi, hạch sung to ở rốn phổi và liên khí phế quản.
+ Chẩn đoán bằng sinh thiết hạch ở ngoại vi (nếu có) hoặc phẫu thuật mở lồng ngực sinh thiết.
* U mỡ
Cũng có thể gặp ở trung thất trước dưới, chụp cắt lớp vi tính để xác định tỷ trọng mỡ của khối u.
* Kén phế quản
– U tròn lành tính, bên trong chứa dịch, lâm sàng nghèo nàn; còn kén màng phổi – màng ngoài tim khu trú ở góc sườn hoành trước tiếp xúc với màng ngoài tim, thành mỏng trong lòng chứa dịch, đều là các kén loạn sản phôi hay gặp ở trung thất trước.
– Đối với kén phế quản ở dưới carina: hình ảnh cộng hưởng từ cho thấy chính xác mối liên quan của kén với hai phế quản gốc nhất là mức độ chèn ép. Siêu âm có thể nhìn thấy một số trường hợp kén ở dưới carina.
– Đối với kén màng phổi – màng ngoài tim: chụp cắt lớp vi tính thấy kích thước có thể từ 5 – 10 cm và kén có tỷ trọng xấp xỉ trọng lượng nước.
3.5.2. U trung thất giữa
Gồm có u lympho, kén màng ngoài tim, kén phế quản bẩm sinh, các hạch di căn, do lao hoặc các bệnh sarcoidosis.
* Hạch ác tính của bệnh máu
(Bệnh bạch cầu lympho mạn tính, bệnh Waldenstrom) cũng có hạch trung thất to nhưng không gây chèn ép.
* Hạch di căn ung thư
Khi có hội chứng tĩnh mạch chủ trên ở ung thư phế quản thì thường là ung thư tế bào nhỏ thể phổi-trung thất. Ung thư thận, tuyến giáp, tai mũi họng đều có thể di căn vào hạch trung thất.
* Hạch rốn phổi và hạch trung thất sưng to không do u
Thường gặp những nguyên nhân không phải ác tính như: lao, bệnh bụi phổi silic, bụi than, bụi berylli, bệnh sarcoidosis.
* Kén màng ngoài tim
Ở góc tâm hoành trước, còn kén phế quản thì liên quan chủ yếu với khí quản hoặc phế quản gốc. X-quang: kén phế quản là bóng mờ thuần nhất có thể lưu thông với phế quản do đó khí lọt vào. Chụp cắt lớp vi tính thấy kén màng ngoài tim có tỷ trọng là dịch, còn kén phế quản có thể giống như u tổ chức phần mềm vì trong có chất nhầy.
* Thoát vị Morgagni
Khu trú ở phần trước của 1/2 vòm hoành bên phải, chẩn đoán bằng chụp baryt dạ dày – ruột.
* Phình động mạch chủ hoặc ruột giãn to ở thoát vị khe, và khối mỡ màng ngoài tim ở góc tâm hoành
Là những trường hợp giả u trung thất nhưng trên phim X-quang có thể giống với u trung thất.
3.6. U trung thất sau
3.6.1. U thần kinh
– Gặp vào khoảng 90% các u trung thất, ở cạnh cột sống mà 25% có vôi hóa. U thần kinh (U Schwann; u xơ thần kinh) thường lâm sàng nghèo nàn nhưng có thể gây đau nếu phát triển từ thần kinh khe gian sườn, khi u to lên thì gây khó thở và bào mòn xương. U xơ thần kinh ở nhiều chỗ có thể gặp trong hội chứng Von-Recklinghausen và khi thoái hoá có thể chuyển thành sarcoma thần kinh.
– U hạch nguyên bào thần kinh và u nguyên bào thần kinh phát triển từ hạch giao cảm có thể gây nên liệt hai chi dưới, đau và hội chứng Horner.
– Đa số u thần kinh là lành tính, khu trú ở trung thất sau, chỗ rãnh sườn cột sống, hình ảnh X-quang là u tròn đậm hoặc trái xoan, bờ rõ, đồng đều, trục lớn theo chiều thẳng đứng, khi có vôi hoá thì gợi ý đến ác tính (u thần kinh giao cảm ác tính). Chụp cắt lớp vi tính thấy rõ u thần kinh ở trung thất sau đậm, còn u Schwann thì không đều. Có thể thấy u kéo dài giống như đồng hồ cát, lỗ tiếp hợp rộng ra, hoặc u kéo dài vào trong tuỷ sống với hình ảnh hình đồng tuỷ.
– Hình ảnh cộng hưởng từ ở lớp mặt cắt thẳng thấy rõ khối u hình đồng hồ cát và chèn ép tuỷ, ở lớp cắt ngang thấy rõ mối liên quan của khối u với cột sống và phần mềm.
3.6.2. Thoát vị tuỷ màng não
Rất ít khi gặp. Thoát vị màng não chỉ chứa dịch não tuỷ trong khi thoát vị tuỷ màng não còn chứa cả các thành phần thần kinh. X-quang là một khối u thuần nhất có thể kèm theo cả hình ảnh đốt sống và xương sườn bất thường; chẩn đoán bằng chụp cắt lớp vi tính.
Hình ảnh cộng hưởng từ cho thấy tín hiệu trong thoát vị màng não cũng tương tự như tín hiệu dịch não tuỷ trên các dãy xung não ở T1, ở dãy xung hoá T2 thì tín hiệu rất mạnh, thuần nhất bằng với tín hiệu dịch não tuỷ.
3.6.3. Kén thần kinh ruột
Gặp ở trẻ em nhưng rất hiếm, có thể đau do loét ống tiêu hoá, nếu u to lên sẽ gây khó thở.
3.6.4. Kén cạnh thực quản
U cơ mỡ trong thực quản: chẩn đoán bằng chụp cắt lớp vi tính, nhưng u này rất hiếm gặp.
3.7. Chẩn đoán phân biệt những trường hợp giả khối u
3.7.1. Nguyên nhân tiêu hoá
Thoát vị khe: thường không có triệu chứng nhưng cũng có thể khó thở, có hội chứng trào ngược thực quản. X-quang là hình ảnh mức nước.
Thoát vị khe Larrey (thoát vị sau xương mũi ức): ở bên phải, có thể khó thở đau ngực, gây biến chứng tắc ruột. X-quang có hình ảnh khí nước ở góc tâm hoành bên phải ngay sau xương ức. Chẩn đoán bằng chụp cắt lớp vi tính hoặc làm baryt ống tiêu hoá.
Chứng to thực quản (Achalasia): X-quang có bóng mờ dọc theo bờ trung thất bên phải. Chẩn đoán bằng làm baryt thực quản.
3.7.2. Nguyên nhân mạch máu ở trung thất
Phình động mạch chủ hoặc động mạch phổi có thể giống với u trung thất. Hình ảnh cộng hưởng từ có giá trị hơn chụp cắt lớp vi tính để chẩn đoán các dị dạng mạch máu lớn ở trung thất.
3.7.3. Viêm trung thất cấp tính
Đa số do thủng thực quản hoặc dập vỡ thực quản hoặc là biến chứng của phẫu thuật tim. Dập vỡ thực quản có thể là biến chứng của soi thực quản. Biểu hiện lâm sàng cấp tính đau ngực, sốt, khó thở, đau khi nuốt, khí thũng dưới da ở nền cổ. X-quang có tràn khí dưới da. Phải thăm dò trung thất: soi thực quản, chụp baryt thực quản dùng cản quang tan trong nước để phát hiện lỗ rò thực quản.
Xử trí ngoại khoa bằng khâu nối thực quản và dẫn lưu trung thất. Khi trung thất bị nhiễm khuẩn biểu hiện X-quang bằng trung thất rộng ra thì xử trí ngoại khoa: chọc hút trung thất bằng kim để xác định ổ mủ trong trung thất, điều trị bằng kháng sinh, dẫn lưu ngoại khoa nhưng tử vong vẫn trên 20%.
3.7.4. Viêm trung thất mạn tính
– Do các hạch bạch huyết trung thất bị viêm u hạt (lao, sarcoidosis), do viêm trung thất xơ hoá (lao), hoặc do bệnh bụi phổi silic.
– Viêm trung thất do u hạt thường triệu chứng nghèo nàn, còn viêm trung thất xơ hoá thường có dấu hiệu chèn ép trung thất trên X-quang vùng trung thất vẫn bình thường nhưng hội chứng tĩnh mạch chủ trên, triệu chứng chèn ép khí phế quản, liệt dây thần kinh thanh quản quặt ngược và dây thần kinh hoành. Phải thăm dò trung thất để phân biệt viêm trung thất lành tính với ác tính.
3.7.5. Tràn khí trung thất
Do thoát khí vào khoang kẽ của trung thất, có 3 nguyên nhân chính: (a) do dập vỡ phế nang, khí lọt vào trung thất (b) thủng hoặc dập vỡ thực quản, khí quản hoặc phế quản gốc (c) khí từ cổ hoặc ở bụng thấm dần vào trung thất. Tràn khí trung thất cũng có thể vô căn. Lâm sàng có đau ngực dưới ức, lan lên cổ và tay, khó thở, nuốt khó, tràn khí dưới da ở hõm trên ức; có thể tìm thấy dấu hiệu Hamman khi nghe ở tư thế bệnh nhân.
nằm nghiêng trái có tiếng lạo xạo hoặc tiếng lách tách đồng bộ với tiếng tim. Chụp X-quang phổi thấy rõ những dải khí ở vùng trung thất. Điều trị: nếu khí chèn ép trung thất nhiều dùng kim hút khí ra và cho bệnh nhân thở oxy.
3.7.6. Tràn máu trung thất
Thường do chấn thương lồng ngực, bệnh nhân khó thở dữ dội, mạch nhanh yếu. Chụp X-quang: trung thất bè rộng ra. Phải xử trí cấp cứu ngoại khoa.
4. ĐIỀU TRỊ
Như đã nói ở trên bệnh lý của trung thất phần lớn là do khối u nên điều trị chủ yếu là ngoại khoa. Điều trị nội khoa chỉ là điều trị triệu chứng.
4.1. Điều trị nội khoa
4.1.1. Điều trị triệu chứng
– Giảm bớt phù nề: khi có phù nề do chèn ép tĩnh mạch chủ trên hoặc chủ dưới thì cho các thuốc lợi tiểu furosemid uống hoặc tiêm tĩnh mạch, chỉ giảm bớt phần nào phù nề chứ không hết hẳn.
– Chống cơn khó thở: trong trường hợp ung thư phế quản hoặc phế quản bị chèn ép có thể có những cơn khó thở do ứ đọng tiết dịch. Nên cho corticoid nhất là loại Depersolon tiêm tĩnh mạch, cho thở oxy qua ống thông mũi.
– Chống bội nhiễm: trong những bệnh ở trung thất gây chèn ép khí phế quản gây nên ứ đọng và dễ bị bội nhiễm, cần cho kháng sinh.
– Trong bệnh nhược cơ: những trường hợp nhược cơ nặng do u tuyến ức có thể làm cho bệnh nhân chết vì nhược cơ có hô hấp, để bệnh nhân nằm tại chỗ phục vụ tại giường, không để bệnh nhân phải gắng sức dù rất ít, cho prostigmin 1 mg tiêm dưới da, ngày 4 đến 6 lần.
4.2. Điều trị nguyên nhân
– Điều trị lao hạch: khi có những xét nghiệm nghi ngờ lao, cho các thuốc chống lao như streptomycin, isoniazid, rifampicin, ethambutol.
– Viêm trung thất có mủ: do nhiễm khuẩn lan rộng từ cổ xuống, thủng thực quản hoặc khí quản, viêm trung thất do nhiễm khuẩn lan toả trong lồng ngực. Cần điều trị bằng kháng sinh liều cao, tiêm hoặc truyền nhỏ giọt tĩnh mạch: penicillin 5-10 triệu đơn vị/ngày hoặc các thuốc loại cephalosporin thế hệ 3 kết hợp với nhóm aminoglycosid. Những trường hợp viêm mủ trung thất cấp tính, nặng phải điều trị ngoại khoa.
Bệnh sarcoidosis (Besnier-Boeck-Schaumann): nếu được chẩn đoán sớm thì cho prednisolon liều cao và kéo dài có thể khỏi bệnh.
4.3. Điều trị ngoại khoa
Nếu không có chống chỉ định thì điều trị phẫu thuật cắt bỏ khối u là phương pháp điều trị có hiệu quả nhất, nhưng những u ác tính ở trung thất thường tiềm tàng khi phát hiện được thì đã di căn vào các bộ phận khác nên điều trị ngoại khoa tuỳ thuộc vào tính chất của khối u. Có thể phải kết hợp tia xạ, hoá trị liệu sau mổ.
5. KẾT LUẬN
Hội chứng trung thất do rất nhiều nguyên nhân, tiến triển kín đáo, khi có triệu chứng lâm sàng thì thường đã muộn, muốn phát hiện sớm bệnh ở trung thất thì cần kiểm tra sức khoẻ định kỳ và nhất là chụp X-quang tim phổi hàng loạt để bệnh nhân được mổ sớm.
Cập nhật thông tin mới nhất về kiến thức y học và test y học tại facebook TEST Y HỌC
Tham gia nhóm zalo: Tài Liệu Y Học Tổng Hợp
Ôn thi nội trú, sau đại học TẠI ĐÂY
