LƠ XÊ MI CẤP – NỘI KHOA Y HÀ NỘI
CHƯƠNG VIII. BÀI 7:
LƠ XÊ MI CẤP
MỤC TIÊU
|
1. ĐẠI CƯƠNG
Bình thường các tế bào hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu được sinh ra từ tuỷ xương sinh máu. Quá trình sinh máu là quá trình tăng sinh và kèm biệt hoá và trưởng thành tế bào để từ tế bào gốc thuỷ tổ ban đầu hình thành các tế bào có cấu trúc và chức năng khác nhau. Quá trình này xảy ra ở tuỷ sinh máu qua nhiều giai đoạn, ban đầu là sự biệt hoá từ tế bào gốc chung thành các tế bào định hướng dòng tuỷ hay lympho, sau đó các tế bào này biệt hoá tiếp thành các tế bào dòng, rồi các tế bào dòng này thành các tế bào “chín” thành tế bào hoạt động chức năng. Vì một lý do nào đó quá trình này bị rối loạn, tế bào sinh sản mà không biệt hoá hay trưởng thành được gây ra hậu quả là tăng tế bào non và thiếu tế bào trưởng thành đó là lơ xê mi cấp.
Do các tế bào tạo máu tăng sinh nhưng hoàn toàn không biệt hoá hay trưởng thành được, dẫn đến tích tụ các tế bào non trong máu và tuỷ xương, gây thiếu các tế bào có chức năng là hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu. Bệnh tiến triển nhanh rõ, “cấp tính”.
Các tế bào non tăng cao tràn vào máu và thâm nhiễm vào tổ chức đặc biệt có hạch, lách và thần kinh trung ương.
Từ “lơ xê mi” (leucémie) hay leukemia được Virchow đưa ra năm 1847 có nghĩa là “máu trắng” để chỉ tình trạng bệnh do bạch cầu tăng quá cao làm máu có màu “trắng”.
1.1. Tỷ lệ mắc bệnh
Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, thường nhất là trẻ em và người lớn tuổi. Ở trẻ em gặp nhiều là lơ xê mi lympho cấp, ở người lớn thì tỉ lệ lơ xê mi cấp nhiều hơn. Theo các nghiên cứu thì tỷ lệ mắc bệnh hàng năm là khoảng 4 – 6 trường hợp/100000 dân. Ở Việt Nam, năm 1986 nghiên cứu của Viện Huyết học – Truyền máu thấy khoảng 3-4 trường hợp/100000 dân. Có thể do nhiều nguyên nhân mà bệnh nhân ở các vùng xa chưa được phát hiện. Theo thống kê thì lơ xê mi cấp là bệnh đứng hàng đầu trong số các bệnh về máu. Cũng theo tài liệu Viện Huyết học – Truyền máu, từ 1997 – 1999 lơ xê mi cấp chiếm 38,5% các bệnh máu.
Nam và nữ đều có thể mắc bệnh.
1.2. Nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh
Qua nhiều nghiên cứu cho thấy một số yếu tố liên quan tới phát sinh bệnh:
– Tia xạ: người ta thấy tỷ lệ mắc bệnh lơ xê mi cao ở các thành phố Hiroshima và Nagasaki sau vụ nổ bom nguyên tử. Những người tiếp xúc nhiều với tia ion hoá hay bị tai nạn tia xạ thường có nguy cơ cao bị lơ xê mi cấp.
– Hoá chất: những người nhiễm mạn tính benzen hay sử dụng hoá chất để chữa bệnh ác tính dễ mắc bệnh lơ xê mi cấp.
– Virus: người ta đã thấy mối liên quan giữa nhiễm một số virus với lơ xê mi ở động vật thực nghiệm.
– Yếu tố di truyền: một số trường hợp bệnh có tính gia đình, trẻ sinh đôi cùng trẻ lơ xê mi có nguy cơ mắc bệnh tới 20%. Những bệnh nhân bị một số bệnh di truyền như hội chứng Down, hội chứng Bloom, thiếu máu Fanconi có nguy cơ cao bị lơ xê mi cấp.
Về cơ chế sinh bệnh đến nay người ta cho rằng quá trình sinh sản và biệt hoá, trưởng thành tế bào được điều hoà như sau: (1) yếu tố kích thích tác động lên màng tế bào; (2) truyền thông tin kích thích qua màng tế bào vào bào tương đến nhân tế bào; (3) tác động của truyền thông tin yếu tố kích thích lên gen chịu trách nhiệm sinh sản hay biệt hoá tế bào. Các yếu tố kích thích hay các chất tham gia vào truyền tin và các chất phối hợp tác động của truyền thông tin kích thích lên gen đều là các protein. Các protein này đều do tế bào sản xuất dựa trên khuôn mẫu là trình tự các nucleotit trên các gen tương ứng. Các nguyên nhân sinh bệnh (hoá chất, tia xạ, virus) tác động làm tổn thương gen dẫn đến tạo ra các protein có cấu tạo và chức năng thay đổi, protein này có hoạt tính quá mạnh làm tế bào phân chia quá nhanh hoặc không biệt hoá, trưởng thành. Cũng có thể bất thường ở tế bào gốc làm rối loạn quá trình chết theo chương trình của tế bào nên các tế bào tích tụ lại. Những rối loạn trên dẫn đến hiện tượng tích luỹ ở tuỷ và máu một lượng lớn tế bào non gọi là tế bào blast.
2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Biểu hiện lâm sàng của bệnh là hậu quả của quá trình sản sinh quá nhiều tế bào “non”, ác tính, thiếu các tế bào máu bình thường. Bệnh có nhiều thể, mỗi thể có những đặc điểm riêng, nhưng chung nhất là các biểu hiện lâm sàng diễn biến nhanh:
– Triệu chứng toàn thân: mệt mỏi, chán ăn, gầy sút.
– Hội chứng thiếu máu: mức độ thiếu máu tuỳ từng bệnh nhân nhưng thường là thiếu máu nặng và rất nặng, các biểu hiện cơ năng và thực thể của thiếu máu đến khá nhanh; mệt mỏi, khó thở, chán ăn, đôi khi có ngất xỉu nhất là lúc thay đổi tư thế như đang ngồi đứng dậy.
– Hội chứng xuất huyết: biểu hiện xuất huyết do giảm tiểu cầu cụ thể là xuất huyết dưới da đa dạng, xuất huyết niêm mạc như chảy máu chân răng, mũi, tiêu hoá, đái máu. Một số thể bệnh đặc biệt như lơ xê mi cấp tiền tuỷ bào (M3 theo phân loại FAB) thì chảy máu là biểu hiện nổi bật với các bệnh cảnh xuất huyết nặng như xuất huyết dưới da thành đám lớn, xuất huyết các màng các tạng…
– Hội chứng nhiễm trùng: do thiếu bạch cầu trưởng thành có chức năng nên bệnh nhân thường bị nhiễm trùng, biểu hiện sốt, có các dấu hiệu nhiễm trùng tại chỗ như viêm đường hô hấp, tiết niệu, viêm họng… hoặc có thể có nhiễm trùng huyết.
– Hội chứng loét, hoại tử: bệnh nhân thường loét miệng, họng, hoại tử tổ chức tạo mủ hoặc đặc biệt.
– Hội chứng thâm nhiễm: bệnh nhân có thể có hạch, lách to, gan to, có u da, phì đại lợi. Một số thể bệnh có thâm nhiễm thần kinh trung ương nên bệnh nhân có thể đau đầu rất nhiều.
3. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG
Biểu hiện nổi bật là các dấu hiệu huyết học:
– Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi:
- Số lượng hồng cầu thường giảm, huyết sắc tố giảm, thiếu máu bình sắc.
- Giảm số lượng tiểu cầu.
- Số lượng bạch cầu tăng, cũng có thể bình thường hoặc giảm.
- Phân loại bạch cầu (công thức bạch cầu) cho thấy có nhiều tế bào non, ác tính và đặc biệt là giảm các tế bào máu trưởng thành bình thường.
– Xét nghiệm tuỷ xương:
Xét nghiệm tế bào học tuỷ xương:
– Thường tăng cao số lượng tế bào tuỷ xương (tuỷ tăng sinh).
– Tăng 1 loại tế bào ác tính gọi là “blast”. Tỷ lệ tế bào blast trên 20% trong tuỷ xương.
– Giảm các tế bào tuỷ bình thường: bình thường ở tuỷ sinh máu tỷ lệ các dòng tế bào tương đối ổn định, nhiều nhất là tế bào dòng bạch cầu hạt mà chủ yếu là bạch cầu hạt trung tính, tiếp là nguyên hồng cầu và tế bào lympho. Trong mỗi dòng thì tế bào càng trưởng thành chiếm tỷ lệ càng cao. Trong lơ xê mi cấp do tăng sinh tế bào chưa trưởng thành ở một dòng cho nên các tế bào trưởng thành giảm.
- Số lượng hồng cầu lưới ở máu và tuỷ giảm.
Xét nghiệm mô bệnh học tuỷ xương:
Xét nghiệm quan sát cấu trúc tuỷ sinh máu cho thấy các khoang sinh máu có nhiều tế bào ác tính, có thể có tình trạng xơ. Xét nghiệm sinh thiết tuỷ được chỉ định khi xét nghiệm tuỷ đồ chưa cho phép chẩn đoán khẳng định.
Xét nghiệm hoá tế bào:
Sử dụng hoá chất nhuộm một số enzym và một số chất trong tế bào, qua đó xác định được bản chất tế bào lơ xê mi thuộc dòng nào. Phương pháp này được sử dụng để phân loại lơ xê mi cấp. Hiện nay ba phương pháp nhuộm chính được sử dụng là:
– Nhuộm PAS (periodic acid Schiff): nhuộm các hạt glycogen có mặt trong các tế bào thuộc dòng lympho. Phản ứng dương tính mạnh (tạo nên các hạt bắt màu) ở tế bào lympho. Phản ứng dương tính yếu ở các tế bào nguyên hồng cầu.
– Nhuộm peroxydase (myeloperoxydase): dương tính với các tế bào dòng tuỷ.
– Nhuộm sudan đen: dương tính với các tế bào dòng tuỷ, phản ứng mạnh hơn so với peroxydase.
– Nhuộm esterase: nhuộm esterase không đặc hiệu cho phản ứng dương tính với các tế bào dòng tuỷ nhưng mạnh hơn với tế bào mono, nhuộm esterase đặc hiệu (ức chế bằng natri fluoride) cho kết quả âm tính (không phản ứng) với tế bào dòng mono nhưng vẫn cho phản ứng với tế bào dòng hạt. Đây là xét nghiệm quan trọng để phân biệt tế bào lơ xê mi tuỷ cấp là “mono” hay “hạt”.
– Xét nghiệm miễn dịch và di truyền:
- Bằng kỹ thuật miễn dịch phát hiện các kháng nguyên CD (cluster of differentiation) trên màng các tế bào lơ xê mi và đối chiếu với sự xuất hiện các CD này trong quá trình biệt hoá và trưởng thành tế bào máu bình thường để biết bản chất dòng và giai đoạn biệt hoá của tế bào lơ xê mi. Xét nghiệm này giúp phân loại bệnh lơ xê mi cấp.
- Xét nghiệm tế bào di truyền: phát hiện các bất thường nhiễm sắc thể đặc trưng trong lơ xê mi cấp là: t(8;21) ở M2, t(15;17) ở M3, inv(16) ở M4; NST Ph1, quá bội ở lơ xê mi lympho cấp.
- Xét nghiệm phát hiện các bất thường gen bằng kỹ thuật sinh học phân tử: Một số bất thường gen đặc trưng trong một số thể bệnh như gen lai AML/ETO ở M2; gen lai PML/RARα ở M3 (theo phân loại FAB). Với lơ xê mi lympho cấp thì các bất thường gen MLL gặp ở trẻ nhỏ, gen BCR/ABL và các bất thường khác ở người lớn.
– Xét nghiệm khác:
- Máu lắng tăng cao.
- Xét nghiệm đông máu: các biểu hiện do giảm tiểu cầu như thời gian máu chảy kéo dài, cục máu không co. Một số thể bệnh đặc biệt là thể M3 thường có biểu hiện đông máu rải rác trong lòng mạch như PT (thời gian prothrombin), APTT kéo dài, fibrinogen giảm, nghiệm pháp rượu dương tính, D dimer tăng cao.
4. PHÂN LOẠI
Căn cứ vào bản chất dòng (tế bào dòng tuỷ hay lympho, hạt hay mono) và giai đoạn trong quá trình biệt hoá của tế bào lơ xê mi (tế bào đã biệt hoá nhiều hay ít), người ta chia ra các thể bệnh khác nhau. Có nhiều cách phân loại, tuy nhiên cách nào cũng phân thành hai nhóm chính là lơ xê mi tuỷ cấp (lơ xê mi cấp dòng tuỷ) và lơ xê mi lympho cấp (lơ xê mi cấp dòng lympho), trong mỗi nhóm có nhiều thể bệnh khác nhau.
– Phân loại theo FAB:
Năm 1976 các nhà huyết học của Pháp, Mỹ và Anh (France, America, Britain) đã họp và đưa ra cách phân loại lấy tên là FAB. Từ đó đã có nhiều bổ sung, hiện nay Việt Nam vẫn nhiều nơi còn áp dụng xếp loại FAB bổ sung 1982 cụ thể như sau:
Chia lơ xê mi cấp thành hai nhóm chính là lơ xê mi tuỷ cấp và lơ xê mi lympho cấp. Lơ xê mi tuỷ cấp gồm 8 thể sau:
– Thể M0: lơ xê mi tuỷ cấp, biệt hoá tối thiểu: tế bào lơ xê mi là những tế bào rất non, chỉ một tỷ lệ nhỏ (< 3%) mang đặc trưng dòng tuỷ (phản ứng dương tính khi nhuộm myeloperoxydase).
– Thể M1: lơ xê mi cấp nguyên tuỷ bào chưa trưởng thành: tế bào lơ xê mi là những tế bào non, đã định hướng dòng tuỷ, tỷ lệ dương tính khi nhuộm myeloperoxydase từ 3-10%.
– Thể M2: lơ xê mi cấp nguyên tuỷ bào trưởng thành.
– Thể M3: lơ xê mi cấp tiền tuỷ bào tăng hạt đặc hiệu.
– Thể M4: lơ xê mi tuỷ – mono cấp.
– Thể M5: lơ xê mi cấp dòng mono.
– Thể M6: lơ xê mi cấp hồng bạch cầu.
– Thể M7: lơ xê mi cấp nguyên mẫu tiểu cầu.
Trong thể M3 có thể biến M3 không điển hình là M3v (M3 variant), trong thể này các hạt trong nguyên sinh chất nhỏ, mịn.
Trong thể M4 có những bệnh nhân gọi là M4 Eo là thể có tăng cao tỷ lệ bạch cầu đoạn ưa acid.
Trong thể M5 người ta chia ra là M5a: lơ xê mi cấp nguyên bào mono chưa trưởng thành và M5b là lơ xê mi mono cấp với các tế bào đã biệt hoá, trưởng thành.
Lơ xê mi lympho cấp được chia thành 3 thể dựa vào hình thái tế bào lơ xê mi:
– Thể L1: các tế bào lơ xê mi có kích thước nhỏ và đồng đều.
– Thể L2: các tế bào lơ xê mi có kích thước to và không đồng đều.
– Thể L3: các tế bào lơ xê mi có kích thước to, và có nhiều hốc trong nguyên sinh chất.
– Phân loại miễn dịch: phát hiện CD trên màng tế bào lơ xê mi để phân loại. Phân loại miễn dịch có giá trị với lơ xê mi lympho cấp. Dựa vào sự có mặt của CD19, CD10 hay CD3, CD7 để phân ra lơ xê mi lympho B hay lympho T. Sau đó chia ra các thể theo mức độ biệt hoá.
Để phân biệt lơ xê mi tuỷ cấp và lơ xê mi lympho cấp người ta dựa vào kết quả nhuộm hoá tế bào, xét nghiệm CD tế bào ác tính. (Xem bảng 8.12 và bảng 8.13)
Bảng 8.12. So sánh phản ứng hoá tế bào ở lơ xê mi tuỷ và lơ xê mi lympho cấp
| Phản ứng | Lơ xê mi lympho cấp | Lơ xê mi tuỷ cấp |
|---|---|---|
| Myeloperoxydase | – | + (gồm cả thể Auer) |
| Sudan đen | – | + (gồm cả thể Auer) |
| Esterase không đặc hiệu | – | + thể M4; M5 |
| PAS | + hạt | + (hạt mịn ở M6) |
| Phosphatase acid | + (tế bào T) | + (lan toả ở M6) |
Bảng 8.13. So sánh dấu ấn miễn dịch CD ở lơ xê mi tuỷ và lơ xê mi lympho cấp
| Dấu ấn | Lơ xê mi tuỷ cấp | Lơ xê mi lympho cấp | |
|---|---|---|---|
| Tiền thân B | Tế bào T | ||
| Dòng tuỷ | |||
| CD13 | + | – | – |
| CD33 | + | – | – |
| Glycophorin | +(M6) | – | – |
| KN tiểu cầu (CD41) | +(M7) | – | – |
| Dòng lympho B | |||
| CD19 | – | + | – |
| CD10 | – | + hay – | – |
| cCD22 | – | + | – |
| cCD79a | – | + | – |
| Dòng lympho T | |||
| CD7 | – | – | + |
| CD2 | – | – | + |
c: cytoplasma: bào tương.
– Phân loại theo Tổ chức Y tế thế giới năm 2016. Năm 2001 Tổ chức Y tế thế giới (WHO) có đề nghị tiêu chuẩn chẩn đoán lơ xê mi cấp trong máu hoặc tuỷ có từ 20% tế bào blast, và có cách phân loại riêng cho nhóm bệnh lơ xê mi tuỷ cấp; nhóm lơ xê mi lympho cấp thuộc bệnh ác tính dòng lympho. Từ đó có nhiều bổ sung và năm 2016 WHO đề xuất:
Với lơ xê mi tuỷ cấp, phân loại trước hết dựa vào bất thường NST và gen, có thể tóm tắt:
- Những bệnh nhân có các bất thường nhiễm sắc thể và gen đặc trưng gồm t(8;21) và gen lai AML/ETO; t(15;17) và gen lai PML/RARα; inv(16) và gen lai CBFβ/MYH11; hay bất thường 11q23 và gen MLL; t(9;11) với gen lai MLLT3/KMT2A; t(9;22) với gen lai BCR/ABL, hay có gen CEBPA được xếp một nhóm riêng gọi là nhóm bệnh nhân lơ xê mi tuỷ cấp có bất thường gen tái diễn.
- Lơ xê mi tuỷ cấp có liên quan MDS.
- Lơ xê mi tuỷ cấp có liên quan đến điều trị.
- Lơ xê mi tuỷ cấp theo các thể tương đương với FAB.
- Lơ xê mi cấp không xác định dòng: tế bào blast chưa biệt hóa hay lơ xê mi lai hai dòng. Các thể khác như sarcoma tuỷ; hay thể có liên quan hội chứng Down.
Lơ xê mi lympho cấp thuộc bệnh tổ chức lympho, phân loại dựa vào dấu ấn miễn dịch để xếp theo dòng B hay T, lơ xê mi tế bào tiền thân hay lơ xê mi tế bào B, T sớm.
5. CHẨN ĐOÁN
5.1. Chẩn đoán xác định
Căn cứ vào các biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm.
– Lâm sàng:
- Biểu hiện mệt mỏi, gầy sút.
- Bệnh nhân có biểu hiện các hội chứng: thiếu máu, nhiễm trùng, xuất huyết. Các biểu hiện này diễn biến nhanh.
- Biểu hiện hội chứng thâm nhiễm, loét, hoại tử.
– Cận lâm sàng
– Xét nghiệm máu:
- Số lượng hồng cầu thường giảm, thiếu máu bình sắc.
- Số lượng tiểu cầu giảm.
- Số lượng bạch cầu tăng, cũng có thể bình thường hoặc giảm. Trong công thức bạch cầu có nhiều tế bào non, ác tính và đặc biệt là giảm các tế bào máu trưởng thành bình thường.
– Xét nghiệm tuỷ xương:
- Số lượng tế bào tuỷ xương tăng hoặc bình thường.
- Có tế bào non ác tính. Tiêu chuẩn chẩn đoán là tỷ lệ tế bào ác tính trên 20% các tế bào có nhân không thuộc dòng hồng cầu trong tuỷ xương hoặc vào trong máu. Trường hợp tỷ lệ tế bào blast dưới 20% nhưng phát hiện được bất thường nhiễm sắc thể hoặc gen đặc trưng là t(8;21), hay t(15;17) và inv(16) cũng có thể chẩn đoán lơ xê mi cấp.
- Giảm các tế bào tuỷ bình thường.
- Số lượng hồng cầu lưới ở máu và tuỷ giảm.
– Xét nghiệm miễn dịch và di truyền
- Phát hiện nhiều tế bào có kháng nguyên (CD) đặc trưng giai đoạn sớm trong quá trình biệt hoá và trưởng thành.
- Xét nghiệm di truyền: phát hiện các bất thường nhiễm sắc thể và gen đặc trưng trong lơ xê mi cấp.
5.2. Chẩn đoán phân biệt
5.2.1. Phân biệt với các bệnh máu khác
– Suy tuỷ xương: bệnh nhân cũng có thiếu máu, xuất huyết, nhiễm trùng.
Phân biệt nhờ diễn biến thường từ từ, bệnh nhân có tình trạng thích nghi với thiếu máu nên biểu hiện lâm sàng không rầm rộ. Gan, lách, hạch không to. Xét nghiệm thấy giảm 3 dòng tế bào máu nhưng không có tế bào non, ác tính trong máu và tuỷ; tuỷ nghèo tế bào.
– Xuất huyết giảm tiểu cầu: có tình trạng xuất huyết như lơ xê mi cấp, có thể thiếu máu. Nhưng thiếu máu là do xuất huyết nên mức độ thiếu máu tương ứng với mức độ mất máu. Xét nghiệm máu không có tế bào non ác tính, tuỷ có thể cũng tăng sinh nhưng không tích tụ nhiều tế bào non ác tính.
– Thiếu máu do các nguyên nhân khác: biểu hiện thiếu máu nhưng không xuất huyết, không nhiễm trùng, xét nghiệm không có tế bào non ác tính trong máu và tuỷ xương. Trong thiếu máu tan máu có thể gặp một số tế bào non dòng hồng cầu ra máu nhưng không ác tính và các tế bào trưởng thành dòng bạch cầu không bị giảm.
– Bệnh lơ xê mi kinh dòng hạt và các bệnh khác thuộc hội chứng tăng sinh tuỷ mạn tính: bệnh nhân có thể thiếu máu, lách to. Tuy nhiên bệnh thường diễn biến từ từ, ít khi có xuất huyết và nhiễm trùng, có thể có đau cơ, đau vùng lách. Xét nghiệm thấy số lượng bạch cầu tăng rất cao, tiểu cầu thường tăng cao, có nhiều bạch cầu ở các lứa tuổi khác nhau trong máu, tỷ lệ tế bào đầu dòng (nguyên tuỷ bào và tiền tuỷ bào nhỏ hơn 20%).
– Bệnh u lympho: bệnh nhân cũng có thể thiếu máu, hạch to, đôi khi có xuất huyết. Nhưng biểu hiện hạch to hoặc có u là chủ yếu, xét nghiệm máu và tuỷ không có tế bào non ác tính.
– Bệnh đa u tuỷ xương: bệnh nhân thiếu máu, có thể xuất huyết, nhiễm trùng. Tuy nhiên xét nghiệm sinh hoá máu cho thấy tăng cao protein, đặc biệt tăng một loại gamma globulin, xét nghiệm tế bào máu và tuỷ không có tế bào non ác tính.
– Hội chứng rối loạn sinh tuỷ: là hội chứng có nhiều thể bệnh, trong đó có thể gần như lơ xê mi cấp. Bệnh nhân cũng có thiếu máu, xuất huyết và nhiễm trùng, xét nghiệm máu và tuỷ có thể gặp tế bào non. Tuy nhiên bệnh thường diễn biến từ từ, tỷ lệ tế bào non trong máu và tuỷ dưới 20%.
– Bệnh lơ xê mi kinh dòng hạt chuyển cấp: đây là giai đoạn cuối của lơ xê mi kinh. Bệnh nhân bị lơ xê mi cấp nhưng có tiền sử diễn biến lơ xê mi kinh, xét nghiệm có nhiễm sắc thể Ph1 đối với lơ xê mi kinh dòng hạt.
5.2.2. Phân biệt với bệnh khác
– Nhiễm trùng phản ứng giả lơ xê mi: trong một số tình trạng nhiễm trùng cơ thể phản ứng tăng bạch cầu và có thể gặp một số tế bào chưa trưởng thành ra máu, nhưng không thiếu máu, xuất huyết, tế bào không ác tính. Sau điều trị hết nhiễm trùng bệnh nhân hết phản ứng.
5.3. Chẩn đoán thể bệnh
Phối hợp các kết quả hình thái, hoá tế bào, miễn dịch, di truyền để chẩn đoán là lơ xê mi tuỷ hay lympho cấp, sau đó xếp thể bệnh theo cách phân loại.
6. ĐIỀU TRỊ
6.1. Nguyên tắc điều trị
Nguyên tắc điều trị là tiêu diệt tế bào ác tính, để các tế bào bình thường tiếp tục biệt hoá và trưởng thành. Thông thường hiện nay dùng một số hoá chất tiêu diệt tế bào. Để điều trị bệnh và giảm các tác hại hoá chất, người ta điều trị thành nhiều giai đoạn, đầu tiên là điều trị tấn công, sau đó là điều trị củng cố để có được lui bệnh hoàn toàn và tiếp đến là điều trị duy trì để kéo dài tình trạng lui bệnh của người bệnh. Bên cạnh điều trị đặc hiệu cần điều trị hỗ trợ và điều trị các triệu chứng, biến chứng của bệnh.
6.2. Điều trị đặc hiệu
6.2.1. Lơ xê mi tuỷ cấp
– Điều trị tấn công
Có nhiều phác đồ, sử dụng phổ biến hiện nay là phác đồ 3 + 7. Phác đồ này là dùng một kháng sinh loại anthracyclin (daunorubicin hay doxorubicin) phối hợp với cytosin arabinosid (ARA-C). Cụ thể phác đồ này như sau:
| TT | Tên thuốc | Liều, đường dùng | Ngày dùng |
|---|---|---|---|
| 1 | Daunorubixin | 40 mg/m² da, TM | 1, 2, 3 |
| 2 | (ARA-C) | 100–200 mg/m² da, TM | 1–7 |
Đối với lơ xê mi cấp thể M3 thì nên sử dụng phác đồ có acid All trans retinoic (ATRA). Hiện nay điều trị theo phác đồ 3+7 và thêm ATRA 45 mg/m² da trong 60 ngày.
– Điều trị củng cố hay tái tấn công. Sử dụng cho những trường hợp sau một đợt tấn công kết thúc điều trị tấn công đạt lui bệnh hoàn toàn. Thường dùng phác đồ tương tự điều trị tấn công hay diệt tế bào mạnh hơn, và điều trị liên tiếp 2 đợt, mỗi đợt cách nhau một tháng. Hai phác đồ phổ biến hiện nay là:
Phác đồ 3+5+7 (tương tự phác đồ 3+7 nhưng thêm Etoposid 100 mg/m² da/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1–5).
Phác đồ cytarabin liều cao: cytarabin 3000 mg/m² da mỗi 12 giờ, truyền TM 2 lần/ngày, trong các ngày 1, 3, 5, 7.
Với thể M3 cần kết hợp thêm ATRA như điều trị tấn công.
Điều trị tái phát và kháng thuốc. Một số phác đồ kết hợp nhiều hoá chất liều cao dùng cho các bệnh nhân tái phát hay điều trị tấn công không kết quả, ví dụ phác đồ dùng cytarabin liều cao kết hợp 3 ngày truyền TM Daunorubicin 50mg/m² da và etoposid 75mg/m² da 7 ngày.
Với thể M3 thì điều trị tái phát bằng arsenic trioxid, 10mg/ngày, trong 30 ngày.
– Điều trị duy trì:
- Điều trị lâu dài bằng cách dùng đều đặn hàng tháng với các hoá chất liều nhẹ (khoảng 1/2 liều tấn công), hoặc dùng một loại thuốc như ARA-C hay 6MP. Hiện nay phổ biến dùng 50-100mg 6MP, uống liên tục.
- Điều trị dự phòng thâm nhiễm thần kinh trung ương: đối với lơ xê mi mono cấp hay tuỷ mono cấp hay trường hợp có số lượng bạch cầu cao lúc chẩn đoán (> 50G/l) có thể điều trị dự phòng thâm nhiễm thần kinh trung ương (thuốc tương tự với lơ xê mi lympho cấp). Lưu ý với người bệnh cao tuổi có thể giảm liều (hay giảm ngày điều trị).
6.2.2. Lơ xê mi lympho cấp
– Điều trị tấn công và củng cố:
Rất nhiều phác đồ, hiện nay có thể dùng phác đồ “Hyper CVAD” phối hợp course A và course B. Mỗi tháng mỗi course xen kẽ nhau trong 6 – 8 tháng. Cụ thể như sau:
+ Course A
| TT | Tên thuốc | Liều, đường dùng | Ngày dùng |
|---|---|---|---|
| 1 | Cyclophosphamid | 300 mg/m² da, 2 lần/ngày, TM | 1-3 |
| 2 | Mesna | 600 mg/m² da/ngày, dùng sau truyền cyclophosphamid 12 giờ | 1-3 |
| 1 | Daunorubixin | 50 mg/m² da, TM | 4 |
| 2 | Vincristin | 2 mg/ngày, TM | 4, 11 |
| 3 | Dexamethason | 40 mg/ngày | 1-4, 11-14 |
+ Course B:
Methotrexat 1mg/m² da (ngày 1).
Cytarabin 3000mg/m² da, 2 lần/ngày (ngày 2, 3).
Calcilfolinat 25mg/m² da, 4 lần/ngày, ngày 2, 3.
Tuỳ cơ sở điều trị, hiện nay một số phác đồ khác đang được dùng nhiều như phác đồ GRAALL, phác đồ UK. Trường hợp bệnh nhân có NST 18 bất thường BCK/ABL thì phối hợp thuốc ức chế tyrosine kinase.
– Điều trị thâm nhiễm thần kinh trung ương:
Trường hợp có thâm nhiễm thần kinh trung ương, tiêm tuỷ sống phối hợp các thuốc sau, tiêm cách ngày:
Methotraxat: 10 mg, solumedrol: 40 mg, cytarabin 50mg.
Có thể điều trị dự phòng thâm nhiễm bằng cách tiêm tuỷ sống 10 mg methotrexat vào tuần thứ 2 và tuần thứ 4 của đợt điều trị tấn công và củng cố.
– Điều trị duy trì:
Đối với lơ xê mi lympho cấp, điều trị duy trì cũng dùng phối hợp thuốc liều thấp, thường phối hợp xen kẽ giữa một tháng dùng 6MP: 100mg uống từ ngày 1-30 và methotrexat: 5mg, uống từ ngày 1-20 rồi một tháng dùng cytarabin: 50mg tiêm dưới da ngày 1-8, 18-24 và cyclophosphamid: 100mg, uống từ ngày 1-14.
6.3. Điều trị hỗ trợ
Đây là vấn đề rất quan trọng, bệnh nhân cần được chăm sóc tốt trong điều kiện cách sạch (vô trùng) càng tốt, cần được truyền máu và chế phẩm máu, sử dụng kháng sinh phổ rộng khi có dấu hiệu nhiễm trùng.
Trong quá trình điều trị tấn công, tái tấn công sẽ có giai đoạn số lượng bạch cầu và tiểu cầu giảm xuống rất thấp, với lơ xê mi tuỷ cấp tình trạng này thường xảy ra vào ngày thứ 9 đến ngày 14 của đợt điều trị. Lúc đó cần theo dõi, nếu có biểu hiện nhiễm trùng cần dùng kháng sinh phổ rộng, hay theo kháng sinh đồ. Nếu số lượng tiểu cầu thấp hơn 20 G/l cần truyền khối tiểu cầu, tốt nhất dùng tiểu cầu tách từ một người cho (khối tiểu cầu apheresis). Có thể dùng yếu tố kích thích sinh bạch cầu hạt (G-CSF) khi bạch cầu đoạn trung tính nhỏ hơn 0,5G/l.
6.4. Ghép tế bào gốc tạo máu
Có thể sử dụng phương pháp ghép tế bào gốc tạo máu tự thân hay đồng loài sau khi dùng hoá chất mạnh tiêu diệt tế bào ác tính ở tuỷ xương.
7. TIẾN TRIỂN, TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG
7.1. Tiến triển
– Nếu không được điều trị đúng theo phác đồ bệnh diễn biến ngày càng nặng, các triệu chứng nhiễm trùng, thiếu máu, xuất huyết có thể giảm tạm thời do sử dụng kháng sinh và chế phẩm máu, nhưng nhanh chóng tái phát và bệnh nhân tử vong do nhiễm trùng, hay xuất huyết.
– Nếu được điều trị đúng phác đồ có thể có các tình huống: (1) Lui bệnh hoàn toàn, bệnh nhân có tình trạng sức khoẻ trở lại gần bình thường, hết các triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm thấy hết tế bào lơ xê mi trong máu, nồng độ huyết sắc tố hơn 100g/l, số lượng tiểu cầu trên 100G/l không phải do truyền máu. Xét nghiệm tuỷ có số lượng tế bào tuỷ bình thường, trong tuỷ tỷ lệ tế bào blast dưới 5%. Tuy từng trường hợp cụ thể nếu được điều trị củng cố và duy trì tốt thì có thể kéo dài tình trạng lui bệnh hoàn toàn hàng năm, tuy nhiên nhiều trường hợp tái phát nhanh. Khi tái phát điều trị vẫn có thể đạt lui bệnh hoàn toàn nhưng sau đó sẽ sớm tái phát hơn. (2) Điều trị không kết quả, bệnh diễn biến ngày càng nặng và tử vong.
7.2. Tiên lượng
Tiên lượng phụ thuộc vào thể bệnh, tuổi mắc bệnh, và một số dấu hiệu sinh học như bất thường nhiễm sắc thể, biến đổi gen, số lượng bạch cầu.
– Những dấu hiệu tiên lượng tốt (tỷ lệ đạt lui bệnh hoàn toàn cao, lâu tái phát và thời gian sống thêm sau mắc bệnh dài):
- Với trẻ em trên 1 đến 10 tuổi, lơ xê mi lympho cấp, số lượng bạch cầu không cao, bất thường NST dạng quá bội với trên 50 NST.
- Với người lớn các dấu hiệu báo hiệu tiên lượng tốt là: đối với lơ xê mi tuỷ cấp có bất thường NST t(8;21) hay bất thường gen AML/ETO; inv (16); t(15;17); với lơ xê mi lympho cấp thì các bệnh nhân có bộ NST tế bào tuỷ trên 50 NST.
– Những dấu hiệu tiên lượng xấu: số lượng bạch cầu cao, có nhiều bất thường NST phối hợp, bất thường dạng NST Ph1, có đột biến gen FLT3.
7.3. Biến chứng
– Nhiễm trùng: thường bệnh nhân nhiễm trùng nhất là trường hợp không được điều trị hoặc giai đoạn điều trị tấn công. Các nhiễm trùng thường gặp là viêm phổi, nhiễm trùng huyết.
– Xuất huyết: có thể xuất huyết nặng như xuất huyết não, màng não.
– Thiếu máu: là một triệu chứng, thường rất nặng nhưng cơ bản đã được giải quyết bằng truyền máu.
– Các biến chứng do tác động của thuốc hoá chất: viêm gan, độc cơ tim, rối loạn tiêu hoá, rụng tóc.
Cập nhật thông tin mới nhất về kiến thức y học và test y học tại facebook TEST Y HỌC
Tham gia nhóm zalo: Tài Liệu Y Học Tổng Hợp
Ôn thi nội trú, sau đại học TẠI ĐÂY
