NGẠT NƯỚC – NỘI KHOA Y HÀ NỘI

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa

Ngạt nước hay đuối nước là một tai nạn xảy ra ở dưới nước, có tính chất cấp tính, dẫn đến hậu quả suy hô hấp cấp hoặc ngừng thở, ngừng tim. Nạn nhân bị ngạt nước sau khi được cấp cứu nếu tự thở lại được, tim đập trở lại, vẫn có thể có các biến chứng nguy hiểm, gây ảnh hưởng đến tính mạng, vì vậy cần phải đưa nạn nhân vào viện để tiếp tục công tác theo dõi và cứu chữa.

1.2. Hai cơ chế sinh bệnh học cơ bản của đuối nước

1.2.1. Đuối nước do hít nước vào phế nang:

sau khi nước vào phế nang gây ngập lụt trong lòng phế nang và phế quản, nước vào làm cản trở quá trình trao đổi khí giữa phế nang-mao mạch phổi. Lâm sàng biểu hiện hội chứng suy hô hấp cấp có thể tiến triển nặng lên, đó là phù phổi cấp huyết động và hoặc kết với hợp phù phổi cấp tổn thương.

1.2.2. Đuối nước do nước giật: là tình trạng sốc do tiếp xúc với nước một cách đột ngột

• Ngay lập tức có hiện tượng ngừng thở do phản xạ đóng nắp thanh môn, từ đó dẫn đến nhịp tim chậm, lúc đầu có tăng huyết áp, sau xuất hiện tụt huyết áp, hội chứng sốc nặng rồi ngừng tuần hoàn.
• Sau ngừng thở, đồng thời xuất hiện hội chứng tăng CO₂ cấp, từ đó lại quay trở lại kích thích trung tâm hô hấp, rồi bệnh nhân thở trở lại, lập tức xảy ra hiện tượng hít phải nước vào phổi, tiếp theo có thể xảy ra viêm phổi hoặc nặng hơn như hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ARDS.

1.2.3. Sự khác nhau về sinh bệnh học của đuối nước ngọt và đuối nước mặn

– Đuối nước ngọt (nước nhược trương): có các hiện tượng sau xảy ra:

• Hòa loãng máu do sự chênh lệch áp lực thẩm thấu trong phế nang và áp lực thẩm thấu trong lòng mao mạch phổi, nước sẽ di chuyển nhanh chóng từ lòng phế nang về phía mao mạch phổi gây ra tăng thể tích máu đột ngột, phù phổi cấp huyết động xuất hiện, trường hợp nặng có thể có phù não.
• Tan máu, vỡ hồng cầu xảy ra do quá trình hòa loãng máu, hậu quả tăng kali máu, thiếu máu.
• Nhiễm độc các chất hóa học, các chất độc như clorua, photpho hữu cơ, chất hữu cơ, các chất bảo vệ thực vật khác, vi khuẩn, nấm… trong môi trường nước, chính vì vi khuẩn và các chất này sẽ gây phá hủy lớp màng phế nang – mao mạch ở phổi dẫn đến hội chứng phù phổi cấp tổn thương.

– Đuối nước mặn (nước ưu trương): cơ chế dịch chuyển nước do chênh lệch áp lực thẩm thấu ngược lại quá trình đuối nước ngọt, xảy ra các hiện tượng như mất nước, cô đặc máu, giảm thể tích tuần hoàn trong lòng mạch, bên cạnh đó quá trình tổn thương màng phế nang mao mạch cũng xảy ra dẫn đến hội chứng phù phổi cấp tổn thương nhưng thường đi kèm có tụt huyết áp do thiếu thể tích dịch trong lòng mạch.

– Tóm lại cơ chế chung là:

• Phù phổi huyết động kết hợp phù phổi cấp tổn thương tùy theo từng mức độ.
• Ngoài ra còn có hậu quả hạ thân nhiệt, nặng hay nhẹ còn tùy thuộc thời gian ngâm trong nước, đuối nước xảy ra ở mùa nào trong năm, từ đó dẫn đến rối loạn dẫn truyền nhĩ thất, có thể gặp các biểu hiện trên điện tâm đồ như thời gian QT, PR kéo dài, rung nhĩ, block nhĩ.

2. NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC HOÀN CẢNH XẢY RA NGẠT NƯỚC

2.1. Ngạt nước do hít nước vào phế quản – phổi

• Không biết bơi, ngập nước, rồi hít phải nước.
• Người đang bơi bị đuối sức hoặc mất khả năng do bị chuột rút.
• Tai nạn do ngã xuống nước ở những bệnh nhân có bệnh lý mạn tính như động kinh, tâm thần, tai nạn ở những người trong trạng thái thần kinh không bình thường như uống nhiều rượu.
• Tai nạn xảy ra ở các bể bơi, bồn tắm của gia đình đặc biệt đối với trẻ em.
• Án mạng, tự tử.

2.2. Ngạt nước do nước giật

• Sốc do tiếp xúc với nước lạnh một cách đột ngột, gây co mạch, làm tăng tuần hoàn trở về, sốc tim cấp.
• Nạn nhân ngã hoặc nhảy xuống nước từ độ cao gây chấn thương áp lực làm xuất hiện sốc nước do đập vào vùng thượng vị, mặt, bộ phận sinh dục, sốc do sự gập hoặc duỗi đột ngột của cột sống.

3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

3.1. Triệu chứng lâm sàng

3.1.1. Hội chứng nước giật: biểu hiện dưới hai hình thức

Nhẹ:

• Cảm giác ớn lạnh, khó chịu, co thắt ngực, bụng.
• Buồn nôn, nôn, chóng mặt nhức đầu.
• Mạch nhanh.
• Có thể nổi mề đay do dị ứng với nước lạnh, với tảo, với các thành phần trong nước.

Nặng: nạn nhân ngất đột ngột khi mới tiếp xúc với nước, và chìm luôn, không thể đẩy và không thể kêu cứu được. Nạn nhân trắng bệch gọi là ngất trắng, không tím.

3.1.2. Ngạt nước

Nạn nhân xanh tím, sùi bọt hồng đầy miệng, nhanh chóng xuất hiện hội chứng suy hô hấp cấp kiểu phù phổi cấp huyết động với các dấu hiệu như sau: khó thở, tần số thở tăng, nặng thì thở chậm hoặc ngừng thở, tím, co kéo cơ hô hấp, tụt huyết áp, mạch nhanh, nặng thì truy mạch, khạc bọt hồng hoặc, hoặc tràn ngập dịch hồng trong đường hô hấp. Do độ bão hòa oxy động mạch thấp, SaO₂ dưới 90%, bệnh nhân có thể ngừng thở, ngừng tim.

3.1.3. Hội chứng sau ngạt nước

– Nếu nạn nhân ngừng tim 7-10 phút dưới nước, sau khi cấp cứu tim đập trở lại khả năng bệnh nhân sẽ rơi vào trạng thái hôn mê với triệu chứng mất não.

– Các triệu chứng do hậu quả của tình trạng thiếu oxy não kéo dài:

• Hôn mê kèm theo tăng hoặc giảm trương lực cơ, nhưng bệnh nhân này tỷ lệ tử vong cao hoặc để lại di chứng thần kinh nặng nề như chết não, mất vỏ não, mất não.
• Rối loạn ý thức, kích thích, vật vã, đau đầu, rối loạn thị giác, các triệu chứng này kéo dài vài giờ, vài ngày, khả năng hồi phục không để lại di chứng.
• Phù não do hòa loãng máu và do hậu quả của thiếu oxy não kéo dài.

– Các triệu chứng của hội chứng suy hô hấp cấp:

• Phù phổi cấp huyết động xảy ra sớm, đặc biệt nếu nạn nhân ngạt nước ngọt, trong những trường hợp môi trường nước sạch, nạn nhân được điều trị sớm và đúng ngay, triệu chứng nhiễm trùng có thể sẽ không nhiều và tiến triển tốt lên sau 24 – 48 giờ.
• Hội chứng phù phổi cấp tổn thương: cùng với việc hít phải nước vào phổi gây ngạt thở, nạn nhân còn uống nước làm căng dạ dày gây hội chứng trào ngược, nạn nhân hít phải dịch vị từ dạ dày, thêm vào nữa nước bẩn bị hít vào phổi sẽ gây ra tổn thương phổi kiểu hội chứng phù phổi cấp tổn thương. Trên lâm sàng các triệu chứng sẽ tiến triển nặng lên vào ngày thứ 2, 3 đến một tuần, bệnh nhân có thể tử vong vì suy hô hấp nặng và biến chứng xơ hoá phổi.