PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT – NỘI KHOA Y HÀ NỘI
CHƯƠNG IV. BÀI 4:
PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT
MỤC TIÊU
|
1. ĐẠI CƯƠNG – GIẢI PHẪU TUYẾN TIỀN LIỆT
Phì đại lành tính tuyến tiền liệt (PĐLTTTL) được gọi tắt theo tiếng Anh là BPH (Benign Prostatic Hyperplasia), là một u lành hay gặp nhất ở nam giới trung niên và tăng dần theo tuổi, chiếm một phần quan trọng trong lão khoa. Ở Việt Nam, 63,8% nam giới trên 60 tuổi mắc bệnh này, vì thế sẽ có một số lượng lớn nam giới cần điều trị các triệu chứng của PĐLTTTL, do đó chi phí chăm sóc sức khỏe sẽ tăng. Mặc dù phẫu thuật là cách điều trị hiệu quả nhất đối với bệnh nhân có triệu chứng tắc nghẽn có BQ nặng, nhưng có nhiều bệnh nhân có triệu chứng nhẹ hơn không nhất thiết phải phẫu thuật. Trên những bệnh nhân này điều trị nội khoa có thể được dung nạp tốt và hữu hiệu, ít tốn kém hơn.
Ở tuổi trưởng thành, tuyến tiền liệt (TTL) cân nặng khoảng 20g. Tuyến nằm ở phía sau – dưới của khớp mu, ngay trên hai cơ thắt niệu-sinh dục và trước bóng trực tràng, sau dưới bàng quang, xung quanh đầu gần của niệu đạo. Có thể sờ thấy TTL khi thăm khám qua đường hậu môn.
Tuyến tiền liệt có thể chia thành 5 vùng khác biệt. Mỗi vùng tiếp xúc với một phần nhất định của niệu đạo tiền liệt, là mốc giải phẫu để từ đó bệnh lý xuất phát từ những vùng khác nhau có thể được xác định.
1.1. Vùng đệm xơ-cơ trước
Chất đệm xơ-cơ trước là một lớp dày đặc phủ toàn bộ mặt trước của tuyến tiền liệt. Nó gồm có những cơ trơn bao quanh niệu đạo gần chỗ thắt hẹp lại của bàng quang. Chất đệm xơ-cơ chiếm tới một phần ba tổng khối lượng của tuyến tiền liệt nhưng lại không chứa các phần tử tuyến.
1.2. Vùng ngoại vi
Vùng này chứa gần như toàn bộ (75%) các mô tuyến của tuyến tiền liệt và là nơi xuất hiện phần lớn những ung thư tuyến tiền liệt. Đây chính là vùng mong sinh thiết trúng để chẩn đoán mô học trong ung thư tuyến này.
1.3. Vùng trung tâm
Gần như toàn bộ các mô còn lại của tuyến tiền liệt tập trung ở vùng trung tâm nhỏ bé này. Các quan sát lâm sàng cho thấy vùng này có một tỷ lệ mắc ung thư rất thấp, chỉ ngang ngửa với tỷ lệ ung thư túi tinh.
1.4. Mô trước tuyến tiền liệt
Đây là vùng nhỏ nhất và phức tạp nhất với sự sắp xếp đè nhau những phần tử vừa là tuyến, vừa không phải là tuyến. Đó là khối cơ trơn hình trụ nằm quanh niệu đạo gần và kéo lên tận phía trên của ụ núi và những tuyến nhỏ xíu quanh niệu đạo chiếm chưa đến 1% toàn bộ khối lượng tuyến. Nó có vai trò của một cơ thắt vào thời điểm phóng tinh nhằm ngăn cản tinh dịch trào ngược lên bàng quang.
1.5. Vùng chuyển tiếp
Vùng này gồm có một nhóm nhỏ những ống tập hợp lại với nhau ở điểm nối của các đoạn gần và xa của niệu đạo. Bình thường, các mô tuyến ở vùng này chỉ chiếm dưới 5% khối lượng tuyến của tuyến tiền liệt. Đây là vùng mà những đường ống rất bị phân chia và sự tăng sinh của các chùm tuyến là quan trọng nhất. Mặc dù nhỏ bé và ít quan trọng về mặt chức năng, nhưng đây là vùng tăng sinh mạnh nhất khi tuyến tiền liệt phì đại lành tính.
2. NGUYÊN NHÂN
Nguyên nhân chính xác gây nên PĐLTTTL chưa được biết rõ, nhưng các nghiên cứu cho thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa PĐLTTTL với tuổi và những thay đổi nội tiết liên quan đến tuổi. Androgen lưu hành và dihydrotestosteron (DHT- dạng hoạt động của androgen trong TTL) đóng một vai trò quan trọng trong phát triển bệnh PĐLTTTL. Bệnh không xảy ra ở nam giới đã bị cắt tinh hoàn hoặc đã mất chức năng của tinh hoàn từ trước khi dậy thì. Ở người đã có PĐLTTTL, cắt tinh hoàn sẽ gây teo biểu mô TTL.
3. SINH BỆNH HỌC
– TTL và vỏ TTL có cấu tạo gồm tổ chức đệm và tổ chức tuyến. Bình thường có sự cân bằng giữa 2 tổ chức này. Khi có sự thắng thế của tổ chức sợi và tổ chức liên kết sẽ phát triển thành u lành. Phân tích hình thể cho thấy PĐLTTTL tiên phát là phì đại tổ chức đệm, quá sản tổ chức sợi và tổ chức liên kết, giảm chức năng tuyến nên còn gọi là xơ TTL.
– Trong tổ chức tuyến có hệ thống thần kinh tự động gây co thắt khi bị kích thích. TTL là nơi tập trung rất nhiều thụ cảm α adrenergic và một số nhỏ β adrenergic, không thấy sự có mặt các thụ cảm cholinergic. Sự co thắt cơ trơn TTL phụ thuộc chủ yếu vào cảm thụ quan α. Chính vì vậy nên tồn tại 2 cơ chế gây tắc nghẽn đường tiểu trong PĐLTTTL:
- Khi TTL phì đại to ra sẽ chèn ép vào niệu đạo, cản trở đường tiểu gây nên triệu chứng tắc nghẽn.
- TTL phì đại to kích thích những cảm thụ quan α adrenergic tạo phản xạ co thắt cơ trơn cổ bàng quang và niệu đạo gây nên triệu chứng kích thích.
- Sự cản trở đường tiểu làm cho bệnh nhân không đái được hết, bí đái, nước tiểu tồn dư tăng lên gây nhiễm trùng tiết niệu và sỏi bàng quang. Hơn nữa, áp lực trong bàng quang tăng lên có thể dẫn đến phì đại cơ bàng quang, ứ nước ở thận và túi thừa bàng quang.
4. CHẨN ĐOÁN
4.1. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng của PĐLTTTL được đặc trưng bởi 2 triệu chứng tắc nghẽn và kích thích.
– Triệu chứng tắc nghẽn: biểu hiện bằng đái khó, đái nhỏ giọt, ngập ngừng, gián đoạn, tia nhỏ và yếu, có cảm giác đái không hết, bí đái.
– Triệu chứng kích thích: biểu hiện bằng đái gấp, đái đêm, đái rỉ, không nhịn tiểu được.
Ở những bệnh nhân có những triệu chứng kích thích là chính, cần phải phân biệt rõ với những nguyên nhân khác cũng gây tác động lên như ung thư bàng quang, giảm áp lực bàng quang do cơ chế thần kinh hoặc nhiễm khuẩn tiết niệu.
Các triệu chứng trên được đánh giá theo bảng điểm quốc tế IPSS (International Prostate Symptom Score) dùng để đánh giá và theo dõi rối loạn tiểu tiện ở bệnh nhân PĐLTTTL (xem bảng ở phần cuối bài).
4.2. Thăm trực tràng
Thăm trực tràng là một phương pháp đơn giản nhất, nhanh nhất và ít tốn kém nhất, chỉ phụ thuộc vào những ngón tay và kinh nghiệm. TTL bình thường hình quả tim, to bằng một quả táo, nên tương ứng với cổ bàng quang và đỉnh tựa lên vách ngăn tiết niệu – sinh dục. Ở phần lớn bệnh nhân, có thể sờ thấy đường chu vi của tuyến tiền liệt qua thành trước trực tràng. Sờ nắn bằng đầu ngón tay thường có thể xác định được giới hạn nên của TTL khi thấy tới một phần lớn màng ngang. Có thể xác định hai bờ bên của tuyến khi thấy chỗ đường tuyến tiếp xúc với các cơ nâng hậu môn. Thông thường nhất là thấy có một đường rãnh giữa chia hai thuỳ trái và phải của tuyến.
Trong PĐLTTTL, thăm trực tràng có thể ước lượng được kích thước TTL, hình dáng khối u, mật độ chắc hay mềm, mặt nhẵn hay có u cục, còn hay đã mất rãnh giữa, khi sờ vào khối u có đau hay không.
4.3. Xét nghiệm PSA
– PSA < 2,5 – 4 ng/l, xét nghiệm kiểm tra 2 năm/lần.
– PSA 2,5 ng/l, xét nghiệm kiểm tra mỗi năm/lần.
– PSA 4-10 ng/l, cần thử thêm fPSA, nếu tỷ lệ fPFA/PSA < 20 -> sinh thiết TTL qua trực tràng; nếu tỷ lệ > 20, theo dõi mỗi năm/lần.
4.4. Siêu âm tuyến tiền liệt
– Khảo sát TTL đường trên xương mu hoặc qua đường trực tràng: về thể tích, hình thái và tính chất tuyến.
PĐLTTTL to nhỏ khác nhau, > 20 gam đến hàng trăm gam. Trong trường hợp phì đại lành tính, tuyến thường vẫn giữ được hình cân đối, nhưng đôi khi phì đại có thể phát triển nổi trội ở một thùy và làm cho tuyến mất dạng cân đối. U to dần làm tuyến biến dạng, đường kính ngang và trước sau tăng lên làm cho tuyến có khuynh hướng trở thành hình cầu.
Tất cả những bất thường này đều phát triển ở vùng tuyến chuyển tiếp, còn phần ngoại vi phải chắc chắn bình thường, đồng nhất. Tuy nhiên có khoảng 40% các ca ung thư phát triển ở ngoài vùng tuyến ngoại vi có nghĩa là ở vùng trung tâm hoặc vùng chuyển tiếp. Bởi vậy, khi phát hiện ra những phần tử nhân u, nhất là nhân u giảm âm, thái độ ta phải thận trọng, phải làm chọc dò, sinh thiết có siêu âm hướng dẫn.
– Đo thể tích nước tiểu tồn dư.
4.5. Đo lưu lượng dòng tiểu: đánh giá tình trạng tắc nghẽn đường tiểu dưới
– Trung bình: Qmax 10 – 15 ml/s.
– Tắc nghẽn: Qmax < 10 ml/s.
4.6. Soi bàng quang
Soi bàng quang có thể cũng được thực hiện để đánh giá sự tắc nghẽn đường niệu do các bệnh lý khác như u, sỏi bàng quang, niệu đạo.
4.7. Chẩn đoán phân biệt ung thư tuyến tiền liệt (TTL)
Ung thư TTL: chưa có bằng chứng rõ về mối liên quan giữa phì đại lành tính và ung thư TTL. Ung thư TTL có thể phát hiện được qua thăm trực tràng nếu u phát triển thành nhân cứng ở sau bên của vùng TTL ngoại vi, rất khó phát hiện nếu ở phía trước bên vùng ngoại vi hoặc vùng chuyển tiếp. Cần làm thêm xét nghiệm PSA (Prostatic Specific Antigen) < 4 ng/ml huyết thanh và sinh thiết dưới hướng dẫn của siêu âm để xác định đoán.
5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
5.1. Tiến triển
Những triệu chứng tắc nghẽn và kích thích trong PĐLTTTL sẽ ngày càng tăng dần với những đợt cấp xen kẽ những đợt lui bệnh. Sự rối loạn vận cơ do những cảm thụ quan alpha của u tuyến và vỏ tuyến đóng vai trò quan trọng trong những đợt tiến triển cấp.
5.2. Biến chứng
– Bí đái: triệu chứng tắc nghẽn đường tiểu có thể cấp tính hoặc mạn tính, có thể gây bí đái. Bí đái có khi do bệnh nhân dùng thuốc kích thích alpha adrenergic để điều trị viêm mũi, dùng anticholinergic để điều trị bệnh dạ dày ruột hoặc bệnh về mắt. Chấn động đầu và của bàng quang và phải đặt xông dẫn lưu bàng quang.
– Sỏi tiết niệu: chẩn đoán dựa vào X-quang, siêu âm.
– Túi thừa bàng quang: chẩn đoán bằng siêu âm và UIV.
– Nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm TTL: điều trị khỏi bằng kháng sinh.
– Đái máu: cần phải phân biệt với đái máu do các nguyên nhân khác: sỏi, u bàng quang, ung thư thận, lao thận.
– Suy thận: ứ nước bể thận lâu ngày kèm theo nhiễm trùng tiết niệu có thể dẫn đến suy thận.
Ung thư TTL: chưa có bằng chứng rõ về mối liên quan giữa phì đại lành tính và ung thư TTL. Ung thư TTL có thể phát hiện được qua thăm trực tràng nếu u phát triển thành nhân cứng ở sau bên của vùng TTL ngoại vi, rất khó phát hiện nếu ở phía trước bên vùng ngoại vi hoặc vùng chuyển tiếp. Cần làm thêm xét nghiệm PSA (Prostatic Specific Antigen) và sinh thiết dưới hướng dẫn của siêu âm để xác định chẩn đoán.
6. ĐIỀU TRỊ
6.1. Điều trị nội khoa
Chỉ định điều trị nội khoa: đây là phương pháp lựa chọn an toàn.
– Các rối loạn tiểu tiện ở mức độ trung bình đến nặng.
– Điều trị nội có hiệu quả.
– Không có chỉ định bắt buộc ngoại khoa (sỏi tiết niệu, túi thừa bàng quang, ung thư TTL).
– Trọng lượng tuyến tiền liệt dưới 60 g.
6.1.1. Các thuốc chẹn alpha:
Alfuzosin (Xatral), Tamsulosin, Terazosin hydrochlorid (Hytrin), Doxazosin (Carduran).
– Có tác dụng sớm, ưu tiên sử dụng trong những trường hợp có triệu chứng đường tiểu dưới do giảm áp lực cơ trơn trong tuyến tiền liệt, vỏ tuyến và cổ bàng quang.
– Kết quả: cải thiện nhanh các triệu chứng nhưng không hoàn toàn.
– Các thuốc có tác dụng tương đương nhau, tùy từng bệnh lý kèm theo và đáp ứng của địa.
– Liều tác dụng:
- Alfuzosin 10 mg/ngày.
- Tamsulosin 0,4 mg/ngày.
- Doxazosin khởi đầu 1–2 mg/ngày, có thể tăng đến 2–4 mg, tối đa 8 mg/ngày.
– Tác dụng phụ: chóng mặt, đau đầu, mệt nhẹ, hạ huyết áp tư thế. Uống thuốc trước khi đi ngủ sẽ làm giảm những tác dụng phụ này.
6.1.2. Các thuốc ức chế hoạt động 5 alpha reductase (Finasterid, dutasterid): 5ARI
– Cơ chế hoạt động: giảm phì đại TTL do giảm hoạt động nội tiết của androgen với mục tiêu làm giảm thể tích tuyến, do đó giảm sự chèn ép vào niệu đạo, ưu tiên TTL > 40 ml, đạt hiệu quả lâm sàng từ tháng thứ 3.
– Thuốc có tác dụng rõ rệt làm giảm thể tích tuyến và giảm tỷ lệ DHT.
– Liều dùng:
- Finasterid 5 mg × 1 viên/ngày.
- Dutasterid (Avodart) 0,5 mg × 1 viên/ngày.
6.1.3. Chiết xuất từ thảo dược (Permixon, Tadenan, Prostamol)
– Cơ chế tác dụng vẫn còn là giả thiết.
– Không có tác dụng phụ nên có thể dùng kéo dài trong nhiều năm.
– Liều dùng:
- Tadenan: viên 50 mg × 2 lần/ngày.
- Permixon: viên 80 mg, 2 viên × 2 lần/ngày.
6.1.4. Điều trị phối hợp 2 nhóm thuốc 5ARI và chẹn alpha góp phần tăng hiệu quả điều trị rõ rệt
6.1.5. Điều trị kháng sinh khi có nhiễm khuẩn tiết niệu phối hợp
6.2. Điều trị ngoại khoa
Chỉ định điều trị ngoại khoa:
– Bí tiểu cấp nhiều lần.
– Túi thừa bàng quang.
– Nhiễm khuẩn tiết niệu nhiều lần.
– Có kèm sỏi bàng quang.
– Giãn niệu quản, đài bể thận.
– Điều trị nội không hiệu quả.
6.2.1. Cắt đốt nội soi qua niệu đạo
6.2.2. Điều trị bằng laser
6.2.3. Điều trị bằng vi sóng áp nhiệt tại vùng TTL qua trực tràng
6.2.4. Bóng làm giãn niệu đạo TTL
6.2.5. Phương pháp phẫu thuật đường trên
Bảng điểm đánh giá triệu chứng của u lành tuyến tiền liệt dựa trên thang điểm quốc tế (IPSS)
Họ tên bệnh nhân: ……………………………………………………… Tuổi: ……………………….
Ngày đánh giá: ……………………………………………………………………………………..
| Câu hỏi về những triệu chứng của đường tiết trong vòng một tháng gần đây | Hoàn toàn không có | Có ít hơn 1/5 số lần | Có ít hơn 1/2 số lần | Có khoảng 1/2 số lần | Có hơn 1/2 số lần | Hầu như thường xuyên |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1. Tiểu chưa hết: ông có thường có cảm giác bàng quang vẫn còn nước tiểu sau khi đi tiểu xong rồi không? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 2. Tần số lần tiểu: sau khi đi tiểu xong, ông có thường phải đi tiểu lại trong khoảng thời gian chưa đến 2 tiếng không? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 3. Ngắt quãng: ông có thường thấy khi đang đi tiểu thì ngừng đi đột ngột rồi lại đi tiểu tiếp được không? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 4. Tiểu gấp: ông có thường thấy không thể nhịn tiểu được không? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 5. Dòng tiểu yếu: ông có thường thấy tia nước tiểu yếu không? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 6. Gắng sức: ông có thường phải rặn hoặc cố sức làm mới bắt đầu tiểu được không? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 7. Tiểu đêm: đêm ông thường đi tiểu mấy lần? | 0 lần (0) | 1 lần (1) | 2 lần (2) | 3 lần (3) | 4 lần (4) | 5 lần (5) |
Tổng số điểm: ………………..
Đánh giá:
- ≤ 7 điểm: rối loạn nhẹ.
- 8–19 điểm: rối loạn vừa.
- 20–35 điểm: rối loạn nặng.
Cập nhật thông tin mới nhất về kiến thức y học và test y học tại facebook TEST Y HỌC
Tham gia nhóm zalo: Tài Liệu Y Học Tổng Hợp
Ôn thi nội trú, sau đại học TẠI ĐÂY
