SẢY THAI – SẢN KHOA Y HÀ NỘI

CHƯƠNG II. BÀI 3:

SẢY THAI

1. ĐẠI CƯƠNG

• Theo Trung tâm phòng chống bệnh tật Hoa Kỳ (CDC) và Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) thống nhất định nghĩa: Sảy thai là tình trạng mất thai trước 20 tuần tuổi thai hoặc thai nhi có trọng lượng < 500g.
• 80% các trường hợp sảy thai xảy ra trong 12 tuần đầu thai kỳ, tỷ lệ sảy thai từ 5 – 20 tuần khoảng 11 – 22% trên các phụ nữ mang thai, nếu nghiên cứu tại các thời điểm của chu kỳ kinh nhận thấy tỷ lệ sảy thai tới 31% với khoảng 2/3 số này là sảy thai sinh hóa.

2. NGUYÊN NHÂN

2.1. Yếu tố thai nhi

50% thai nhi ở các thai sảy có bất thường nhiễm sắc thể, với tuổi thai trước 8 tuần thì tỷ lệ này lên tới 75%. Các nhà khoa học nhận thấy tỷ lệ bất thường giảm dần khi tuổi thai sảy tăng lên.

2.2. Yếu tố tuổi mẹ

Tỷ lệ sảy thai khi tuổi mẹ tăng trên 35 tuổi.

2.3. Yếu tố nhiễm virus và vi khuẩn

• Cúm: Sảy thai thường do tình trạng sốt cao của mẹ gây ra.
• Parvovirus (virus B19) gây bệnh sốt, ban đỏ là một trong các loại virus có khả năng gây sảy thai với tỷ lệ 8 – 17% và bất thường cho với tỷ lệ khoảng 30% khi người mẹ nhiễm trong quá trình mang thai theo khuyến cáo của Hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG, 2017).
• Giang mai: Xuất hiện ở 18/10.000 phụ nữ, có khả năng qua hàng rào rau thai gây tổn thương tại mang rau thai và gây giang mai bẩm sinh trên thai nhi. 70% người phụ nữ nhiễm giang mai có thai kỳ bất thường: Sảy thai, sinh non, nhiễm trùng bào thai theo Hawkes S (2011).
• Lậu cầu: 0,6% ở phụ nữ mang thai trong nghiên cứu của Biatt năm 2012, dẫn tới nguy cơ sảy thai, đẻ non, tổn thương mắt cho trẻ sơ sinh sau đẻ.
• Chlamydia: Các nghiên cứu cho thấy mối liên quan giữa sảy thai và chlamydia còn nhiều tranh cãi, chưa rõ ràng.

2.4. Yếu tố bệnh lý mẹ

• Đái tháo đường.
• Béo phì.
• Huyết áp cao.
• Bệnh lý tuyến giáp.
• Bệnh lupus.
• Gen gây huyết khối chưa được khuyến cáo là nguyên nhân sảy thai theo ACOG 2017.
• Bất đồng nhóm máu Rh.

2.5. Các thuốc điều trị ung thư

Xạ trị, hóa chất.

2.6. Sau phẫu thuật u buồng trứng làm tổn thương hoàng thể thai nghén

2.7. Dinh dưỡng và lối sống

• Nguy cơ sảy thai giảm ở những người có chế độ ăn nhiều rau, củ, trái cây, dầu thực vật, tăng ở những người thừa cân, béo phì.
• Rượu, thuốc lá được khẳng định là tăng nguy cơ sảy thai.

2.8. Môi trường

• Một số chất được khuyến cáo làm tăng nguy cơ sảy thai theo các nghiên cứu bao gồm: Biphenol A, phtalates, polychlorinated biphenyl, dichlorodiphenyltrichloroethane (DDT).
• Các thuốc khử trùng, các tia X, vật liệu nha khoa (nitrau acid).

3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Sảy thai thường diễn ra thành hai giai đoạn: Dọa sảy và sảy thực sự.

– Dọa sảy thai:

• Ra máu đỏ hoặc đen hoặc lẫn nhầy.
• Không đau bụng hoặc tức nhẹ bụng dưới.
• Khám: Cổ tử cung còn dài, đóng.

– Sảy thai:

• Ra máu nhiều, máu đỏ loãng, lẫn máu cục.
• Đau bụng nhiều vùng hạ vị từng cơn.
• Khám: Cổ tử cung xóa mỏng, hé, lọt ngón tay, đoạn dưới phình to “hình con quay”, đôi khi thấy hoặc sờ thấy tổ chức thai, rau thai ở cổ tử cung. Tử cung to tương xứng hoặc nhỏ hơn tuổi thai.

4. CẬN LÂM SÀNG

Siêu âm:

• Thai tương xứng tuổi thai.
• Nhỏ hơn tuổi thai.
• Không thấy thai trong tử cung.
• Tuổi thai 5,5 tuần siêu âm thấy đường kính túi thai trung bình 10mm và có thể quan sát thấy túi noãn hoàng (ACOG, 2016).

Xét nghiệm beta hCG có giá trị giai đoạn sớm trước khi xuất hiện tim thai.

Xét nghiệm progesterone với giá trị > 20 ng/ml tiên lượng cho thai có thể đang phát triển, < 5 ng/ml tiên lượng thai có thể dừng phát triển.

Hình 1. Sảy thai (Nguồn: DC Dutta’s Textbook of Obstetrics, 8th edition)

5. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Thể giả sảy của chửa ngoài tử cung:

• Lâm sàng: Nắn đau bên có khối chửa, khám cùng đồ đầy, đau.
• Cận lâm sàng: Siêu âm không thấy thai trong tử cung, cạnh tử cung có khối hình nhẫn, cùng đồ và ổ bụng có thể có dịch. Tổ chức sảy không thấy rau thai khi soi mắt hoặc làm giải phẫu bệnh. Theo dõi beta hCG sau sảy tổ chức không giảm, tăng hoặc giảm rất ít.

Chửa trứng:

• Lâm sàng: Tử cung to hơn tuổi thai, nang hoàng tuyến to.
• Cận lâm sàng: Siêu âm có hình ảnh tuyết rơi bánh mỳ, có thể thấy phần thai trong chửa trứng bán phần, beta hCG tăng cao.

6. XỬ TRÍ

6.1. Dọa sảy

• Nghỉ ngơi được khuyến cáo nhưng hiệu quả không được khẳng định.
• Progesterone tự nhiên hoặc retroprogesterone tổng hợp có giá trị làm giảm tỷ lệ sảy thai.
• Giảm co được khuyến cáo theo hướng dẫn điều trị dọa sảy trong “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa” của Bộ Y tế năm 2015.
• Điều trị theo nguyên nhân: Nhiễm khuẩn, tuyến giáp, đái tháo đường, huyết áp cao, miễn dịch, kháng đông tùy từng trường hợp.

6.2. Sảy thai không hoàn toàn

Trước 10 tuần thường sảy một thì gồm cả thai và rau thai, sau 10 tuần thường sảy thai gồm hai thì riêng biệt (Williams Obstetrics 25 – 2018).

Hai phương pháp xử trí:

• Hút lại buồng tử cung.
• Sử dụng Misoprostol đường uống hoặc ngậm với liều 400µg – 600µg hoặc đặt âm đạo liều 800µg (ACOG, 2009).

6.3. Sảy thai hoàn toàn

Chẩn đoán xác định dựa vào siêu âm không thấy thai trong tử cung và có các tiêu chuẩn:

• Mô sảy được xác định là thai, rau thai bằng mắt thường, soi mô hoặc giải phẫu bệnh.
• Có hình ảnh siêu âm trước sảy chẩn đoán xác định thai trong tử cung, hình ảnh siêu âm sau sảy không có thai trong buồng tử cung.
• Theo dõi beta hCG sau sảy giảm rõ rệt: 70% sau sảy 48 giờ.

6.4. Sảy thai băng huyết

• Đánh giá tình trạng mất máu qua các xét nghiệm.
• Hồi sức tích cực: Truyền máu, truyền dịch.
• Thuốc co hồi tử cung: Oxytocin hoặc Ergometrin.
• Hút buồng tử cung nếu dùng thuốc không có tác dụng.

6.5. Sảy thai nhiễm khuẩn

• Cấy dịch âm đạo, cấy máu khi sốt.
• Sử dụng kháng sinh phù hợp.
• Hút lại buồng tử cung khi toàn trạng ổn định, hạ sốt.

6.6. Xử trí sau sảy thai

Kháng sinh tùy thuộc tình trạng và nguy cơ nhiễm khuẩn.

Động viên tinh thần bệnh nhân.

Tư vấn sử dụng biện pháp tránh thai.

Đối với các phụ nữ có Rh âm tính, việc sử dụng anti D được khuyến cáo trong vòng 72 giờ sau sảy thai với phác đồ tiêm bắp 300 µg anti – Rho (D) immunoglobulin cho mọi tuổi thai hoặc phác đồ tiêm bắp liều 50µg anti – Rho (D) immunoglobulin cho tuổi thai ≤ 12 tuần và tiêm bắp liều 300 µg anti – Rho (D) immunoglobulin cho tuổi thai > 13 tuần (theo ACOG, 2017).

Tư vấn sử dụng acid folic khi có kế hoạch cho lần mang thai tiếp theo.

Đối với sảy thai liên tiếp:

• Định nghĩa: Theo Hội y học Sinh sản Mỹ (American Society for Reproductive Medicine, 2013) sảy thai liên tiếp là tình trạng có lớn hơn hoặc bằng hai lần thai sảy được xác định bằng siêu âm hoặc giải phẫu bệnh ở người phụ nữ chưa có hoặc đã có con.
• Các xét nghiệm cần xác định: Nhiễm sắc đồ hai vợ chồng, bệnh lupus ban đỏ, hội chứng antiphospholipid, xét nghiệm kiểm tra bất thường, dị dạng tử cung.

Cập nhật thông tin mới nhất về kiến thức y học và test y học tại facebook TEST Y HỌC

Tham gia nhóm zalo: Tài Liệu Y Học Tổng Hợp

Ôn thi nội trú, sau đại học TẠI ĐÂY