CHƯƠNG II. BÀI 4:

THAI CHẾT LƯU TRONG TỬ CUNG

I. ĐẠI CƯƠNG

1. Định nghĩa

Định nghĩa về thai chết lưu hiện nay chưa thống nhất giữa các nước. Trước giờ chúng ta vẫn cho rằng thai chết lưu là tất cả những trường hợp thai chết và còn lưu lại trong tử cung trên 48 giờ. Một số tác giả đưa ra quan niệm thai chết lưu là những trường hợp mất tim thai sau quí I của thai kỳ hoặc dịnh qua siêu âm.

Hiện nay chúng ta xem tất cả các trường hợp thai đã ngừng tiến triển mà còn lưu lại trong tử cung là thai chết lưu ở bất cứ tuổi thai nào.

2. Đại cương

Thai chết lưu thường vô khuẩn vì thai vẫn nằm trong tử cung, được các màng thai và nút nhầy cổ tử cung bảo vệ không cho vi khuẩn xâm nhập vào vì vậy thai chết lưu không gây nguy cơ nhiễm trùng cho thai phụ và nhiều khi thai đã hỏng từ khi nào mà người mẹ cũng không biết.

Tuy nhiên, khi ối vỡ, chuyển dạ kéo dài thì nguy cơ nhiễm khuẩn lại rất cao, có thể gây nhiễm trùng toàn thân nặng.

Thai chết lưu có thể gây rối loạn đông máu và tăng nguy cơ băng huyết khi sảy tự nhiên vì vậy khi đã chẩn đoán xác định thai chết lưu thì phải cho thai ra càng sớm càng tốt.

Tỷ lệ thai chết lưu ở Bệnh viện Phụ Sản Trung ương vào khoảng 4,4% (1994 – 1995) so với tổng số trường hợp đẻ tại bệnh viện. Tỷ lệ thai chết lưu là 0,76% ở trung tâm Foch (Pháp). Miền Tây nước Đức, tỷ lệ này là 0,7% (chỉ tính những trường hợp bị chết sau 20 tuần so với tổng số đẻ).

II. NGUYÊN NHÂN

1. Nguyên nhân từ phía mẹ

• Rối loạn tăng trưởng, thai chậm phát triển trong tử cung (Dysgravidique).
• Đái tháo đường, Basedow, SLE (Syndrome Lupus Erythematose…).
• Hội chứng anti – phospholipid.
• Cholestase.
• Bệnh lý di truyền, bệnh máu (bất đồng nhóm máu Rh).
• Bệnh lý nội khoa sẵn có: Bệnh tim, hẹp hở hai lá, tăng huyết áp, suy tim, xơ gan, suy thận, viêm cầu thận….
• Bệnh lý nhiễm trùng: Viêm gan, Rubella, Toxoplasma, sởi, đậu mùa, giang mai, sốt rét, HIV…
• Bệnh lý trong thời kỳ mang thai: Tiền sản giật, sản giật, đái tháo đường thai nghén…
• Ngoài ra còn một số nguyên nhân khác như mẹ suy dinh dưỡng, thiếu máu mạn tính (giun móc, sán…) chế độ ăn thiếu chất, lao động nặng nhọc, nghiện hút…

2. Nguyên nhân về phía thai

• Thai bất thường: Thai vô sọ, não úng thủy, phù thai.
• Thai có dị tật về nhiễm sắc thể: Rối loạn cấu trúc hoặc số lượng nhiễm sắc thể là nguyên nhân hay gặp ở thai chết lưu trong 3 tháng đầu. Những bất thường này có thể được di truyền từ mẹ, từ bố hoặc đột biến trong quá trình phân chia tế bào, thụ tinh và phát triển của phôi. Một số nghiên cứu cho thấy nguy cơ thai mắc các bệnh rối loạn nhiễm sắc thể tăng lên theo tuổi của người mẹ.
• Thai già tháng: Bánh rau bị xơ hóa không đảm bảo chức năng nuôi dưỡng thai, ối giảm hoặc hết ối làm tử cung bóp chặt vào thai dẫn đến nguy cơ thai chết do chèn ép dây rốn.
• Đa thai: Trong song thai một noãn có thể gặp hiện tượng truyền máu giữa hai thai, thai cho máu có nguy cơ chết lưu và thai nhận máu có thể phù thai.

3. Nguyên nhân do phần phụ của thai

• Dây rau: Dây rau xoắn, thắt nút, dây rau ngắn, sa dây rau.
• Bánh rau: Bánh rau thoái hóa sớm, xơ hóa gặp trong trường hợp mẹ hút thuốc lá chủ động hoặc thụ động. Rau bong non do sang chấn, do biến chứng của tiền sản giật, sản giật.

4. Nhóm không rõ nguyên nhân

• Một phần ba trong số các trường hợp thai chết lưu không rõ nguyên nhân.
• Ngoài ra cần lưu ý các trường hợp thai chết lưu liên tiếp có thể có liên quan đến yếu tố di truyền nhất là di truyền giới tính, cần cho làm nhiễm sắc thể cả hai vợ chồng để tìm nguyên nhân.

---

III. GIẢI PHẪU BỆNH

1. Thai bị tiêu

Trong những tuần đầu, ở giai đoạn rau toàn diện, nếu thai bị chết thì có thể bị tiêu đi hoàn toàn, chỉ để lại một bọc nước.

2. Thai bị teo đét

Thai chết vào tháng thứ 3, thứ 4 sẽ bị teo đét, khô lại. Da thai vàng xám như màu đất, nhìn nheo bọc láy xương. Nước ối ít đi, đặc sánh vẫn đục, cuối cùng sẽ khô đi để lại một lớp sáp trắng bọc bao quanh cả thai đã co quắp teo đét do sự co bóp và chèn ép của tử cung.

3. Thai bị úng mục

Sau 5 tháng thai chết sẽ bị úng mục. Lớp ngoài bị sẽ bị bong, lột dần từ phía chân lên phía đầu thai. Lớp nội bì thấm hemoglobin nên có màu đỏ tím. Các nội tạng bị rữa nát, lẫn cho dầu ọp ẹp, các xương sọ chồng lên nhau, ngực xẹp, bụng ọp. Bánh rau vàng úa, teo đét, xơ cứng lại. Màng rau vàng úa. Nước ối ít dần đi, sánh lại, có màu hồng đào. Dây rốn teo nhỏ lại.

Có thể dựa vào hiện tượng lột da để biết thời gian thai chết:

• Ngày thứ 3: Lột da bàn chân.
• Ngày thứ 4: Lột da chi dưới.
• Ngày thứ 8: Lột da toàn thân.

4. Thai bị thối rữa

Trường hợp ối vỡ lâu, thai nằm lại trong tử cung sẽ bị nhiễm khuẩn rất nhanh và nặng. Nhiễm khuẩn lan tỏa rất nhanh gây nhiễm độc cho mẹ. Có thể gặp vi khuẩn kỵ khí gây hoại thư sinh hơi ở trong tử cung. Có thể dẫn tới nhiễm khuẩn toàn thân, nhiễm khuẩn huyết…

IV. TRIỆU CHỨNG

1. Thai dưới 20 tuần

• Nhiều trường hợp thai chết lưu âm thầm, không có triệu chứng, làm cho chẩn đoán khó khăn.
• Tiền sử có dấu hiệu thai sống, phát triển:

• Chậm kinh, rối loạn kinh nguyệt.

• Nghén, buồn nôn, nôn, thay đổi khẩu vị.
• Bụng to dần, tử cung phát triển theo tuổi thai.
• hCG trong nước tiểu dương tính.
• Siêu âm đã thấy thai trong tử cung và hoạt động tim thai.

• Triệu chứng nghi đến thai chết:

• Hết nôn nghén, ăn uống bình thường trở lại.
• Ra máu âm đạo tự nhiên, ít một, không đau bụng, máu đỏ sẫm hay nâu đen. Đây là dấu hiệu phổ biến của thai dưới 20 tuần bị chết lưu.
• Tử cung không to lên, bé hơn tuổi thai, mềm.
• Vú có thể tiết sữa non (ít giá trị).
• Xét nghiệm hCG trong nước tiểu trở về âm tính sau một vài tuần.

• Siêu âm là thăm dò có giá trị, cho chẩn đoán sớm và chính xác. Trên siêu âm có thể thấy âm vang thai rõ ràng mà không thấy hoạt động của tim thai. Hoặc chỉ nhìn thấy túi ối mà không thấy âm vang thai còn gọi là hình ảnh túi ối rỗng với bờ túi ối mèo mó, không đều.

2. Thai trên 20 tuần

Triệu chứng thường rõ ràng làm bệnh nhân phải đi khám ngay. Nhờ vậy cũng dễ dàng xác định được thời gian tim thai, là khoảng thời gian thai đã chết.

• Có các dấu hiệu có thai, đặc biệt là đã thấy thai cử động. Người thầy thuốc đã sờ thấy phần thai, nghe thấy tim thai bằng ống nghe sản khoa, đã xác định được chiều cao tử cung.
• Không thấy thai cử động nữa. Đây là dấu hiệu chính buộc bệnh nhân phải chú ý, phải đi khám. Cũng nhờ đó mà chúng ta có thể dễ dàng xác định được thời gian thai chết (thời gian tiềm tàng).
• Hai vú tiết sữa non.
• Ra máu âm đạo là dấu hiệu hiếm gặp đối với thai trên 20 tuần bị chết.
• Bệnh nhân thấy bụng không to lên, thậm chí bé đi nếu thai chết đã lâu ngày.
• Nếu bệnh nhân có mắc một số bệnh kèm theo như nhiễm độc thai nghén, bệnh tim… thì bệnh sẽ tự thuyên giảm, bệnh nhân thấy dễ chịu hơn.
• Thăm khám:

• Tử cung bé hơn so với tuổi thai, đặc biệt có giá trị nếu thấy chiều cao tử cung giảm đi qua hai lần đo ở hai thời điểm khác nhau, do cùng một người đo.
• Khó sờ nắn thấy phần thai.
• Không nghe thấy tiếng tim thai bằng ống nghe sản khoa.
• Không quan sát thấy cử động tim thai.
• Siêu âm cho kết quả chẩn đoán chính xác.

• Các phương pháp thăm dò X quang như chụp bụng không chuẩn bị, chụp buồng ối… ngày nay ít được sử dụng. Các phương pháp này có thể gây hại cho mẹ, nhất là cho thai nếu thai còn sống. Do đó người ta chỉ áp dụng các phương pháp này khi đã chẩn đoán là thai lưu, hay chỉ thai đã gần đủ tháng.
• Trên phim chụp bụng không chuẩn bị có thể thấy:

• Xương sọ bị chồng lên nhau, dấu hiệu Spalding I, xuất hiện khi thai chết độ 10 ngày.
• Cột sống thai bị gấp khúc, dấu hiệu Spalding II (Hình 2).
• Vòng sáng quanh đầu thai, dấu hiệu Devel.
• Có thể thấy bóng hơi trong buồng tim hay mạch máu lớn, dấu hiệu Roberts.

• Định lượng Fibrinogen trong máu để đánh giá ảnh hưởng của thai chết lưu lên quá trình đông máu. Nếu thai chết vẫn còn ở trong tử cung thì phải định lượng Fibrinogen máu hàng tuần. Đây là xét nghiệm quan trọng không thể thiếu được trước khi can thiệp cho thai ra.

Hình 2. Dấu hiệu Spalding II (Nguồn: DC Dutta’s Textbook of Obstetrics, 8th edition)

3. Chẩn đoán phân biệt

• Đối với thai trên 20 tuần chết lưu, chẩn đoán phân biệt ít đặt ra.
• Đối với thai dưới 20 tuần chết lưu, cần chẩn đoán phân biệt với:

• Chửa ngoài tử cung vì có ra máu đen ở âm đạo, tử cung bé hơn tuổi thai. Thai chết lưu khi sắp bị sẩy cũng gây đau bụng.
• Chửa trứng, đặc biệt là chửa trứng bán phần. Nhiều khi không thể phân biệt được nếu dựa trên lâm sàng và siêu âm. Chỉ khi nạo và xét nghiệm giải phẫu bệnh lý tổ chức nạo ra mới có chẩn đoán xác định được. Bệnh cảnh lâm sàng của thai chết lưu và chửa trứng bán phần nhiều khi giống hệt nhau.
• Tử cung có u xơ, khám thấy tử cung to hơn bình thường kèm theo ra máu âm đạo bất thường.
• Thai còn sống, đây là vấn đề hết sức lưu ý vì lúc nào cũng có thể bị nhầm, nhất là khi vội vàng trong chẩn đoán. Tất cả các triệu chứng cơ năng hay thực thể, kể cả thăm dò siêu âm để chẩn đoán thai chết lưu đều có thể bị sai, bị nhầm. Cách tốt nhất để tránh nhầm lẫn là phải hỏi bệnh đầy đủ, kết hợp siêu âm và xét nghiệm βhCG. Sau đó khẳng định lại chẩn đoán sau 1 tuần.

4. Tiến triển

4.1. Ảnh hưởng đến tâm lý, tình cảm người mẹ

Thai chết lưu trong tử cung bao giờ cũng gây ra các hậu quả tâm lý, tình cảm cho người mẹ vì:

• Mất đi một đứa con đang được mong đợi. Hậu quả tâm lý này càng nặng nề ở những người hiếm con hay vô sinh.
• Tâm lý lo sợ khi mang cái thai đã bị chết.

Thầy thuốc cần giải thích cặn kẽ, làm an lòng, thông cảm với người mẹ. Tất cả các vấn đề này cần được làm cẩn thận trước khi can thiệp lấy thai ra.

4.2. Rối loạn đông máu

Rối loạn đông máu xảy ra là một biến chứng nặng của thai chết lưu. Thromboplastin có nhiều trong nước ối, trong bánh rau và màng rụng đi vào tuần hoàn người mẹ, hoạt hóa quá trình đông máu, gây ra đông máu rải rác trong lòng mạch và tiêu sợi huyết. Một yếu tố nữa cần tiếp vào quá trình rối loạn đông máu là các yếu tố hoại hóa hệ thống tiêu sợi huyết có rất nhiều trong tổ chức thai chết. Hiện tượng thromboplastin đi vào tuần hoàn người mẹ (Jimenez và Pritchard, 1968; Lerner và cộng sự, 1967) đặc biệt hay gặp khi tử cung có cơn co, khi có can thiệp vào buồng tử cung. Đông máu rải rác trong lòng mạch này có đặc điểm là quá trình tiêu sợi huyết thứ phát chiếm ưu thế, dẫn đến biểu hiện lâm sàng là chảy máu, fibrinogen máu tụt thấp hay không có. Nguy cơ bị rối loạn đông máu khi fibrinogen trong máu tụt xuống dưới 1 g/l, thường xuất hiện sau khi thai chết khoảng 9 tuần. Nồng độ sản phẩm phân hủy fibrin (FDP) trong máu tăng dần lên. Số lượng tiểu cầu có xu hướng giảm xuống, nhưng không phải lúc nào cũng gặp hiện tượng này. Quá trình đông máu rải rác trong lòng mạch…