SIÊU ÂM SẢN KHOA

Siêu âm đóng vai trò quan trọng trong sản phụ khoa, là một phương pháp thăm dò hữu hiệu để đánh giá tình trạng thai nhi, cũng như phát hiện các bất thường hình thái thai nhi. Cùng với hệ thống dopplex tích hợp vào đầu dò siêu âm 2D để sử dụng hiệu ứng Doppler vào thăm dò hệ thống tuần hoàn của mẹ và thai. Ngày nay phương pháp siêu âm được phát triển và lan tỏa đến tận các tuyến cơ sở.

1. ẢNH HƯỞNG CỦA SIÊU ÂM ĐẾN MÔI TRƯỜNG VÀ CON NGƯỜI

Năm 1880 Pierre Curie phát hiện ra nguyên lý của hiệu ứng áp điện, là nguyên lý để tạo ra sóng siêu âm, và cũng là nguyên lý để tạo ra đầu dò siêu âm để ứng dụng.

Năm 1917 Paul Langevin là người đã sử dụng sóng siêu âm vào trong tàu, để phát hiện tàu ngầm.

Năm 1942 Ian Dusik lần đầu tiên sử dụng siêu âm trong y học, siêu âm não, phát hiện ra rãnh liên bán cầu.

Năm 1943 máy siêu âm đầu tiên được sản xuất và sử dụng trong y học.

Năm 1958 Ian Donald sử dụng siêu âm trong thăm dò sản khoa, siêu âm thai nhi.

Từ đó cho đến nay siêu âm ứng dụng trong sản khoa phát triển như vũ bão, sự phổ biến rộng rãi của nó, cùng như tác dụng không thể phụ nhận của nó trong thăm dò chẩn đoán các bệnh lý của thai và các bệnh lý phụ khoa. Nhiều thế hệ máy siêu âm được cải đổi, máy siêu âm hiện đại, độ phân giải lớn cho hình ảnh siêu âm đẹp, đóng góp rất tốt cho chẩn đoán. Nhiều dạng siêu âm mới ra đời từ 1D, 2D thời gian thật, 3D, 4D đặc biệt siêu âm 4D thời gian thật, làm cho phương pháp thăm dò siêu âm trong sản phụ khoa càng thêm sinh động và hiệu quả.

Việc phát hiện và sử dụng hiệu ứng Doppler vào trong siêu âm giúp thăm dò hệ thống tuần hoàn của mẹ và thai nhi. Đặc biệt việc mà hóa màu của hiệu ứng Doppler không chỉ giúp xác định được hướng dòng máu chảy, thậm chí còn phát hiện được cả những mạch máu có kích thước rất nhỏ, qua đó góp phần theo dõi thai nghén bệnh lý, bao gồm bệnh lý của mẹ và của thai.

Tác dụng sinh học của siêu âm:

Một câu hỏi đặt ra là siêu âm có tác động gì đến tổ chức thăm dò hay không. Có nhiều nghiên cứu cho thấy siêu âm không làm tăng tỷ lệ các bất thường của thai nhi, không thấy tăng tỷ lệ các bệnh khối u, cũng như bệnh lý của huyết học của trẻ sơ sinh. Các nghiên cứu đều đi đến kết luận là siêu âm không có ảnh hưởng xấu đến môi trường và con người.

Tuy nhiên cũng cần phải có một số lưu ý khi sử dụng siêu âm. Không nên kéo dài thời gian thăm khám một cách không cần thiết, điều này đòi hỏi người làm phải có kỹ năng siêu âm rất tốt. Không sử dụng mode Doppler xung ở những tuần đầu của thai kỳ vì năng lượng của Doppler xung lớn gấp 10 lần siêu âm thường, rất dễ có ảnh hưởng xấu đến phôi, bỏ đầu dò ra ngoài khi thực hiện các thao tác đo, thao tác càng nhanh càng tốt.

2. PHƯƠNG TIỆN SIÊU ÂM

– Máy siêu âm. Hiện nay có rất nhiều loại máy siêu âm được ra đời, tuy nhiên một máy siêu âm cần phải được trang bị tối thiểu hai đầu dò. Một đầu dò siêu âm đường bụng, có tần số 3,5 MHz, một đầu dò siêu âm đường âm đạo có tần số 7,5 MHz.

Có thể trang bị đầu dò siêu âm 3D, 4D.
Có các loại Doppler xung, Doppler liên tục, Doppler mã hóa màu, hoặc Doppler tăng cường năng lượng, rất thuận tiện trong thăm dò hệ thống tuần hoàn của mẹ, của thai.

– Máy siêu âm được coi là phù hợp để sử dụng phải thỏa mãn những điều kiện sau đây:

Có thời gian sử dụng không quá 7 năm.
Máy siêu âm phải được trang bị hệ thống Doppler xung, Doppler mã hóa màu.
Máy phải có chức năng phóng to và xem lại hình ảnh, có bộ nhớ tối thiểu lưu giữ được 200 ảnh.
Máy được trang bị tối thiểu hai đầu dò: Một đầu dò siêu âm đường bụng và một đầu dò siêu âm đường âm đạo.
Máy có khả đo chính xác đến 1/10 mm.
Ngoài ra có thể có thêm một số trang bị khác để phục vụ cho công tác giảng dạy cũng như nghiên cứu thai phụ.
Hệ thống ghi video hoặc ghi CD.
Ti vi để truyền hình ảnh từ máy siêu âm đến cho thai phụ và người nhà quan sát, cũng như để phục vụ các học viên.

Một số phương tiện để phục vụ cho công tác dạy học, có thể nối cầu truyền hình để dạy học từ xa.

Phòng siêu âm phải đủ rộng, thoáng và bàn để cho thai phụ nằm phải phù hợp.

3. TRÌNH TỰ THĂM KHÁM SIÊU ÂM SẢN PHỤ KHOA

Do các bất thường thai nhi không phải là phổ biến, các nghiên cứu trên thế giới từ trước đến nay đều ghi nhận tỷ lệ dị dạng thai khoảng 5% số ca đẻ sống. Cho nên một số tác giả cho rằng siêu âm tìm dị dạng thai được ví như mò kim đáy biển. Tuy nhiên thì có một vai trò rất lớn trong chẩn đoán trước sinh, nhất là trong sản khoa hiện đại.

3.1. Hiện nay siêu âm được chia làm ba cấp độ

Siêu âm sàng lọc, thật sự khó và nguy hiểm bởi được khuyến cáo làm cho tất cả các thai phụ, trong điều kiện siêu âm có thể có không được thuận lợi, cần phải có kết quả cũng như kết luận nhanh chóng trong một thời gian hạn chế.

Siêu âm ở mức độ thứ hai, thông thường là khu trú lại ở lần siêu âm thứ nhất, khi có nghi ngờ, và hoàn toàn mang tính chất y học, thường được thực hiện ở các trung tâm có trang thiết bị tốt và có sự tham gia của nhiều chuyên khoa, nhiều lĩnh vực.

Siêu âm chẩn đoán, hay siêu âm hình thái chi tiết: Đây là loại siêu âm hội chẩn bởi các chuyên gia để có thể đưa ra chẩn đoán bệnh hoặc hội chứng bệnh cho thai.

3.2. Cần phải có một số ghi chú khi làm siêu âm

Từ nhiều năm các nhà chuyên khoa mô tả thêm nhiều những dấu hiệu mới, kéo dài dần sách các kích thước đo một cách không cần thiết như đo kích thước của lưỡi thai nhi ở quý đầu, đo bề rộng của mũi, chu vi của bìu, góc của xương chậu, đo kích thước của mắt, đếm tốc của thai nhi…

Tuy nhiên bất kể siêu âm ở cấp độ nào thì siêu âm phải được thực hiện theo một trình tự nghiêm ngặt cả về tuổi thai cũng như thứ tự thăm khám.

Hỏi thai phụ những thông tin cần thiết, về mặt hành chính như tên, tuổi, địa chỉ, số lần có thai, số lần đẻ, tiền sử bản thân, tiền sử gia đình, tiền sử thai nghén, những bất thường của lần thai nghén trước, những bệnh lý của người mẹ, của thai nhi. Hỏi ngày kinh cuối cùng, những lần siêu âm trước đây đã làm, đặc biệt hỏi ngày dự kiến sinh…

Chọn chương trình trong máy siêu âm: siêu âm sản khoa, siêu âm phụ khoa, siêu âm tim, siêu âm vú …).

Chọn cách thăm siêu âm: Siêu âm đường bụng, hay siêu âm đường âm đạo.

Chọn đầu dò siêu âm tương thích theo cách khám, cũng như theo chương trình siêu âm. Siêu âm đường bụng chọn đầu dò cong 3,5 MHz, siêu âm đường âm đạo chọn đầu dò siêu âm âm đạo 7,5 MHz.

3.3. Các loại siêu âm sử dụng trong sản phụ khoa

Siêu âm cách A, còn gọi là siêu âm một chiều. Loại siêu âm này hiện nay không được dùng nữa.

Siêu âm cách B hay còn gọi là siêu âm 2 chiều (2D), loại phổ biến sử dụng là siêu âm hai chiều thời gian thật (2D real time), hay hình ảnh siêu âm thu nhận được trên màn hình là hình ảnh thật của vùng thăm dò, khảo sát.

3.4. Siêu âm dạng M hay dạng TM

Đây là dạng siêu âm đặc biệt thể hiện sự di động của vùng hoặc cơ quan khảo sát, vẽ được quỹ đạo chuyển động của một vật. Được sử dụng nhiều trong thăm dò tim. Đo kích thước của một cấu trúc có tính chất di động, như cơ bóp của tim.

Hình 6. Hình ảnh siêu âm dạng TM: Vẽ quỹ đạo chuyển động của van tim thai

Hoặc trong thăm dò chẩn đoán các rối loạn nhịp tim thai như ngoại tâm thu, block nhĩ thất…

Hình 7. Hình ảnh siêu âm dạng TM: Đếm nhịp tim thai, đánh giá dẫn truyền nhĩ – thất

3.5. Siêu âm Doppler

Đây là sự kết hợp của siêu âm 2D và thăm dò bằng hiệu ứng Doppler. Nhờ vào công nghệ của bộ chuyển đổi để chuyển các tín hiệu âm thanh thành các tín hiệu ánh sáng, chuyển tần số siêu âm thành tần số Doppler, nó nằm trong dải tần số nghe được. Với sự kết hợp hiệu ứng Doppler vào trong đầu dò siêu âm 2D gọi là hệ thống Duplex, nhờ đó mà việc thăm dò Doppler trở lên dễ dàng hơn nhiều vì cho hiện song song hình ảnh siêu âm 2D và phổ Doppler.

Sử dụng Doppler vào thăm dò hệ tuần hoàn của mẹ và thai, đặc biệt hữu dụng trong những trường hợp thai nghén bệnh lý.

Các loại Doppler được ứng dụng trong y học hiện nay:

Doppler liên tục: Có thể đo được những dòng chảy có tốc độ lớn.
Doppler xung: Việc thăm dò thông qua một cửa sổ điện tử có thể thay đổi được kích thước của nó, và xác định chính xác vị trí thăm dò gọi là cửa sổ Doppler.

Hình 8. Hình ảnh phổ Doppler xung

Doppler mã hóa màu: Mã hóa dòng chảy bằng hai màu xanh (màu âm), màu đỏ (màu dương), để thể hiện hướng của dòng chảy.

Hình 9. Hình ảnh Doppler mã hóa màu

Doppler tăng cường năng lượng: Để thăm dò những dòng chảy có tốc độ rất thấp.

Hình 10. Hình ảnh Doppler tăng cường năng lượng

Siêu âm ba chiều (3D), có bốn dạng:

Siêu âm ba chiều (3D) (triplan).

Hình 11. Hình ảnh siêu âm 3D (triplan)

Siêu âm ba chiều (3D) dạng bề mặt.

Hình 12. Hình ảnh siêu âm 3D dạng bề mặt

Siêu âm ba chiều (3D) thời gian thật.
Siêu âm 4 chiều (4D).

Hình 13. Hình ảnh siêu âm 3D, 4D

4. CHỈ ĐỊNH VÀ THỜI GIAN THĂM KHÁM

Đối với thai nghén bình thường.

Về khuyến cáo siêu âm phải được thực hiện vào những thời điểm nhất định, theo những tuổi thai nhất định.

Trong một lần mang thai, thai phụ nên được siêu âm ít nhất 3 lần vào những mốc tuổi thai nhất định.

4.1. Lần thứ nhất: Tuổi thai 11 tuần 6 ngày đến 14 tuần 6 ngày (12 tuần)

– Đây là lần siêu âm rất quan trọng, theo quan niệm cũ thì việc chăm sóc thai nghén chỉ chú ý vào những tuần cuối của thai kỳ, hiện nay thì là ngược lại, chăm sóc thai nghén được thực hiện ngay từ những tuần đầu của thai kỳ, và ở tuổi thai 12 – 14 tuần, có rất nhiều điều có thể được thực hiện, nhất là khi sử dụng các biện pháp sàng lọc trước sinh.

– Mục đích của lần siêu âm này là:

Tính tuổi thai, thông thường tính tuổi thai cho thai phụ chính xác nhất là bằng siêu âm tuổi thai 7 – 11 tuần, vì giai đoạn này phôi thai thẳng, việc đo chiều dài của phôi sẽ rất chính xác. Tuy nhiên giai đoạn 12 – 14 tuần vẫn có thể thông qua đo chiều dài của thai cũng như đo đường kính lưỡng đỉnh.
Nghiên cứu hình thái sớm của thai, có khả năng các bất thường hình thái của thai có thể được phát hiện ở tuổi thai này. Đặc biệt các bất thường về rối loạn sự khép của ống thần kinh. Thai vô sọ, não lộ ngoài. Hay không phân chia não trước. Đây là ba trong số những bất thường hình thái của thai bắt buộc phải chẩn đoán trong giai đoạn này.
Đo khoảng sáng sau gáy, đây là một trong số những chỉ tiêu sàng lọc trước khi sinh bằng siêu âm, một trong số những chỉ tiêu bắt buộc phải có và phải thực hiện ở giai đoạn này. Đo khoảng sáng sau gáy có nghĩa tiên đoán nguy cơ dị dạng nhiễm sắc thể của thai nhi cũng như tiên đoán một số bất thường hình thái của thai có thể cần phát hiện ở những lần siêu âm tiếp theo.

4.2. Lần thứ 2: Tuổi thai 21 – 24 tuần (22 tuần)

Đây gọi là lần siêu âm hình thái thai nhi, đa số các bất thường hình thái của thai đều có thể được chẩn đoán ở tuổi thai này. Các khuyến cáo trên thế giới đều coi đây là lần siêu âm bắt buộc. Ngoài ra ở lần siêu âm này vẫn có thể tính tuổi thai dựa trên kích thước của đường kính lưỡng đỉnh và chiều dài xương đùi (tuy nhiên không được chính xác).

Hiện nay với những thế hệ máy siêu âm hiện đại, với kỹ năng siêu âm chuyên nghiệp, các nhà thực hành trên thế giới đề xuất một lần siêu âm hình thái sớm vào tuổi thai là 18 tuần, dựa trên cơ sở là ở tuổi thai này thai cũng đã khá hoàn thiện, kích thước của thai cũng đủ lớn để quan sát hình thái, lượng nước ối khá nhiều tạo cửa sổ siêu âm để quan sát. Đặc biệt các xét nghiệm sàng lọc trước sinh đã có kết quả, cho nên đồng thời kết hợp với siêu âm để đưa ra quyết định chọc hút nước ối làm nhiễm sắc thể đồ thai nhi ở những trường hợp kết quả của sàng lọc là nguy cơ cao.

4.3. Lần thứ 3: Tuổi thai 30 – 32 tuần (32 tuần)

Đây là lần siêu âm hình thái muộn, nhằm tìm một số bất thường hình thái cũng như chức năng của một số cơ quan của thai nhi như thể trai hay bất thường của các van tim và mạch máu lớn.

Là lần siêu âm đánh giá trọng lượng thai nhi thông qua đo thai.

Xác định vị trí rau bám để chẩn đoán khẳng định các thể của rau tiền đạo.

Và cuối cùng là để hướng dẫn thai phụ chăm sóc thai nghén cũng như nơi sinh con.

5. CÁC CHỈ ĐỊNH SIÊU ÂM HÌNH THÁI THAI NHI

Siêu âm sàng lọc thai nhi được khuyến khích thực hiện cho tất cả phụ nữ có thai, theo những thời điểm tuổi thai nêu ở trên, và khi có phát hiện những bất thường hay nghi ngờ mới tiến hành siêu âm hội chẩn với tiến hành siêu âm hình thái thai nhi bởi các chuyên gia. Tuy nhiên có một số trường hợp cần phải có chỉ định siêu âm hình thái ngay.

5.1. Các bất thường của thai phát hiện khi siêu âm thường nhật

Thai chậm phát triển trong tử cung.

Bất thường thể tích nước ối: Dư ối, đa ối, hoặc thiểu ối do bất kỳ nguyên nhân nào.

Không quan sát thấy một cấu trúc hay một tổ chức hay một cơ quan nào đó của thai nhi do tư thế của thai, do lượng nước ối, hay do thành bụng người mẹ như: Chưa quan sát thấy hình ảnh của môi trên, của da đầu, hay của hai tay và các cấu trúc chi tiết của tim…

Thai nhi có tăng khoảng sáng sau gáy siêu âm đo ở quí đầu, nhất là những trường hợp có nguy cơ cao về bất thường nhiễm sắc thể.

5.2. Có nguy cơ mắc các bệnh về di truyền

Thai nhi có nguy cơ mắc các bệnh về di truyền tuân theo qui luật di truyền của Menden. Ví dụ một số hội chứng bệnh lý như hội chứng Meckel, một số bệnh lý đơn gen như bệnh Thalassemia.

Thai phụ có tiền sử đẻ thai có mang nhiều dị dạng mà không chẩn đoán được đó là bệnh gì, ví dụ hội chứng Fryns.

Thai nhi có nguy cơ mang các dị dạng nhiễm sắc thể như các test sàng lọc dương tính.

Có nguy cơ liên quan đến môi trường.

Nhiễm trùng ở người mẹ có nguy cơ lây truyền sang cho thai nhi và có thể gây ra những bất thường hình thái của thai. Xin nêu ra đây một số nguyên nhân đã được biết rất rõ về cơ chế bệnh sinh cũng như về làm sàng. Đối với virus có rubella, CMV. Đối với vi khuẩn có giang mai. Đối với ký sinh trùng có toxoplasma.

Phơi nhiễm với một số tác nhân gây quái thai, có rất nhiều tác nhân được cho là gây ra quái thai, đặc biệt là dược phẩm, với tình trạng tự mua thuốc không cần đơn, tự điều trị một cách dễ dàng và tràn lan như hiện nay thì nguy cơ phơi nhiễm là rất cao. Cần phải cập nhật danh mục các thuốc, mỹ phẩm có nguy cơ gây quái thai để tránh. Xin kể ra đây một số sản phẩm như thalidomide, hay các chế phẩm chứa retinoide, hoặc isotretinoin, hay một số hóa chất chống ung thư, một số thuốc chống đông máu…

Phơi nhiễm với các chất phóng xạ.

Một số bệnh lý của người mẹ liên quan đến huyết động.

6. CÁCH GHI KẾT QUẢ SIÊU ÂM

Hiện nay chưa có một qui ước chung về cách ghi kết quả siêu âm.

Yêu cầu tối thiểu phải có phần chứa thông tin và phần chứa ảnh.

Yêu cầu phải ghi đủ các số đo liên quan.

Những bất thường được quan sát thấy mỗi lần siêu âm.

Những hình ảnh nghi ngờ.

Những vấn đề cần được xem lại.

Kết luận sau khi thăm khám và cho hẹn để siêu âm lần sau.

7. CÁC ĐƯỜNG CẮT CHÍNH CỦA SIÊU ÂM SẢN KHOA

Khảo sát thai nhi bằng các lần siêu âm như đã nêu, đánh giá thai nhi thông qua hình ảnh siêu âm, tuy nhiên để biết được hình ảnh bình thường hay hình ảnh không bình thường thì cần phải thực hiện các lát cắt siêu âm của các phần của thai. Qua đó sẽ xác định được các hình ảnh không bình thường của thai.

(1-Mặt cắt ngang đường kính lưỡng đỉnh, 2-Mặt cắt dọc qua thể trai, 3-Mặt cắt dọc qua tiểu não, 4-Mặt cắt ngang tiểu não, 5-Mặt cắt trán,

6-Mặt cắt ngang não thất, 7-Mặt cắt dọc giữa mặt, 8-Mặt cắt trán qua môi trên, mũi và lỗ mũi, 9-Mặt cắt ngang 4 buồng tim)

(10, 11-Mặt cắt ngang tim và các mạch máu lớn, 12-Mặt cắt dọc toàn bộ cột sống, 13-Mặt cắt ngang bụng với đo dây và tĩnh mạch rốn,

14-Mặt cắt ngang thận và bể thận, 15-Mặt cắt dọc qua thực quản, 16-Mặt cắt ngang bụng tại vị trí dây rốn cắm, 17-Xương đùi)

Sơ đồ 1: Một số đường cắt cơ bản của siêu âm sản khoa

Cập nhật thông tin mới nhất về kiến thức y học và test y học tại facebook TEST Y HỌC

Tham gia nhóm zalo: Tài Liệu Y Học Tổng Hợp

Ôn thi nội trú, sau đại học TẠI ĐÂY

SIÊU ÂM SẢN KHOA – SẢN KHOA Y HÀ NỘI