Đẻ thường là cuộc chuyển dạ diễn ra bình thường theo sinh lý.
Một cuộc chuyển dạ đủ ngày đủ tháng là từ đầu tuần lễ thứ 38 (259 ngày) đến cuối tuần lễ thứ 42 (293 ngày), trung bình là 40 tuần lễ (280 ngày) gọi là đủ tháng. Khi đó thai nhi đã trưởng thành và có khả năng sống độc lập ngoài tử cung.
Đẻ non tháng là tình trạng giai đoạn thai nghén khi thai có thể sống được. Chuyển dạ non xảy ra khi tuổi thai từ 22 tuần lễ (154 ngày) đến trước 37 tuần lễ.
Đẻ già tháng là hiện tượng chuyển dạ đẻ xảy ra sau tuần lễ so với tuổi thai là số tuần dự kiến đẻ. Gọi là thai già tháng khi tuổi thai quá 42 tuần lễ (294 ngày).
Sảy thai là sự chấm dứt thai nghén trước khi thai có thể sống được. Thai nhi và rau thai bị tống ra khỏi buồng tử cung khi tuổi thai từ 6 tháng trở xuống (trước 22 tuần).

I. CÁC ĐẶC ĐIỂM CỦA CHUYỂN DẠ

1. Các giai đoạn của cuộc chuyển dạ

Người ta chia diễn biến của cuộc chuyển dạ đẻ ra làm ba giai đoạn:

Giai đoạn I hay giai đoạn xóa mở cổ tử cung: Được tính khi bắt đầu chuyển dạ để đến khi cổ tử cung mở hết. Giai đoạn này được chia làm hai giai đoạn: giai đoạn là giai đoạn Ib. Giai đoạn này là giai đoạn kéo dài nhất của cuộc chuyển dạ.
Giai đoạn II hay giai đoạn sổ thai: Giai đoạn này được tính từ khi cổ tử cung mở hết đến khi đẻ thai.
Giai đoạn III hay giai đoạn sổ rau: Bắt đầu từ sau khi thai sổ hoàn toàn đến khi rau sổ ra ngoài.

2. Động lực của cuộc chuyển dạ

Cơn co tử cung là động lực của cuộc chuyển dạ đẻ. Nếu không có cơn co tử cung thì cuộc đẻ không xảy ra. Rối loạn co bóp của tử cung có thể làm cho cuộc chuyển dạ bị kéo dài hoặc gây các tai biến cho người mẹ và cho thai nhi.

Cơn co tử cung làm thay đổi về phía người mẹ. Đó là hiện tượng xóa mở cổ tử cung, sự thành lập đoạn dưới tử cung và thay đổi đáy chậu trong thời kỳ sổ thai.

Đối với thai nhi, cơn co tử cung đẩy thai nhi từ trong buồng tử cung ra ngoài qua các giai đoạn lọt, xuống, quay và sổ.

Về phía phần phụ của thai, cơn co tử cung làm cho đầu ối được thành lập, rau thai và màng rau bong, xuống và sổ ra ngoài.

II. NGUYÊN NHÂN GÂY CHUYỂN DẠ

Cho đến ngày nay, cơ chế thật sự của sự phát sinh cuộc chuyển dạ đẻ còn chưa được rõ và đầy đủ. Tuy nhiên, có một số giả thuyết được đa số chấp nhận.

1. Prostaglandin

Các Prostaglandin là những chất có thể làm thay đổi hoạt tính co bóp của tử cung. Sự sản xuất PGF2α và PGE2 tăng dần trong quá trình thai nghén và đạt tới giá trị cao trong nước ối, màng rụng và trong cơ tử cung vào lúc bắt đầu của cuộc chuyển dạ.

Người ta có thể gây chuyển dạ bằng cách tiêm Prostaglandin thu ở bất kỳ tuổi nào.

Sử dụng thuốc đối kháng với Prostaglandin có thể làm ngừng cuộc chuyển dạ.

Các Prostaglandin tham gia làm chín muồi cổ tử cung do tác dụng lên chất collagen của cổ tử cung.

2. Estrogen và progesteron

Trong quá trình thai nghén, các chất Estrogen tăng lên nhiều làm tăng kích thích các sợi cơ trơn của tử cung và tốc độ lan truyền của hoạt động điện. Cơ tử cung trở nên mềm hơn với các tác nhân gây co tử cung, đặc biệt là đối với oxytocin. Estrogen làm tăng sự phát triển của lớp cơ tử cung và làm thuận lợi cho việc tổng hợp các Prostaglandin.

Progesteron có tác dụng ức chế với cơ bóp của cơ tử cung. Nồng độ Progesteron giảm ở cuối thời kỳ thai nghén làm thay đổi tỷ lệ Estrogen/ Progesteron là tác nhân gây chuyển dạ.

3. Vai trò của oxytocin

Người ta đã xác định được có sự tăng tiết oxytocin ở thùy sau tuyến yên của người mẹ trong chuyển dạ đẻ. Các đỉnh liên tiếp nhau của oxytocin có tần số tăng lên trong quá trình chuyển dạ đẻ và đạt mức tối đa khi gần đẻ.

Tuy vậy, oxytocin có lẽ không đóng một vai trò quan trọng để gây chuyển dạ đẻ mà chủ yếu là làm tăng mạnh quá trình chuyển dạ đang diễn ra.

4. Các yếu tố khác

Sự căng giãn tử cung và quá mức của cơ tử cung và sự tăng đáp ứng với các kích thích sẽ phát sinh ra chuyển dạ đẻ. Trong lâm sàng cũng thấy các trường hợp dọa đẻ, đặc biệt là đa ối cấp, đa thai và phá thai to bằng phương pháp đặt túi nước là các thí dụ minh họa cho sự căng giãn cơ tử cung quá mức gây chuyển dạ đẻ.

Yếu tố thai nhi: Thai vô sọ hoặc thiếu tuyến thượng thận thì thai nghén thường bị kéo dài. Ngược lại, nếu có cường thượng thận thì sẽ đẻ non.

III. ĐẶC ĐIỂM CƠN CO TỬ CUNG

Cơn co tử cung là động lực của cuộc chuyển dạ đẻ. Sự co bóp của cơ tử cung là sự trượt lên nhau của sợi actin và myosin. Năng lượng cung cấp cho mọi liên kết actin – myosin là sự thủy phân ATP.

1. Các phương pháp nghiên cứu cơn co tử cung

Có nhiều phương pháp đo áp lực của cơn co tử cung:

Bằng tay: Đặt lòng bàn tay lên bụng sản phụ và theo dõi độ dài của mỗi cơn co tử cung, khoảng cách giữa hai cơn co. Phương pháp này không chính xác, phụ thuộc vào chủ quan của người đo và không đánh giá chính xác cường độ của cơn co tử cung.
Phương pháp ghi ngoại: Đặt một trong Marey ở đây tức là đo áp lực của cơn co tử cung. Đơn vị tính bằng mmHg. Phương pháp này đo được tần số và độ dài các cơn co tử cung nhưng không xác định xác áp lực của tử cung ở từng phần áp lực trong buồng ối.
Phương pháp ghi trong: Đặt một catheter mảnh và mềm vào buồng ối qua cổ tử cung hoặc qua thành bụng của người mẹ để đo áp lực trong buồng ối. Phương pháp này đo được chính xác áp lực trong buồng ối, trường lực cơ bản của tử cung, tần số và cường độ cơn co tử cung. Nhược điểm của phương pháp này là không xác định được áp lực riêng từng phần của tử cung.
Đặt các vi bóng (microballons) vào trong cơ tử cung ở các vị trí khác nhau của tử cung (từng cơ tử cung, đáy, thân, đoạn dưới tử cung…) qua thành bụng để ghi áp lực cơ co ở các vùng khác nhau của tử cung, điểm xuất phát của cơn co tử cung, thay đổi áp lực cơn co và sự lan truyền của cơn co tử cung.

2. Đặc điểm của cơn co tử cung

Áp lực của cơn co tử cung được tính bằng milimet thủy ngân (mmHg) hoặc bằng kilo Pascal (1mmHg = 0,133 kPa). Đơn vị Montevideo (UM) bằng tích của biên độ cơn co trung bình nhân với tần số co (số cơn co trong 10 phút).

Trong 30 tuần đầu của thai nghén, tử cung hầu như không co bóp, hoạt động tử cung dưới 20 UM. Từ tuần thứ 30 đến tuần thứ 37, các cơn co tử cung có thể nhiều hơn, đạt tới 50 UM, không quá một cơn co trong một giờ.

Một vài tuần lễ trước khi chuyển dạ đẻ, tử cung có các cơn co nhẹ, mau hơn trước, áp lực từ 3 – 15 mmHg gọi là các cơn co Braxton – Hicks. Đặc điểm của cơn co Hicks là không đều đặn.

Trương lực cơ bản của cơn co tử cung: Bình thường ngoài cơn co, cơ tử cung vẫn trong tình trạng hơi co được gọi là trương lực cơ bản. Trung bình áp lực này là 10 mmHg (5 – 15 mmHg).

Hình 2. Cơn co tử cung Hicks, các đỉnh nhỏ là các cử động của thai

Cường độ cơn co là số đo ở thời điểm áp lực tử cung cao nhất của mỗi cơn co.

Hiệu lực của cơn co tử cung là hiệu số của cường độ cơn co tử cung trừ đi trương lực cơ bản. Hiệu lực cơn co giảm khi cường độ cơn co giảm hoặc trương lực cơ bản tăng.

Độ dài của cơn co được tính từ thời điểm tử cung bắt đầu co bóp đến khi hết cơn co. Đơn vị tính là giây.

Hình 3. Cơn co tử cung

Tần số cơn co tử cung tăng dần lên trong quá trình chuyển dạ. Khi mới chuyển dạ đẻ khoảng 10 – 15 phút mới có một cơn co tử cung, sau đó khoảng cách giữa các cơn co ngắn dần lại và khi cổ tử cung mở hết thì cứ 2 phút có một cơn co.

2.1. Các hình thái cơn co tử cung

Có 4 loại cơn co tử cung:

Loại 1: Cơn co có dạng hình chuông, pha tăng áp lực tương ứng với pha giảm áp lực. Giữa các cơn co là thời gian nghỉ dài hay ngắn. Áp lực cơn co ở thời điểm này tương đương với trương lực cơ bản.
Loại 2: Trương hay gặp. Cơn co loại này có đặc điểm là pha tăng áp lực thì ngắn còn pha giảm áp lực kéo dài giống hình hyperbol. Cơn co kéo dài cho tới khi bắt đầu cơn co mới, không có giai đoạn nghỉ giữa hai cơn co tử cung. Trương lực cơ bản được tính ở thời điểm ngay trước khi bắt đầu cơn co tiếp theo.
Loại 3: Cơn co này ngược lại với loại 2, thường gặp ở giai đoạn một chuyển dạ đẻ. Pha tăng áp lực kéo dài, lên từ từ và pha giảm áp lực ngắn và đột ngột.
Loại 4: Khí hiếm. Có biểu hiện sự thay đổi đều đặn của hai loại cơn co xen kẽ nhau, phân biệt bằng cường độ, độ dài và hình thái mỗi loại cơn co.

Trong chuyển dạ đẻ thường gặp cơn co loại 1 hoặc loại 2, tăng dần lên về số lượng.

2.2. Đặc điểm của cơn co tử cung trong chuyển dạ đẻ

Trong chuyển dạ đẻ, cơn co tử cung có các tính chất đặc biệt:

Cơn co tử cung xuất hiện một cách tự nhiên ngoài ý muốn của sản phụ. Điểm xuất phát của cơn co tử cung nằm ở một trong hai sừng của tử cung. Thông thường chỉ có một điểm xuất phát hoạt động và không thể có điểm kia. Tất cả các cơn co tử cung đều xuất phát từ một điểm. Điểm xuất phát cơn co tử cung ở người thường ở sừng phải tử cung.
Cơn co tử cung có tính chu kỳ và đều đặn, sau một thời gian co bóp là một khoảng thời gian nghỉ rồi lại tiếp tục vào một chu kỳ co bóp khác. Cơn co tử cung cũng mau dần lên, khoảng cách giữa hai cơn co khi mới chuyển dạ đẻ dài 15 – 20 phút sau đó ngày càng ngắn dần lại, ở cuối giai đoạn I khoảng cách là 2 – 3 phút.
Cơn co tử cung dài dần ra, khi bắt đầu chuyển dạ chỉ dài 15 đến 20 giây, sau đạt tới 30 – 40 giây ở cuối giai đoạn xóa mở cổ tử cung. Cường độ cơn co tử cung cũng tăng dần lên. Áp lực cơn co khi mới bắt đầu chuyển dạ từ 30 – 35 mmHg (120 UM) tăng dần lên 50 – 55 mmHg ở giai đoạn cuối tử cung giai đoạn I và trong giai đoạn sổ thai có thể lên tới 60 – 70 mmHg, tương đương với 250 UM.
Cơn co tử cung gây đau. Ngưỡng đau phụ thuộc theo từng sản phụ. Khi áp lực cơn co đạt tới 25 – 30 mmHg, sản phụ bắt đầu cảm thấy đau. Cơn đau xuất hiện sau cơn co tử cung và mất đi trước cơn co tử cung. Cơn co tử cung càng mau, càng mạnh và thời gian co bóp càng dài thì càng đau nhiều hơn. Khi có tình trạng lo lắng, sợ sẽ cảm giác đau sẽ tăng lên.

Cơn co tử cung có tính chất ba giảm: Áp lực cơn co tử cung giảm dần từ trên xuống dưới. Áp lực co nhất ở đáy tử cung giảm dần xuống dưới và đến lỗ ngoài cổ tử cung thì áp lực bằng không. Thời gian co bóp của tử cung cũng giảm dần từ trên xuống dưới, ở thân tử cung co bóp dài hơn ở đoạn dưới tử cung.

Sự lan truyền của cơn co tử cung cũng theo hướng từ trên xuống dưới. Cơn co xuất phát từ sừng bên phải lan ra đáy tử cung rồi xuống đến thân tử cung, đoạn dưới và cổ tử cung. Tốc độ lan truyền co 1 – 2 cm/giây.

Số lượng cơn co tử cung trong một cuộc chuyển dạ đẻ thay đổi từ 70 đến 180, phụ thuộc vào số lần đẻ, đẻ dễ hay khó và chất lượng cơ tử cung.

Hình 5. Sự lan truyền của cơn co tử cung

3. Cơn co tử cung và cơn co thành bụng trong giai đoạn sổ thai

Trong giai đoạn hai của cuộc chuyển dạ đẻ, cơn co thành bụng phối hợp với cơn co tử cung đẩy thai ra ngoài. Cơ hoành được đẩy xuống thấp trong ổ bụng, các cơ thành bụng co lại làm giảm thể tích ổ bụng. Khi thể tích ổ bụng giảm, áp lực của ổ bụng tăng lên và đẩy tử cung góp phần đẩy thai xuống. Áp lực cơn co tử cung ở cuối giai đoạn hai đã tăng cao cùng với cơn co thành bụng sẽ tạo thành áp lực trong bụng tới 120 – 150 mmHg. Như vậy là áp lực của cơn co thành bụng rất cao mà một nửa áp lực này do cơ hoành gây ra. Do vậy việc hướng dẫn sản phụ biết cách rặn đẻ rất có giá trị.

Hình 6. Cơn co tử cung và cơn co thành bụng trong giai đoạn rặn đẻ

IV. NHỮNG THAY ĐỔI VỀ PHÍA MẸ, THAI NHI VÀ PHẦN PHỤ CỦA THAI DO TÁC DỤNG CỦA CƠN CO TỬ CUNG

1. Thay đổi về phía người mẹ

Có hai thay đổi quan trọng, đó là sự xóa mở cổ tử cung và thành lập đoạn dưới, thay đổi phần mềm ở đáy chậu trong giai đoạn sổ thai.

1.1. Sự xóa mở cổ tử cung và thành lập đoạn dưới

Xóa: Khi chưa chuyển dạ cổ tử cung là một ống hình trụ, đầu trên là lỗ trong cổ tử cung, đầu dưới là lỗ ngoài cổ tử cung. Xóa là hiện tượng đường kính lòng cổ tử cung ngắn dần ra trong khi nó ngắn lại. Như vậy cổ tử cung biến đổi từ hình trụ thành hình chóp cụt. Khi cổ tử cung xóa hết thì cổ tử cung cùng với đoạn dưới tử cung thành lập ống cổ – đoạn dưới.
Mở: Là hiện tượng lỗ ngoài cổ tử cung giãn rộng ra. Khi cổ tử cung xóa hết, lỗ ngoài cổ tử cung 1cm, đến khi mở hết 10cm. Khi đó tử cung thông với âm đạo và thành lập ống cổ – đoạn dưới – âm đạo.

Hình 7. Sự xóa, mở cổ tử cung

Thời gian xóa mở cổ tử cung diễn ra không đều. Trong giai đoạn đầu (Ia) từ khi cổ tử cung xóa đến khi mở được 4 cm thời gian mất 8 – 10 giờ. Giai đoạn sau (Ib) thời gian mở từ 4 cm đến mở hết mất 4 – 6 giờ, tốc độ trung bình 1cm/giờ.

Sự xóa mở cổ tử cung nhanh hay chậm phụ thuộc vào các yếu tố:

Đầu ối đi vào cổ tử cung nhiều hay ít.
Tình trạng cổ tử cung: Dày cứng, sẹo xơ cũ.
Cơn co tử cung có đồng bộ và đều đặn hay không.

Cơn co tử cung thực hiện được chức năng xóa mở cổ tử cung nhờ hai cơ chế: áp lực cơn co tử cung đè vào đoạn dưới làm giãn các sợi cơ vòng và sự co rút của các sợi cơ dọc làm co kéo đoạn dưới và cổ tử cung lên cao.

Hình 8. Xóa mở cổ tử cung ở người con so

Thành lập đoạn dưới: Đoạn dưới tử cung thành lập do cơ tử cung giãn rộng, kéo dài và to ra. Bình thường eo tử cung chỉ cao 0,5 – 1 cm, khi đoạn dưới được thành lập hoàn toàn cao đến 10 cm. Trong cơn co, đoạn thân tử cung co bóp mạnh và rút lên, trong khi đó các cơ ở đoạn trên đẩy phần tử cung cùng với trương lực tử cung xuống, đoạn thân tử cung dày lên và ngắn lại, đoạn dưới tử cung dài ra và cổ tử cung xóa mở thêm.

Hình 9. Xóa mở cổ tử cung ở người con rạ

Giữa người con so và người con rạ có sự khác biệt nhau về hiện tượng xóa mở cổ tử cung. Ở người con so cổ tử cung xóa hết rồi mới mở, đoạn dưới tử cung thành lập khi các tầng của cổ tử cung hình thành. Còn ở người con rạ, cổ tử cung vừa xóa, vừa mở và đoạn dưới tử cung chỉ thành lập khi mới bắt đầu chuyển dạ. Thời gian mở cổ tử cung ở người con rạ nhanh hơn so với người con so, tốc độ mở tối đa 5 – 7 cm/h.

1.2. Thay đổi ở đáy chậu

Do áp lực của cơn co tử cung ngôi thai xuống dần trong thời kỳ chuyển dạ. Áp lực của ngôi thai đẩy dần mô mềm của đáy chậu ra phía sau, đường kính môn cụt – hạ vệ thay đổi từ 9,5 cm thành 11 cm bằng với đường kính mỏm cùng – hạ vệ. Sức cản của các cơ ở phía tầng sinh môn sau đẩy ngôi thai hướng ra phía trước.

Tầng sinh môn trước phồng lên, vùng hậu môn – âm hộ dài ra gấp đôi (bình thường 3 – 4 cm khi giãn ra có thể lên tới 12 – 15 cm). Do tác dụng của cơn co tử cung và cơn co thành bụng, tầng sinh môn sau bị ngôi thai đè vào giãn dần ra, lỗ hậu môn mở rộng xóa hết các nếp nhăn. Âm hộ mở rộng, thay đổi theo hướng dẫn nằm ngang. Sự tiến triển của ngôi thai thường gây són đái và nếu trước trong phần mềm của tầng sinh môn khi ngôi thai xuống thấp trong tầng tiêu khung.

2. Thay đổi về phía thai

Thai nhi là phần chuyển động trong cuộc chuyển dạ đẻ. Áp lực của cơn co tử cung đẩy thai nhi từ trong buồng tử cung ra ngoài theo cơ chế đẻ.

Hình 11 (a, b). Sự tương quan giữa độ mở cổ tử cung và độ lọt của ngôi thai

Khi đoạn dưới được thành lập, ngôi thai cũng từ từ tụt dần xuống áp sát vào đoạn dưới làm cho ngôi thai sát với cổ tử cung, tạo điều kiện thuận lợi cho việc mở cổ tử cung.

Trong quá trình chuyển dạ đẻ, thai nhi có một số hiện tượng uốn khuôn.

Hiện tượng chồng xương sọ. Hộp sọ của thai nhi giảm bớt kích thước bằng cách các xương chồng lên nhau. Hai xương đỉnh chồng lên nhau, xương chẩm và xương trán chịu xương dưới xương đỉnh. Hai xương trán cũng có thể chồng lên nhau.

Thành lập bướu thanh huyết. Đó là hiện tượng phù thấm thanh huyết dưới da, đôi khi rất to. Vị trí bướu thanh huyết thường nằm ở phần ngôi thai thấp nhất, giữa lỗ mở của cổ tử cung. Bướu thanh huyết chỉ xuất hiện sau khi vỡ ối. Mỗi ngôi thai thường có vị trí riêng của bướu thanh huyết.

3. Thay đổi ở phần phụ của thai

3.1. Thành lập đầu ối

Cơn co tử cung làm cho màng rau (trung gian sản mạc và nội sản mạc) ở cực dưới của trứng bong ra, nước ối dồn xuống tạo thành túi ối hay đầu ối.

3.1.1. Các loại đầu ối

Có ba loại đầu ối:

Ối dẹt: Lớp nước ối phân cách giữa màng ối và nội sản rất mỏng. Màng ối hầu như sát vào ngôi thai. Tiên lượng tốt do sự bình chỉnh của ngôi thai tốt.
Ối phồng: Lớp nước ối giữa màng ối và ngôi thai dày. Thường gặp trong các trường hợp ngôi thai bình chỉnh không tốt, có khe hở giữa đoạn dưới tử cung và ngôi thai. Do đó, trong cơn co tử cung nước ối từ phía trên dồn xuống phía cực dưới làm cho màng ối căng phồng lên.
Ối hình quả lê: Đầu ối dài trong âm đạo mặc dù tử cung co nhỏ, do màng ối mất khả năng chun giãn. Thường gặp trong thai chết lưu.

3.1.2. Tác dụng của đầu ối

Giúp cho cổ tử cung xóa và mở trong chuyển dạ đẻ do đầu ối ép vào cổ tử cung.
Bảo vệ thai nhi với các sang chấn bên ngoài.
Có vị trí trên 3 giờ có nguy cơ nhiễm khuẩn ngược dòng từ âm đạo vào buồng ối.

3.1.3. Các hình thái ối vỡ

Vỡ ối đúng lúc là vỡ ối khi cổ tử cung mở hết.
Màng ối có thể bị vỡ một hoặc hai giờ trước khi chuyển dạ, có thể rách lớp nội sản mạc hoặc lớp trung sản mạc, không phụ thuộc vào tuổi thai.
Vỡ ối non là vỡ ối xảy ra khi chưa có chuyển dạ. Nếu ối vỡ non trước khi thai đủ tháng gọi là ối vỡ non ở trẻ non tháng.

3.2. Rau bong và sổ rau

Sau khi sổ thai, cơn co tử cung tiếp tục xuất hiện sau một giai đoạn nghỉ ngơi sinh lý làm cho rau thai và màng rau bong ra, xuống dần trong đường sinh dục người mẹ và sổ ra ngoài. Tử cung co chặt lại tạo thành khối an toàn gây tắc mạch sinh lý để cầm máu sau khi rau sổ.

V. MỘT SỐ THAY ĐỔI KHÁC

1. Về phía người mẹ

1.1. Thay đổi về hệ hô hấp

Sự tăng thông khí trong các cơn co tử cung có thể gây nên tình trạng kiềm hô hấp. Trong khi sổ thai, các cơn rặn đẻ làm tăng PCO₂ và tình trạng tăng hô hấp sẽ làm tăng thêm vào tình trạng toan chuyển hóa.

1.2. Thay đổi về huyết động

Tử thế sản phụ nằm ngửa, tử cung thường lệch sang phải nên tĩnh mạch chủ bụng bị chèn ép làm giảm tuần hoàn rau thai dẫn đến suy thai. Cho sản phụ nghiêng trái sẽ loại bỏ được tác dụng xấu này.

Các cơn co tử cung mạnh hoặc gắng sức rặn đẻ sẽ chèn ép động mạch chủ bụng dẫn tới giảm lưu lượng tuần hoàn rau thai và gây suy thai.

Giảm huyết áp động mạch do giãn mạch hoặc do liệt mạch vì gây tê quanh tủy sống cũng có thể dẫn đến suy thai.

Mẹ bị chảy máu nhiều trong chuyển dạ làm giảm khối lượng tuần hoàn và kèm theo tình trạng co mạch cũng gây ra suy thai.

1.3. Thay đổi về chuyển hóa

Trọng lượng cơ thể người mẹ giảm từ 4 – 6 kg sau khi đẻ, bao gồm trọng lượng thai nhi, bánh rau, nước ối, máu và các dịch tiết từ da, phổi, thận. Đường huyết cũng giảm do tăng tiêu thụ. Các cơn co tử cung của trong các cơn co tử cung, rặn đẻ có thể dẫn đến tình trạng toan máu và tình trạng toan máu này có thể chuyển sang con.

Số lượng bạch cầu cũng tăng lên trong quá trình chuyển dạ đẻ.

1.4. Tình trạng lo lắng và đau

Trong chuyển dạ đẻ, tình trạng đau do cơn co tử cung và lo lắng sẽ làm tăng bài tiết cortisol và các catecholamin gây ra tình trạng co mạch làm tăng trong thêm tình trạng toan do acid lactic. Vì vậy phải bằng mọi cách giảm đau và trấn an cho sản phụ.

2. Sự đáp ứng của thai

Tim thai thay đổi trong cơn co tử cung. Tim thai hơi nhanh lên khi tử cung mới co bóp sau đó chậm lại trong cơn co tử cung. Ngoài cơn co tử cung, tim thai dần trở lại bình thường.

3. Thời gian chuyển dạ

Ở người con so, thời gian chuyển dạ trung bình từ 16 – 20 giờ. Ở người con rạ, thời gian chuyển dạ đẻ ngắn hơn, trung bình từ 8 – 12 giờ.

Các cuộc chuyển dạ đẻ quá 24 giờ gọi là chuyển dạ kéo dài. Về phía người mẹ, chuyển dạ kéo dài làm cạn kiệt sức lực, rặn đẻ yếu hoặc không có sức để rặn đẻ, nguy cơ đờ tử cung, chảy máu sau đẻ và nhiễm khuẩn hậu sản tăng lên. Đối với thai nhi, chuyển dạ kéo dài sẽ tăng nguy cơ suy thai và ngạt ở trẻ sơ sinh và các sang chấn cho thai phải can thiệp bằng các thủ thuật sản khoa trong thời kỳ sổ thai (forceps, giác hút sản khoa).

B. BIỂU ĐỒ CHUYỂN DẠ

I. ĐẠI CƯƠNG

Friedman phát minh ra biểu đồ chuyển dạ năm 1954 dựa trên việc quan sát sự mở cổ tử cung và độ lọt ngôi thai trong quá trình chuyển dạ.
Năm 1972 khái niệm đường hành động và đường báo động được thêm vào biểu đồ chuyển dạ.
Năm 1988, Tổ chức Y tế Thế giới đã đưa ra biểu đồ chuyển dạ hoàn chỉnh như hiện nay để sử dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng.
Biểu đồ chuyển dạ là một bảng ghi lại các diễn tiến của một cuộc chuyển dạ theo thời gian bằng các ký hiệu đã được qui định.
Biểu đồ chuyển dạ là một công cụ quan trọng để theo dõi sự diễn biến của cuộc chuyển dạ. Nó như hệ thống báo động sớm giúp cho người thầy thuốc biết khi nào cần can thiệp và kết thúc cuộc chuyển dạ đúng lúc. Đối với tuyến y tế cơ sở, nó giúp ta biết khi nào cần chuyển tuyến. Do đó, làm giảm tai biến cho bà mẹ và thai nhi.
Biểu đồ chuyển dạ có thể sử dụng cho tất cả những trường hợp ngôi đầu chuyển dạ trong bệnh viện. Đối với tuyến y tế cơ sở biểu đồ chuyển dạ chỉ áp dụng cho những trường hợp không có nguy cơ cao, và cần theo dõi sinh thường bằng đường âm đạo. Đối với những trường hợp có nguy cơ cao phải chuyển ngay đến bệnh viện.

II. CÁCH GHI MỘT BIỂU ĐỒ CHUYỂN DẠ

Biểu đồ chuyển dạ được lập khi có chuyển dạ thật: Tần số cơn co 3 cơn/10 phút và thời gian mỗi cơn co là 20 giây.
Nếu thai phụ ở pha tiềm tàng, các số liệu được ghi ở ô, cột đầu của biểu đồ chuyển dạ.
Nếu thai phụ ở pha tích cực thì các số liệu ghi ở ô, cột dọc ứng với độ mở cổ tử cung lúc lập biểu đồ chuyển dạ trên đường báo động.

1. Giờ

Dòng thời gian nằm dưới biểu đồ cổ tử cung là để ghi giờ trong ngày đã điều chỉnh theo nguyên tắc làm tròn số giờ thực tế khi sản phụ vào cơ sở y tế, ghi ở dòng trên phần thực tục. Ví dụ:

Giờ vào: 5 giờ 25 phút thì giờ trong ngày ghi 5g.
Giờ vào: 5 giờ 32 phút thì giờ trong ngày ghi 6g.

Các ô trống ở trên các số từ 1 – 24 để ghi giờ trong ngày sau khi đã vào viện 1 giờ, 2 giờ sau. Ví dụ:

Thời gian vào là 5 giờ thì ô 1 ghi 6g, ô 2 ghi 7g.
Thời gian vào là 13 giờ thì ô 1 ghi 14g, ô 2 ghi 15g.

2. Mạch mẹ, nhịp tim thai

Được ghi bằng ký hiệu là dấu chấm (.).

3. Độ mở cổ tử cung

Được ghi bằng ký hiệu (x) ở các dòng ngang có số tương ứng.

4. Huyết áp

Được ghi bằng ký hiệu mũi tên 2 đầu (↕), đầu trên biểu thị số huyết áp tối đa. Đầu dưới biểu thị số huyết áp tối thiểu.

5. Tiến triển của ngôi thai

Được ký hiệu bằng hình tròn (O) với qui định:

Cao ghi ở dòng ngang số 5.
Chúc ghi ở dòng ngang số 4.
Chặt ghi ở dòng ngang số 3.
Lọt cao ghi ở dòng ngang số 2.
Lọt vừa ghi ở dòng ngang số 1.
Lọt thấp ghi ở dòng ngang số 0.

6. Chồng khớp sọ

Có chồng khớp là bất xứng.

“O” khi hai đường chồng khớp giữa hai xương đỉnh của thai hơi cách nhau, đường khớp dễ nhận thấy.
“+” khi hai xương đỉnh áp sát vào nhau, phát hiện khó hơn.
“++” khi hai xương đỉnh chờm lên nhau rõ rệt.

7. Ối

Ký hiệu “C” cho biết ối còn hoặc chưa vỡ. Nếu còn thì D; dẹt; P: phồng.
Ký hiệu “T” cho biết đầu ối đã vỡ (hoặc bấm) với nước ối trong.
Ký hiệu “M” cho biết ối đã vỡ với nước ối có màu.
Ối vỡ tự nhiên hoặc bấm ối vào lúc nào thì đánh dấu một mũi tên ở ngay thời điểm đó cùng với các ký hiệu trên.

8. Nhiệt độ

Ghi thân nhiệt của sản phụ (4 giờ/lần). Bảng số đo qua nhiệt kế.

9. Protein niệu

(-) Nước tiểu không có protein.
(+), (++), (+++) khi nước tiểu có protein với mức độ ít, vừa hay nhiều tùy theo mức độ của (+++) hoặc theo sau khi đó.

10. Cơn co tử cung

Cơn co tử cung đo trên lâm sàng được tính ra tần số (số cơn co trong 10 phút). Ví dụ: 5 phút có 1 cơn co thì tần số là 2; cách 2 phút 30 giây có 1 cơn co thì tần số là 4.
Tùy theo tần số cơn co tử cung mà đánh dấu vào số ô thích hợp với ký hiệu đã được hướng dẫn trên biểu đồ như sau: Tất cả các số đo theo dõi được ghi nào sẽ được ghi lại trên đường dọc của biểu đồ chuyển dạ ở bên trái của giờ đó.
Do đó, các số liệu thu được ngay khi khám vào sẽ được ghi ở đường dọc đầu tiên trên biểu đồ chuyển dạ.
Nếu ngay khi vào, thăm khám thấy cổ tử cung đã mở từ 3cm trở lên thì chuyển dạ của sản phụ đã chuyển sang pha tích cực trước đó rồi. Vì thế các số liệu thu được khi khám nhận không ghi ở đường dọc đầu tiên của biểu đồ chuyển dạ mà phải ghi ở đường dọc nằm trong pha tích cực phù hợp với độ mở cổ tử cung lúc đó.
Trường hợp khi vào chuyển dạ đang ở pha tiềm tàng nhưng sau 4 giờ thăm khám lại đã chuyển sang pha tích cực thì sau khi ghi các ký hiệu của pha tiềm tàng phải có động tác chuyển các số đo sang pha tích cực ở ô và dòng thích hợp.

Theo WHO (2002), biểu đồ chuyển dạ bỏ phần ghi pha tiềm tàng vì việc chuyển pha, chỉ bắt đầu ghi từ pha tích cực. Pha tích cực, tức thời điểm bắt đầu ghi biểu đồ chuyển dạ, tính từ khi cổ tử cung mở ≥ 4cm. Cải tiến này nhằm tránh những can thiệp khi chưa thực sự bắt đầu pha tích cực.

III. PHÂN TÍCH BIỂU ĐỒ CHUYỂN DẠ

– Chuyển dạ bình thường khi:

Pha tiềm ẩn không kéo dài quá 8 giờ.
Ở pha tích cực, độ mở cổ tử cung không cắt đường báo động, tức là tốc độ mở cổ tử cung > 1 cm/giờ.

– Chuyển dạ bất thường: Khi pha tiềm ẩn kéo dài > 8 giờ: Độ thị mở cổ tử cung di chuyển sang bên phải và cắt đường báo động lúc này chuyển dạ có nguy cơ kéo dài, cần phải:

Ở tuyến y tế cơ sở nên chuyển bệnh nhân đến tuyến có điều kiện phẫu thuật.
Cần đánh giá kỹ bệnh nhân đã có chuyển dạ thật sự chưa, cơn co tử cung có hữu hiệu không… để có hướng xử trí thích hợp.

– Nếu pha tiềm ẩn vượt qua đường hành động thì chuyển dạ đã kéo dài.

Xử trí: Cần đánh giá các yếu tố chuyển dạ, có thể bấm ối, điều chỉnh cơn co tử cung.

– Trong pha tích cực, nếu tốc độ mở cổ tử cung < 1 cm/giờ, hoặc đường biểu diễn tiến đến đường báo động, cần thiết phải:

Ở tuyến y tế cơ sở, sản phụ phải được chuyển ngay đến tuyến trung tâm, trừ khi cổ tử cung đã mở hoàn toàn và đầu lọt.
Nếu bệnh nhân đang ở tuyến trung tâm cần theo dõi sát, đánh giá cẩn thận. Tìm nguyên nhân làm cổ tử cung mở chậm như cơn co tử cung không hữu hiệu, bất tương xứng đầu chậu….
Nếu đồ thị mở cổ tử cung cắt đường hành động thì nên bấm ối, theo dõi sát và truyền oxytocin tích cực theo chỉ khoảng cổ tử cung ghi định.

Nếu đã xử trí như trên mà chuyển dạ vẫn không tiến triển thì nên chấm dứt cuộc chuyển dạ.

– Trong khi theo dõi bằng biểu đồ chuyển dạ có thể xảy ra một số bất thường, xử trí từng trường hợp cụ thể:

+ Thai suy:

Ở tuyến cơ sở khi phát hiện thai suy thì sản phụ nên được chuyển lên tuyến trên có điều kiện can thiệp sản khoa tốt hơn.
Ở trung tâm y tế hay bệnh viện nếu phát hiện thai suy phải tiến hành hồi sức thai ngay, khám đạo để loại trừ sa dây rốn và phát hiện các nguyên nhân gây suy thai. Nếu hồi sức không kết quả thì mổ lấy thai, trừ khi ngôi thai đã lọt thấp có điều kiện đẻ đường dưới.

+ Nếu màng ối đã vỡ thì phải đánh giá màu sắc và lượng nước ối chảy ra để có thái độ xử trí tiếp. Nếu ối vỡ thì phải đánh giá tình trạng sinh.

+ Chảy máu: Tìm vị trí chảy máu, màu sắc và lượng máu.

+ Tăng huyết áp, sốt, mất nước… thì xử trí theo nguyên nhân.

Cập nhật thông tin mới nhất về kiến thức y học và test y học tại facebook TEST Y HỌC

Tham gia nhóm zalo: Tài Liệu Y Học Tổng Hợp

Ôn thi nội trú, sau đại học TẠI ĐÂY

SINH LÝ CHUYỂN DẠ

A. ĐẠI CƯƠNG

1. Định nghĩa

2. Phân loại