SUY TỦY XƯƠNG

Bình thường tủy xương có nhiệm vụ sinh sản các tế bào máu. Quá trình sinh tế bào máu là quá trình tăng sinh (sinh sản tế bào) kèm biệt hóa và trưởng thành để từ một tế bào gốc ban đầu thành nên nhiều tế bào trưởng thành có hoạt động chức năng đó là hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu. Quá trình sinh máu được điều hòa bởi các chất kích thích sinh máu. Mô tủy là môi trường gồm các khoang sinh máu để các tế bào gốc sinh máu sinh sản và biệt hóa, trưởng thành.

Suy tủy xương là tình trạng tủy xương không sinh đủ tế bào máu để cung cấp nhu cầu bình thường của cơ thể dẫn đến giảm các tế bào (hồng cầu, bạch cầu đoạn, tiểu cầu) ở máu ngoại vi. Sự giảm sinh tế bào này không kèm theo rối loạn chất lượng tế bào.

Trong thực tế có nhiều trường hợp chỉ giảm một hoặc hai dòng tế bào. Trường hợp tủy giảm nặng cả 3 dòng tế bào (bất sản) gọi là suy tủy xương toàn bộ.

2. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ SINH BỆNH

2.1. Nguyên nhân

– Suy tủy xương di truyền

Bệnh điển hình là suy tủy Fanconi, thường phát hiện khi trẻ lên 7-10 tuổi, trẻ có các biểu hiện dị tật như đầu nhỏ, lác mắt, kém phát triển trí tuệ. Suy tủy, thể hiện thiếu máu ngày càng nặng. Đây là bệnh di truyền lặn, nhiễm sắc thể (NST) thường. Căn nguyên là do bất thường gen liên quan tới ổn định của ADN. Xét nghiệm phân tích NST cho thấy có nhiều tổn thương đứt gãy NST ngẫu nhiên.

Hội chứng Shwachman – Diamond là bệnh suy tủy di truyền kèm theo không hấp thu mỡ, gây hiện tượng phân lẫn mỡ.

– Suy tủy xương mắc phải

Ngoài suy tủy xương di truyền, hiện nay chưa xác định chính xác nguyên nhân trực tiếp gây suy tủy xương mắc phải (vô căn), một số yếu tố sau được coi là nguy cơ:

a. Nhiễm độc

Người ta thấy có một số chất dễ gây suy tủy là các dẫn xuất hydrocarbon có nhân thơm (benzen, toluen). Một số thuốc như chloramphenicol, các dẫn xuất pyrazol: mephenytoin, diphenylhydantoin, các sulfamid, muối vàng và nhiều thuốc khác là những chất có thể gây suy tủy.

Theo nghiên cứu của nhiều tác giả ở châu Âu thì có thể phát hiện từ 30-80% trường hợp suy tủy là liên quan đến căn nguyên nhiễm độc.

b. Virus, vi khuẩn

Người ta thấy có mối liên quan giữa viêm gan với những trường hợp suy tủy xương diễn biến nặng (suy tủy sau viêm gan) thường gặp ở người trẻ. Ngoài ra một số virus như virus Epstein – Barr cũng được coi là liên quan tới suy tủy. Nhiều trường hợp suy tủy khi bị lao, trường hợp này thường giảm nặng tế bào tủy, có gan to, kèm kháng thuốc, đa phần hết suy tủy sau khi điều trị khỏi bệnh lao.

c. Nguyên nhân do miễn dịch

Nhiều trường hợp không tìm thấy nguyên nhân trực tiếp dẫn đến suy tủy xương và người ta cho rằng có liên quan tới cơ chế tự miễn. Trong bệnh lupus đã phát hiện kháng thể kháng lại nguyên hồng cầu. Ở một số trường hợp giảm bạch cầu đoạn trung tính cũng phát hiện kháng thể kháng tế bào gốc. Một số quan niệm cho rằng một quần thể tế bào lympho T cản trở tế bào gốc biệt hóa thành các tế bào có chức năng, bằng chứng là điều trị suy tủy bằng kháng thể chống lại tế bào lympho T đạt kết quả tốt trong nhiều trường hợp.

2.2. Cơ chế sinh bệnh

Các nguyên nhân hoặc là hóa chất, virus, tác động lên tế bào gốc làm tế bào gốc không sinh sản và biệt hóa được gây giảm số lượng tế bào. Cũng có thể hóa chất tác động làm hỏng vi môi trường sinh máu. Hậu quả là sự sinh sản tế bào không xảy ra, các khoang sinh máu dần mất đi, tế bào thưa thớt rồi biến mất; ngoài ra còn cơ chế miễn dịch chống lại tế bào gốc như đã trình bày ở trên.

3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Suy tủy xương có thể là suy tủy toàn bộ hay suy (giảm sinh) một – hai dòng tế bào, do vậy bệnh cảnh lâm sàng và xét nghiệm khác nhau. Ở đây chúng tôi trình bày các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm bệnh suy tủy xương toàn bộ chưa rõ nguyên nhân.

– Khởi phát: thường bệnh diễn biến từ từ, biểu hiện các triệu chứng thiếu máu, xuất huyết và nhiễm trùng. Tuy nhiên cũng có trường hợp khởi phát rầm rộ, đủ các triệu chứng, thường gặp ở suy tủy do nhiễm độc.

– Toàn phát: bệnh nhân suy tủy toàn bộ có thể có một, hai hoặc cả ba hội chứng: thiếu máu, xuất huyết, nhiễm trùng.

Thiếu máu: là triệu chứng thường gặp nhất, theo nghiên cứu của Viện Huyết học – Truyền máu thì 100% bệnh nhân suy tủy có thiếu máu.

Thường biểu hiện các triệu chứng thực thể là thiếu máu nặng: da rất xanh, niêm mạc rất nhợt, tim có tiếng thổi tâm thu, tuy nhiên các triệu chứng cơ năng không trầm trọng lắm, có thể do quá trình thích nghi lâu dài với thiếu máu.

Xuất huyết: một tỷ lệ khá cao (khoảng 30-40%) có biểu hiện xuất huyết. Tính chất xuất huyết do giảm tiểu cầu đó là ban xuất huyết dưới da và xuất huyết niêm mạc. Có thể có xuất huyết nặng như chảy máu não, màng não.
Nhiễm trùng: theo thống kê của Viện Huyết học – Truyền máu có khoảng 20% bệnh nhân suy tủy xương có biểu hiện nhiễm trùng, đa số bị nhiễm trùng hô hấp, viêm da, viêm lợi…

4. TRIỆU CHỨNG XÉT NGHIỆM

4.1. Xét nghiệm tế bào máu

– Xét nghiệm tế bào máu cho thấy hồng cầu giảm, huyết sắc tố (HST) giảm: thường HST dưới 80 g/l, thiếu máu bình sắc, kích thước hồng cầu có thể to.

– Số lượng bạch cầu giảm, giảm số lượng tuyệt đối bạch cầu đoạn trung tính, nhiều trường hợp bạch cầu đoạn trung tính còn dưới 0,2 × 10⁹/l.

– Công thức bạch cầu bất thường, biểu hiện là tỷ lệ giữa bạch cầu đoạn trung tính/tế bào lympho thay đổi. Bình thường tỷ lệ này khoảng 1,5-3. Trong suy tủy xương tỷ lệ này nhỏ hơn 1. Không có hình ảnh các tế bào bất thường.

– Số lượng tiểu cầu giảm, có thể gặp một ít tiểu cầu có kích thước to hơn bình thường. Theo thống kê tại Viện Huyết học – Truyền máu trung ương thì 75% bệnh nhân suy tủy xương có số lượng tiểu cầu dưới 80 × 10⁹/l.

– Hồng cầu lưới ở máu giảm.

4.2. Xét nghiệm tế bào tủy (tủy đồ)

– Tủy nghèo tế bào, số lượng tế bào tủy dưới 30 × 10⁹/l.

– Tỷ lệ bạch cầu đoạn giảm nặng.

– Không có tế bào ác tính.

– Hồng cầu lưới ở tủy giảm.

4.3. Xét nghiệm mô bệnh học tủy xương

Các khoang sinh máu hoang vu, không thấy hoặc thấy rất ít các tế bào dòng hạt, nguyên hồng cầu & mẫu tiểu cầu, gặp tỉ lệ cao bạch cầu lympho, các khoang sinh máu thường bị mỡ hóa.

4.4. Xét nghiệm nuôi cấy cụm tế bào tủy

Lấy tế bào tủy nuôi trong môi trường điều kiện hóa sẽ cho thấy tạo được ít cụm tế bào so với người bình thường.

4.5. Xét nghiệm đông cầm máu

Biểu hiện là kết quả xét nghiệm do giảm số lượng tiểu cầu: thời gian máu chảy kéo dài, cục máu không co; các xét nghiệm đông máu ngoại sinh và APTT bình thường.

4.6. Xét nghiệm sinh hóa

– Sắt huyết thanh tăng, ferritin tăng nhất là sau truyền máu.

– Enzym ALT, AST có thể tăng trong suy tủy có nguyên nhân liên quan.

4.7. Xét nghiệm miễn dịch

Xét nghiệm CD của tế bào lympho có thể thấy tỷ lệ T-CD4/T-CD8 nhỏ hơn 1, (bình thường tỷ lệ này lớn hơn 1).

5. CHẨN ĐOÁN

5.1. Chẩn đoán xác định

– Dựa vào lâm sàng (các hội chứng thiếu máu, xuất huyết, nhiễm trùng đã nêu); gan, lách, hạch không to.

– Xét nghiệm máu có giảm cả 3 dòng tế bào, công thức bạch cầu tăng tỷ lệ lympho, giảm tỷ lệ và số lượng tuyệt đối bạch cầu hạt.

– Xét nghiệm tủy đồ thấy hiện tượng giảm sinh, tủy nghèo tế bào, tăng tỷ lệ lympho/bạch cầu hạt trung tính (công thức đảo ngược); hình thái tế bào tủy bình thường.

– Xét nghiệm mô bệnh học tủy là xét nghiệm quyết định chẩn đoán với hình ảnh các khoang sinh máu hoang vu, mỡ hóa, chỉ gặp các bạch cầu lympho trưởng thành.

Theo hướng dẫn hiện nay của Bộ Y tế thì tiêu chuẩn chẩn đoán là: (1) có từ 2 trong 3 tiêu chuẩn ở máu ngoại vi (HST < 100 g/l, bạch cầu trung tính < 1,5 G/l, Tiểu cầu < 50 G/l) và (2) mô bệnh học tủy có mật độ tế bào < 25%.

5.2. Chẩn đoán phân biệt

– Xuất huyết giảm tiểu cầu: bệnh nhân có xuất huyết, có thể thiếu máu và sốt nhưng thiếu máu tương ứng với tình trạng mất máu, xét nghiệm tế bào máu không thấy giảm bạch cầu hạt, xét nghiệm tủy thấy tủy bình thường hoặc tăng sinh.

– Thiếu máu tan máu: bệnh nhân có thiếu máu nhưng có các dấu hiệu tan máu, xét nghiệm tủy phát hiện tủy giàu tế bào hoặc có hiện tượng tăng sinh phản ứng.

– Lơ xê mi cấp: biểu hiện lâm sàng cũng có 3 hội chứng thiếu máu, xuất huyết, nhiễm trùng nhưng bệnh diễn biến cấp tính hơn, có thể có gan, lách, hạch to, xét nghiệm máu và tủy có tế bào bất thường. Chú ý trường hợp lơ xê mi cấp giảm bạch cầu, trong máu chưa có tế bào non ác tính cần cứ xét nghiệm tủy đồ.

– Các bệnh máu ác tính khác: một số bệnh máu ác tính có thể có thiếu máu, giảm tiểu cầu, nhiễm trùng như u lympho, đa u tủy xương tuy nhiên xét nghiệm tủy, đặc biệt mô bệnh học tủy không thấy tủy hoang vu, nghèo tế bào.

– Hội chứng rối loạn sinh tủy: các bệnh thuộc hội chứng rối loạn sinh tủy có biểu hiện thiếu máu, nhiều khi cả ba dòng nhưng có rối loạn chất lượng tế bào, thể hiện biến đổi hình thái tế bào trong tủy xương, có thể phát hiện bằng xét nghiệm tủy đồ.

– Giảm 3 dòng ngoại vi, tủy giàu tế bào: bệnh nhân cường lách hay các nguyên nhân khác gây giảm tế bào ngoại vi. Biểu hiện lâm sàng tương tự suy tủy nhưng thường nặng hơn, có lách to, xét nghiệm tủy thấy tủy giàu tế bào.

5.3. Chẩn đoán nguyên nhân

Như đã trình bày các nguyên nhân trên, cần phân biệt giữa suy tủy xương toàn bộ chưa rõ căn nguyên với suy tủy có nguyên nhân (nhiễm độc, nhiễm trùng…).

Suy tủy hay giảm sinh 1-2 dòng có nguyên nhân thường biểu hiện có tính cấp tính, nhưng nếu phát hiện loại bỏ nguyên nhân sớm và điều trị tích cực bệnh có thể khỏi. Tuy nhiên nhiều trường hợp nhiễm độc, dần dần bệnh chuyển biến ác tính thành lơ xê mi cấp.

6. TIÊN LƯỢNG, TIẾN TRIỂN BỆNH

6.1. Các yếu tố tiên lượng

– Yếu tố lâm sàng:

Tuổi: tuổi quá trẻ (dưới 15 tuổi) hay quá già có tiên lượng nặng.
Ở lứa tuổi trưởng thành bình thường thì tuổi càng trẻ tiên lượng càng tốt hơn.
Mức độ xuất hiện: những trường hợp bệnh khởi phát rầm rộ với đủ các triệu chứng xuất hiện nhanh trong vài tuần: da xanh, xuất huyết & nhiễm trùng mủi họng, sốt thường là nặng.
Nguyên nhân: các suy tủy sau viêm gan, sau dùng chloramphenicol, muối vàng thường nặng.
Phụ nữ có thai không ảnh hưởng đến tiên lượng nhưng lưu ý chảy máu do thai.

– Yếu tố xét nghiệm:

Quan trọng nhất là số lượng bạch cầu hạt, đặc biệt là khi bạch cầu hạt nhỏ hơn 0,5 × 10⁹/l thì mức độ giảm liên quan nhiều với tiên lượng.
Số lượng tiểu cầu và hồng cầu lưới thấp cũng có ảnh hưởng đến tiến triển bệnh. Bệnh được coi là nặng khi bạch cầu hạt dưới 0,5 × 10⁹, tiểu cầu dưới 30 × 10⁹, hồng cầu lưới dưới 20 × 10⁹ trong 1 lít.
Kết quả xét nghiệm mô bệnh học tủy: các khoang sinh máu bị xâm lấn hoàn toàn (mỡ hóa), thấy càng ít tế bào là biểu hiện bệnh càng nặng.

6.2. Tiến triển

– Nếu bệnh được điều trị có thể cải thiện. Tùy phương pháp điều trị mà có diễn biến khác nhau. Phương pháp điều trị nội trú thường hiện nay với các thuốc ức chế miễn dịch (corticoid, cyclosporin A, globulin kháng thymocyte và kháng lymphocyte) kết hợp truyền chế phẩm máu có thể điều trị ổn định bệnh nhiều năm. Tuy nhiên một số bệnh nhân không đáp ứng tốt. Tình trạng thiếu máu, giảm tiểu cầu có thể được giải quyết bằng truyền hồng cầu, tiểu cầu. Tuy nhiên khả năng tạo hạt còn ít, khả năng nhiễm khuẩn khó tránh khỏi. Hầu hết bệnh nhân được truyền máu nên dễ có sắt, đồng thời dễ có kháng thể bất thường chống lại kháng nguyên hồng cầu ngoài hệ nhóm máu ABO. Điều này gây khó khăn cho việc tiếp tục truyền máu. Một số trường hợp bệnh tự khỏi nhất là suy tủy có nguyên nhân nhiễm độc. Phương pháp cắt lách cũng được một số tác giả áp dụng sau khi điều trị bằng corticoid không hiệu quả. Một số bệnh nhân được cải thiện rõ rệt, tuy nhiên không phải tất cả đều thành công.

Lưu ý: có một tỷ lệ suy tủy có nguyên nhân vì vậy cần chú ý tìm các nguyên nhân nhất là các thuốc, hóa chất liên quan để có biện pháp xử lý.

7. ĐIỀU TRỊ

7.1. Điều trị đặc hiệu

a. Điều trị nội khoa bằng thuốc ức chế miễn dịch

Có thể sử dụng một trong các phác đồ sau:

– Corticoid: liều từ 1-2 mg/kg/ngày trong thời gian 3-4 tuần. Sau đó giảm liều dần. Có thể dùng liều cao corticoid: 1000 mg methylprednisolon/ngày trong 3-14 ngày.

– Cyclosporin A (CSA): liều 5-12 mg/kg/ngày trong 3-6 tháng.

– ATG, ALG (anti thymocyte globulin, anti lymphocyte globulin) 15-40 mg/ngày trong 4-10 ngày. Phác đồ phổ biến nay là phối hợp ATG 40 mg/ngày (4 ngày liên tục), methylprednisolon 1 mg/kg/ngày (2 tuần), CSA 9 mg/kg/ngày trong 6 tháng.

– Cyclophosphamid: 3-5 mg/kg/ngày; có thể dùng liều cao; 45 mg/kg/ngày, truyền tĩnh mạch trong 4 ngày.

b. Điều trị bằng phương pháp cắt lách

c. Điều trị bằng ghép tủy xương

Ghép tủy đồng loại từ người cho tủy có HLA hòa hợp (nếu bệnh nhân dưới 40 tuổi). Kết quả tốt với bệnh nhân trẻ.

7.2. Điều trị hỗ trợ

– Điều trị triệu chứng bằng các chế phẩm máu: truyền khối hồng cầu khi thiếu máu nặng. Cần cứ truyền máu là dựa vào mức thiếu máu (nồng độ HST) tuy nhiên cần xem xét biểu hiện lâm sàng vì bệnh nhân có thể thích nghi khác nhau với tình trạng thiếu máu. Truyền khối tiểu cầu khi giảm tiểu cầu nặng dưới 20 × 10⁹/l hoặc bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết nguy hiểm. Khối bạch cầu được xem xét sử dụng khi bạch cầu quá thấp, bệnh nhân nhiễm trùng nặng, dùng kháng sinh không hiệu quả.

– Sử dụng kháng sinh khi nhiễm trùng.

– Điều trị ứ sắt khi ferritin tăng trên 1000 µg/l.

– Dùng androgen: testosteron 50-100 mg/ngày. Trong 2-6 tháng.

– Sử dụng các chất kích thích sinh máu:

Erythropoietin (kích thích sinh hồng cầu): 50 UI/kg tiêm dưới da.
G-CSF (kích thích sinh bạch cầu hạt): 200–300 µg/ngày.

Cập nhật thông tin mới nhất về kiến thức y học và test y học tại facebook TEST Y HỌC

Tham gia nhóm zalo: Tài Liệu Y Học Tổng Hợp

Ôn thi nội trú, sau đại học TẠI ĐÂY

SUY TỦY XƯƠNG – NỘI KHOA Y HÀ NỘI