THIẾU MÁU TAN MÁU

Trình bày được một số bệnh thiếu máu tan máu.
Trình bày được triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm của thiếu máu tan máu và ứng dụng trong chẩn đoán nguyên nhân tan máu.
Trình bày được các phương pháp điều trị tan máu do bệnh huyết sắc tố và tan máu tự miễn.

1. MỞ ĐẦU

Bình thường hồng cầu được sinh ra ở tủy xương, sau một thời gian hoạt động vận chuyển oxy (khoảng 120 ngày), năng lượng của hồng cầu bị cạn dần, màng hồng cầu sẽ bị thay đổi, các hồng cầu này bị giữ lại và tiêu hủy ở hệ liên võng (gan, lách, tủy xương). Để bù lượng hồng cầu mất đi và để tăng thêm hồng cầu ở tuổi phát triển, hằng ngày tủy sinh máu của cơ thể liên tục làm nhiệm vụ sản sinh hồng cầu. Vì một lý do nào đó hồng cầu bị hủy sớm hơn bình thường gây ra thiếu máu. Đó là thiếu máu tan máu.

Hồng cầu bị phá vỡ sớm sẽ gây ra tình trạng thiếu máu, các cơ quan hủy hồng cầu sẽ phải làm việc và chứa hồng cầu hủy nên tăng kích thước, các sản phẩm do hủy hồng cầu và chuyển hóa của chúng tăng cao trong máu. Đồng thời cơ quan sinh máu tăng cường sản xuất hồng cầu để bù trừ. Tất cả các hiện tượng trên tạo nên bệnh cảnh thiếu máu do tan máu.

Bệnh cảnh thiếu máu tan máu sẽ có thêm các triệu chứng tùy theo nguyên nhân tan máu.

2. PHÂN LOẠI THIẾU MÁU TAN MÁU

2.1. Phân theo nguyên nhân bẩm sinh, mắc phải

Có nhiều cách phân loại tan máu: dựa theo nguyên nhân bẩm sinh hay mắc phải, hay theo nơi hồng cầu bị hủy, theo tan máu mạn hay cấp tính. Tuy nhiên phân loại theo nguyên nhân bẩm sinh – mắc phải nói lên cơ chế tan máu và đồng thời cũng phản ánh tan máu trong và ngoài mạch. Bảng 8.7 trình bày tóm tắt phân loại này.

Bảng 8.7. Tóm tắt phân loại tan máu

Tan máu bẩm sinh (di truyền)	Tan máu mắc phải
– Màng hồng cầu: Bệnh hồng cầu hình cầu, hình elip di truyền	– Nguyên nhân miễn dịch
– Bệnh chuyển hóa (do enzym)	Bệnh tan máu tự miễn. Do kháng thể nóng hay kháng thể lạnh
– Thiếu hụt G6PD hay Pyruvat kinase	Tan máu do đồng miễn dịch. Phản ứng truyền máu, tan máu trẻ sơ sinh, ghép đồng loại nhất là ghép tủy
– Hemoglobin (huyết sắc tố)	– Tan máu do phối hợp thuốc
– Bệnh huyết sắc tố di truyền	– Hội chứng mảnh vỡ hồng cầu
	– Nhiễm trùng, ký sinh trùng
	– Sốt rét
	– Tác nhân cơ học, hóa học
	– Thứ phát do bệnh gan, thận
	– Bệnh đái huyết sắc tố kịch phát về đêm

2.2. Các phân loại thiếu máu tan máu khác

2.2.1. Theo vị trí tan máu

Tan máu trong lòng mạch	Tan máu ngoài lòng mạch
– Truyền sai nhóm máu (nhất là ABO)	– Tự miễn dịch: tăng thực bào
– Thiếu enzym hồng cầu: G6PD	– Bệnh gan
– Tan máu miễn dịch: do kháng thể	– Không có β lipoprotein
– Do thuốc, nhiễm trùng, sốt rét	– Rối loạn chuyển hóa hồng cầu:
– Đái HST kịch phát về đêm	+ Thiếu pururate kinase
– HST không ổn định	+ Giảm phosphat máu
	+ Thiếu pyrimidin

2.2.2. Tan máu cấp và mạn

a. Tan máu cấp xảy ra nhanh chóng, thiếu máu nặng mà không có mất máu, chảy máu, thường có cơn tan máu.

b. Tan máu mạn: diễn biến lâu dài.

3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Biểu hiện lâm sàng bao gồm các triệu chứng thiếu máu, triệu chứng tan máu và các triệu chứng liên quan đến nguyên nhân gây tan máu.

3.1. Thiếu máu

(nhiều hay ít phụ thuộc vào tan máu nhiều hay ít).

Bệnh nhân có các triệu chứng cơ năng, thực thể của thiếu máu tùy theo mức độ và diễn biến.

3.2. Tan máu

Cơn tan máu: sốt, rét run, đái HST (huyết sắc tố).

Vàng da nhẹ, hoặc nặng.
Nước tiểu sẫm màu.
Phân sẫm màu.
Lách có thể to nhưng không to nhiều.
Có thể có gan to đối với nguyên nhân tan máu bẩm sinh.

3.3. Các triệu chứng tùy nguyên nhân

Có thể có các triệu chứng dị dạng sọ, mặt, biểu hiện tình trạng sỏi đường mật trong tan máu do bất thường tổng hợp HST (như thalassemia); vàng da từ nhỏ khi bị nhiễm trùng, dùng thuốc oxy hóa, sỏi mật trong tan máu do màng hồng cầu; cơn sốt rét chu kỳ trong tan máu do nhiễm ký sinh trùng sốt rét; thiếu máu vàng da, đái đỏ từng đợt trong bệnh đái huyết sắc tố kịch phát.

4. TRIỆU CHỨNG XÉT NGHIỆM

a. Các triệu chứng thiếu máu

HST giảm, hematocrit giảm, số lượng hồng cầu có thể bình thường hoặc giảm tùy theo nguyên nhân và mức độ tan máu. Các chỉ số hồng cầu: thể tích trung bình hồng cầu (MCV), lượng HST trung bình hồng cầu (MCH), nồng độ HST trung bình hồng cầu (MCHC) có thể bình thường hoặc thay đổi tùy theo nguyên nhân tan máu.

b. Các triệu chứng do tan máu

Trên tiêu bản máu có thể thấy mảnh vỡ hồng cầu.
Bilirubin tăng, chủ yếu tăng bilirubin gián tiếp.
Stercobilinogen ở phân tăng.
Urobilin nước tiểu tăng.
Sắt huyết thanh tăng.

c. Triệu chứng xét nghiệm do tăng tạo máu ở tủy xương

Hồng cầu lưới tăng, có thể tăng tới 30%, số tuyệt đối trên 1 tera/lít (1 × 10¹²/l).
Tăng hồng cầu non trong tủy với hình thể kích thước to nhưng không phải megaloblast.
Xuất hiện hồng cầu non trong máu ngoại vi.
Có thể đồng thời tăng bạch cầu hạt và tiểu cầu.
Cá biệt có thể có trường hợp giảm bạch cầu và tiểu cầu do hủy hoại quá mức trong lách.

d. Xét nghiệm đời sống hồng cầu và nơi phân hủy hồng cầu

– Đo nửa đời sống hồng cầu bằng đồng vị phóng xạ ⁵¹Cr: bình thường T/2 (nửa đời sống hồng cầu) = 30 ± 2 ngày, nửa đời sống giảm khi có tan máu.

– Nơi phân huỷ hồng cầu: gắn đồng vị (^51Cr) vào hồng cầu và ghi nơi phân huỷ. Phân huỷ chủ yếu ở lách trong bệnh tan máu di truyền hồng cầu hình cầu, chủ yếu ở gan trong bệnh hồng cầu hình liềm (bệnh HST S). Tan máu cả lách và gan trong tan máu tự miễn

e. Các triệu chứng xét nghiệm tùy nguyên nhân tan máu.

– Xét nghiệm Coombs trực tiếp dương tính trong tan máu tự miễn.

– Giảm hoạt tính enzym trong tan máu do thiếu enzym hồng cầu.

– Thay đổi thành phần HST, hồng cầu nhỏ, sức bền thẩm thấu hồng cầu tăng trong bệnh thalassemia. Có HST bất thường (HST E, HST S) trong bệnh HST bất thường. Phát hiện HST H, HST Bart’s trong α thal.

– Biến đổi sức bền thẩm thấu hồng cầu cả rộng (bắt đầu tan sớm và tan hoàn toàn muộn), hình ảnh hồng cầu tròn bắt màu đậm vùng trung tâm trên tiêu bản máu nhuộm Giemsa trong bệnh hồng cầu hình cầu.

– Phát hiện kháng thể trong máu mẹ chống hồng cầu con trong tan máu trẻ sơ sinh do bất đồng nhóm mẹ – con. Phát hiện kháng thể tự sinh, nghiệm pháp Coombs dương tính trong tan máu tự miễn.

– Phát hiện một số nguyên nhân khác như có mặt ký sinh trùng sốt rét trong tan máu do sốt rét.

5. MỘT SỐ BỆNH THIẾU MÁU TAN MÁU

5.1. Tan máu bẩm sinh

5.1.1. Bệnh do màng hồng cầu

– Bệnh hồng cầu hình cầu di truyền (bệnh Minkowski Chauffard).

Bệnh có tính chất gia đình, di truyền theo tính trội, NST thường.

Cơ chế sinh bệnh là do bất thường trong tổng hợp sợi spectrin – một protein cấu tạo quan trọng ở màng hồng cầu dẫn đến khuyết thiếu ở khung (màng) hồng cầu, hồng cầu có dạng hình cầu, dễ bị giữ lại ở lách, hơn nửa những hồng cầu này khi di chuyển qua chỗ hẹp phải thay đổi hình dạng nhiều hơn hồng cầu bình thường do đó tiêu tốn nhiều năng lượng, nhanh chóng trở nên già và bị tiêu hủy.

Bệnh có mức độ khác nhau và có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi, thường thể hiện ở trẻ em từ 5-12 tuổi. Biểu hiện lâm sàng là vàng da, thiếu máu, lách to và thường có sỏi mật. Một số trường hợp vàng da nặng và phối hợp với hội chứng rối loạn chuyển hóa bilirubin của gan.

Xét nghiệm.

Hình ảnh tế bào máu có kích thước khác nhau, nhiều hồng cầu mất hình ảnh nhạt màu ở trung tâm. Đường kính hồng cầu giảm nhưng MCV bình thường hoặc chỉ giảm nhẹ.

Sức bền hồng cầu thay đổi (ở người bình thường hồng cầu bắt đầu tan ở nồng độ nước muối từ 4,5-5 ‰ và tan hoàn toàn ở nồng độ từ 3 – 3,5 ‰, ở bệnh nhân hồng cầu bắt đầu tan sớm hơn và tan hoàn toàn muộn hơn). Hiện tượng này có thể xảy ra cho một quần thể tế bào, có thể nhạy cảm hơn sau khi 37°C.

Xét nghiệm hồng cầu ủ tan cho kết quả dương tính (để hồng cầu trong nước muối sinh lý ở 37°C trong 24 giờ thì có một số hồng cầu bị vỡ, dung dịch màu hồng. Hiện tượng này có thể được cải thiện nếu cho vào dung dịch một lượng nhỏ glucose.

Các xét nghiệm khác như nghiệm pháp Coombs trực tiếp âm tính, trừ trường hợp phối hợp với tan máu tự miễn.

Điều trị: cắt lách, cắt lách không chữa khỏi bệnh nhưng làm giảm thiếu máu. Trường hợp nặng nên phối hợp folate.

– Bệnh hồng cầu hình elip: bệnh do bất thường một phần protein spectrin, làm ảnh hưởng đến sự tương tác giữa protein này với protein khác của màng hồng cầu như glycophorin C, làm hồng cầu có hình elip. Biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm tương tự bệnh hồng cầu hình cầu, trừ hình ảnh tiêu bản máu thấy hồng cầu có hình dạng dài, kiểu hình elip, bắt màu nhạt.

Điều trị: đa số bệnh nhân nhẹ, không cần điều trị, trường hợp nặng cần cắt lách.

Một số bệnh do màng hồng cầu khác như hồng cầu hình ovan hay gặp ở Đông Nam Á, và bệnh hồng cầu hình răng cưa, là bệnh ít gặp.

5.1.2. Bệnh do thiếu enzym hồng cầu

a. Thiếu enzym G6PD (glucose 6 phosphat dehydrogenase)

Enzym G6PD – enzym tham gia vào tiêu đường để tạo năng lượng cho hồng cầu. Thiếu hụt hoặc giảm hoạt tính enzym, hồng cầu bệnh nhân dễ mẫn cảm với thuốc hay tác nhân oxy hóa như thuốc chống sốt rét (primaquin, pamaquin), sulphamid, thuốc hạ nhiệt. Tan máu xảy ra khi người bệnh bị nhiễm trùng, hay dùng những thuốc. Bệnh di truyền, và thường gặp ở nam, do mẹ truyền vì gen bệnh nằm trên NST (nhiễm sắc thể) X. Người ta phát hiện trên 400 dạng đột biến khác nhau của gen nên có rất nhiều dạng bệnh có các mức giảm hoạt tính enzym khác nhau.

Đây là bệnh gặp tỷ lệ cao với 2-14% dân số mang gen, ước tính trên thế giới có tới 400 triệu người thiếu hụt hoạt tính của enzym này, phần lớn bệnh nhân ở các nước Tây Phi, Địa Trung Hải và Đông Nam châu Á. Tuy nhiên phần nhiều nhẹ, không triệu chứng. Mức độ giảm hoạt tính enzym từ nhẹ (khoảng 10-15% so với người bình thường) ở người da đen châu Phi, đến nặng hơn ở phương Đông, nặng nhất là ở Trung Đông. Mức giảm nặng thường gặp ở người da trắng. Người ta thấy phụ nữ dị hợp tử thiếu enzym này có khả năng kháng lại bệnh sốt do Falciparum.

Biểu hiện lâm sàng thường không triệu chứng, nhưng có thể xuất hiện cơn tan máu cấp xảy ra khi tiếp xúc một số thuốc oxy hóa nêu trên hay bị nhiễm trùng, hay là tan máu trong lòng mạch, đái huyết sắc tố. Xét nghiệm lúc tan máu có thể không phát hiện được do những hồng cầu mới được sinh ra còn hoạt tính enzym cao. Trên tiêu bản máu có thể thấy mảnh vỡ hồng cầu, thể Heinz trong hồng cầu.

Điều trị: ngừng thuốc nghi gây tan máu, điều trị nhiễm khuẩn, phối hợp truyền máu nếu cần. Trẻ sơ sinh bị bệnh có thể bị vàng da nặng do khi thiếu G6PD thì chức năng liên hợp bilirubin cũng kém. Những trường hợp này có thể chiếu tia hồng ngoại hay thay máu.

b. Thiếu enzym PK (Pyruvate kinase)

Enzym PK cũng tham gia tiêu đường, trường hợp giảm enzym cũng gây tan máu. Bệnh di truyền lặn, NST thường, có hàng trăm đột biến gây bệnh. Khi thiếu hoặc giảm hoạt tính PK hồng cầu thiếu hụt ATP, trên kênh màng, dễ bị hủy. Giảm nhẹ hoạt độ của enzym PK ở trường hợp dị hợp tử, không biểu hiện lâm sàng. Enzym PK giảm nặng ở trường hợp đồng hợp tử. Biểu hiện lâm sàng thường gồm vàng da, thiếu máu, vàng da, có thể sỏi mật. Xét nghiệm máu thấy hình ảnh hồng cầu biến dạng, nghiệm pháp hồng cầu ủ tan dương tính nhưng không cải thiện khi bổ sung thêm glucose. Định lượng hoạt tính enzym giúp chẩn đoán bệnh. Điều trị bằng cắt lách không chữa khỏi bệnh nhưng là biện pháp hạn chế tan máu, tránh phải truyền máu nhiều.

5.1.3. Bệnh huyết sắc tố

Bệnh do rối loạn huyết sắc tố là bệnh rất phổ biến, đặc biệt ở khu vực Đông – Nam Á. Bệnh gây thiếu máu từ nhỏ nên trình bày chi tiết ở phần Nhi khoa. Tuy nhiên nhiều trường hợp bệnh biểu hiện nhẹ, đến sau tuổi trưởng thành bệnh nhân mới đến bệnh viện hay nhờ điều trị tốt ở Nhi khoa mà tỷ lệ bệnh nhân bị các bệnh huyết sắc tố khá cao tại các khoa bệnh máu. Vì vậy tài liệu này giới thiệu chung bệnh huyết sắc tố trong bài tan máu.

Nhắc lại cấu trúc HST ở người:

HST là một protein có màu, gồm bốn dưới đơn vị, cấu tạo mỗi dưới đơn vị là nhân hem và globin. Hem được cấu tạo bởi một khung proto – porphyryl gắn với một ion sắt hóa trị hai (Fe++). Globin là một chuỗi polypeptid.

Có hai họ globin là họ α (alpha) và họ không α.

Trong một phân tử HST có bốn chuỗi globin thì hai chuỗi thuộc họ α và hai chuỗi thuộc họ không α. Sự tổng hợp các chuỗi này do các gen globin chỉ đạo.

Bình thường ở người lớn chủ yếu là HST A gồm hai chuỗi α và hai chuỗi β. Bệnh HST là do giảm hoặc mất khả năng tổng hợp một loại chuỗi hoặc tổng hợp ra chuỗi globin bất thường.

Phân loại bệnh HST:

a. Bệnh thalassemia: bệnh huyết sắc tố do giảm hoặc mất khả năng tổng hợp chuỗi globin α.

– Bệnh β thalassemia: là bệnh HST do giảm hoặc mất khả năng tổng hợp chuỗi globin β.

Bình thường gen globin β nằm trên nhiễm sắc thể 11 chịu trách nhiệm tổng hợp chuỗi β. Nhiều đột biến làm giảm hoặc mất khả năng tổng hợp chuỗi β đã được phát hiện. Nếu đột biến gen nhưng chỉ giảm tổng hợp gọi là β+, nếu đột biến đến mức không tổng hợp được gọi là β0. Đột biến ở một nhiễm sắc thể gọi là dị hợp tử, ở hai nhiễm sắc thể gọi là đồng hợp tử. Tùy đột biến là β+ hay β0, là dị hợp tử hay đồng hợp tử mà có các mức độ giảm hoặc mất khả năng tổng hợp chuỗi β khác nhau.

Khi bị bệnh, do thiếu chuỗi β gây thừa tương đối chuỗi α, những chuỗi α thừa là nguyên nhân của tan máu; đồng thời cơ thể sẽ tổng hợp các chuỗi khác bù trừ: tổng hợp chuỗi γ, tạo HST F; tổng hợp chuỗi δ, tạo HST A2. Tùy theo mức độ giảm hoặc mất khả năng tổng hợp chuỗi β mà có các thể bệnh nặng nhẹ khác nhau:

β thal thể nặng (bệnh Cooley): nguyên nhân do đột biến cả hai gen globin β, gọi là bệnh đồng hợp tử. Biểu hiện lâm sàng rất nặng: thiếu máu, vàng da, nước tiểu sẫm màu, lách to từ khi nhỏ tuổi (khoảng 6 tháng đến 2 tuổi), mức độ thiếu máu nặng, phải truyền máu. Trẻ thường có biến dạng xương mặt, bướu trán, sống mũi tẹt, chậm phát triển, chậm dậy thì, thường có biểu hiện nhiễm sắt, da xạm. Xét nghiệm tế bào máu thấy hồng cầu, huyết sắc tố giảm, hồng cầu nhỏ, đa dạng, kích thước không đều, nhiều mảnh vỡ hồng cầu, hồng cầu lưới tăng, có hồng cầu non ra máu, sức bền hồng cầu tăng. Xét nghiệm tủy thấy tủy xương tăng sinh, chủ yếu dòng hồng cầu. Xét nghiệm điện di huyết sắc tố thấy hầu như không có HST A mà chủ yếu là HST F và HST A2. Xét nghiệm hóa sinh máu thấy tăng cao sắt, ferritin huyết thanh và bilirubin gián tiếp. Bệnh diễn biến ngày càng nặng, nếu không được điều trị bằng truyền máu, thải sắt kịp thời và liên tục. Bệnh nhân thiếu máu nặng, tan máu ngày càng nhiều do cường lách và hậu quả từ truyền máu nhiều lần. Các biến chứng do ứ sắt như suy gan, tụy… cũng có thể là nguyên nhân bệnh nhân tử vong.
β thal thể trung gian: biểu hiện lâm sàng ở tuổi lớn hơn và nhẹ hơn, bệnh nhân cũng thiếu máu, vàng da, lách to, nhiều trường hợp không cần phải truyền máu. Xét nghiệm thấy huyết sắc tố giảm mức độ vừa, tăng số lượng hồng cầu nhưng hồng cầu nhỏ, hơi nhược sắc, hồng cầu lưới tăng; sắt, ferritin huyết thanh tăng; hình ảnh điện di huyết sắc tố thấy giảm HST A, nhiều HST F, tăng HST A2. Nếu được theo dõi, điều trị tốt, người bệnh có thể có cuộc sống, sinh hoạt bình thường.
β thal thể nhẹ: biểu hiện lâm sàng là thiếu máu nhẹ, nhiều khi không có triệu chứng, phát hiện qua xét nghiệm máu định kỳ. Biểu hiện xét nghiệm là hồng cầu tăng số lượng, giảm kích thước, nhược sắc nhẹ, hồng cầu lưới có thể tăng. Hình ảnh điện di huyết sắc tố là tăng tỷ lệ huyết sắc tố F nhưng dưới 30%, có thể tăng HST A2.

– α thal: là bệnh do giảm hoặc mất khả năng tổng hợp chuỗi globin α.

Khi giảm hoặc không tổng hợp được chuỗi globin α, cơ thể sẽ thừa tương đối chuỗi γ (ở bào thai) tạo thành HST Bart’s (bốn chuỗi γ) và thừa chuỗi β (sau khi sinh) tạo thành HST H (4 chuỗi β). Bình thường gen α nằm trên nhiễm sắc thể 16; mỗi nhiễm sắc thể có 2 gen α. Như vậy cơ thể bình thường có 4 gen α. Tổn thương gây đột biến hay mất gen có thể xảy ra ở từ 1 đến 4 gen. Thể nặng nhất là mất cả 4 gen α, thể lâm sàng hay gặp là do mất 3 gen α. Các trường hợp đột biến hay mất 1-2 gen α thường nhẹ không biểu hiện lâm sàng.

Thể đồng hợp tử α thal (bệnh HST Bart’s): là trường hợp tổn thương cả 4 gen α, bệnh nặng ngay từ thời kỳ thai nhi. Thai bị phù và chết trước hoặc ngay sau khi sinh, bánh rau to và mủn. Xét nghiệm thấy hồng cầu nhỏ, không đều, nhiều mảnh vỡ; điện di huyết sắc tố thấy chỉ có huyết sắc tố Bart’s.

Bệnh HST H: là do dị hợp tử, mất hay tổn thương 3 gen α, chỉ còn 1 gen α hoạt động: chuỗi α được tổng hợp ít hơn bình thường; ở trẻ sơ sinh ngoài HST A còn gặp HST Bart’s, ở trẻ em và người lớn thì có HST H. Biểu hiện lâm sàng ở mọi lứa tuổi, nhiều trường hợp đến tuổi trưởng thành mới phát hiện bệnh, thể hiện thiếu máu, có thể lách to vừa, vàng da, bệnh có tính mạn tính; thiếu máu vàng da nặng khi bị nhiễm trùng, thuốc có tính oxy hoá.
Bệnh α-thal thể nhẹ và thể ẩn: là những trường hợp bệnh do mất 1 hay 2 gen α. Biểu hiện lâm sàng thường nhẹ, không có triệu chứng. Xét nghiệm hồng cầu nhỏ, nhược sắc, sức bền hồng cầu tăng. Xét nghiệm điện di HST lúc sinh phát hiện HST Bart’s nhưng ở tuổi trưởng thành ít khi phát hiện HST H. Chẩn đoán xác định dựa vào phân tích ADN gen α.

– Bệnh gamma thalassemia (γ thal): không có huyết sắc tố F, rất nặng, ở thai nhi.

– Bệnh delta thalassemia (δ thal): không có huyết sắc tố A2, nhẹ vì HST A2 ít.

– Bệnh β – δ thal: còn gọi là thalassemia F, tăng HST F, bệnh này thường nhẹ.

b. Bệnh huyết sắc tố bất thường: do đột biến phân cấu trúc gen globin, khi phần gen này có một base nitơ bị thay thế bằng một base nitơ khác thì một acid amin trong chuỗi globin sẽ bị thay đổi thành acid amin khác, do đó chuỗi globin sẽ bị bất thường, một số bệnh HST bất thường sau đây là thường gặp:

– Bệnh huyết sắc tố S: bệnh hồng cầu hình liềm, là bệnh do acid amin ở vị trí thứ 6 của chuỗi β là glutamic bị thay bằng acid amin khác là valin.

Đồng hợp tử: là thể mà cả hai gen beta đều bất thường.

Dị hợp tử: là thể chỉ có một gen beta bất thường.

– Bệnh huyết sắc tố M: do chuỗi alpha bất thường, tyrosin thay thế histamin ở vị trí 58 của chuỗi α. Bệnh chỉ gặp ở người da trắng. Triệu chứng lâm sàng là tím ngay sau khi mới sinh ra.

– Bệnh huyết sắc tố E (HST E): bệnh gặp ở vùng Đông Nam Á do acid amin ở vị trí thứ 26 của chuỗi β là glutamic bị thay bằng lysin.

Thể đồng hợp tử ít gặp, thể dị hợp tử không có biểu hiện lâm sàng, thể dị hợp tử kép với β thal (ở cơ thể có một gen β bình thường, một gen β có đột biến gây giảm khả năng tổng hợp chuỗi β) biểu hiện lâm sàng rất nặng gần như β thal thể nặng. Biểu hiện xét nghiệm tương tự bệnh β thal thể nặng, điện di HST thấy vừa có HST F, vừa có HST E.

– Bệnh huyết sắc tố Lepore: 2 chuỗi α của huyết sắc tố Lepore bình thường, còn hai chuỗi còn lại, đầu chuỗi có tính chất δ nhưng cuối chuỗi có tính chất β.

c. Phối hợp thal và HST bất thường:

Ở Việt Nam thường gặp phối hợp bệnh HST E với β thal (đã nêu trên).

Hiện nay lâm sàng người ta chia các bệnh HST thành hai nhóm là nhóm phụ thuộc truyền máu (gồm α-thal thể nặng, β thal thể nặng, β thal trung gian hay HST E phối hợp β thal mức độ nặng), người bệnh sống phụ thuộc vào truyền máu định kỳ; và nhóm không phụ thuộc truyền máu là các thể khác mà người bệnh chỉ thỉnh thoảng mới phải truyền máu hoặc không phải truyền máu.

Chẩn đoán bệnh HST

– Lâm sàng: thiếu máu mạn, thường từ nhỏ, có thể có tiền sử gia đình (có bố, mẹ, anh, em được chẩn đoán bệnh HST hay biểu hiện thiếu máu), lách to, vàng da, có thể dị dạng sọ, mặt.

– Xét nghiệm: thiếu máu hồng cầu nhỏ, nhược sắc, tăng hồng cầu lưới, sức bền hồng cầu tăng; tăng bilirubin, ferritin; điện di HST thấy có HST bất thường hay thay đổi thành phần HST (tăng HST F, A2 trong β thal, có HST Bart’s, HST H trong α-thal; có HST E kết hợp tăng HST F trong thể phối hợp bệnh HST E và β thal); xét nghiệm gen phát hiện các đột biến ở các gen globin.

Điều trị và dự phòng tan máu do bệnh huyết sắc tố

– Điều trị: các phương pháp điều trị là truyền máu, thải sắt, cắt lách, ghép tuỷ; đối với β thal có thể dùng thuốc kích thích tổng hợp chuỗi γ.

Truyền máu: nên truyền máu khi HST dưới 80 g/l; truyền khối hồng cầu hòa hợp các nhóm máu ngoài hệ ABO, còn gọi truyền hồng cầu theo phenotype. Mục đích truyền để bệnh nhân luôn có nồng độ HST từ 85–110 g/l.
Thải sắt: nên dùng thuốc thải sắt khi ferritin trên 1000 ng/ml. Hiện nay dùng các thuốc desferrioxamine liều: 20–40 mg/kg/ngày ở trẻ em, 40–60 mg/ngày với người lớn (tiêm dưới da hay truyền TM liên tục 8–12 giờ/ngày, dùng 5–6 ngày/tuần, tránh dùng cho phụ nữ có thai 3 tháng đầu và trẻ dưới 3 tuổi). Ngoài ra có thể dùng thuốc đường uống: là deferasirox liều 20–30 mg/kg/ngày (tránh dùng cho phụ nữ có thai và trẻ dưới 2 tuổi), hay deferipron liều trung bình 75 mg/kg/ngày (thận trọng với phụ nữ có thai và trẻ dưới 6 tuổi).
Cắt lách: có thể chỉ định cắt lách khi lách quá to, hay có biểu hiện cường lách: bệnh nhân cần truyền máu nhiều lên, năm sau gấp hai lần năm trước, hay lượng khối hồng cầu phải dùng mỗi năm trên 250 ml/kg, số lượng bạch cầu, tiểu cầu cũng bị giảm.
Ghép tế bào gốc tạo máu. Tốt với trẻ em, tuy nhiên cần có người cho hòa hợp HLA.
Dùng một số thuốc kích thích tổng hợp chuỗi γ để tạo HST F như: hydroxyurea, 5-azacitidine.

Bổ sung acid folic, thuốc chống loãng xương, cắt bỏ túi mật nếu sỏi mật, chích vaccin viêm gan B.

– Dự phòng: đây là vấn đề chiến lược cho cộng đồng bằng việc xét nghiệm sàng lọc các vùng có tỷ lệ bệnh cao phát hiện người mang gen bệnh và tư vấn di truyền để tránh nguy cơ sinh ra trẻ bị bệnh thể nặng.

5.2. Tan máu mắc phải

5.2.1. Tan máu miễn dịch

Có nhiều nguyên nhân miễn dịch gây tan máu, có thể tóm tắt ở bảng 8.8 sau trong đó bệnh tan máu tự miễn là bệnh gặp nhiều nhất.

Bảng 8.8. Phân loại bệnh thiếu máu tan máu miễn dịch

Loại MD	KT nóng	KT lạnh
Tự miễn	Không rõ nguyên nhân Thứ phát Lupus, bệnh tự miễn khác, lơ-xê-mi kinh dòng lympho, U lympho, Do thuốc (ví dụ methyldopa)	Không rõ nguyên nhân Thứ phát, Nhiễm trùng, U lympho Đái HST kịch phát do lạnh (hiếm, thường liên quan nhiễm trùng)
Đồng miễn dịch	Liên quan kháng nguyên hồng cầu Do truyền máu Tan máu trẻ sơ sinh do bất đồng mẹ – con Do thuốc

a. Thiếu máu tan máu tự miễn (TMTMTM).

Bệnh thiếu máu tan máu tự miễn là bệnh gây ra do bệnh nhân tự tạo ra kháng thể phá huỷ hồng cầu của bản thân mình. Tự kháng thể có thể là kháng thể nóng (hoạt động mạnh ở 37°C) hoặc kháng thể lạnh (hoạt động mạnh ở 4°C).

– TMTMTM do tự kháng thể nóng. Kháng thể nóng gắn lên hồng cầu và những hồng cầu này bị huỷ ở hệ thống liên võng, lách.

Lâm sàng mọi lứa tuổi, cả hai giới đều có thể mắc bệnh, mức độ từ nhẹ đến nặng, thường có lách to, bệnh có thể đỡ rồi lại tái phát. Bệnh có thể độc lập hay phối hợp bệnh khác như lupus, liên quan một số thuốc nhất là methyldopa. Trường hợp phối hợp giảm tiểu cầu không rõ nguyên nhân gọi là hội chứng Evans.

Xét nghiệm biểu hiện tan máu ngoại mạch, hồng cầu biến dạng, cầu tròn, phản ứng Coombs trực tiếp dương tính. Một số trường hợp phát hiện được tính đặc hiệu kháng thể chống các kháng nguyên C, E thuộc hệ Rh. Những kháng thể này có nhiệt độ hoạt động thích hợp là 37°C.

Điều trị:

(1) Loại trừ nguyên nhân, ví dụ thuốc methyldopa.

(2) Corticoid: 60 mg/ngày, rồi giảm dần.

(3) Cắt lách, nhất là khi không thể điều trị liều cao corticoid.

(4) Thuốc ức chế miễn dịch như azathioprin, cyclophosphamid.

(5) Kháng thể kháng CD20 (rituximab).

(6) Acid folic nếu tan máu nặng.

(7) Truyền máu: nếu xác định được tính đặc hiệu của kháng thể (ví dụ kháng C – một kháng nguyên hệ Rh), thì chọn máu không có kháng nguyên tương ứng (ví dụ đơn vị máu của người không có kháng nguyên C).

(8) Liều cao globulin miễn dịch.

– TMTMTM do tự kháng thể lạnh.

Trong hội chứng này, kháng thể tự sinh có thể là đơn dòng (ngưng kết hồng cầu không rõ nguyên nhân hay liên quan tới tăng sinh lympho); cũng có thể là đa dòng (sau nhiễm trùng như bệnh nhiễm bạch cầu đơn nhân, nấm phổi); thường gặp nhất là tự kháng thể chống I, i; kháng nguyên I, đây là kháng nguyên rất phổ biến do vậy huyết thanh bệnh nhân làm ngưng kết hầu hết hồng cầu được thử do hồng cầu đều có cùng nhóm máu hệ ABO với bệnh nhân. Trường hợp này lấy máu bệnh nhân ra thấy hiện tượng tự ngưng kết. Hiện tượng ngưng kết có thể giảm ở nhiệt độ 37°C. Kháng thể thường là IgM, kết hợp bổ thể; tan máu cả trong và ngoài mạch.

Biểu hiện lâm sàng: bệnh thường mạn tính, có những đợt tan máu trong lòng mạch khi bị lạnh. Bệnh nhân thường vàng da, lách to, có thể bị thâm tím da đầu mũi, tai, ngón tay, chân do hồng cầu ngưng kết ở mạch máu nhỏ ngoại vi.

Xét nghiệm tương tự tan máu tự miễn kháng thể nóng, ngoại trừ: hồng cầu không tròn, hồng cầu ngưng kết ở nhiệt độ lạnh.

Điều trị: điều trị bệnh nguyên nếu phát hiện được; giữ ấm bệnh nhân; dùng thuốc alkyl hoá như chlorambucil; anti CD20 (rituximab), anti CD52 (campath). Điều trị corticoid và cắt lách những bệnh nhân này ít kết quả.

– Cơn đái huyết sắc tố do lạnh. Hiếm, thường kháng thể là IgG, có tính đặc hiệu chống kháng nguyên P. Kháng thể gắn lên hồng cầu ở nhiệt độ lạnh, kết hợp bổ thể ở 37°C và gây tan máu trong lòng mạch.

b. Tan máu đồng miễn dịch

– Thiếu máu tan máu sơ sinh.

Mặc dù bệnh xảy ra ở thai nhi và sơ sinh nhưng vẫn là một bệnh tan máu mắc phải. Bệnh này do hồng cầu của thai nhi bị vỡ bởi kháng thể đồng loại của mẹ qua rau thai vào máu thai nhi (ví dụ mẹ mang nhóm máu Rh âm, con nhóm Rh dương). Cơ chế của hiện tượng này là do hồng cầu thai nhi mang kháng nguyên khác với kháng nguyên trên mẹ.

hồng cầu mẹ.

Khi chuyển dạ đẻ, do tổn thương màng rau và nội mạc tử cung nên một ít hồng cầu con vào tuần hoàn mẹ tạo miễn dịch ở người mẹ. Kháng thể được tạo ra ở mẹ là kháng thể miễn dịch nên có thể qua nhau rau, do đó nếu lần mang thai sau hồng cầu thai nhi cũng lại có kháng nguyên này thì sẽ bị kháng thể của mẹ chống lại gây tan máu. Kháng thể miễn dịch ở mẹ cũng có thể được hình thành do mẹ được truyền máu mang kháng nguyên lạ, sau đó kháng thể xuất hiện và nếu thai nhi có đúng kháng nguyên này thì hồng cầu thai sẽ bị phá huỷ. Trường hợp này có thể xảy ra ngay cho trẻ đầu lòng.

Biểu hiện là tan máu trong thai và ngay khi sinh, vàng da tăng dần, bilirubin gián tiếp, hồng cầu lưới tăng, có thể lách to. Điều trị ở thể nhẹ có thể chiếu đèn hồng ngoại; ở trường hợp tan máu nặng: phải thay máu.

– Tan máu sau truyền máu: ngoài tan máu trong lòng mạch điển hình do truyền nhầm nhóm ABO, Rh(D) thì truyền máu có thể gây tan máu muộn. Do truyền máu khác nhóm ngoài hệ ABO, cơ thể người nhận sẽ sinh kháng thể chống lại và các hồng cầu truyền vào sẽ bị huỷ tạo nên bệnh cảnh thiếu máu. Biểu hiện là truyền máu không hiệu lực, người bệnh sốt dai dẳng, vàng da sau truyền máu.

– Tan máu sau ghép đồng loại.

Một số ghép đồng loại khác nhóm máu ABO có thể dễ hậu quả tan máu do tế bào lympho từ người cho vào và sinh kháng thể chống hồng cầu bệnh nhân.

c. Tan máu miễn dịch do thuốc.

Một số thuốc có thể gây tan máu do các cơ chế khác nhau.

Thuốc vào cơ thể kết hợp với protein huyết tương tạo thành kháng nguyên và cơ thể sinh kháng thể chống lại. Phức hợp kháng nguyên – kháng thể cố định lên bề mặt hồng cầu và gây bệnh tan máu, như thường gặp gây tan máu bệnh lý này là quinidin, rifampicin. Cũng có thể thuốc kết hợp với protein màng hồng cầu tạo thành kháng nguyên mới và cơ thể sinh kháng thể chống lại như penicillin. Một số thuốc như alpha – Methyldopa khi vào cơ thể sẽ là kháng nguyên và kháng thể chống lại thuốc chống luôn cả hồng cầu.

Dù theo cơ chế nào thì trên màng hồng cầu cũng có kháng thể và nếu xét nghiệm phản ứng Coombs ở những bệnh nhân này đều cho kết quả dương tính.

5.2.2. Tan máu mắc phải không do miễn dịch

a. Đái huyết sắc tố kịch phát về đêm (paroxysmal nocturnal hemoglobinuria)

Bệnh mắc phải, do đột biến gen ở một quần thể tế bào gốc, làm cho các hồng cầu được sinh ra từ dòng tế bào gốc này thiếu loại protein (thể hiện qua CD55 và CD59), rất nhạy với bổ thể gây tan máu trong mạch nhất là khi pH máu giảm. Bệnh có thể phối hợp với giảm sinh tuỷ. Xét nghiệm đặc hiệu là giảm CD55, CD59 và nghiệm pháp Ham dương tính (hồng cầu tan trong môi trường acid). Điều trị bằng thuốc chống bổ thể, ghép tế bào gốc đồng loại, bổ sung sắt (vì tan máu trong mạch, mất sắt).

b. Tan máu do cường lách

Lách là nơi phân huỷ hồng cầu già, nhưng vì lý do nào đó các cột Bilroth ở lách giữ lại cả các tế bào máu còn có thể hoạt động chức năng và hệ thống thực bào tiêu diệt những tế bào này. Điển hình là hội chứng Banti. Bệnh này biểu hiện thiếu cả hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu, tuỷ tăng sinh, xét nghiệm thăm dò nơi huỷ hồng cầu thấy lách tăng huỷ hồng cầu. Để điều trị cần phát hiện và cắt lách sớm cho người bệnh.

c. Tan máu mắc phải do một số nguyên nhân khác

– Vỡ hồng cầu trong huyết quản: có nhiều nguyên nhân khác nhau:

Nhiễm độc thạch tín, rắn cắn, nấm.
Nhiễm khuẩn (có thể sau sảy thai).
Ký sinh vật (sốt rét).
Bỏng.

– Vỡ hồng cầu kèm ban xuất huyết do giảm tiểu cầu:

Ung thư biểu mô di căn tuỷ.
Hội chứng Moschkowitz.

– Có thể gặp sau một số bệnh:

Xơ gan (sau hội chứng Banti).
Lách to.

Các nguyên nhân tan máu khác:

– Yếu tố cơ học ví dụ tan máu do đặt các dụng cụ như van tim, do truyền dung dịch nhược trương (ít gặp).

6. CHẨN ĐOÁN

6.1. Chẩn đoán xác định

– Dựa vào các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm nêu trên. Bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu và biểu hiện của tan máu.

– Lưu ý một số trường hợp khó: triệu chứng lâm sàng mơ hồ, xét nghiệm chưa rõ: cần phối hợp các kết quả xét nghiệm tế bào và sinh hoá.

6.2. Chẩn đoán phân biệt

– Các bệnh có biểu hiện thiếu máu.

Cần lưu ý phân biệt một số bệnh máu nhất là khi bệnh nhân có biểu hiện tăng sinh máu đáp ứng, có thể có một số tế bào non dòng hồng cầu ra máu, bạch cầu tăng cao dễ nhầm lơ xê mi cấp. Tuy nhiên tế bào trong bệnh lơ xê mi cấp là tế bào ác tính, bất thường.

– Các bệnh có biểu hiện vàng da: trong vàng da tắc mật thường da vàng đậm, không có biểu hiện thiếu máu, xét nghiệm sinh hoá và huyết học không có biểu hiện tan máu. Lưu ý nhiều bệnh nhân tan máu có biến chứng sỏi mật, lúc này bệnh nhân có vàng da “kép”.

6.3. Chẩn đoán nguyên nhân

– Căn cứ triệu chứng lâm sàng, tiền sử, mức độ.

– Căn cứ kết quả xét nghiệm, đặc biệt lưu ý các chỉ số hồng cầu.

– Một số bệnh tan máu phải sử dụng xét nghiệm đặc thù như điện di huyết sắc tố, định lượng hoạt tính enzym, phát hiện kháng thể chống hồng cầu hay phát hiện CD đặc hiệu để xác định nguyên nhân.

7. ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU TAN MÁU

Nguyên tắc:

– Tuỳ theo nguyên nhân.

– Phối hợp điều trị nguyên nhân tan máu và điều trị triệu chứng thiếu máu.

– Phòng và xử trí các biến chứng.

Điều trị theo nguyên nhân:

Phần điều trị nguyên nhân đã trình bày ở các bệnh thiếu máu tan máu trên.

Điều trị thiếu máu bằng truyền máu:

Khi thiếu máu nặng cần truyền khối hồng cầu, cần lựa chọn trong một số trường hợp nhất là tan máu mạn, có kháng thể kháng hồng cầu.

Điều trị các biến chứng do thiếu máu tan máu

Tan máu lâu, kèm nhiễm sắt có thể gây suy tim, cần điều trị theo mức độ biến chứng, thải sắt; trường hợp tan máu cấp trong mạch có thể gây trụy mạch, suy thận cấp, cần điều trị kịp thời.

Cập nhật thông tin mới nhất về kiến thức y học và test y học tại facebook TEST Y HỌC

Tham gia nhóm zalo: Tài Liệu Y Học Tổng Hợp

Ôn thi nội trú, sau đại học TẠI ĐÂY

THIẾU MÁU TAN MÁU – NỘI KHOA Y HÀ NỘI