GIẢM TIỂU CẦU MIỄN DỊCH NGUYÊN PHÁT
CHƯƠNG VIII. BÀI 4:
GIẢM TIỂU CẦU MIỄN DỊCH NGUYÊN PHÁT
MỤC TIÊU
|
1. ĐỊNH NGHĨA
Theo đồng thuận của Nhóm Thực hành quốc tế năm 2009 (International Working Group – IWG) về bệnh giảm tiểu cầu, giảm tiểu cầu miễn dịch nguyên phát (GTCMDNP) được xác định khi giảm số lượng tiểu cầu đơn độc ở máu ngoại vi dưới 100 G/l và không có nguyên nhân hoặc bệnh lý nào khác gây ra tình trạng giảm tiểu cầu. Tên gọi mới nhấn mạnh hơn cơ chế miễn dịch và yêu cầu chẩn đoán loại trừ các nguyên nhân giảm tiểu cầu khác.
2. BỆNH NGUYÊN VÀ BỆNH SINH
Người ta đã xác định được rằng hầu hết các trường hợp GTCMDNP trước đây được coi là chưa rõ nguyên nhân thì nay được xếp vào GTCMDNP miễn dịch.
Trong 70-95% trường hợp phát hiện thấy kháng thể chống lại kháng nguyên tiểu cầu. Kháng thể thường có bản chất là IgG, đôi khi kết hợp với IgM và/hoặc với IgA, rất hiếm khi là IgM đơn độc.
Kháng thể được sản xuất chủ yếu ở lách. Tiểu cầu có phủ kháng thể trên bề mặt sẽ bị đại thực bào ở hệ liên võng nội mô phá hủy. Hiện tượng này xảy ra chủ yếu ở lách, ngoài ra có thể xảy ra ở gan và tủy xương.
3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Dấu hiệu gợi ý là hội chứng chảy máu, hay gặp nhất ở da và niêm mạc.
Bệnh cũng có thể được phát hiện tình cờ thông qua khám bệnh định kỳ, làm xét nghiệm tổng phân tích máu ngoại vi thấy có số lượng tiểu cầu giảm.
Hội chứng xuất huyết là biểu hiện nổi bật nhất của bệnh, với các ban xuất huyết ở da (dạng chấm, nốt, đám, mảng), ở niêm mạc (xuất huyết niêm mạc mũi, lợi, củng mạc mắt) và nội tạng (xuất huyết tiêu hóa, đường tiết niệu, tử cung, não – màng não). Trong bệnh GTCMDNP, xuất huyết dưới da thường diễn ra tự nhiên, không do va đập hay chấn thương.
Có thể có biểu hiện của hội chứng thiếu máu tùy thuộc vào mức độ chảy máu.
Tiến triển cấp tính thường xảy ra ở trẻ em. Xuất huyết thường xảy ra sau một nhiễm trùng đặc biệt là nhiễm trùng hô hấp trên. Khởi phát rất rầm rộ với hội chứng xuất huyết kèm theo tiểu cầu giảm rất nặng. 80% trường hợp bệnh có thể khỏi từ sau 15 ngày đến 2 tháng. Tuy nhiên cũng có thể tử vong nhanh chóng do giảm tiểu cầu nặng dẫn đến xuất huyết não màng não.
Tiến triển bán cấp có diễn biến bệnh trong thời gian dài hơn.
Tiến triển mạn tính xảy ra đối với các trường hợp bệnh kéo dài trên 6 tháng. Rất dễ tái phát. Hình thức này chủ yếu là ở người lớn. Không có một tiêu chuẩn nào ngay từ lúc đầu cũng cho phép dự đoán tính chất tiến triển mạn tính này.
Tiên lượng của GTCMDNP vô căn phụ thuộc vào mức độ xuất huyết. Tình trạng xuất huyết hoàn toàn liên quan với số lượng tiểu cầu. Tuy nhiên khi số lượng tiểu cầu < 10 × 10⁹/l thì nguy cơ xảy ra tình trạng xuất huyết nặng tăng đáng kể.
Xuất huyết ở võng mạc thường là triệu chứng báo hiệu tình trạng xuất huyết não – màng não vì vậy thăm khám đáy mắt là một xét nghiệm theo dõi rất quan trọng trên lâm sàng.
Mặc dù là một bệnh lành tính nhưng GTCMDNP vô căn vẫn có một tỷ lệ tử vong nhất định vào khoảng 3-5%. Khoảng 80% trẻ em và 70% người lớn có thể khỏi bệnh sau khi được điều trị.
4. XÉT NGHIỆM
4.1. Máu ngoại vi
Số lượng tiểu cầu giảm dưới 100 G/l.
Số lượng hồng cầu bình thường hoặc giảm khi có xuất huyết nhiều và mức độ giảm tương ứng với mức độ xuất huyết.
Số lượng bạch cầu bình thường hoặc tăng nhẹ (do kích thích sinh tủy khi mất máu nặng).
4.2. Tủy xương
Mật độ tế bào tủy bình thường hoặc tăng, số lượng mẫu tiểu cầu thường tăng sinh, không gặp tế bào ác tính.
Dòng hồng cầu, bạch cầu hạt phát triển bình thường (hoặc có thể có phản ứng tăng sinh khi có mất máu nặng).
4.3. Xét nghiệm đông máu
Các xét nghiệm liên quan đến tiểu cầu bị rối loạn, cụ thể là thời gian máu chảy kéo dài, cục máu không co hoặc co không hoàn toàn.
Các xét nghiệm đông máu huyết tương thường không có biểu hiện bất thường, cụ thể là thời gian APTT bình thường, tỷ lệ phức hệ prothrombin bình thường, nồng độ fibrinogen bình thường.
4.4. Xét nghiệm miễn dịch
Kháng thể đặc hiệu kháng GPIIb-IIIa hoặc GPIb trên bề mặt tiểu cầu (thường là IgG) có thể xuất hiện ở 60-80% trường hợp giảm tiểu cầu miễn dịch nguyên phát mạn tính hoặc dai dẳng.
5. CHẨN ĐOÁN
5.1. Chẩn đoán xác định
Dựa vào triệu chứng lâm sàng điển hình như hội chứng xuất huyết với biểu hiện xuất huyết dưới da tự nhiên, đa hình thái.
Triệu chứng xét nghiệm cho thấy tình trạng giảm số lượng tiểu cầu.
5.2. Chẩn đoán phân biệt
Cần phân biệt GTCMDNP với bệnh lý giảm tiểu cầu do các nguyên nhân tại tủy xương, cụ thể là:
(1) Suy tủy xương: có thể là suy một dòng mẫu tiểu cầu hoặc suy cả ba dòng hồng cầu, bạch hạt và mẫu tiểu cầu.
– Do căn nguyên bẩm sinh: bệnh suy giảm máu tiểu cầu kết hợp với thiếu xương quay, thiếu máu Fanconi;
– Do căn nguyên mắc phải: do dùng thuốc ức chế tủy xương (thuốc chống ung thư, chloramphenicol, phenylbutazol, thiazid, estrogen), tia xạ, hoá chất độc (nhóm benzen), nhiễm virus (viêm gan, HIV, B19 parvovirus, virus Epstein – Barr).
(2) Bệnh máu ác tính: lơ-xê-mi cấp, đa u tủy xương.
(3) Ung thư di căn tủy xương.
(4) Thiếu vitamin B12 hoặc acid folic: thiếu các yếu tố này ảnh hưởng đến quá trình tăng sinh và biệt hóa của các dòng tế bào máu trong đó có dòng mẫu tiểu cầu.
(5) Do rượu: có một số cơ chế phối hợp gây giảm tiểu cầu ở người nghiện rượu, trong đó cơ chế chủ yếu là độc tính trực tiếp của rượu tác động lên tủy xương.
(6) Hội chứng rối loạn sinh tủy nguyên phát: rối loạn quá trình tăng sinh và biệt hóa của tế bào gốc tạo máu dẫn đến tình trạng sinh máu không hiệu lực trong đó có dòng tiểu cầu.
Trong nhiều trường hợp, GTCMDNP phải được chẩn đoán phân biệt với bệnh lý gây giảm tiểu cầu ngoại vi do căn nguyên khác, chẳng hạn:
(1) Do dùng thuốc: có nhiều loại thuốc có thể gây giảm tiểu cầu trong đó 4 loại thuốc thường số các thuốc thường gây giảm tiểu cầu nhất đã biết là quinidin, penicillin, heparin, muối vàng.
(2) Do nhiễm virus: HIV, HBV, HCV, Dengue, sởi, thủy đậu.
(3) Bệnh lupus ban đỏ hệ thống: giảm tiểu cầu miễn dịch gặp ở 15-20% bệnh nhân lupus và ở một số bệnh nhân giảm tiểu cầu đó là triệu chứng đầu tiên.
(4) Bệnh lý tăng sinh lympho: giảm tiểu cầu miễn dịch có thể gặp ở một số bệnh nhân Hodgkin, u lympho không Hodgkin hoặc lơ-xê-mi kinh dòng lympho.
(5) Do tiểu cầu sau phổi nhân: giảm tiểu cầu máu rất ít trong lồng mạch.
(6) Giảm tiểu cầu sau truyền máu: giảm tiểu cầu xuất hiện khoảng tuần sau truyền máu. Tình trạng này hiếm gặp, xảy ra khi một người không có kháng nguyên PLA1 (kháng nguyên này có mặt ở >97% người bình thường) nhận máu của người có kháng nguyên này… Cơ thể bệnh sinh chưa hoàn toàn sáng tỏ. Có thể kháng thể kháng PLA1 sinh ra do tiếp xúc này sẽ phá hủy tiểu cầu người nhận.
Đôi khi cần phân biệt GTCMDNP với tình trạng giảm tiểu cầu giả do hiện tượng kết vón tiểu cầu trong ống nghiệm chống đông bằng EDTA (thường dùng lấy máu xét nghiệm tổng phân tích máu ngoại vi). Trường hợp này cần kiểm tra số lượng tiểu cầu trên ống nghiệm đựng máu mẫu xét nghiệm chống đông bằng citrate.
Tóm lại, chẩn đoán giảm tiểu cầu miễn dịch nguyên phát là chẩn đoán loại trừ.
6. ĐIỀU TRỊ
GTCMDNP cần được điều trị tích cực khi số lượng tiểu cầu dưới 30-50 × 10⁹/l (tức là có nguy cơ gây tình trạng xuất huyết) và/hoặc khi có tình trạng xuất huyết trên lâm sàng do giảm tiểu cầu. Do GTCMDNP là một bệnh lý tự miễn nên nguyên tắc chung là điều trị bằng ức chế miễn dịch. Việc điều trị căn được cá thể hóa nhằm duy trì số lượng tiểu cầu ở mức an toàn (để bệnh nhân không xuất huyết) với độc tính thuốc thấp nhất.
Corticoid là loại thuốc sử dụng phổ biến và hiệu quả nhất trong điều trị ức chế miễn dịch cho bệnh nhân GTCMDNP. Thông thường sử dụng prednisolon hoặc methylprednisolon với liều 1-2 mg/kg/ngày trong 2-4 tuần. Nếu có đáp ứng thì giảm liều dần và duy trì. Thông thường điều trị corticoid có đáp ứng trong 80% trường hợp, nhưng cũng có tới 40% tái phát, trong đó xảy ra ở người lớn.
Trong trường hợp tiểu cầu rất thấp (<10 G/l) hoặc bệnh nhân có xuất huyết nặng đe dọa tính mạng (xuất huyết não, xuất huyết tiêu hóa) hoặc cần nâng gấp số lượng tiểu cầu để chuẩn bị phẫu thuật, bệnh nhân phải nhập viện điều trị lâu, có thể dùng methylprednisolon 1 g/ngày trong 3 ngày, gamma globulin 1 g/kg/ngày trong 2 ngày, yếu tố VII hoạt hóa tái tổ hợp liều 90 µg/kg/lần cách nhau mỗi 3 giờ đến khi ngừng chảy máu.
Trong trường hợp bệnh nhân không đáp ứng với corticoid hoặc phụ thuộc vào thuốc > 3 tháng thì có thể cần nhắc chỉ định cắt lách. Điều trị cắt lách có thể giúp đạt khỏi bệnh hoàn toàn hoặc lâu dài trên 80% bệnh nhân. Trong trường hợp thất bại có thể bắt đầu điều trị lại bằng corticoid với liều ban đầu. Tiêu chuẩn cắt lách bao gồm:
(1) Chỉ định khi điều trị > 3 tháng bằng corticoid thất bại (số lượng tiểu cầu dưới 30 × 10⁹/l).
(2) Tình trạng sinh máu tiểu cầu trong tủy còn tốt. Tác dụng phụ có thể gặp sau khi cắt lách là tăng tỷ lệ nhiễm trùng, trong đó có nhiễm trùng huyết. Tuy nhiên, tỷ lệ nhiễm trùng tăng lên thấp ở trẻ em. Tác dụng phụ này được phòng ngừa bằng cách tiêm chủng trước và định kỳ sau mổ bằng polyvalent pneumococcal vaccine, vaccin chống Haemophilus influenzae.
Điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch khác được chỉ định khi số lượng tiểu cầu vẫn giảm mặc dù đã được điều trị bằng corticoid và cắt lách. Các thuốc có thể dùng trong trường hợp này bao gồm azathioprin, cyclophosphamid, vincristin.
Hiện nay, nhóm thuốc đồng vận thụ thể thrombopoietin (Eltrombopag) có tác dụng kích thích tạo tiểu cầu được sử dụng cho các bệnh nhân giảm tiểu cầu miễn dịch nguyên phát mạn tính và thất bại với ít nhất một liệu pháp điều trị khác hoặc không có khả năng cắt lách. Liều Eltrombopag khởi đầu là 50 mg/ngày.
Để phòng chống biến chứng chảy máu nghiêm trọng gây tử vong, GTCMDNP còn được điều trị hỗ trợ bằng một số phương pháp, cụ thể là:
(1) Truyền khối tiểu cầu: được chỉ định trong trường hợp có chảy máu nghiêm trọng hoặc khi giảm số lượng tiểu cầu quá thấp, dưới 10 G/l. Nên truyền tiểu cầu lấy từ một người cho được chọn HLA phù hợp và được loại bỏ bạch cầu. Nên truyền khối lượng lớn ngay từ đầu, liều lượng có thể tới 6-8 đơn vị/ngày để nhanh chóng làm giảm nguy cơ xuất huyết nặng cho bệnh nhân.
(2) Trao đổi huyết tương: mục đích là làm giảm nhanh chóng lượng kháng thể chống tiểu cầu trong máu bệnh nhân. Hiệu quả điều trị thường đạt được sau khoảng hai lần trao đổi huyết tương.
Cập nhật thông tin mới nhất về kiến thức y học và test y học tại facebook TEST Y HỌC
Tham gia nhóm zalo: Tài Liệu Y Học Tổng Hợp
Ôn thi nội trú, sau đại học TẠI ĐÂY
