Tim Và Hệ Bạch Huyết

1. Mô tả được vị trí, hình thể, liên quan và cấu tạo của tim; sự cung cấp máu và thần kinh cho tim; hình chiếu của tim và các ổ van tim lên lồng ngực.

2. Trình bày được khái niệm về bạch huyết và các loại mạch dẫn lưu bạch huyết.

3. Nêu được các liên hệ chức năng và lâm sàng thích hợp.

1. HỆ BẠCH HUYẾT

Lượng dịch từ các mao mạch đi vào dịch kẽ lớn hơn lượng dịch từ dịch kẽ trở lại mao mạch (lượng ứ lại ở dịch kẽ khoảng 3 lít/ngày). Mặt khác, các protein của huyết tương đã đi vào dịch kẽ thì không thể trực tiếp trở lại huyết tương qua thành mao mạch được vì nồng độ protein trong mao mạch lớn hơn trong dịch kẽ. Các mạch bạch huyết có nhiệm vụ đưa lượng dịch và protein bị ứ lại ở dịch kẽ trở lại hệ tuần hoàn máu. Chất dịch được vận chuyển trong mạch bạch huyết gọi là bạch huyết. Bạch huyết từ mô đi qua các mạch có đường kính lớn dần và một số hạch bạch huyết trước khi trở về máu. Hệ bạch huyết gồm có: các mạch bạch huyết, các hạch bạch huyết và các mô bạch huyết khác.

1.1. Các mạch bạch huyết

Hình 20.1. Hệ bạch huyết và sơ đồ cấu tạo của hạch bạch huyết

Mao mạch bạch huyết là các ống nội mô có đầu tịt nằm trong các khoảng kể; khe giữa các tế bào nội mô liền kề nhau chỉ cho phép chất dịch chảy từ khoảng kẽ vào mao mạch (sắp xếp như một van). Mao mạch bạch huyết có nhiều ở da, niêm mạc và quanh các hốc tự nhiên. Mao mạch bạch huyết ở ruột non là một trong những con đường để vận chuyển các chất dinh dưỡng (dưỡng chấp) hấp thu được trong quá trình tiêu hoá, nhất là chất béo. Các mao mạch bạch huyết hợp lại để tạo thành các mạch bạch huyết. Các mạch bạch huyết nhỏ hợp nên những mạch lớn dần (gọi là các mạch góp). Các mạch góp thường đi thành từng nhóm dọc theo các tĩnh mạch sâu và nông. Những mạch thu bạch huyết từ các vùng lớn của cơ thể được gọi là các thân bạch huyết. Các thân hợp nên các ống bạch huyết. Thành mạch bạch huyết có chiều dày gần giống như thành tĩnh mạch nhỏ và cũng có các lớp mô giống như vậy. Lớp nội mô của mạch bạch huyết gấp nếp thành nhiều van để ngăn không cho bạch huyết chảy ngược lại.

Các thân bạch huyết

– Phần cơ thể dưới cơ hoành có ba thân bạch huyết: hai thân thắt lưng nhận bạch huyết ở chi dưới, chậu hông (thành và tạng chậu) và thành bụng; thân ruột thu bạch huyết từ các tạng bụng.

– Phần cơ thể trên cơ hoành có ba thân bạch huyết ở mỗi bên: thân dưới đòn nhận bạch huyết ở chi trên; thân cảnh nhận bạch huyết ở đầu và cổ; thân phế quản – trung thất nhận bạch huyết ở ngực. Các thân bên phải đổ vào ống bạch huyết phải, bên trái vào ống ngực.

+ Ống ngực. Ống này dài 30 – 40 cm, đường kính 3 mm, do các thân thắt lưng và thân ruột hợp lại ở ngang mức đốt sống ngực XII hoặc thắt lưng I. Nó chui qua lỗ động mạch chủ của cơ hoành lên ngực. Ở ngực, ống ngực đi chếch lên trên và sang trái ở sau thực quản, trước cột sống tới nền cổ trái. Tại đây nó vòng từ sau ra trước ở trên động mạch dưới đòn trái để đổ vào hội lưu tĩnh mạch cảnh trong – dưới đòn trái. Ống ngực còn nhận bạch huyết ở nửa trái của đầu, cổ, ngực và chi trên bên trái. Như vậy, ống ngực nhận và dẫn lưu bạch huyết của toàn bộ phần cơ thể dưới cơ hoành và nửa trái phần cơ thể trên cơ hoành.

+ Ống bạch huyết phải dài 1,0 – 1,2cm, nhận các thân dẫn lưu bạch huyết ở nửa phải của đầu, cổ, ngực và chỉ trên bên phải, rồi đổ vào hội lưu tĩnh mạch cảnh trong – tay đầu phải.

Hình 20.2. Ống ngực

1.2. Các hạch bạch huyết

Hạch bạch huyết là những cơ quan nhỏ, có đường kính 1 – 20 mm, nằm dọc đường đi của các mạch bạch huyết. Các hạch thường nằm thành nhóm tại những vị trí xung yếu của cơ thể. Chúng có hình tròn hay bầu dục, màu sắc tuỳ vị trí (ở gan màu nâu, phổi màu đen, ruột màu trắng sữa. . .).

Mỗi hạch bạch huyết được bọc bởi một bao xơ. Từ mặt trong bao xơ có những bè tiến vào trong chất hạch. Chất hạch chủ yếu được cấu tạo bằng mô lưới lympho chứa nhiều tế bào lympho và đại thực bào. Có 4 – 5 mạch bạch huyết đến từ ngoài vào đi vào hạch ở rốn hạch (mặt lồi của hạch) và một mạch bạch huyết đi đi ra khỏi hạch ở mặt lõm của hạch.

Trong dòng bạch huyết đi tới hạch bạch huyết có các tế bào chết, các vật lạ, các tế bào lạ (tế bào ung thư) và có thể cả các vi sinh vật. Các thành phần này sẽ bị các đại thực bào của hạch nuốt, còn các lympho bào của hạch sẽ tiêu diệt chúng bằng kháng thể đặc hiệu. Các lympho bào cư trú và nhân lên ở hạch bạch huyết và chúng có thể đi vào máu khi cần. Như vậy vai trò của hạch bạch huyết là “làm sạch” bạch huyết trước khi nó được dẫn về hệ tuần hoàn máu.

1.3. Các mô bạch huyết khác

Ngoài hạch bạch huyết, trong cơ thể còn có những đám mô chứa nhiều tế bào lympho được nâng đỡ bởi các tế bào lưới và sợi cơ trơn. Chúng được gọi là mô dạng bạch huyết và bao gồm: vòng bạch huyết quanh hầu, các nang bạch huyết ở ruột non và ruột thừa, tuyến ức, lách, tuỷ xương. Mô bạch huyết niêm mạc chỉ có mạch đi.

1.4. Lách

Lách hay tỳ là cơ quan bạch huyết quan trọng và lớn nhất cơ thể; lách nằm ở trong ô dưới hoành trái của ổ phúc mạc, ngay trên góc đại tràng trái và ở phía trái dạ dày. Nó nặng khoảng 200 gam, màu đỏ sẫm, xốp và dễ vỡ.

Là một tạng bạch huyết song lách lại nằm trên đường tuần hoàn máu. Ngoài các thành phần chống đỡ, lách được cấu tạo chủ yếu bởi các mô bạch huyết (tủy trắng) bao quanh các nhánh động mạch trong lách, xen giữa các mô bạch huyết là mô màu đỏ (tuỷ đỏ) mà thực chất là những lưới mao mạch xen kẽ với những dây tế bào. Vì lách là mô bạch huyết nằm trên đường tuần hoàn máu, nó có vai trò loại bỏ các tế bào máu già, nhất là hồng cầu, và cả các tế bào lạ hay vi sinh vật đã lọt vào hệ tuần hoàn. Nó cũng phần nào có vai trò dự trữ máu.

Hình 20.3. Cấu tạo của lách và lách tại chỗ

2. TIM

Tim là một khối cơ rỗng có cấu tạo đặc biệt để đảm nhiệm vai trò trạm đầu mối của các vòng tuần hoàn phổi và tuần hoàn hệ thống.

Tim nằm trong lồng ngực, giữa hai phổi, trên cơ hoành, sau xương ức và tấm ức sụn sườn và hơi lệch sang trái. Tim có màu đỏ hồng, mật độ chắc, nặng khoảng 270 gam ở nam, 260 gam ở nữ.

2.1. Hình thể ngoài và liên quan

Tim trông giống một hình tháp có ba mặt, một đỉnh và một nền; đỉnh tim hướng sang trái, xuống dưới và ra trước, nền hướng ra sau, lên trên và sang phải. Trục của tim là một đường chếch xuống dưới, sang trái và ra trước.

Mặt ức – sườn hay mặt trước có rãnh vành chạy ngang chia thành hai phần.

Hình 20.4. Mặt ức sườn của tim

– Phần trên hay phần tâm nhĩ bị các cuống mạch lớn từ tim đi ra che lấp ở quãng giữa, đó là thân động mạch phổi (ở trước-trái) và động mạch chủ lên (ở sau – phải); hai bên các mạch lớn là các tiểu nhĩ phải và trái.

– Phần dưới là mặt trước của các tâm thất. Rãnh gian thất trước chạy dọc từ sau ra trước tới đỉnh tim, ngăn cách mặt trước của các tâm thất phải và trái. Nhánh gian thất trước của động mạch vành trái và tĩnh mạch gian thất trước đi trong rãnh này.

Mặt ức – sườn liên quan từ trước ra sau với: mặt sau xương ức và các sụn sườn từ III – VI (tấm ức – sụn sườn); tuyến ức (ở trẻ em); ngách sườn – trung thất trước của màng phổi (lách giữa tim và lồng ngực).

Mặt hoành, còn được gọi là mặt dưới, được phần dưới rãnh vành chia làm hai phần: phần sau hẹp là phần tâm nhĩ; phần trước là mặt dưới của các tâm thất được rãnh gian thất sau ngăn cách, trong rãnh có động mạch vành phải nằm. Về liên quan, mặt hoành nằm trên cơ hoành, qua cơ hoành liên quan với gan và dạ dày.

Hình 20.5. Đáy tim và mặt hoành của tim

Các mặt phổi phải và trái: Mặt phổi phải là diện tâm nhĩ phải hướng về mặt trung thất của phổi phải; mặt phổi trái là diện tâm thất trái và tiểu nhĩ trái hướng về mặt trung thất của phổi trái; các mặt này ấn lõm mặt trung thất của hai phổi. Các thần kinh hoành chạy từ trên xuống lách giữa màng ngoài tim và màng phổi.

Đáy tim quay sang phải và ra sau, nơi có mặt sau của hai tâm nhĩ ngăn cách nhau bởi rãnh gian nhĩ. Tâm nhĩ phải quay sang phải, liên quan với mặt trung thất phổi phải và thần kinh hoành phải, và tiếp nhận các tĩnh mạch chủ trên và dưới đổ vào. Tâm nhĩ trái quay ra sau, liên quan với thực quản (khi to đè vào thực quản gây khó nuốt), và tiếp nhận bốn tĩnh mạch phổi.

Đỉnh tim nằm ngay sau thành ngực trái, ngang mức khoang liên sườn V trên đường vú trái.

2.2. Hình thể trong của tim

Hình 20.6. Tâm nhĩ, tâm thất và vách gian thất

Tim được ngăn thành hai nửa trái và phải bằng các vách, mỗi nửa gồm một tâm nhĩ và một tâm thất thông với nhau qua lỗ nhĩ – thất. Như vậy tim có bốn buồng, hai buồng tâm nhĩ (phải và trái) ở trên và hai buồng tâm thất (phải và trái) ở dưới. Các buồng tâm nhĩ được ngăn cách nhau bằng vách gian nhĩ, một vách mỏng, có hố bầu dục (di tích của lỗ bầu dục) ở mặt phải; trong khi đó vách gian thất ngăn cách hai buồng tâm thất. Vách gian thất gồm hai phần: trên là phần màng mỏng cấu tạo bằng mô xơ, dưới là phần cơ rất dày và lồi sang phải. Tâm nhĩ phải thông với tâm thất phải qua lỗ nhĩ – thất phải; lỗ này được đậy bằng van nhĩ – thất phải gồm ba lá van (nên thường được gọi là van ba lá) chỉ cho phép máu chảy từ tâm nhĩ xuống tâm thất. Tâm nhĩ trái thông với tâm thất trái qua lỗ nhĩ – thất trái và lỗ này được đậy bằng van nhĩ – thất trái gồm hai lá van (gọi là van hai lá).

Hình 20.7. Tâm nhĩ và tâm thất phải

Các tâm nhĩ có thành mỏng và nhẵn. Chúng tiếp nhận các tĩnh mạch đổ vào và mỗi tâm nhĩ có một phần phình ra gọi là tiểu nhĩ. Tâm nhĩ phải tiếp nhận tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch chủ dưới và xoang tĩnh mạch vành đổ vào. Thành tâm nhĩ trái có lỗ đổ vào của bốn tĩnh mạch phổi.

Các tâm thất có thành dày hơn thành tâm nhĩ nhiều (thất trái dày hơn thất phải), mặt trong sần sùi vì có các gờ, các cầu và các cột cơ nổi lên. Các cột cơ được gọi là các cơ nhú. Có những thừng gân từ mặt dưới các lá van (của van nhĩ – thất) đi tới bám vào các cơ nhú.

Hình 20.8. Tâm nhĩ và tâm thất trái

Tâm thất phải có hình tháp với một đỉnh, một đáy và ba thành trước, sau, và trong. Đáy hướng về phía tâm nhĩ phải, có lỗ nhĩ – thất phải ở phía sau – dưới và lỗ thân động mạch phổi ở phía trước – trên. Van thân động mạch phổi ngăn cách giữa tâm thất phải và thân động mạch phổi, ngăn không cho máu chảy từ động mạch phổi về tim. Vùng tâm thất phải tiếp giáp với lỗ thân động mạch phổi thu hẹp dần theo hình phễu và được gọi là nón động mạch.

Tâm thất trái cũng có một đỉnh, một đáy và hai thành: trước – ngoài và sau trong. Đáy có hai lỗ: lỗ nhĩ – thất trái ở phía sau – trái và lỗ động mạch chủ ở phía trước – phải. Van động mạch chủ ngăn cách giữa tâm thất trái và động mạch chủ, chỉ cho máu từ tâm thất đi vào động mạch. Van động mạch chủ cũng như van thân động mạch phổi đều có ba lá hình bán nguyệt mà mặt lõm hướng về động mạch.

2.3. Cấu tạo của tim

Tim được cấu tạo bằng ba lớp, từ ngoài vào là: ngoại tâm mạc, cơ tim và nội tâm mạc.

2.3.1. Ngoại tâm mạc

Ngoại tâm mạc là một bao kép: bao ngoại tâm mạc sợi ở ngoài và bao ngoại tâm mạc thanh mạc ở trong. Ngoại tâm mạc sợi là một bao xơ chun giãn. Nó như một túi bọc quanh tim và bao ngoại tâm mạc thanh mạc, miệng túi ở phía trên liên tiếp với lớp ngoài của các mạch máu lớn thông với tim. Ngoại tâm mạc thanh mạc là một túi thanh mạc kín gồm hai lá liên tiếp nhau. Lá thành lót ở mặt trong bao sợi; lá tạng phủ mặt ngoài cơ tim và các mạch vành. Khi đến các mạch máu lớn thì lá tạng quặt lại để liên tiếp với lá thành. Giữa hai lá có một ổ tiềm tàng (do hai lá áp sát vào nhau) gọi là ổ ngoại tâm mạc. Mặt hướng về ổ của hai lá là mặt thanh mạc nhẫn giúp chúng có thể trượt lên nhau. Bình thường, trong ổ ngoại tâm mạc có một ít dịch trong; khi viêm, dịch trong ổ thường nhiều hơn và người ta gọi đó là tràn dịch ngoại tâm mạc.

Hình 20.9. Ngoại tâm mạc

2.3.2. Cơ tim

Hình 20.10. Sơ đồ các sợi cơ tim riêng và chung của tâm thất

Cơ tim là lớp chiếm hầu hết độ dày của tim. Nó được cấu tạo bằng các sợi cơ có vân ngang giống như sợi cơ vận nhưng không hoạt động theo ý muốn như cơ vân; các sợi cơ tim có nhánh nối với nhau thành phiến cơ. Ngoài các sợi cơ co bóp (chiếm 99%), một số sợi cơ tim biệt hoá thành những tế bào tự phát nhịp và tổ chức thành hệ thống dẫn truyền của tim.

Các sợi cơ co bóp gồm những sợi cơ hình cung bám vào 4 vòng xơ vây quanh các lỗ van nhĩ – thất và các lỗ van động mạch. Các vòng mô xơ này ngăn cách cơ tâm nhĩ với cơ tâm thất (như một vật cách điện) và phải có hệ thống dẫn truyền liên kết sự co bóp của hai phần cơ này. Có những sợi riêng cho từng tâm nhĩ hoặc từng tâm thất và những sợi chung cho hai tâm nhĩ hoặc hai tâm thất.

Hình 20.11. Hệ thống dẫn truyền của tim

Hệ thống dẫn truyền của tim bao gồm các nút và bó; chúng có vai trò khởi phát và dẫn các xung động co bóp tự động của cơ tim, làm cho các buồng tim co bóp một cách có phối hợp.

Nút xoang nhĩ nằm ở thành phải của tâm nhĩ phải, ở ngay phía dưới – ngoài lỗ tĩnh mạch chủ trên; nút này phát nhịp kích thích cơ tâm nhĩ.

Nút nhĩ – thất nằm trong vách liên nhĩ, ngay trước lỗ xoang vành; nó tiếp nhận kích thích từ cơ tâm nhĩ nhưng cũng có khả năng tự phát nhịp (có tốc độ chậm hơn nút xoang nhĩ).

Bó nhĩ – thất liên tiếp với nút nhĩ thất; nó đi xuống (qua hệ thống vòng xơ ngăn cách cơ tâm nhĩ và cơ tâm thất) tới bờ trên phần cơ vách liên thất thì chia thành hai trụ phải và trái (trụ trái xuyên qua phần màng của vách liên thất). Các trụ tiếp tục đi xuống về phía đỉnh tim trên hai mặt của phần cơ vách liên thất và chia thành các nhánh dưới nội tâm mạc.

2.3.3. Nội tâm mạc

Là một màng mỏng lót ở mặt trong các buồng tim và các mặt van tim rồi liên tiếp với lớp nội mạc của các mạch máu thông với tim.

2.4. Mạch máu và thần kinh của tim

Động mạch của tim: Tim được cấp máu bởi các động mạch vành phải và trái. Đây là hệ thống động mạch độc lập, không có sự nối tiếp với động mạch của các bộ phận hay cơ quan khác trong cơ thể.

Động mạch vành trái tách ra từ động mạch chủ lên ở ngay trên van động mạch chủ; nó đi ra trước trong khe giữa tiểu nhĩ trái và thân động mạch phổi rồi tận cùng bằng hai nhánh: nhánh gian thất trước chạy trong rãnh gian thất trước tới mỏm tim và nối với động mạch vành phải; nhánh mũ chạy trong rãnh vành tới bờ trái rồi xuống mặt hoành của tim.

Động mạch vành phải cũng tách ra từ động mạch chủ lên ở ngay trên van động mạch chủ; nó chạy ra trước trong khe giữa tiểu nhĩ phải và thân động mạch phổi rồi vòng sang phải và ra sau trong rãnh vành; cuối cùng, nó chạy trong rãnh gian thất sau tới mỏm tim nối với động mạch vành trái. Trên đường đi, các động mạch vành cho các nhánh nuôi tim và cả động mạch chủ lên và thân động mạch phổi.

Tĩnh mạch của tim

Tĩnh mạch gian thất trước từ mỏm tim đi lên trong rãnh gian thất trước; tới rãnh vành, nó vòng sang trái theo đường rãnh vành và hợp với tĩnh mạch bờ trái tạo nên tĩnh mạch tim lớn; tĩnh mạch tim lớn đi tiếp trong rãnh vành xuống mặt hoành của tim và cuối cùng phình ra thành xoang vành rồi đổ vào mặt sau tâm nhĩ phải. Xoang vành nhận hầu hết máu của tim.

Tĩnh mạch gian thất sau, hay tĩnh mạch tim giữa, từ mỏm tim theo động mạch vành phải trong rãnh gian thất sau rồi đổ vào xoang tĩnh mạch vành.

Tĩnh mạch sau của tâm thất trái, tĩnh mạch chếch của tâm nhĩ trái và tĩnh mạch tim nhỏ (do tĩnh mạch bờ phải và tĩnh mạch trước của tâm thất phải hợp nên) đổ vào xoang vành, các tĩnh mạch tim cực nhỏ đổ trực tiếp vào tâm nhĩ hay tâm thất.

Thần kinh của tim

Có hai hệ thống thần kinh chi phối hoạt động của tim.

Hệ thống dẫn truyền (tự động) của tim gồm các nút và bó đã nói ở trên. Đây là một hệ thống nội tại có khả năng kích thích cơ tim co bóp. Tuy nhiên, bản thân hệ thống dẫn truyền của tim và cơ tim còn chịu sự tác động của các sợi thần kinh giao cảm và đối giao cảm của hệ tự chủ.

Hệ thống thần kinh tự chủ gồm các sợi giao cảm làm tim đập nhanh và các sợi đối giao cảm làm tim đập chậm. Các sợi giao cảm và đối giao cảm đi xuống và hợp thành đám rối tim ở đáy tim. Từ đó, có các sợi đến chi phối cho cơ tim (phân nhánh vào các nút và cơ tim).

Hình 20.12. Các động mạch vành và tĩnh mạch tim

2.5. Đối chiếu tim lên lồng ngực và hình ảnh X-Quang của tim

Đối chiếu tim lên lồng ngực

Hình chiếu của tim lên thành ngực trước là một diện tứ giác mà bốn góc là: góc trên phải là một điểm nằm trên sụn sườn III bên phải cách bờ phải xương ức 1,3 cm; góc trên trái là một điểm nằm trên sụn sườn II trái cách bờ trái xương ức 1,3 cm; góc dưới trái ở khoang liên sườn V trên đường vú trái (ứng với đỉnh tim); góc dưới phải ở đầu trong sụn sườn VI bên phải.

Người ta có thể gõ để biết diện tim bình thường hay to và có thể nghe tiếng đập của các van tim ở những chỗ rõ nhất gọi là ổ van tim. Các ổ van tim ứng với bốn góc của diện tim (trên phải: ổ van động mạch chủ; trên trái: ổ van động mạch phổi; dưới phải: ổ van ba lá; dưới trái: ổ van hai lá).

Đường viền như các hình cung ở hai bên bóng mờ là biểu hiện các phần của tim và các mạch lớn: bên phải có hai cung, cung trên ứng với tĩnh mạch chủ trên, cung dưới ứng với tâm nhĩ phải; bên trái có ba cung: cung trên ứng với cung động mạch chủ, cung giữa ứng với thân động mạch phổi và cung dưới ứng với tâm thất trái.

Cập nhật thông tin mới nhất về kiến thức y học và test y học tại facebook TEST Y HỌC

Tham gia nhóm zalo: Tài Liệu Y Học Tổng Hợp

Ôn thi nội trú, sau đại học Giải Phẫu TẠI ĐÂY

Tim Và Hệ Bạch Huyết – Giải Phẫu Y Hà Nội