VIÊM GAN VIRUS C – NỘI KHOA Y HÀ NỘI
CHƯƠNG V. BÀI 2:
VIÊM GAN VIRUS C
MỤC TIÊU
|
1. ĐẠI CƯƠNG
Viêm gan virus C mạn tính là một trong những bệnh gan mạn hay gặp nhất và là chỉ định chính cho các phẫu thuật ghép gan ở Hoa Kỳ.
Viêm gan C mạn có thể gây xơ gan, suy gan, HCC và hiện nay chưa có vaccin phòng bệnh đặc hiệu.
1.1. Dịch tễ
Trên toàn cầu, trong năm 2005, hơn 185 triệu người có kháng thể kháng virus viêm gan C (chiếm 2,8% dân số). Khu vực có tỉ lệ mắc cao (> 3,5% dân số) gồm: vùng Trung và Đông Á, Bắc Phi và vùng Trung Đông. Đông Nam Á nằm trong khu vực có tỉ lệ viêm gan C trung bình (1,5–3,5% dân số).
Ở Việt Nam, tỉ lệ viêm gan C ở thành phố thường cao hơn vùng nông thôn, liên quan đến các yếu tố lây nhiễm, ví dụ tỉ lệ viêm gan C ở thành phố Hồ Chí Minh năm 2003 chiếm 2% dân số, tỉ lệ này là 1% ở vùng nông thôn Bắc Bộ.
Con đường lây nhiễm HCV phổ biến nhất là qua đường máu (truyền máu hoặc ghép tạng từ nguồn hiến nhiễm HCV, tiêm chích), sau đó là lây qua đường dịch cơ thể (con đường từ mẹ sang con, quan hệ tình dục không an toàn…).
1.2. Đặc điểm hepatitis virus C (HCV)
Bộ gen HCV mã hóa polyprotein để hình thành 10 protein:
- 3 protein cấu trúc:
+ 1 protein lõi (C).
+ 2 glycoprotein màng (E1 và E2). - 7 protein phi cấu trúc (NS): NS1, NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A, NS5B. Là protein chức năng.
NS3 là một protein đa chức năng, nó vừa có vai trò của 1 protease, vừa là một NTPase/RNA helicase, đồng thời tạo phức với NS4A. Phân tử protein ban đầu của HCV tạo ra là 1 poly-protein, muốn tạo ra các protein đơn của HCV thì cần có phức hợp NS3/NS4A, tạo ra các sản phẩm NS3, NS4A, NS5A và NS5B. Nếu ức chế phức hợp NS3/NS4A protease, quá trình này không diễn ra và các sản phẩm protein của HCV không được tạo ra, vì vậy sẽ cắt đứt quá trình nhân lên của HCV. Ngoài ra, NS3/NS4A protease còn có khả năng ức chế một số con đường đáp ứng miễn dịch của cơ thể thông qua các chuỗi tín hiệu của các IFNs, do vậy làm giảm phóng các tín hiệu này và tăng khả năng đáp ứng miễn dịch của cơ thể với HCV.
Hình minh họa: cấu trúc phân tử RNA của virus viêm gan C
NS5A là một metalloprotein có vai trò quan trọng tham gia trong quá trình nhân lên của HCV-RNA và quá trình đóng gói tạo nên phân tử HCV hoàn chỉnh.
NS5B là thành phần trung tâm của quá trình nhân lên HCV (enzym RNA polymerase). Do đó, ức chế NS5B sẽ làm cho virus không được nhân lên.
Kiểu gen
HCV có 7 kiểu gen chính, hơn 60 kiểu gen dưới nhóm đã được phân lập và mô tả. Trong đó, kiểu gen 7 chưa được hiểu rõ, các kiểu gen dưới định nhóm phổ biến nhất là 1a, 1b, 2a và 2b. Mỗi kiểu gen được phân bố ở các vùng nhất định, cụ thể:
- Kiểu gen 1: phổ biến nhất (60–75%), thường gặp ở Hoa Kỳ, châu Mỹ Latinh, châu Âu. Kiểu gen 2 và 3 ít phổ biến hơn, kiểu gen 4, 5, 6 rất hiếm gặp.
- Kiểu gen 3 phổ biến nhất ở Ấn Độ, Viễn Đông và Úc.
- Kiểu gen 4 phổ biến nhất ở châu Phi và Trung Đông, thường xuyên gặp ở châu Âu trong số những người tiêm chích ma túy và quan hệ đồng giới nam, có thể liên quan đến người châu Phi nhập cư.
- Kiểu gen 5 phổ biến nhất ở Nam Phi.
- Kiểu gen 6 hay gặp ở Hong Kong và Việt Nam.
1.3. Sinh lý bệnh
15–40% bệnh nhân mắc viêm gan C cấp có thể khỏi hoàn toàn với sự thanh thải HCV-RNA khỏi máu trong vòng 4 tháng. Còn phần lớn bệnh nhân tiến triển thành mạn tính.
IFN-α cảm ứng protein RNA sợi kép khi virus nhân lên trong IFNs gắn với thụ thể IFN-α và IFN-β trên bề mặt tế bào, gây đáp ứng miễn dịch sớm chống lại virus. Protein E2 và NS3 của HCV có thể gây ức chế hoạt động của IFN cảm ứng RNA virus, loại bỏ đáp ứng miễn dịch thích nghi của cơ thể.
NS3-4α có thể chặn thụ thể virus và tín hiệu của IFN, cho phép HCV né tránh hàng rào miễn dịch tự nhiên trong các tế bào nhiễm virus. Ngoài ra, viêm gan C mạn còn kết hợp với tích trữ lipid trong tế bào. Sự nhân lên của HCV có mối quan hệ chặt chẽ với chuyển hóa lipid. Bệnh nhân viêm gan C thường mắc các đái tháo đường và gan nhiễm mỡ.
Quá trình xơ hóa trong viêm gan C mạn thường do hoạt động của các tế bào stellate (tế bào gan thoái hóa mỡ) bởi cytokine và các phân tử do phản ứng viêm tạo ra. Xơ hóa bắt đầu từ quanh khoảng cửa và dần lan rộng ra các thùy gan hướng về tĩnh mạch trung tâm. Các yếu tố đẩy nhanh quá trình xơ gan gồm: tuổi cao khi mắc HCV, giới nam, uống rượu nặng, đồng nhiễm HIV, HBV và cả gan nhiễm mỡ.
2. LÂM SÀNG
2.1. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng rất không đặc hiệu: mệt mỏi, chán ăn, đầy bụng, rối loạn tiêu hóa. Các dấu hiệu này cũng thường gặp trong nhiều bệnh khác do vậy giai đoạn này nếu không để ý làm thăm dò cận lâm sàng thường bị bỏ qua hay chẩn đoán nhầm bệnh khác.
Đôi khi bệnh nhân có cảm giác đầy tức bụng, đau nhẹ hạ sườn phải, đau vùng gan.
Dấu hiệu vàng da khá thường gặp, thường là vàng da nhẹ kín đáo tự hết dù không điều trị và thỉnh thoảng lại tái xuất hiện. Trong một số ít trường hợp vàng da đậm đây chính là dấu hiệu tiên lượng nặng của bệnh.
Các dấu hiệu khác của hội chứng suy tế bào gan thường tiến triển nặng ở các thể viêm gan nặng: dấu hiệu vàng da đậm, phù, cổ trướng, sao mạch, xuất huyết dưới da và xuất huyết niêm mạc.
Dấu hiệu sốt thường gặp nhưng sốt nhẹ ít được để ý, thường là sốt kéo dài. Dấu hiệu sốt càng làm bệnh nhân chán ăn nhiều hơn. Khi không cắt được dấu hiệu sốt thì tình trạng suy gan ngày càng tăng lên.
Dấu hiệu gầy sút cân rất thường gặp đôi khi bệnh nhân sút đến > 10% trọng lượng cơ thể đã là dấu hiệu rất đáng lo ngại.
Các biểu hiện ngoài gan rất thường gặp.
Các xương khớp: biểu hiện đau xương khớp, đau có thể đối xứng, có thể gặp cả khớp nhỏ và khớp lớn, tái phát ít khi để lại di chứng, viêm khớp, viêm cơ.
Da niêm mạc: thay đổi da và niêm mạc: da sạm, khô, ban đỏ, giãn mạch dưới da, trứng cá, mề đay, vảy nến. Viêm nút quanh động mạch. Dấu hiệu da và niêm mạc sẽ giảm khi điều trị ổn định viêm gan.
Nội tiết: bệnh lý tuyến giáp cường giáp hay suy giáp có thể gặp, viêm tuyến giáp tự miễn, làm tăng nguy cơ đái tháo đường.
Thận: suy thận cấp, viêm cầu thận thường hay kèm với hội chứng thận hư là dấu hiệu khá thường gặp do vậy luôn phải đánh giá chức năng thận trước khi quyết định điều trị cũng như phải liên tục theo dõi trong quá trình điều trị.
Các biểu hiện khác: các bệnh lý khác của ống tiêu hóa như viêm loét đại trực tràng chảy máu. Các biểu hiện tim mạch như tăng huyết áp, bệnh lý màng ngoài tim và dịch màng ngoài tim, bệnh cơ tim phì đại cơ tim, tim nhịp nhanh. Xuất hiện bệnh lý u lympho.
Tiền sử: thường không rõ ràng: cần khai thác kỹ tiền sử truyền máu, tiền sử mổ. Khai thác các tiền sử nhiễm bệnh khác đặc biệt là các viêm gan virus khác.
2.2. Triệu chứng cận lâm sàng
- Chủ yếu dựa vào xét nghiệm: anti-HCV và HCV-RNA.
- Anti HCV có giá trị sàng lọc để phát hiện người nhiễm virus viêm gan C. Một khi xét nghiệm anti HCV + sẽ có những bước xét nghiệm kế tiếp để khẳng định nhiễm virus viêm gan C cũng như xác định mức độ tiến triển và giai đoạn bệnh.
- HCV-RNA: là xét nghiệm định lượng virus viêm gan C giúp xác định bằng chứng nhiễm virus viêm gan C và giai đoạn hoạt động hay không.
- Định kiểu gen (genoType) HCV: HCV có 6 kiểu gen (genoType 1, 2, 3, 4, 5, 6). Việc xác định kiểu gen chỉ nên chỉ định sau khi đã có kết quả đếm HCV-RNA. Kiểu gen HCV giúp tiên lượng quá trình điều trị.
- GenoType HCV 1, 6 là các thể điều trị khó thành công, tỷ lệ tái phát cao, đòi hỏi thời gian điều trị dài 48 tuần.
- GenoType 2, 3 thời gian điều trị ngắn hơn: có thể thành công sau 24 tuần điều trị.
- GenoType 4: chưa được xác định hiệu quả điều trị. Thường chỉ định điều trị kéo dài 48 tuần.
- Men gan: ALT, AST có thể tăng hoặc không tăng.
- Các xét nghiệm cơ bản: công thức máu, sinh hóa máu albumin, bilirubin, ure, creatinin, FT4, TSH, đông máu cơ bản.
- Sinh thiết gan: chẩn đoán xác định tổn thương viêm gan C; xác định mức độ viêm gan, mức độ xơ hóa gan. Kết quả được trả lời theo thang điểm Metavir hay thang điểm Knodell.
- Các thăm dò giúp đánh giá tình trạng viêm và xơ hóa gan (Fibrosis):
- Fibroscan có thể đánh giá mức độ xơ hóa gan tuy nhiên độ nhạy cũng như độ đặc hiệu không cao. Kết quả được trả lời theo thang điểm đánh giá mức độ xơ hóa gan (fibrosis) F (F0 – F4). Phát hiện xơ hóa đáng kể (≥ F1): ngưỡng tối đa 3.45kPa, độ nhạy 73%, độ đặc hiệu 79%.
- Phát hiện xơ hóa đáng kể (≥ F2): ngưỡng tối đa 3.66kPa, độ nhạy 79%, độ đặc hiệu 81%.
- Phát hiện xơ hóa tiến triển (≥ F3): ngưỡng tối đa 4.11kPa, độ nhạy 85%, độ đặc hiệu 85%.
- Phát hiện xơ gan (≥ F4): ngưỡng tối đa 4.71, độ nhạy 91%, độ đặc hiệu 81%.
- APRI = (AST/giới hạn trên bình thường AST)/số lượng tiểu cầu) ×100
(AST bình thường: 5-34 UI/l, các giá trị có thể thay đổi một ít tùy phòng xét nghiệm, nhưng thường < 40UI/l).
Đánh giá:
APRI ≤ 0,3: không xơ gan hoặc xơ hóa đáng kể.
APRI > 0,3 và ≤ 0,5: không xơ gan, có thể xơ hóa đáng kể.
APRI > 0,5 và ≤ 1,5: xơ hóa đáng kể hoặc có thể xơ gan.
APRI > 1,5 và ≤ 2: xơ hóa đáng kể, có thể xơ gan.
APRI > 2: giống xơ gan.
- Fibrotest: sử dụng nhiều thông số đánh giá mức độ xơ hóa gan: alpha macroglobulin, haptoglobin, apolipoprotein A1, ALT, bilirubin, GGT. Kết quả xét nghiệm được trả lời theo thang điểm Metavir: đánh giá mức độ viêm gan A (A0 – A3), mức độ xơ hóa gan F (F0 – F4).
- Dùng 2 phương pháp fibroScan, và fibroTest được áp dụng một cách thường xuyên đặc biệt đối với bệnh nhân viêm gan C vì cần thiết đánh giá lại hiệu quả điều trị. Sinh thiết gan rất khó làm nhắc lại do tỷ lệ tai biến cao.
- Bilan miễn dịch: các tự kháng thể giúp chẩn đoán loại trừ các bệnh lý viêm gan tự miễn. Viêm gan C hay có hiện tượng thay đổi các tự kháng thể đôi khi chẩn đoán rất khó. Xác định chẩn đoán sẽ bằng phương pháp sinh thiết gan.
- Chụp X-quang phổi giúp loại trừ các tổn thương phổi kết hợp như lao phổi.
3. CHẨN ĐOÁN
3.1. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán xác định:
Viêm gan C cấp
- HCV-RNA (+), anti-HCV (-) hoặc (+). HCV-RNA (+) sau 2 tuần phơi nhiễm, anti-HCV xuất hiện sau 8 – 12 tuần.
Thường là đối tượng nguy cơ cao được theo dõi có chuyển huyết thanh anti-HCV từ âm thành dương tính, có triệu chứng lâm sàng hoặc không.
Có thể đào thải virus tự nhiên sau 4 – 6 tháng.
Viêm gan C mạn
- Anti HCV dương tính, HCV-RNA dương tính.
- Thời gian mắc bệnh > 6 tháng, hoặc có tình trạng xơ hóa gan (sinh thiết: viêm gan mạn và xơ hóa có ý nghĩa, hoặc fibroScan, fibroTest có xơ hóa > F2 hoặc dựa vào chỉ số APRI) mà không do căn nguyên khác.
- Triệu chứng lâm sàng tại gan và ngoài gan (tổn thương các hệ cơ quan khác: thận, tim mạch, da, cơ, khớp,…).
3.2. Chẩn đoán phân biệt
- Bệnh gan do rượu: tiền sử bệnh nhân nghiện rượu.
- Gan nhiễm mỡ: HCV-RNA (-).
- Viêm gan do CMV: anti-CMV IgM (+), HCV-RNA (-).
- Viêm gan virus B: HBsAg (+), nồng độ HBV-DNA tăng.
- Bệnh viêm xơ đường mật tiên phát: ANA (+), AMA (+), HCV-RNA (-).
- Viêm gan tự miễn có anti-HCV(+): dựa vào HCV-RNA (-).
- Viêm gan liên quan đến thuốc: có tiền sử dùng thuốc.
3.3. Đồng nhiễm HCV và các virus khác
Đồng nhiễm viêm gan virus B.
Đồng nhiễm HIV: bệnh nhân HIV cần được xét nghiệm anti-HCV, nếu anti-HCV (+) xét nghiệm HCV-RNA.
Đồng nhiễm virus: virus viêm gan A và E.
Đồng nhiễm với virus viêm gan G tới 10-20% trường hợp nhưng không ảnh hưởng đến tiến triển cũng như điều trị.
4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Chỉ định điều trị
4.1.1. Viêm gan C cấp
- Bệnh có thể tự khỏi. Điều trị hỗ trợ nghỉ ngơi và điều trị triệu chứng.
- Điều trị đặc hiệu: giảm nguy cơ viêm gan C cấp chuyển mạn tính. Sau tuần 12, nếu HCV-RNA vẫn (+) thì có chỉ định điều trị đặc hiệu. Thời gian điều trị ít nhất 12 tuần, có thể kéo dài đến 24 tuần tùy vào đáp ứng virus.
Xem xét điều trị thuốc kháng virus trong 1 số trường hợp viêm gan C cấp như:
- Bệnh nhân có nguy cơ biến chứng cao (VD: bệnh nhân đang có sẵn bệnh gan hoặc có biểu hiện nặng).
- Bệnh nhân nguy cơ lây nhiễm cao (VD: nghiện chích ma túy, đồng nhiễm HIV-HCV).
- Bệnh nhân mong muốn được điều trị sớm và cam kết tuân thủ điều trị.
- Bệnh nhân viêm gan C có kiểu gen 1 hoặc 4, đáp ứng tốt với điều trị DAAs thời gian ngắn.
4.1.2. Viêm gan C mạn
Tất cả các bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tính còn bù hoặc mất bù do HCV, chưa hoặc đã từng được điều trị, nếu không có chống chỉ định thì nên được điều trị.
Cần tập trung ưu tiên cho một số đối tượng nguy cơ cao:
- Bệnh nhân có xơ hóa tiến triển (F3, F4 theo thang điểm METAVIR), bao gồm cả các bệnh nhân xơ gan mất bù (trước đây là chống chỉ định của IFN). Lưu ý hiệu quả điều trị vẫn còn rất hạn chế đối với bệnh nhân Child > 12 hoặc MELD > 20.
- Bệnh nhân đồng nhiễm HIV hoặc HBV, bệnh nhân nhiễm HCV được ghép gan hoặc tái nhiễm HCV sau ghép gan, bệnh nhân có các biểu hiện ngoài gan (viêm mạch hệ thống do cryoglobulin máu liên quan đến HCV, bệnh thận hoặc u lymphom tế bào B không Hodgkin liên quan phức hợp miễn dịch HCV).
Điều trị là hợp lý đối với bệnh nhân có mức xơ hóa trung bình (F2). Đối với bệnh nhân không có xơ hóa hoặc xơ hóa tối thiểu (F0 – F1) mà không có biểu hiện ngoài gan, việc điều trị cần cân nhắc cụ thể từng bệnh nhân. Không điều trị cho các bệnh nhân có thời gian sống thêm dự kiến ngắn do tình trạng bệnh lý ngoài gan khác.
Mục tiêu điều trị
- Về mặt virus: loại trừ HCV ra khỏi cơ thể người bệnh (đạt được đáp ứng virus bền vững: tải lượng HCV-RNA dưới ngưỡng phát hiện (< 15 IU/ml) ở tuần thứ 12 sau khi kết thúc điều trị (SVR 12). Tải lượng HCV RNA dưới ngưỡng phát hiện ở tuần thứ 24 sau khi kết thúc điều trị: SVR 24 được dùng khi người bệnh sử dụng phác đồ điều trị có Peg-interferon.
- Phòng ngừa các biến chứng về gan và các bệnh ngoài gan liên quan đến HCV bao gồm viêm gan tiến triển, xơ hóa gan, xơ gan, ung thư gan nguyên phát, biểu hiện ngoài gan nặng và tử vong.
- Dự phòng lây nhiễm HCV trong cộng đồng.
4.2. Các khái niệm về đáp ứng trong quá trình điều trị
| Đáp ứng virus | Khái niệm | Thực tiễn lâm sàng |
|---|---|---|
| Đáp ứng nhanh (RVR) | Sau 4 tuần điều trị HCV RNA (-) bằng bCJR | Gặp ở genoType 2, 3 hoặc genoType 1 có nồng độ virus thấp |
| Đáp ứng sớm (EVR) | Sau 12 tuần điều trị HCV RNA (-) gọi là đáp ứng sớm hoàn toàn, nếu giảm > 2 log gọi là đáp ứng sớm một phần | Dự báo khả năng đáp ứng bền vững lâu (SVR) |
| Đáp ứng khi kết thúc điều trị (ETR) | HCV RNA (-) sau 24 hoặc 48 tuần điều trị | |
| Đáp ứng bền vững (SRV) | HCV RNA (-) sau 24 tuần dừng điều trị | Dự báo khả năng đáp ứng bền vững lâu dài |
| Bùng phát | Trong lúc đang điều trị HCV RNA tăng cao lên | |
| Tái phát | HCV RNA tăng tải lại sau khi ngừng điều trị | |
| Không đáp ứng | Sau 24 tuần điều trị HCV RNA không trở về (-) | |
| Đáp ứng không đủ hiệu lực | Sau 24 tuần điều trị HCV RNA giảm < 2 log | |
| Đáp ứng một phần | Sau 24 tuần điều trị HCV RNA vẫn (+), mặc dù giảm > 2 log |
4.3. Các thuốc điều trị
4.3.1. Interferon (IFN) có các loại IFN-α, IFN-α2a, IFN-α2b, PegIFN-α2a, PegIFN-α2b
Phác đồ có interferon và ribavirin
Chỉ định điều trị:
- Khi người bệnh có đủ các điều kiện sau:
- HCV-RNA (+).
- Chức năng gan còn bù: bilirubin huyết thanh < 25,6 mmol/l; INR < 1,5; albumin > 34g/l; không có bệnh não gan; không có cổ trướng.
- Xét nghiệm về huyết học và sinh hóa ở giá trị chấp nhận:
- Hb > 13g ở nam, > 12g ở nữ.
- Bạch cầu đa nhân trung tính > 1500/mm³.
- Tiểu cầu > 75G/L.
- Creatinin huyết thanh < 1,5mg/dL (133mmol/L).
- Không có các chống chỉ định.
Chống chỉ định
- Xơ gan mất bù. Trường hợp bệnh gan tiến triển, xơ gan còn bù có thể điều trị nhưng cần thận trọng trong việc theo dõi và tư vấn trước điều trị.
- Người bệnh có bệnh gan tự miễn hoặc các bệnh tự miễn khác.
- Trầm cảm nặng; rối loạn tâm thần hoặc động kinh.
- Bệnh tuyến giáp không được kiểm soát; bệnh lý võng mạc.
- Các bệnh nội khoa nặng: tăng huyết áp nặng, suy tim, bệnh mạch vành, đái tháo đường không kiểm soát, bệnh phổi tắc nghẽn.
- Thay tạng đặc.
- Có thai.
- Có tiền sử dị ứng với thuốc điều trị.
- Số lượng bạch cầu < 1500/mm³; tiểu cầu < 90.000/mm³.
Thuốc điều trị
| Thuốc | Liều dùng | Tác dụng phụ |
|---|---|---|
| Interferon (IFN) | Peg-IFN α-2a: 180 mcg/tuần | Hội chứng giả cúm, thiếu máu, giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu, rối loạn tâm thần, rối loạn chức năng tuyến giáp |
| Peg-IFN α-2b: 1,5 mcg/kg/tuần | ||
| Ribavirin | Type 1, 4, 6: < 75kg: 1000mg/ngày; > 75kg: 1200mg/ngày | Thiếu máu, viêm khớp, ngứa ngoài da, ho khan, đau ngực, trầm cảm, ỉa chảy, khó tiểu |
| Type 2, 3: 800mg/ngày |
Thời gian điều trị
Phụ thuộc vào kiểu gen virus và đáp ứng HCV-RNA sau điều trị 4, 12 và 24 tuần.
Theo dõi trong quá trình điều trị
- Lâm sàng: 4 tuần một lần, đánh giá triệu chứng lâm sàng, các tác dụng không mong muốn của thuốc và xét nghiệm ALT, tế bào máu ngoại vi, creatinin, mức lọc cầu thận.
- Đo tải lượng HCV-RNA: tuần 4, 12, 24, 48 và sau ngừng thuốc 24 tuần.
- Tỷ lệ prothrombin, AFP, FT4, TSH: 12 tuần một lần.
- Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm bụng 12 tuần một lần.
- Kéo dài thời gian điều trị: 72 tuần với genoType 1 không sạch virus sau 12–24 tuần.
Bảng 5.2. Các thuốc kháng virus trực tiếp (DAA) và chống chỉ định
| Thuốc | Trình bày | Cách dùng | Chống chỉ định |
|---|---|---|---|
| Sofosbuvir (SOF) | Viên nén 400 mg | 1 viên mỗi ngày | CCD dùng chung với các thuốc gây cảm ứng mạnh P-glycoprotein trong ruột (rifampin, rifabutin, carbamazepin, phenobarbital, phenytoin) gây giảm nồng độ thuốc sofosbuvir và có thể làm mất tác dụng thuốc. Sofosbuvir cũng không nên dùng cùng thuốc chống loạn nhịp như: Amiodaron do nguy cơ gây loạn nhịp. Không sử dụng ở người bệnh có mức lọc cầu thận < 30 ml/phút/1,73 m². Không dùng chung Rosuvastatin do làm tăng nồng độ thuốc. |
| Sofosbuvir – Ledipasvir (SOF-LDV) | Viên nén 400 mg Sof + 90 mg Ldv | 1 viên mỗi ngày | CCD dùng chung Rosuvastatin và các thuốc cảm ứng mạnh P-glycoprotein. |
| Sofosbuvir – Velpatasvir (SOF-VEL) | Viên nén 400 mg Sof + 100 mg Vel | 1 viên mỗi ngày | CCD của sofosbuvir + các chất cảm ứng mạnh Cytochrome P450. |
| Paritaprevir/ritonavir – Ombitasvir (PTV-OBV) | Viên nén 75 mg + 12,5 mg O + 50 mg r | 2 viên mỗi ngày | CCD ở bệnh nhân xơ gan Child B, C; dùng chung thuốc tránh thai chứa ethinylestradiol; các thuốc chuyển hóa CYP3A (alfuzosin, disopyramid, dronedaron, quinidin, ranolazin, amiodaron…) và các thuốc ức chế CYP3A4 (clarithromycin, ketoconazon, voriconazol…). |
| Dasabuvir (DSV) | Viên nén 250 mg | 1 viên × 2 lần/ngày | CCD ở bệnh nhân dùng thuốc chứa ethinylestradiol để tránh thai, các thuốc cảm ứng enzym như: carbamazepin, phenytoin, phenobarbital, efavirenz, nevirapin, etravirin, enzalutamid, mitotan, rifampicin, St. John thảo mộc; các thuốc ức chế mạnh CYP2C8 (gemfibrozil…). |
| Paritaprevir – ombitasvir – ritonavir – dasabuvir (PrOD) | Viên nén 75 mg P + 12,5 mg O + 50 mg r + 250 mg D | 3 viên/lần/ngày | CCD ở bệnh nhân xơ gan Child C; có thể tương tác với các thuốc kháng retrovirus ở bệnh nhân HIV. |
| Grazoprevir – Elbasvir (GZR-EBR) | Viên nén 100 mg GZR + 50 mg EBR | 1 viên mỗi ngày | CCD ở bệnh nhân xơ gan Child B, C và các thuốc cảm ứng P-glycoprotein và cytochrome P450 3A. |
| Daclatasvir (DCV) | Viên nén 60 mg hoặc 30 mg DCV | 1 viên mỗi ngày | CCD dùng chung các thuốc cảm ứng mạnh P-glycoprotein và CYP3A4 (phenytoin, carbamazepin, oxcarbazepin, phenobarbital, rifampicin, rifabutin, rifapentin, dexamethason đường toàn thân, chiết xuất thảo mộc St. John). |
| Simeprevir (SMV) | Viên nang 150 mg SMV | 1 viên mỗi ngày | CCD cyclosporin và thận trọng với các thuốc ức chế miễn dịch. |
| Ribavirin (RBV) | Viên nang 200 mg RBV | 2 viên buổi sáng + 3 viên buổi tối nếu < 75 kg; 3 viên/lần × 2 lần/ngày nếu > 75 kg | CCD bệnh nhân nhạy cảm với ribavirin, phụ nữ có thai và cho con bú, bệnh lý tim mạch nặng hoặc không kiểm soát tốt, bệnh huyết sắc tố (thalassaemia, thiếu máu hồng cầu liềm). |
| Glecaprevir – Pibrentasvir | Viên nén gle 100 mg + pib 40 mg | 3 viên/lần/ngày | CCD xơ gan Child C, các thuốc chứa atazanavir, lorvasifentan, rivaroxaban, ethinyl estradiol, các thuốc cảm ứng mạnh P-glycoprotein và CYP3A (rifampicin, carbamazepin, primidon…). |
| Sofosbuvir – Velpatasvir – Voxilaprevir (SOF-VEL-VOX) | Viên nén gồm 400 mg Sof + 100 mg Vel + 100 mg Vox | 1 viên/ngày | CCD của sofosbuvir và các chất cảm ứng mạnh CYP, rosuvastatin, dabigatran etexilate và các thuốc chứa ethinyl estradiol đường uống hoặc vòng tránh thai. |
Bảng 5.3. Phác đồ điều trị viêm gan C ở bệnh nhân không có xơ gan
4.6. Điều trị một số trường hợp đặc biệt
4.6.1. Trường hợp viêm gan virus C đồng nhiễm HIV
– Điều trị tương tự như người bệnh viêm gan virus C không nhiễm HIV, ưu tiên dùng phác đồ có DAAs.
– Điều trị ARV trước cho đến khi CD4 > 200 tế bào/mm³ hoặc tải lượng HIV-RNA dưới ngưỡng ức chế (< 1000 bản sao/ml) thì bắt đầu chỉ định điều trị viêm gan virus C mạn.
– Không dùng phác đồ có ritonavir cho người bệnh chưa được điều trị ARV.
– Khi điều trị HIV và điều trị viêm gan virus C lưu ý tương tác thuốc giữa các thuốc DAAs và thuốc ARV.
4.6.2. Trường hợp có đồng nhiễm HBV/HCV
– Điều trị giống người viêm gan C. Nếu HBV-DNA > 2000 UI/ml HBe âm tính hoặc HBV-DNA > 20.000 UI/ml với HBe dương tính thì phối hợp với thuốc kháng virus viêm gan B.
– Chú ý tương tác LDV và TDF tăng độc tính thận.
4.6.3. Điều trị bệnh nhân có bệnh thận
| Mức lọc cầu thận | Khuyến cáo điều trị |
|---|---|
| > 90 | Điều trị với liều như bệnh nhân bình thường |
| 60–90 | Điều trị với liều như bệnh nhân bình thường |
| 30–59 | Peginterferon α-2b, 1 ng/kg/tuần hoặc peginterferon α-2a 135 µg/tuần tiêm dưới da + ribavirin với liều tăng dần 200–800 mg/ngày chia 2 lần. DAAs liều bình thường |
| < 30 | Peginterferon α-2b, 1 ng/kg/tuần hoặc peginterferon α-2a 135 µg/tuần tiêm dưới da + ribavirin với liều tăng dần 200–800 mg/ngày chia 2 lần. Chỉ sử dụng các DAAs: Elbasvir 50 mg/Grazoprevir 100 mg × 12 tuần cho kiểu gen 1,4 OBV/PTV/r + DSV × 12 tuần cho kiểu gen 1b OBV/PTV/r + DSV + RBV 200 mg/ngày cho kiểu gen 1a |
| Ghép thận | Không có chỉ định điều trị IFN, PEG IFN. Điều trị viêm gan C trước khi ghép thận |
4.7. Điều trị chung
– Kiêng bia, rượu.
– Chế độ nghỉ ngơi.
– Người béo, thừa cân (BMI > 25) chế độ ăn giảm cân.
– Tiêm phòng viêm gan A, B (nếu không nhiễm).
– Silymarin (Legalon): viên 70 mg, 6 viên/ngày chia 3 lần.
5. PHÒNG BỆNH
– Hiện chưa có vaccin cho viêm gan virus C.
– Sàng lọc các sản phẩm máu.
– Không dùng chung dao cạo râu, bàn chải đánh răng, quan hệ tình dục an toàn.
– Tiêm phòng vaccin cho viêm gan B, A.
Cập nhật thông tin mới nhất về kiến thức y học và test y học tại facebook TEST Y HỌC
Tham gia nhóm zalo: Tài Liệu Y Học Tổng Hợp
Ôn thi nội trú, sau đại học TẠI ĐÂY
