CHƯƠNG II. BÀI 8:

VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN

MỤC TIÊU Trình bày được tiêu chuẩn Duke chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK). Trình bày được nguyên tắc điều trị, kháng sinh và chỉ định ngoại khoa điều trị VNTMNK. Biết cách giáo dục bệnh nhân và cách phòng ngừa VNTMNK.

1. ĐẠI CƯƠNG

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK, infective endocarditis) là bệnh nhiễm trùng lớp nội mạc của tim và mạch máu. Căn nguyên gây bệnh và biểu hiện lâm sàng trong VNTMNK rất đa dạng. Bệnh có nguy cơ gây tử vong cao do biến chứng nhiễm trùng và tim mạch. Trong điều trị, liệu pháp kháng sinh là cơ bản. Các biện pháp điều trị hỗ trợ, can thiệp ngoại khoa có thể cần thiết trong một số trường hợp.

1.1. Dịch tễ học

Dịch tễ học bệnh VNTMNK đã thay đổi căn bản trong vài năm gần đây, đặc biệt ở các nước phát triển. Trước đây, bệnh hay xảy ra ở người có bệnh van tim từ trước (chủ yếu là bệnh van tim do thấp). Ngày nay, VNTMNK xảy ra ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi hơn và VNTMNK thường là hậu quả từ các thủ thuật chăm sóc sức khỏe, ở các bệnh nhân không có bệnh van tim từ trước, hoặc ở bệnh nhân mang van tim nhân tạo.

Ba nhóm người có nguy cơ mắc VNTMNK cao nhất là:

(1) Bệnh nhân có van nhân tạo, vật liệu nhân tạo sửa van tim.

(2) Bệnh nhân có tiền sử VNTMNK.

(3) Bệnh nhân mắc bệnh tim bẩm sinh có tím, bệnh tim bẩm sinh trong 6 tháng đầu tiên sau can thiệp/phẫu thuật sử dụng các ống dẫn, vật liệu nhân tạo.

1.2. Tỷ lệ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Tỷ lệ VNTMNK khác nhau giữa các quốc gia, dao động từ 3-10 đợt bệnh/100.000 người-năm. Điều này phản ánh sự khác nhau về phương pháp giữa các nghiên cứu. Tỷ lệ nam:nữ ≥ 2:1. Do sự khác biệt về mô hình bệnh tật, tình hình kinh tế, xã hội nên đặc điểm vi khuẩn gây VNTMNK cũng rất khác biệt giữa các quốc gia, khu vực.

2. CƠ CHẾ BỆNH SINH

2.1. Tổn thương nội mạc van tim

Lớp nội mạc bình thường kháng lại sự tập hợp của vi khuẩn và kháng lại quá trình nhiễm trùng bởi các vi khuẩn lưu hành trong máu. Các nứt vỡ cơ học của lớp nội mạc làm bộc lộ các protein nền ngoại bào ở dưới lớp nội mạc, làm sản xuất yếu tố tổ chức, rồi lắng đọng fibrin và tiểu cầu tạo điều kiện thuận lợi cho sự kết dính vi khuẩn và gây nhiễm trùng. Tổn thương nội mạc có thể xuất phát từ tổn thương cơ học gây ra bởi dòng máu xoáy mạnh vào tổ chức van – cạnh van, các thủ thuật xâm lấn làm nhiễm khuẩn, sau thấp tim, hoặc do thoái hóa van ở người già, tạo thuận lợi cho việc hình thành các ổ loét nhỏ và vi huyết khối.

Viêm nhiễm lớp nội mạc mà không có tổn thương van tim vẫn có thể gây VNTMNK, thường do S.aureus – gây áp xe tổ chức cạnh van.

2.2. Vãng trùng huyết

Cả hai yếu tố quy mô của nhiễm khuẩn huyết và khả năng gắn kết của vi khuẩn gây bệnh vào van tim đã bị tổn thương đều rất quan trọng. Lưu ý là, nhiễm khuẩn huyết không chỉ xảy ra sau các thủ thuật xâm lấn mà còn là hậu quả của sự nhiễm khuẩn răng, chải răng. Tình trạng nhiễm khuẩn huyết tự phát này có mức độ thấp và xảy ra trong thời gian ngắn (1-100 đơn vị tạo khuẩn lạc (Colony forming unit, CFU)/ml máu, xảy ra trong khoảng thời gian ≤ 10 phút), nhưng tình trạng nhiễm khuẩn huyết tự phát này lại xảy ra với tỷ lệ cao, vì vậy mà có thể giải thích tại sao hầu hết các VNTMNK không có liên quan tới các thủ thuật xâm lấn.

2.3. Vi khuẩn gây bệnh và sự đề kháng của vật chủ

Các vi khuẩn gây bệnh kinh điển (S.aureus, Streptococcus spp., và Enterococcus spp.) bám vào van tổn thương, kết dính với các phân tử trong chất nền của vật chủ trên các van bị tổn thương (ví dụ như fibrinogen, fibronectin).

Tiếp theo quá trình tạo khuẩn lạc, các vi khuẩn đã kết dính này phải thoát khỏi sự đề kháng của vật chủ. Các vi khuẩn Gram dương kháng lại bổ thể. Tuy vậy, sự huy động bổ thể là mục tiêu của các protein diệt khuẩn của tiểu cầu (platelet microbicidal protein, PMP), là các protein được sản xuất từ các tiểu cầu hoạt hóa và diệt vi khuẩn bằng cách phá hủy màng huyết tương của chúng.

Các vi khuẩn phân lập từ các bệnh nhân VNTMNK thường là kháng với các protein này, trong khi các vi khuẩn trong tự nhiên lại được tìm các nhiễm trùng khác không phải VNTMNK thì lại là các vi khuẩn nhạy cảm. Vì vậy, thoát khỏi được sự tiêu diệt của PMP là đặc trưng điển hình của các vi khuẩn gây VNTMNK.

3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

3.1. Đặc điểm lâm sàng

Tới 90% bệnh nhân có sốt, sốt thường đi kèm với rét run, ăn mất ngon và gầy sút. Tiếng thổi tại tim được phát hiện ở 85% các bệnh nhân VNTMNK. Các dấu hiệu kinh điển vẫn thường thấy ở các nước đang phát triển, mặc dù các dấu hiệu ngoại biên đặc trưng của bệnh ngày càng không thấy nhiều nữa, vì bệnh nhân thường tới khám ở giai đoạn sớm của bệnh. Tuy nhiên, các hiện tượng miễn dịch và các dấu hiệu về mạch máu như các xuất huyết nhỏ, nốt Roth, viêm cầu thận vẫn còn phổ biến, tắc mạch não, mạch phổi, mạch lách xảy ra ở 30% bệnh nhân VNTMNK. Với các bệnh nhân có sốt, nghi ngờ chẩn đoán được tăng thêm bởi các dấu hiệu xét nghiệm có tình trạng nhiễm trùng, như tăng protein C phản ứng (C reactive protein, CRP), bạch cầu máu tăng, bạch cầu tăng, thiếu máu, đái máu vi thể. Tuy nhiên, các dấu hiệu này thường thiếu đặc hiệu và không được đưa vào tiêu chuẩn chẩn đoán hiện nay.

Biểu hiện bệnh không điển hình thường gặp ở người già hoặc ở bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch. Do đó, cần cảnh giác cao khi loại trừ VNTMNK ở các bệnh nhân này.

Biểu hiện lâm sàng của VNTMNK: VNTMNK cần phải được nghi ngờ trong các tình huống sau:

1. Có tiếng thổi mới xuất hiện ở tim.
2. Có biến cố tắc mạch không rõ nguyên nhân.
3. Nhiễm trùng huyết không rõ nguyên nhân (đặc biệt khi vi khuẩn gây bệnh là loại thường gặp trong VNTMNK).
4. Sốt: là dấu hiệu thường gặp. Nghi ngờ VNTMNK khi sốt xảy ra ở bệnh nhân:

a. Có vật liệu nhân tạo trong tim (ví dụ: van nhân tạo, máy tạo nhịp, máy phá rung, ống conduit)

b. Có tiền sử VNTMNK

c. Có bệnh van tim hoặc bệnh tim bẩm sinh

d. Có các tình trạng tạo thuận khác cho VNTMNK như tình trạng suy giảm miễn dịch, có tiêm chích ma túy.

e. Có yếu tố tạo thuận cho bệnh và các can thiệp gần đây có thể gây nhiễm khuẩn huyết.

f. Có bằng chứng của suy tim sung huyết.

g. Có rối loạn dẫn truyền mới xuất hiện.

h. Cấy máu dương tính với vi khuẩn điển hình gây VNTMNK hoặc huyết thanh chẩn đoán dương tính sốt Q mạn tính (các phát hiện về xét nghiệm vi trùng học có thể đi trước các biểu hiện tim mạch).

i. Có các hiện tượng miễn dịch hoặc các biểu hiện trên mạch máu: biến cố tắc mạch, các đốm Roth ở đáy mắt, các chấm xuất huyết nhỏ, tổn thương Janeway-bỏng bàn ở gan bàn tay, nốt Osler ở ngón tay-ngón chân.

j. Có triệu chứng hoặc dấu hiệu thần kinh khu trú hoặc không đặc hiệu.

k. Có bằng chứng của tắc mạch hoặc thâm nhiễm phổi (VNTMNK tim phải)

l. Có các áp xe ngoài biên (thận, lách, não, cột sống) không rõ nguyên nhân.

* Có thể không có sốt ở người già, người đã dùng kháng sinh trước đó, ở bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, hoặc trong VNTMNK do vi khuẩn ít độc lực hoặc do các vi khuẩn không điển hình.

Hình 2.57. Các dấu hiệu điển hình trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

3.2. Siêu âm tim

Các tổn thương đặc hiệu có thể được phát hiện trên siêu âm tim gồm: sùi, áp xe tổ chức cạnh van tim, thành tim, giả phình, thủng tổ chức tim, viêm dò, phình van tim….

Hình 2.58. Tổn thương dạng sùi trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trên siêu âm tim (mũi tên trắng)

Siêu âm tim qua thành ngực (TTE) và qua thực quản (TEE) có tầm quan trọng thiết yếu và sẵn có trong chẩn đoán VNTMNK, trong xử trí và theo dõi bệnh (bảng 2.26).

Bảng 2.26. Vai trò của siêu âm tim trong VNTMNK

Các khuyến cáo về siêu âm trong VNTMNK

A- Chẩn đoán TTE được khuyến cáo như là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hàng đầu cho các nghi ngờ VNTMNK. TEE được khuyến cáo cho các bệnh nhân rất nghi ngờ là có VNTMNK trên lâm sàng nhưng TTE bình thường. Làm lại TTE/TEE sau 7-10 ngày được khuyến cáo cho các ca có các thăm dò lần đầu tiên âm tính nhưng vẫn rất nghi ngờ có VNTMNK trên lâm sàng. TEE nên được xem xét ở đại đa số các bệnh nhân nghi có VNTMNK, thậm chí cả ở các ca TTE âm tính, do có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn trong chẩn đoán áp xe và do đặc kích thước của mảnh sùi. TEE không được chỉ định ở các bệnh nhân mà TTE có chất lượng hình ảnh tốt đã cho kết quả âm tính và mức độ nghi ngờ VNTMNK trên lâm sàng là rất thấp.

B- Theo dõi điều trị nội khoa Làm lại TTE và TEE được khuyến cáo ngay khi nghi ngờ có 1 biến chứng mới của VNTMNK (tiếng thổi mới xuất hiện ở tim, tắc mạch do từ mảnh sùi, sốt vẫn còn, suy tim, áp xe, bloc nhĩ thất) Làm lại TTE và TEE nên được xem xét trong khi theo dõi một VNTMNK không biến chứng để phát hiện một biến chứng tiềm tàng mới và theo dõi kích thước của mảnh sùi. Thời điểm và phương thức siêu âm (TTE hay TEE) khi thăm dò lại phụ thuộc vào hướng dẫn ban đầu, loại vi khuẩn gây bệnh và đáp ứng ban đầu với điều trị.

C- Siêu âm tim trong khi phẫu thuật Siêu âm tim khi mổ được khuyến cáo cho tất cả các bệnh nhân VNTMNK có chỉ định phẫu thuật.

D- Theo dõi bổ sung trong quá trình điều trị TTE được khuyến cáo khi hoàn tất liệu trình điều trị kháng sinh để đánh giá hình thái, chức năng tim và van tim.

Cần phải tiến hành ngay siêu âm tim ngay khi nghi ngờ VNTMNK. Ba tổn thương phát hiện bởi siêu âm tim là tiêu chuẩn chính trong chẩn đoán VNTMNK là: sùi, áp xe và hở van mới xuất hiện. Nếu siêu âm lần đầu không thấy sùi, phải làm siêu âm lại sau 7-10 ngày khi lâm sàng vẫn còn nghi ngờ VNTMNK, thậm chí phải làm lại siêu âm sớm hơn đối với VNTMNK do S.aureus.

3.3. Chẩn đoán vi khuẩn gây bệnh

3.3.1. Cấy máu

Cấy máu dương tính vẫn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán và để xác định độ nhạy cảm của vi khuẩn gây bệnh với kháng sinh. Một bộ gồm 3 bình (ít nhất phải có 1 bình ưa khí và 1 bình kỵ khí), mỗi bình chứa 10 ml máu được lấy từ một tĩnh mạch ngoại biên bằng kỹ thuật cực kỳ vô khuẩn, như vậy là đủ để phát hiện các vi khuẩn thông thường gây VNTMNK. Nên tránh lấy máu từ catheter tĩnh mạch trung tâm vì nguy cơ tạp nhiễm bệnh phẩm rất cao (nguy cơ gây dương tính giả đặc biệt là dương tính giả với tụ cầu). Cần phải cấy máu trước khi sử dụng kháng sinh.

3.3.2. Các kỹ thuật miễn dịch học hoặc tổ chức học và kỹ thuật sinh học phân tử

Khám nghiệm bệnh học tổ chức van tim cắt bỏ trong khi mổ và mẫu tổ chức gây tắc mạch sẽ cho các tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán VNTMNK.

Phản ứng chuỗi polymerase (PCR) cho phép phát hiện nhanh và đáng tin cậy các chủng vi khuẩn khó nuôi cấy hoặc không thể nuôi cấy được.

4. CHẨN ĐOÁN

4.1. Chẩn đoán xác định dựa trên tiêu chuẩn Duke có cải tiến

4.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán

Bảng 2.27. Tiêu chuẩn Duke cải tiến chẩn đoán VNTMNK

Tiêu chuẩn chính

1. Cấy máu dương tính với loại vi khuẩn thường gặp gây VNTM – Loại vi khuẩn điển hình phù hợp với chủng loại vi khuẩn hay gây VNTMNK phân lập được từ hai lần cấy máu riêng biệt. Viridans streptococci, Streptococcus bovis, các vi khuẩn thuộc nhóm HACEK, S.aureus; hoặc Enterococci mắc phải tại cộng đồng, trong trường hợp không thấy ổ nhiễm trùng tiên phát; hoặc – Loại vi khuẩn phù hợp với chủng vi khuẩn gây VNTMNK phân lập được từ các lần cấy máu dương tính liên tiếp: Có ít nhất hai lần cấy máu dương tính từ các mẫu được lấy cách nhau > 12 giờ; hoặc Tất cả 3 lần cấy máu đều dương tính hoặc nếu mới có số các lần cấy máu dương tính (khi chỉ ≥ 4 lần cấy máu trở lên). Với lần đầu và lần cuối lấy máu cách nhau ít nhất 1 giờ hoặc – Chỉ một lần cấy máu dương tính với Coxiella burnetii hoặc hiệu giá kháng thể IgG pha I > 1:800.

2. Bằng chứng tổn thương nội mạc tim – Siêu âm tim: Hình ảnh tổn thương VNTMNK (siêu âm tim qua thực quản nên được làm cho bệnh nhân van tim nhân tạo khi các triệu chứng lâm sàng gợi ý VNTMNK, hoặc biến chứng tổn thương tổ chức cạnh van tim). Hình ảnh tổn thương VNTMNK được định nghĩa là: sùi, áp xe. Hở van mới xuất hiện (chú ý là tình trạng tăng nặng của một hở van tim cũ không đủ cơ sở là tiêu chuẩn chính). – Hoạt tính bất thường quanh vị trí đặt van nhân tạo phát hiện bởi PET/CT với 18F-FDG (chỉ khi van nhân tạo đã được thay vào hơn 3 tháng) hoặc SPECT/CT với bạch cầu được đánh dấu phóng xạ. – Các tổn thương xung quanh thành mạch máu được xác nhận bởi CT tim.

Tiêu chuẩn phụ

– Có bệnh tim loại hay gặp trong VNTMNK, có sử dụng thuốc tiêm đường tĩnh mạch. – Sốt ≥ 38°C. – Các dấu hiệu tại mạch máu: tắc động mạch lớn, nhồi máu phổi nhiễm trùng, phình mạch hình nấm, xuất huyết nội sọ, xuất huyết kết mạc, tổn thương Janeway. – Các dấu hiệu miễn dịch: viêm cầu thận, nốt Osler, vết Roth, yếu tố dạng thấp. – Bằng chứng nhiễm khuẩn: cấy máu dương tính nhưng không đáp ứng được tiêu chuẩn chính hoặc có bằng chứng huyết thanh học về tình trạng nhiễm trùng đang hoạt động phù hợp với tác nhân gây bệnh hay gặp trong VNTMNK.

Chẩn đoán xác định VNTMNK khi đáp ứng 1 trong 2 tiêu chuẩn dưới đây: A. Bằng chứng bệnh học Kết quả cấy vi sinh vật (+) từ bệnh phẩm máu hoặc tổ chức sùi gây thuyên tắc mạch hoặc áp xe trong tim; hoặc Kết quả mô bệnh học của tổ chức sùi hoặc áp xe trong tim xác nhận tình trạng viêm nội tâm mạc hoạt động. B. Bằng chứng lâm sàng 2 tiêu chuẩn chính; hoặc 1 tiêu chuẩn chính và 3 tiêu chuẩn phụ; hoặc 5 tiêu chuẩn phụ.

Chẩn đoán có khả năng VNTMNK khi: 1 tiêu chuẩn chính và 1 tiêu chuẩn phụ; hoặc 3 tiêu chuẩn phụ.

Chẩn đoán loại trừ VNTMNK khi: Có chẩn đoán thay thế khác; hoặc Các triệu chứng thuyên giảm sau 4 ngày dùng kháng sinh; hoặc Không có bằng chứng giải phẫu của VNTMNK trên phẫu thuật hay giải phẫu bệnh; hoặc Không có tiêu chuẩn nghi ngờ VNTMNK như trên.

4.2. Chẩn đoán nguyên nhân

4.2.1. VNTMNK cấy máu dương tính

Đây là loại VNTMNK quan trọng nhất, chiếm gần 85% toàn bộ các VNTMNK. Các vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất là tụ cầu, liên cầu và Enterococci.

Các tác nhân gây bệnh chủ yếu gây VNTMNK: Streptococci (đặc biệt nhóm Strep. viridans), chiếm 50-60%; Staphylococci chiếm 25%, trong đó thường gặp nhất là S. aureus (gây tan máu), S. epidermidis (không gây tan máu); Enterococci, chiếm 10%; Trực khuẩn gram âm, < 1%.

a. VNTMNK do liên cầu và Enterococci

Liên cầu miệng họng, bao gồm các chủng như S. sanguis, S. mitis, S. salivarius, S. mutans và Gemella morbillorum. Các vi khuẩn thuộc nhóm này gần như luôn luôn nhạy cảm với penicillin G.

b. VNTMNK do tụ cầu

VNTMNK tụ cầu van tự nhiên và van nhân tạo thường do S. aureus, chủng nhạy cảm Oxacillin, ít nhất là đối với thể VNTMNK mắc phải tại cộng đồng.

4.2.2. VNTMNK cấy máu âm tính

VNTMNK cấy máu âm tính xảy ra trong khoảng từ 25-31% các ca VNTMNK, thường làm chậm trễ việc chẩn đoán và điều trị, gây ảnh hưởng mạnh vào hậu quả lâm sàng. Nguyên nhân cấy máu âm tính phổ biến nhất là do việc sử dụng kháng sinh trước khi cấy máu, có thể cần phải ngừng kháng sinh rồi cấy máu lại trong tình huống này. Tình trạng này xảy ra ở các bệnh nhân đã được dùng kháng sinh để điều trị sốt không rõ nguyên nhân trước khi lấy cấy máu và chẩn đoán VNTMNK không được đặt ra; rốt cuộc thì chẩn đoán VNTMNK cũng được đặt ra nhắc khi cắt sốt rồi phải lại nhiều lần sau khi ngừng kháng sinh. Cấy máu vẫn âm tính nhiều ngày sau khi đã ngừng kháng sinh, vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất là liên cầu họng hoặc tụ cầu coagulase âm tính.

Một số loại vi khuẩn khó nuôi cấy như các vi khuẩn gram âm thuộc nhóm HACEK (Haemophilus parainfluenzae, H. aphrophilus, H. paraphrophilus, H. influenzae, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae và K. denitrificans), vi khuẩn nội bào như Coxiella burnetii, Bartonella, Chlamydia, và Tropheryma whippeli vi khuẩn gây bệnh Whipple, Brucella. Nhìn chung, loại VNTMNK này chiếm 5% các loại VNTMNK. Chẩn đoán dựa vào xét nghiệm huyết thanh học, nuôi cấy tế bào hoặc PCR.

Nấm là nguyên nhân quan trọng gây VNTMNK có kết quả cấy máu âm tính. Đặc biệt cần chú ý với các trường hợp sùi lớn, tiến triển nhanh. Phổ biến nhất là tác nhân Candida. Các loài nấm hiếm gặp (ví dụ: histoplasmosis, aspergillosis) có thể được phát hiện với nuôi cấy đặc hiệu hoặc xét nghiệm huyết thanh. VNTMNK do nấm phổ biến hơn ở những bệnh nhân có van nhân tạo, và bệnh nhân dùng thuốc đường tĩnh mạch. Cần nghĩ đến nhiễm nấm ở bệnh nhân có sùi lớn.

5. CÁC THỂ BỆNH ĐẶC BIỆT

5.1. VNTMNK van nhân tạo

VNTMNK van nhân tạo chiếm 20% các ca VNTMNK và ngày càng tăng lên, chẩn đoán khó khăn hơn VNTMNK van tự nhiên. Bệnh nhân thường có nhiều biến chứng, đặc biệt là VNTMNK van nhân tạo do tụ cầu. VNTMNK trên van nhân tạo sớm < 12 tháng thường có tiên lượng xấu, phải được xử trí rất tích cực.

5.2. VNTMNK ở bệnh nhân có máy tạo nhịp tim, bệnh nhân đặt máy phá rung

Đây là thể bệnh khó chẩn đoán nhất, đặc biệt ở các bệnh nhân lớn tuổi. Bệnh có tiên lượng xấu, vì thường xảy ra ở người già có nhiều bệnh phối hợp. Đa số bệnh nhân đặt máy phá rung ICD phải được điều trị bằng liệu trình kháng sinh dài hạn và cần lấy bỏ dụng cụ.

5.3. VNTMNK tim phải

VNTMNK tim phải thường gặp nhất ở người tiêm chích ma túy hoặc mắc bệnh tim bẩm sinh. Các bệnh nhân thường có triệu chứng về hô hấp và sốt. Mặc dù tỷ lệ tử vong trong bệnh viện tương đối thấp, nhưng nguy cơ tái phát cao ở người tiêm chích ma túy.

5.4. VNTMNK tim bẩm sinh

VNTMNK trên tim bẩm sinh hiếm gặp và thường hay xảy ra ở tim phải. Giải phẫu phức tạp làm cho việc đánh giá bệnh lý khó khăn trên siêu âm tim. Tiên lượng tốt hơn các thể VNTMNK khác với tỷ lệ tử vong < 10%. Các phương pháp phòng bệnh và giáo dục bệnh nhân là đặc biệt quan trọng đối với quần thể bệnh nhân này.

5.5. VNTMNK ở người già

Tỷ lệ VNTMNK ở người già (> 70 tuổi) đang tăng lên, tiên lượng xấu và hay có biến chứng. Bệnh cảnh lâm sàng nặng hơn do triệu chứng ban đầu âm thầm và chẩn đoán chậm trễ, vi khuẩn gây bệnh thường độc tính hơn. Hay gặp liên cầu nhóm D (S. bovis), thường hay có bệnh lý đại tràng kèm theo, tổn thương nhiều van, nguy cơ tắc mạch cao. VNTMNK do Enterococcus cũng thường hay gặp ở người già. Sốt ít gặp hơn, hay gặp thiếu máu, đặc là do hay gặp S. bovis (gây VNTMNK ở người già), trong thể này, các tổn thương đại tràng hay gặp và có thể gây chảy máu kín đáo. Cấy máu âm tính chiếm 16,7% VNTMNK ở người già.

VNTMNK ở người già ít có chỉ định điều trị ngoại khoa, do nguy cơ phẫu thuật cao hơn và thường có nhiều bệnh phối hợp. Chỉ định phẫu thuật cũng giống với VNTMNK ở người trẻ.

5.6. VNTMNK ở phụ nữ mang thai

Tỷ lệ VNTMNK ở phụ nữ mang thai là hiếm gặp với tỷ lệ VNTMNK ở phụ nữ có thai là 0,0006%. Tỷ lệ tử vong cho mẹ là 33%, hầu hết tử vong là do suy tim hoặc do biến cố tắc mạch, tỷ lệ tử vong cho thai là 29%. Cần rất lưu tâm khi phụ nữ có thai bị sốt không rõ nguyên nhân và có tiếng thổi ở tim. Phát hiện sớm VNTMNK và điều trị kịp thời thích đáng là rất quan trọng trong việc làm giảm nguy cơ cho cả mẹ và bào thai.

6. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

6.1. Tiên lượng

6.1.1. Đánh giá tiên lượng bệnh nhân khi nhập viện

Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện thay đổi từ 9,6 – 26%. Tiên lượng này phụ thuộc vào 4 yếu tố chính: (1) cơ địa của bệnh nhân (lớn tuổi, VNTMNK van nhân tạo, đái tháo đường phụ thuộc insulin, có nhiều bệnh phối hợp – suy nhược, bệnh tim mạch, bệnh phổi hoặc bệnh thận), (2) có hay không các biến chứng tim mạch hoặc ngoài tim mạch (Suy tim, suy thận, đột quỵ, sốc nhiễm khuẩn, biến chứng quanh vòng van), (3) loại vi khuẩn gây bệnh (S.aureus, nấm, trực khuẩn gram âm) và (4) tổn thương trên siêu âm (Biến chứng quanh vòng van, hở van nặng bên tim trái, phân xuất tống máu của tim trái thấp, tăng áp động mạch phổi). Khi có 3 trong các yếu tố trên thì nguy cơ tử vong là 79%.

6.1.2. Đánh giá tiên lượng khi bệnh nhân xuất viện và tiên lượng lâu dài

6.1.2.1. Tái phát

Nguy cơ tái phát ở các bệnh nhân sống sót sau VNTMNK ở người không tiêm chích ma túy là 1,3%/bệnh nhân – năm.

Có hai kiểu tái phát:

– Tái phát VNTMNK trong vòng 6 tháng với cùng loại vi khuẩn với đợt VNTMNK trước đó, thường gặp nhất do thời gian dùng kháng sinh không đủ dài, do không lựa chọn được kháng sinh tối ưu và vẫn còn ổ nhiễm trùng (như áp xe quanh van nhân tạo).

– Tái phát VNTMNK với loại vi khuẩn khác, thường là cách lần trước trên 6 tháng.

6.1.2.2. Theo dõi bệnh nhân

Bệnh nhân cần được hướng dẫn phòng bệnh và để nhận biết các triệu chứng và dấu hiệu của VNTMNK khi xuất viện. Họ nên biết rằng bệnh có thể tái phát với triệu chứng khởi đầu là sốt, rét run hoặc ớn lạnh hoặc các dấu hiệu khác.

Bệnh van tim do VNTMNK có xu hướng diễn biến xấu đi theo thời gian. Do đó, cần theo dõi định kỳ. Với tất cả các trường hợp, bệnh nhân được khuyến cáo tái khám sớm hơn dự kiến nếu có bất kỳ thay đổi nào về triệu chứng.

6.2. Biến chứng

6.2.1. Suy tim là biến chứng nặng và thường gặp nhất trong VNTMNK.

Trừ khi có các bệnh lý nặng kèm theo, suy tim là chỉ định phẫu thuật sớm ở bệnh nhân VNTMNK.

6.2.2. Không kiểm soát được nhiễm khuẩn

Thường gặp nhất do nhiễm trùng lan ra vùng quanh van hoặc do loại vi khuẩn khó điều trị và là chỉ định phẫu thuật sớm ở bệnh nhân VNTMNK.

6.2.3. Tắc mạch hệ thống

Rất thường gặp, chiếm 6 – 20 % các ca VNTMNK, nguy cơ tắc mạch cao nhất trong 2 tuần đầu điều trị kháng sinh và có liên quan rõ ràng với kích thước (> 10mm) và mức độ di động của mảnh sùi.

6.2.4. Biến chứng thần kinh

Có tỷ lệ từ 20-40% các ca VNTMNK và là hậu quả chính của tắc mạch. Đột quỵ làm tăng tử vong. Bắt đầu điều trị kháng sinh thích hợp là rất quan trọng để phòng biến chứng thần kinh đợt đầu hoặc tái phát biến chứng thần kinh. Sau biến chứng thần kinh lần đầu, hầu hết các bệnh nhân vẫn có thể chỉ định ngoại khoa.

6.2.5. Các biến chứng khác

Phình mạch nhiễm trùng, suy thận cấp, biến chứng dạng thấp, áp xe lách, viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim.

6.2.6. Tử vong

6.2.6.1. Tỷ lệ tử vong quanh phẫu thuật tùy thuộc vào loại vi khuẩn gây bệnh, sự phá hủy lan rộng của các cấu trúc tim, mức độ suy chức năng thất trái và tình trạng huyết động của bệnh nhân lúc mổ. Hiện nay, tỷ lệ tử vong trong khi mổ của bệnh nhân VNTMNK là từ 5-15%. Khi phẫu thuật được tiến hành trong tuần đầu điều trị kháng sinh, tỷ lệ tử vong là 15% với nguy cơ tái phát là 12%.

6.2.6.2. Tỷ lệ tử vong của bệnh khi theo dõi dài hạn: tỷ lệ sống dài hạn là 60-90% tại thời điểm 10 năm, 50% tại thời điểm 15-20 năm, phụ thuộc nhiều vào tuổi, bệnh phối hợp, suy tim.

7. ĐIỀU TRỊ

7.1. Nguyên tắc điều trị

Sử dụng kháng sinh có tác dụng diệt vi khuẩn.

– Thời gian điều trị kháng sinh 2-6 tuần và có thể kéo dài trong một số trường hợp. Điều trị VNTMNK ở bệnh nhân có van tim nhân tạo nên dài ngày hơn (ít nhất là 6 tuần) điều trị VNTMNK ở bệnh nhân van tim tự nhiên (thường 2-6 tuần).

– Phối hợp các kháng sinh được ưu tiên trong VNTMNK.

– Kháng sinh cần được cho sớm ngay sau khi cấy máu kết thúc. Trong lúc chờ kết quả cấy máu thì cho kháng sinh theo kinh nghiệm: ampicillin 2g tĩnh mạch (TM) mỗi 4 giờ kết hợp với gentamycin 1 mg/kg cân nặng TM mỗi 8 giờ. Có thể thay thế bằng nafcillin 1,5 g TM mỗi 4 giờ hoặc vancomycin 1 g TM mỗi 12 giờ.

– Điều chỉnh kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ và đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân. Chú ý xem tra và theo dõi các chức năng thận, gan… để chọn kháng sinh và liều thích hợp.

– Chỉ định điều trị ngoại khoa là rất cần thiết cho một số bệnh nhân.

– Chăm sóc toàn diện, chú ý vấn đề dinh dưỡng, phục hồi chức năng.

– Việc phòng ngừa VNTMNK ở những bệnh nhân có nguy cơ là quan trọng.

7.2. Điều trị cụ thể

7.2.1. Điều trị nội khoa

7.2.1.1. Liệu pháp kháng sinh đặc hiệu cho các vi khuẩn thường gặp

Bảng 2.28. Liệu pháp kháng sinh cho liên cầu đường miệng và liên cầu nhóm D

Kháng sinh	Liều lượng và đường dùng	T.gian (tuần)
Liên cầu nhạy cảm đầy đủ với penicillin (MIC < 0,125 mg/L)
Liệu trình chuẩn
Penicillin G hoặc Amoxicillin hoặc Ceftriaxon	12-18 triệu đv/ngày, chia 6 lần, TM 100-200 mg/kg/ngày, chia 4-6 lần, TM 2g/ngày, TB/TM 1 lần Điều chỉnh liều ở trẻ em: Penicillin G 200.000 đv/kg/ngày, chia 4-6 lần, TM Amoxicillin 300 mg/kg/ngày, chia 4-6 lần, TM Ceftriaxon 100 mg/kg/ngày, TB/TM 1 lần	4 4 4
			Liệu trình điều trị 2 tuần
			Penicillin G hoặc Amoxicillin hoặc Ceftriaxon Kết hợp với Gentamycin hoặc Netilmicin	12-18 triệu đv/ngày, chia 6 lần, TM 100-200 mg/kg/ngày, chia 4-6 lần, TM 2g/ngày, TB/TM 1 lần   3 mg/kg/ngày TB/TM 1 lần 4-5 mg/kg/ngày TM, 1 lần	2 2 2   2
			Bệnh nhân dị ứng với beta-lactam
Vancomycin	30 mg/kg/ngày, chia 2 lần, TM Điều chỉnh liều ở trẻ em: Vancomycin 40 mg/kg/ngày, chia 2-3 lần, TM	4
Liên cầu kháng penicillin mức độ vừa (MIC 0,125-2 mg/L)
Liệu trình chuẩn
Penicillin G hoặc Amoxicillin kết hợp với Gentamycin	24 triệu đv/ngày, chia 6 lần, TM 200 mg/kg/ngày, chia 4-6 lần, TM   3 mg/kg/ngày TB/TM 1 lần	4 4   2
Bệnh nhân dị ứng với beta-lactam
Vancomycin kết hợp với Gentamycin	30 mg/kg/ngày, chia 2 lần, TM   3 mg/kg/ngày TB/TM 1 lần	4   2