XỬ TRÍ MỘT SỐ RỐI LOẠN NHỊP TIM THƯỜNG GẶP – NỘI KHOA Y HÀ NỘI

1. THĂM KHÁM BỆNH NHÂN BỊ RỐI LOẠN NHỊP TIM

1.1. Lâm sàng

• Rối loạn nhịp tim khá thường gặp và là vấn đề phức tạp, hóc búa trong thực hành lâm sàng tim mạch. Rối loạn nhịp tim gây triệu chứng lâm sàng đa dạng, từ những khó chịu nhẹ thậm chí không triệu chứng đến những dấu hiệu nặng, thậm chí có thể nhanh chóng đe dọa tính mạng người bệnh.
• Việc khai thác kỹ bệnh sử và đánh giá lâm sàng có ý nghĩa rất quan trọng trong chẩn đoán và điều trị các rối loạn nhịp tim. Đối với những trường hợp rối loạn nhịp tim xuất hiện từng lúc (VD: cơn nhịp nhanh kịch phát), việc khai thác bệnh sử kỹ lưỡng dường như có vai trò chính trong xác lập chẩn đoán hơn tất cả những xét nghiệm chuyên sâu khác.
• Hỏi kỹ tiền sử xuất hiện loạn nhịp, hoàn cảnh xuất hiện, thời gian, tần suất, cách bắt đầu cũng như kết thúc, đáp ứng với các điều trị (xoa xoang cảnh, ấn nhãn cầu…). Đặc biệt là các triệu chứng gợi ý ảnh hưởng tới huyết động của cơn loạn nhịp (tụt huyết áp, đau ngực, khó thở, ngất…).
• Hỏi về tiền sử gia đình xem có ai mắc các rối loạn nhịp tim như bệnh nhân không (trong một số loạn nhịp bẩm sinh như bệnh cơ tim phì đại, hội chứng QT dài gia đình, hội chứng Wolff – Parkinson – White…).
• Hỏi kỹ tiền sử các bệnh tim mạch (bệnh van tim, bệnh mạch vành…) hoặc các bệnh không phải tim mạch nhưng có thể liên quan đến loạn nhịp (bệnh nội tiết, bệnh viêm nhiễm, nhiễm trùng…).
• Thăm khám thực thể cần chú ý đến các dấu hiệu sinh tồn nhằm đánh giá sự ảnh hưởng tới huyết động của loạn nhịp, khám phát hiện các biểu hiện bệnh tim mạch, các bệnh nội khoa khác… Rối loạn nhịp được xem là gây rối loạn huyết động trong những trường hợp sau: tụt huyết áp, rối loạn tâm thất cấp, tình trạng shock, đau ngực tiến triển, suy tim tiến triển.
• Xét nghiệm máu cần chú ý: điện giải đồ, công thức máu, một số nồng độ các thuốc đang dùng mà nghi có ảnh hưởng đến nhịp tim, nếu nghi ngờ có thể làm thêm các xét nghiệm chẩn đoán bệnh tuyến giáp hoặc các độc tố…

1.2. Điện tâm đồ (ĐTĐ)

– Là một xét nghiệm cực kỳ quan trọng và không thể thiếu trong chẩn đoán rối loạn nhịp tim.

– Điện tâm đồ thường quy 12 chuyển đạo: là xét nghiệm cần thiết cho mọi bệnh nhân nghi ngờ rối loạn nhịp, kết hợp phân tích ĐTĐ cả trong và ngoài cơn loạn nhịp nếu có rất hữu ích cho chẩn đoán.

– Trong các trường hợp không rõ về hoạt động của nhĩ trên ĐTĐ thì có thể làm một số chuyển đạo đặc biệt như:

• Chuyển đạo Lewis: điện cực âm đặt ở bờ trên phải cạnh xương ức, điện cực dương đặt ở bờ dưới trái cạnh ức.
• Chuyển đạo thực quản: đưa một điện cực đặc biệt vào trong thực quản gần vị trí nhĩ trái, cho phép nhìn rõ sóng hoạt động của nhĩ.
• Chuyển đạo trực tiếp buồng nhĩ: dùng điện cực máy tạo nhịp tạm thời đưa vào buồng nhĩ phải.

– Theo dõi ĐTĐ trên monitor liên tục đối với bệnh nhân nằm viện giúp theo dõi diễn biến đổi về tần số, hình thái của loạn nhịp; các đáp ứng với điều trị…

– Holter ĐTĐ: là phương pháp ghi ĐTĐ liên tục trong 24 giờ hoặc dài hơn, cho phép ghi lại được những đoạn rối loạn nhịp mà ĐTĐ thường quy không bắt được (VD: các ngoại tâm thu, các cơn nhịp nhanh kịch phát, các đoạn ngừng tim kéo dài…). Ngoài ra Holter điện tâm đồ còn cho phép đánh giá tần số tim trung bình và biến thiên tần số tim trong ngày giúp ích cho việc lựa chọn thuốc hay các phương pháp điều trị khác.

– Nghiệm pháp gắng sức ĐTĐ: đôi khi rất có ích để đánh giá những loạn nhịp liên quan đến gắng sức, đặc biệt là các ngoại tâm thu hoặc các cơn nhịp nhanh thất.

– Thăm dò điện sinh lý tim (cardiac electrophysiology study) là phương pháp được chỉ định khi các thăm dò không chảy máu không đủ để đánh giá các rối loạn nhịp hoặc để điều trị một số rối loạn nhịp. Người ta sử dụng nhiều dây điện cực và đưa điện nhiều vị trí khác nhau trong buồng tim để đánh giá hoạt động điện học của tâm nhĩ, nút nhĩ thất, đường dẫn truyền nhĩ thất, tâm thất… Đồng thời, thăm dò điện sinh lý tim còn giúp đánh giá đáp ứng của tim với các kích thích điện học theo chương trình (electrical programmed stimulation). Phương pháp này cho phép chẩn đoán một cách chính xác các cơ chế gây rối loạn nhịp tim (hiện nay được gọi là “tiêu chuẩn vàng”), định vị các ổ ngoại vị hoặc các đường dẫn truyền bất thường gây ra từng rối loạn nhịp tim.

– Máy ghi biến cố (event recorder): là thiết bị bỏ túi, giúp cho bệnh nhân có thể tự ghi lại được những rối loạn nhịp tim thoáng qua hoặc xuất hiện với tần suất thưa.

– Thiết bị ghi điện tâm đồ cấy dưới da (implantable loop recorder): cho phép theo dõi điện tim trong thời gian nhiều tháng. Một số máy tạo nhịp tim (pacemaker) thế hệ mới cũng có chức năng ghi và lưu giữ điện tâm đồ giúp ích cho việc chẩn đoán rối loạn nhịp.

– Đồng hồ thông minh, điện thoại thông minh có chức năng theo dõi nhịp tim: ngày càng được ứng dụng rộng rãi, đặc biệt trên phương diện tầm soát rối loạn nhịp tim trong cộng đồng.

1.3. Các thăm dò cận lâm sàng khác

• Siêu âm tim: giúp đánh giá các bệnh lý thực tổn ở tim: bệnh van tim, bệnh cơ tim phì đại, vùng sẹo nhồi máu cơ tim, khối phình thành tim, chức năng tâm thu thất trái (EF)…
• Cộng hưởng từ tim (MRI): phối hợp với siêu âm tim giúp đánh giá tổn thương cơ tim và cấu trúc tim.
• Xét nghiệm di truyền học: nhằm phát hiện đột biến gene trong một số hội chứng rối loạn nhịp bẩm sinh. VD: đột biến gene SCN5A trong hội chứng Brugada.

2. CÁC THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP

2.1. Đại cương

• Các thuốc chống loạn nhịp tim rất phong phú và khác biệt nhau về cơ chế, tác dụng, cách dùng, tác dụng phụ…
• Vấn đề sử dụng các thuốc chống loạn nhịp cũng hết sức tinh tế và khá phức tạp, đòi hỏi sự hiểu biết về bệnh lý cũng như đặc điểm của các thuốc chống loạn nhịp một cách thấu đáo. Các nghiên cứu cũng như thực tiễn lâm sàng cho thấy chính các thuốc chống loạn nhịp cũng có thể gây ra những rối loạn nhịp khác trầm trọng hơn hoặc các biến chứng nguy hiểm.
• Trước một trường hợp có loạn nhịp tim đòi hỏi người thầy thuốc phải có thái độ hợp lý trong việc nhận định, lựa chọn loại thuốc phù hợp, nắm vững tác dụng, độc tính, tác dụng phụ, tương tác thuốc. Cần phải cân nhắc kỹ về lợi ích/nguy cơ, về chi phí/hiệu quả của từng loại thuốc.

2.2. Phân loại thuốc chống loạn nhịp

• Vì tính chất phức tạp của các thuốc chống loạn nhịp, do đó, phân loại cũng có nhiều cách khác nhau.
• Tuy nhiên cho đến nay, hầu hết các bác sỹ thực hành lâm sàng sử dụng cách phân loại dựa trên của Vaughan-Williams. Cũng cần lưu ý một số thuốc chống loạn nhịp kinh điển tuy không thuộc phân loại Vaughan-Williams nhưng rất quan trọng trong thực hành. VD: digoxin, adenosin. Các thuốc chống rối loạn nhịp mới: ibutilid, dofetilid, dronedaron, ranolazin, vernakalant…