BỆNH GAN DO RƯỢU – NỘI KHOA Y HÀ NỘI

CHƯƠNG V. BÀI 10:

BỆNH GAN DO RƯỢU

MỤC TIÊU Trình bày được tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương gan rượu. Trình bày được các bảng điểm đánh giá tiên lượng viêm gan rượu. Trình bày được điều trị viêm gan rượu.

1. ĐẠI CƯƠNG

Tổn thương gan rượu là nguyên nhân chính dẫn đến xơ gan. Xơ gan rượu gặp ngày càng nhiều và có tiến triển thất thường, thường tiến triển nặng đi kèm với nhiều biến chứng. Ở Việt Nam chưa có số liệu thống kê cụ thể về bệnh gan do rượu nhưng con số thống kê việc sử dụng rượu ở Việt Nam thì rất đáng báo động. Các số liệu của các nước trên thế giới cho thấy tổn thương gan do rượu gặp cao nhất trong các bệnh lý viêm gan do các nguyên nhân khác. Thống kê của hiệp hội gan mật Mỹ thông báo số liệu thống kê 2004: tỷ lệ uống rượu trung bình là 2/3 số người trưởng thành. Hầu hết là uống nhẹ hay trung bình. Những người uống nhiều rượu, lạm dụng rượu chiếm tỷ lệ 7,4% trong số đó 4,65% nghiện rượu, 3,81% uống phụ thuộc vào rượu. 44% số bệnh nhân tử vong vì bệnh lý gan mật là do nguyên nhân rượu. Nguy cơ xơ gan do rượu tăng lên khi uống rượu > 30 g alcohol/ngày, nguy cơ rất cao khi uống > 120 g alcohol/ngày. Tỷ lệ xơ gan là 1% ở người uống từ 30–60 g alcohol/ngày, và tỷ lệ xơ gan là 5,7% ở người uống rượu > 120 g alcohol/ngày. Tỷ lệ này còn thay đổi tùy thuộc các yếu tố, giới, đặc điểm gen, ảnh hưởng của môi trường, các bệnh lý gan mật kèm theo. Đặc điểm tổn thương gan rượu của người Việt Nam thường xuất hiện sớm hơn và cũng thường tiến triển nặng hơn vì có nhiều bệnh lý kèm theo, hơn nữa độc tính của rượu khó kiểm soát, hàm lượng alcohol trong rượu thường không được thông báo nên rất khó đánh giá lượng alcohol tiêu thụ trong ngày. Thể trạng người Việt Nam nhỏ bé, tình trạng dinh dưỡng của người Việt Nam cũng thường kém hơn nên nhanh chóng xuất hiện các triệu chứng lâm sàng cũng như tình trạng tổn thương gan mất bù do rượu.

Lạm dụng rượu kéo dài dẫn đến nhiều loại tổn thương, tổn thương nhiều hệ cơ quan. Đối với tổn thương gan rượu ngay sau khi uống rượu vài ngày đã có thể xuất hiện tình trạng gan thoái hóa mỡ, trong tế bào gan chứa đầy các giọt mỡ lớn. Giai đoạn kế tiếp nữa vẫn tiếp tục uống rượu xuất hiện tổn thương fibrosis gan (xơ hóa gan) và cuối cùng là cirrhosis (xơ gan). Bài giảng này tập trung vào viêm gan rượu, các tiêu chuẩn chẩn đoán và các phương pháp điều trị.

2. LÂM SÀNG

2.1. Triệu chứng lâm sàng

Dấu hiệu vàng da và suy gan là 2 dấu hiệu thường gặp nhất. Dấu hiệu này thường xảy ra ở bệnh nhân nhận lạm dụng rượu > 100 g alcohol/ngày, uống rượu nhiều tuần trước khi xuất hiện triệu chứng. Tuổi thường gặp 40–60 tuổi. Thường gặp nhiều ở nam hơn là bệnh nhân nữ.

Vàng da xuất hiện nhanh tăng dần có thể vàng da đậm.

Các dấu hiệu khác như sốt kéo dài có thể sốt cao sốt con, đau mỏi cơ, cổ trướng, gầy sút cân. Trong trường hợp suy gan nặng bệnh nhân có thể có dấu hiệu của hội chứng gan (tích mỡ ở vùng cổ và lưng).

Khám lâm sàng thường phát hiện gan to, mềm có thể có đau.

Tiền sử: nghiện rượu. Áp dụng bảng điểm Audit để phỏng vấn bệnh nhân giúp xác định tình trạng nghiện rượu.

Bảng 5.13. Bộ câu hỏi Audit

Tổng có 10 câu hỏi > 8 đối với bệnh nhân nam và > 4 đối với bệnh nhân nữ được coi là nghiện rượu.

2.2. Triệu chứng cận lâm sàng

Viêm gan rượu là tổn thương nặng có thể gặp nhiều thay đổi các chỉ số xét nghiệm. Không có xét nghiệm nào là đặc hiệu cho tổn thương gan rượu, cần phải kết hợp nhiều thông số.

Hội chứng hủy hoại tế bào gan transaminase thường tăng nhất là tăng AST tăng cao gấp 2 lần – 6 lần giới hạn cao bình thường. ALT tăng cao nhưng tăng không nhiều như AST. Tỷ lệ AST/ALT thường > 2. Chỉ số AST/ALT > 3 là gợi ý tổn thương gan rượu mức độ nặng. Tuy nhiên tỷ lệ này có giá trị gợi ý chứ không có giá trị chẩn đoán, độ nhạy cũng như độ đặc hiệu trong chẩn đoán không được đánh giá cao.

Giả thiết giải thích cơ chế mức độ ALT tăng không nhiều trong tổn thương gan rượu: rượu gây cảm ứng pyridoxal 5’-phosphate và tăng số lượng ty lạp thể có cảm ứng với aspartate.

Số lượng bạch cầu, đặc biệt bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao. Tỷ lệ prothrombin bị thay đổi, INR tăng. Creatinin huyết thanh tăng, đánh giá là chỉ số đánh giá mức độ nặng của tổn thương gan rượu, là một trong các tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng gan thận.

Nhóm xét nghiệm giúp chẩn đoán các nguyên nhân viêm gan khác có thể đồng thời xảy ra trên nền viêm gan rượu. Khi viêm gan rượu kết hợp với các viêm gan khác thường là yếu tố tiên lượng nặng.

2.3. Mô bệnh học

Cung cấp các bằng chứng giúp khẳng định chẩn đoán viêm gan rượu.

Tế bào gan thường nở to, bào tương sáng, chứa nhiều vi túi ra acid (cũng còn có thể dùng danh từ khác là gan thoái hóa kính), vây xung quanh các tế bào gan này là bạch cầu đa nhân trung tính gọi là thể Mallory. Trong tế bào gan xuất hiện các giọt mỡ lớn là dấu hiệu của tình trạng gan thoái hóa mỡ. Fibrosis (tình trạng xơ hóa gan) xuất hiện sớm nhất ở xoang gan là khoảng giữa các tế bào nội mạc và tế bào gan đây là dấu hiệu điển hình của tình trạng viêm gan rượu. Giai đoạn muộn hơn xuất hiện fibrosis quanh tĩnh mạch, quanh khoảng cửa và cuối cùng là cirrhosis xơ gan. Tùy mức độ viêm gan nặng hay nhẹ các tổn thương xơ hóa sẽ tăng lên, các tổn thương đi kèm như hoại tử tế bào gan, tình trạng ứ mật.

3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán viêm gan rượu dựa vào bằng chứng sinh thiết gan. Trong trường hợp có rối loạn đông máu hay cổ trướng nhiều cần sinh thiết gan theo đường tĩnh mạch cảnh, do thường là các thể viêm gan rượu nặng. Không có sinh thiết gan nguy cơ chẩn đoán sai có thể lên đến 25%.

3.2. Chẩn đoán phân biệt

Gan thoái hóa mỡ cấp hay mạn tính không do rượu có thể gặp ở bệnh nhân viêm gan virus. Tổn thương gan do thuốc, bệnh Wilson, bệnh gan tự miễn, thiếu hụt alpha1 antitrypsin, áp xe gan, viêm đường mật.

Chẩn đoán phân biệt khó nhất là với các trường hợp gan thoái hóa mỡ không do rượu gặp ở các bệnh nhân béo phì, tiểu đường. Xác định chẩn đoán bằng cách sinh thiết gan tổn thương cũng gặp tế bào gan nở to, hoại tử, thâm nhập nhiều tế bào viêm, xuất hiện các sợi xơ trong xoang, có tình trạng fibrosis và cirrhosis. Tổn thương ứ mật thường nặng hơn. Tuy nhiên không bao giờ gặp thể Mallory ở bệnh nhân gan thoái hóa mỡ không do rượu.

Các bệnh nhân chẩn đoán viêm gan rượu cần phải thăm dò hệ thống loại trừ tình trạng nhiễm trùng như viêm phổi, viêm phúc mạc tiên phát, nhiễm khuẩn tiết niệu, cấy máu, cấy nước tiểu, nuôi cấy dịch màng bụng. Chụp X-quang phổi. Siêu âm gan giúp loại trừ các tổn thương như các khối u trong gan, áp xe gan, tắc mật.

4. CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG BỆNH GAN RƯỢU

Xác định mức độ viêm gan rượu là rất cần thiết, đưa ra các tiêu chuẩn tiên lượng qua đó giúp đề ra các chiến lược theo dõi, các chỉ định điều trị.

Các thông số tiên lượng viêm gan rượu có rất nhiều dựa các thông số lâm sàng và cận lâm sàng, sinh thiết gan. Tuy nhiên các yếu tố riêng rẽ sẽ khó đánh giá mức độ của bệnh. Trên thế giới có rất nhiều bảng điểm giúp cho chẩn đoán mức độ tổn thương cũng như xác định mức độ bệnh nặng hay nhẹ. Thông qua các bảng điểm bác sỹ sẽ đề ra các chiến lược quản lý và theo dõi bệnh nhân viêm gan rượu. Trong các trường hợp cần thiết sẽ đề ra các phương pháp điều trị đúng. Mức độ nặng của viêm gan rượu có thể xác định bằng chỉ số Maddrey, MELD hay bảng điểm Glasgow.

4.1. Chỉ số Maddrey

Chỉ số Maddrey có độ nhạy cao nhất và thường ứng dụng trong lâm sàng. Chỉ số Maddrey được tính theo công thức:

4,6 (thời gian prothrombin của bệnh nhân tính theo giây – thời gian Prothrombin chứng) + bilirubin toàn phần (tính bằng mg/dL).

Chỉ số Maddrey ≥ 32 là ngưỡng xác định viêm gan rượu cấp nặng. Nếu không điều trị 50% số bệnh nhân có điểm Maddrey > 32 sẽ tử vong trong vòng 2 tháng. Chỉ số Maddrey > 28 bắt đầu có chỉ định điều trị viêm gan rượu, khi chỉ số > 32 cần áp dụng các phương pháp điều trị triệt để như liệu pháp corticoid, pentoxifyllin, hay ghép gan.

4.2. Chỉ số MELD

Chỉ số MELD (Model for End-stage Liver Disease). Chỉ số MELD đánh giá mức độ nặng của bệnh viêm gan rượu. Chỉ số MELD được tính theo công thức:

3,8 × loge bilirubin tính theo mg/dL + 11,2 × loge INR + 9,6 × loge creatinin tính theo mg/dL + 6,4.

Khi chỉ số MELD có kết quả > 18 là tiên lượng rất tồi nguy cơ tử vong cao. Kết hợp giữa 2 thông số Maddrey và chỉ số MELD cho thấy giá trị tiên lượng viêm gan rượu và xơ gan rượu với độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Một số nghiên cứu chỉ ra khi cắt ngưỡng giá trị Maddrey > 32 và chỉ số MELD > 18 độ nhạy việc tiên lượng bệnh nhân là 80–90%, độ đặc hiệu là 60–80%. Nếu chỉ tính riêng chỉ số MELD cho thấy khi số > 18 là chỉ định ghép gan cần thiết phải được đặt ra, nếu chỉ số thay đổi > 1 bệnh nhân cần được đưa vào danh sách chờ ghép gan.

4.3. Bảng điểm Glasgow tính điểm viêm gan rượu

Bảng 5.14. Bảng điểm Glasgow Alcoholic Hepatitis (GAHS)

Tiên lượng tồi nếu điểm trên 8 (thời gian tính điểm khi nhập viện từ ngày 1 đến ngày 7). Bảng điểm Glasgow tính nhiều thông số nhưng mức độ nhạy trong tiên lượng bệnh nhân chỉ ở giai đoạn đầu nhập viện, tiên lượng và tái khám hơn các chỉ số Maddrey và chỉ số MELD. Bảng điểm cũng không tính đến các chỉ số của hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa do vậy với bệnh nhân viêm gan rượu hay xơ gan rượu cũng cần áp dụng bảng điểm Child-Pugh.

4.4. Bảng điểm Child-Pugh

Bảng 5.15. Chẩn đoán giai đoạn suy gan dựa vào bảng điểm Child-Pugh

Giai đoạn A = 5–6 điểm, B = 7–9 điểm, C = 10–15 điểm.

Bảng điểm Child-Pugh có nhiều ưu điểm: thường xuyên áp dụng, các thông số dễ tính, hơn nữa là còn tính đến nhiều các chỉ số của hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Nhược điểm là thường áp dụng đối với các bệnh nhân xơ gan, còn giai đoạn viêm gan bảng điểm này ít có giá trị.

Mỗi bảng điểm đều đưa ra các chỉ số khác nhau nhưng mục đích cuối cùng là cũng giúp chỉ ra các yếu tố tiên lượng bệnh nhân gần đúng nhất với độ nhạy cũng như độ đặc hiệu cao. Mỗi bảng điểm có ưu điểm riêng, việc vận dụng các bảng điểm trong từng bệnh nhân viêm gan rượu cần thay đổi tùy từng trường hợp cụ thể. Trong các trường hợp tiên lượng nặng cần tính nhiều chỉ số tiên lượng để có chỉ định can thiệp điều trị cần thiết.

5. ĐIỀU TRỊ

5.1. Ngừng rượu

Đây là phương pháp điều trị chính và quyết định thành công của các liệu pháp điều trị. Dừng rượu có thể cải thiện triệu chứng 60% số bệnh nhân. Kết quả điều trị khác biệt rất có ý nghĩa khi theo dõi bệnh nhân sau 3 tháng. Nếu dùng rượu trở lại nguy cơ xuất hiện các dấu hiệu nặng của bệnh tăng lên: xuất huyết tiêu hóa, hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa, hội chứng não gan.

5.2. Chế độ dinh dưỡng

Cần cung cấp chế độ ăn giàu calo, giàu dinh dưỡng, giàu vitamin cho bệnh nhân viêm gan rượu.

Chế độ ăn cung cấp > 2000 Kcal/ngày.

Tất cả các bệnh nhân viêm gan rượu đều có tình trạng suy dinh dưỡng, thiếu hụt nhiều loại vitamin và muối khoáng. Cần bổ sung thêm vitamin A, vitamin D, vitamin nhóm B, folate, kẽm.

Chế độ ăn cung cấp giàu dinh dưỡng và vitamin sẽ hạn chế quá trình dị hóa của cơ thể, cải thiện triệu chứng và kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân. Trong các trường hợp bệnh nặng cần cung cấp dinh dưỡng theo đường truyền và đường ăn qua sonde. Nuôi dưỡng bằng sonde cho kết quả tỷ lệ sống sau 1 tháng không cao hơn liệu pháp điều trị corticoid nhưng làm giảm tỷ lệ tử vong và giảm số bệnh nhân nhiễm trùng khi theo dõi 1 năm trong nhiều nghiên cứu kiểm chứng ngẫu nhiên. Nuôi dưỡng qua sonde (2000 kcal/ngày), sonde dạ dày, nuôi dưỡng có khẩu phần nhỏ và bệnh nhân chịu đựng tốt hầu như không gây các tai biến. Để điều trị thành công cần thường xuyên đánh giá bilan dinh dưỡng, tình trạng calo, muối nước, vitamin, tránh dư thừa có thể làm tăng nguy cơ hội chứng não gan, thiếu sẽ làm tăng quá trình dị hóa cơ thể dẫn đến suy dinh dưỡng.

5.3. Liệu pháp corticoid

Tất cả các bệnh nhân viêm gan rượu có điểm Maddrey < 32 không có hội chứng não gan, giảm bilirubin sau 1 tuần điều trị: cần được theo dõi sát, chế độ dinh dưỡng nghiêm ngặt.

Bệnh nhân với trường hợp bệnh nặng là bệnh có chỉ số Maddrey > 32 có hay không kèm bệnh não gan, hay chỉ số MELD > 18 có chỉ định điều trị corticoid.

Liệu pháp điều trị corticoid là phương pháp điều trị được nghiên cứu nhiều nhất. Các khuyến cáo điều trị viêm gan rượu bằng corticoid dựa trên 13 nghiên cứu lâm sàng có thực hiện kéo dài suốt 40 năm mặc dù số lượng nghiên cứu còn ít nhưng cũng đã chỉ ra mục tiêu lớn trong điều trị corticoid là làm giảm tỷ lệ tử vong sớm, về lâu dài không cải thiện được tỷ lệ tử vong, giảm tỷ lệ biến chứng, tuy nhiên không có hiệu quả điều trị khi bệnh nhân đã có các biến chứng nặng như hội chứng não gan, xuất huyết tiêu hóa, ứ mật.

Liều điều trị corticoid: 40 mg/ngày trong 4 tuần, sau đó giảm dần liều trong 2–4 tuần kế tiếp hoặc dừng tùy theo tình trạng lâm sàng.

Điều trị cơ bản là dùng corticoid nhưng ích lợi chỉ được chứng tỏ ở thể nặng với điểm Maddrey > 32 và chỉ đánh giá được trong thời gian ngắn. Tỷ lệ sống chênh giữa 2 nhóm là 20%: nhóm placebo 65%, nhóm điều trị corticoid 85%. Ích lợi giảm nhiều trong thời hạn trung bình. Tỷ lệ sống chỉ là 50–60% sau 6 tháng.

Thực tế điều trị ban đầu viêm gan rượu cấp nặng là dùng prednison với liều 40 mg/ngày trong 28 ngày. Giảm bilirubin trong vòng ngày thứ 1 đến ngày thứ 7 là dấu hiệu tiên lượng đáp ứng tốt với điều trị. Tiêu chuẩn này rất đặc hiệu nhưng ít nhạy và không cho phép tiên lượng tỷ lệ tử vong ở các bệnh nhân điều trị. Cách tiên lượng bằng bảng điểm của Lille đã được đưa ra. Bảng điểm gồm các tiêu chuẩn: giảm bilirubin trong vòng 7 ngày, tuổi bệnh nhân, chức năng thận, albumin, tỷ lệ prothrombin, bilirubin. Bảng điểm này chính xác trong việc tiên lượng hơn là chỉ dựa vào dấu hiệu giảm bilirubin trong 7 ngày (kết quả dựa vào giá trị ngưỡng 0,45): tiên lượng sống trong vòng 6 tháng đối với ngưỡng > 0,45 là 25%, ngưỡng < 0,45 là 25% – 85%). Khi không đáp ứng với corticoid rõ ràng vào ngày thứ 7 (40% số bệnh nhân điều trị), cần xem xét chỉ định dừng corticoid vì ích lợi tiếp sau đó là rất ít.

5.4. Liệu pháp anticytokin

Bệnh căn của viêm gan rượu là dựa trên cơ chế miễn dịch. Việc điều trị là nhằm cắt đứt những đáp ứng miễn dịch. Cơ chế chính được nhắc đến mạnh nhất là đại thực bào giải phóng ra các chemokin và cytokin, TNF-α, IL1, IL6, IL8.

Pentoxifyllin là 1 ức chế tổng hợp TNF, là một phương pháp điều trị đang được quan tâm, trong đó hiệu quả điều trị được khẳng định trong các nghiên cứu. Một nghiên cứu kiểm chứng ngẫu nhiên so với kết quả cho thấy cải thiện được tỷ lệ sống sau 6 tháng: nhóm điều trị là 75,5% so với 54% trong nhóm placebo. So với corticoid thì pentoxifyllin cải thiện được tỷ lệ sống nhưng không cải thiện được các kết quả xét nghiệm đánh giá chức năng gan, tuy nhiên làm giảm tỷ lệ xuất hiện hội chứng gan thận. Sự khác nhau cơ bản giữa pentoxifyllin và corticoid là đánh giá tác dụng lâu dài. Kháng thể kháng TNF không được sử dụng trên lâm sàng mà chỉ dùng trong thử nghiệm lâm sàng. Mặc dù nghiên cứu có hy vọng rất lớn nhưng kết quả cho thấy trong nhóm nghiên cứu tỷ lệ tử vong tăng lên, số bệnh nhân nhiễm trùng tăng lên, điều đó làm cho nghiên cứu không được thực hiện tiếp.

Chỉ định điều trị pentoxifyllin vẫn còn đang dò tìm tim hướng điều trị.

Liều điều trị pentoxifyllin: 400 mg uống 3 lần/ngày trong 4 tuần.

5.5. Điều trị lọc máu (gan nhân tạo)

Các phương pháp điều trị bằng pentoxifyllin trong vòng 2 tháng nếu triệu chứng không cải thiện cần chỉ định lọc máu với albumin, hoặc các trường hợp viêm gan rượu nặng có tăng bilirubin máu nhiều. Hệ thống MARS được đánh giá tốt, kết quả được kỳ vọng nhiều nhưng chỉ trong một số ít trường hợp và hầu hết kết quả điều trị khó đoán trước.

5.6. Ghép gan

Bệnh gan do rượu là chỉ định ghép gan thường gặp nhất ở Mỹ. Qui trình chuẩn bị ghép gan cần tuân thủ nghiêm ngặt. Trước hết là việc chuẩn bị bệnh nhân: các bệnh nhân được chẩn đoán bệnh gan do rượu tính các chỉ số tiên lượng giúp sàng lọc và phân loại bệnh nhân. Các bệnh nhân có tiên lượng nguy kịch sẽ được ưu tiên ghép gan. Tiêu chuẩn chỉ định ghép gan: chỉ số Maddrey > 32 không đáp ứng điều trị với liệu pháp điều trị corticoid, và có kèm hay không kèm theo chỉ số MELD > 18.

Cập nhật thông tin mới nhất về kiến thức y học và test y học tại facebook TEST Y HỌC

Tham gia nhóm zalo: Tài Liệu Y Học Tổng Hợp

Ôn thi nội trú, sau đại học TẠI ĐÂY