VIÊM TỤY CẤP

Viêm tụy cấp (VTC) là tổn thương viêm lan tỏa nhu mô tuyến tụy cấp tính các mức độ từ nhẹ đến nặng và có thể gây tử vong, về mặt giải phẫu bệnh có hai thể viêm tụy phù nề và viêm hoại tử chảy máu. Ở các nước phương Tây thì khoảng 20% bệnh nhân viêm tụy cấp có tiến triển nặng gồm viêm tụy cấp thể hoại tử và trong số các trường hợp viêm tụy cấp thể hoại tử thì có 10-30% dẫn đến tử vong mặc dù được điều trị tích cực. Hầu hết các trường hợp là nhẹ và sẽ phục hồi sau điều trị, tuy nhiên có khoảng 10-20% diễn biến nặng với biểu hiện như đáp ứng viêm hệ thống (SIRS), suy tạng và hoại tử tụy. Tỉ lệ tử vong 3-5% với viêm tụy cấp thể nhẹ, nhưng với viêm tụy cấp thể nặng, có hoại tử tụy thì tỉ lệ tử vong lên tới 15%.

2. NGUYÊN NHÂN VIÊM TỤY CẤP

Có khoảng 70-90% bệnh nhân nhập viện vì viêm tụy cấp được tìm thấy nguyên nhân, khi khai thác kĩ các tiền sử lâm sàng, sử dụng rượu, thuốc…, thăm khám các triệu chứng, sử dụng các xét nghiệm máu và chẩn đoán hình ảnh hợp lí. Trong số các nguyên nhân gây viêm tụy cấp thì có đến 45% là do sỏi mật, 35% do rượu, 10% là nguyên nhân phối hợp và 10-20% không tìm thấy nguyên nhân.

2.1. Sỏi mật

Trong số các bệnh nhân bị sỏi mật, nguy cơ bị VTC tăng từ 25-35 lần, tỉ lệ hàng năm bị VTC là 0,17%. Cơ chế được cho là sỏi mật thoát xuống gây tắc ống tụy dẫn đến VTC. Các trường hợp nghi ngờ VTC do sỏi mật là tất cả các bệnh nhân bị VTC mà có ALT > 150 IU.

2.2. Rượu

Rượu được cho là nguyên nhân phổ biến thứ 2 gây VTC, chiếm khoảng ~ 30%. Khoảng 10% BỆNH NHÂN nghiện rượu mạn tính sẽ bị VTC, do đó ở các bệnh nhân này thường có các tổn thương mạn tính do rượu khác đi kèm như tổn thương gan…

2.3. Vi sỏi đường mật (microlithiasis)

Vi sỏi đường mật được phát hiện từ 30-65% bệnh nhân được chuẩn đoán là VTC không rõ nguyên nhân. Do đó tất cả các bệnh nhân VTC được làm ERCP hoặc lấy dịch mật qua sonde tá tràng thì phải soi dưới kính hiển vi để tìm tinh thể calcite và cholesterol monohydrate. Trong trường hợp này thì phẫu thuật cắt túi mật (nếu có sỏi mật) hoặc cắt cơ Oddi qua ERCP là cần thiết để ngăn VTC tái phát.

2.4. Viêm tụy cấp do nguyên nhân di truyền

Trong một số nghiên cứu có báo cáo ở các bệnh nhân VTC không rõ nguyên nhân có xuất hiện đột biến gen, bao gồm gen encoding cationic trypsinogen (PRSS1), pancreatic secretory trypsin inhibitor (Kazal Type I, SPINK-1) và cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR). Việc chuẩn đoán được đột biến gen là cần thiết, nhưng lại không có biện pháp điều trị, mặc dù giá trị dương tính của phương pháp này ít có ý nghĩa, nhưng giá trị âm tính của nó lại có giá trị cao để loại trừ một số nguyên nhân hiếm gặp gây VTC, và cũng giúp ích cho việc theo dõi đề ngăn ngừa các biến chứng, đặc biệt là ung thư tụy.

2.5. Tụy đôi (pancreas divisum)

Tụy đôi là bất thường về giải phẫu khi ống Wirsung chỉ dẫn lưu một phần tụy bụng qua Papilla, trong khi đó ống Santorini lại dẫn lưu phần lớn tụy lưng qua lỗ tụy phụ. Tỉ lệ tụy đôi chiếm 5-10% dân số, tuy nhiên chỉ có khoảng 5% người này bị VTC. Việc chuẩn đoán dựa vào MRCP hoặc là ERCP.

Tất cả các bệnh nhân có tụy đôi mà không có triệu chứng thì không cần thiết phải điều trị. Tuy nhiên, nếu bị VTC phải phẫu thuật hoặc làm ERCP để dẫn lưu ống tụy.

2.6. Tăng triglyceride

Tỉ lệ VTC do triglyceride chiếm ~1-4% nguyên nhân gây VTC. Cơ chế được cho là do các acid béo tự do gây ra tổn thương nội mạc mạch máu nhỏ nuôi tụy, dẫn đến vỡ các mạch máu và làm tổn thương tụy. Mức triglyceride > 1000 mg/dl, thường gây ra VTC. Ngoài việc điều chỉnh chế độ ăn, dùng làm giảm mỡ máu thì trong một số báo cáo các việc kết hợp điều trị bằng insulin và heparin, lọc huyết tương cũng cho kết quả tốt.

2.7. Viêm tụy cấp sau ERCP

Phần này sẽ được trình bày trong một bài riêng về các biến chứng của ERCP.

2.8. Viêm tụy tự miễn (Autoimmune pancreatitis-AIP)

AIP là một bệnh lành tính đặc trưng bởi hẹp không đều ống tụy, phù nề nhu mô tụy, xơ hóa, thâm nhập tế bào lympho và đáp ứng tốt với điều trị corticosteroid.

AIP được chia ra làm 2 type, được phân biệt chủ yếu qua giải phẫu bệnh nhờ việc đánh giá có nhiều tế bào bắt màu với nhuộm miễn dịch IgG4 hay không.

2.9. Viêm tụy cấp chưa rõ nguyên nhân

Có rất nhiều cách để tìm nguyên nhân viêm tụy cấp, như khai thác kĩ về tiền sử uống rượu, dùng thuốc…, làm xét nghiệm mỡ máu, men gan, bilirubin, lâm sàng, siêu âm, CT ổ bụng tìm nguyên nhân sỏi mật, tụy đôi, làm xét nghiệm gen tìm đột biến gen… Tuy nhiên, còn có 10-20% bệnh nhân bị VTC mà không xác định được nguyên nhân.

3. TRIỆU CHỨNG

3.1. Triệu chứng cơ năng

Dấu hiệu khởi phát: viêm tụy cấp thường khởi phát sau các bữa ăn thịnh soạn, ăn quá nhiều dầu mỡ, và uống nhiều rượu. Một vài các yếu tố khởi phát khác như cơn đau quặn gan gặp ở các bệnh nhân sỏi mật, bệnh nhân sau dùng một số loại thuốc, sau các can thiệp.

Đau bụng: là triệu chứng hay gặp chiếm 95% số bệnh nhân, tùy theo nguyên nhân mà tính chất đau bụng thể hiện khác nhau. Vị trí đau khu trú vùng thượng vị – hoặc quanh rốn, cơn đau có thể lan ra sau lưng, lên ngực, lan sang hông hoặc thậm chí có thể xuống cả bụng dưới. Đau thường khởi phát đột ngột, tiến triển cấp nặng. Kiểu đau dữ dội, đau âm ỉ, đau quặn sâu, đau liên tục thường không có khoảng nghỉ. Tính chất cũng như mức độ đau bụng phụ thuộc nhiều vào nguyên nhân: tư thế nằm ngửa hay gây ra đau bụng nhiều hơn, do đó bệnh nhân có xu hướng nằm gập người với đầu gối ép vào bụng để làm giảm cơn đau. Thăm khám bụng thường không có gì đặc biệt, bụng mềm hoặc chướng hơi. Viêm tụy cấp do sỏi, tính chất đau điển hình là đột ngột đau bụng vùng gan hay vị như đau quặn, đau lan ra sau lưng.

Viêm tụy cấp do nguyên nhân chuyển hóa, rượu tính chất đau thường không đột ngột và không khu trú đột ngột trong trường hợp do sỏi.

Nôn và buồn nôn gặp trong 85% các bệnh nhân viêm tụy cấp, tuy nhiên khi bệnh nhân nôn thì triệu chứng đau bụng vẫn không thuyên giảm.

Cần khai thác kĩ các tiền sử của cả bản thân và gia đình bệnh nhân: viêm tụy cấp tái phát nhiều đợt, viêm tụy mạn, tiền sử dùng thuốc, tiền sử bệnh lý sỏi mật, giun chui ống mật, tiền sử chấn thương.

3.2. Thăm khám lâm sàng

Toàn thân: tới 40% bệnh nhân có biểu hiện nhịp tim nhanh, tụt huyết áp đó là hậu quả của giảm thể tích lòng mạch do có liền tượng thoát quản, giãn mạch và chảy máu.

Khoảng 60% bệnh nhân viêm tụy cấp có biểu hiện sốt nhẹ, nếu bệnh nhân sốt cao có thể là một trong những dấu hiệu chỉ điểm của viêm đường mật hoặc viêm tụy hoại tử.

Thiếu máu là dấu hiệu cũng khá thường gặp, mức độ thiếu máu nhiều hay ít tùy thuộc vào thể viêm tụy cấp: viêm tụy thể hoại tử có thể gặp thiếu máu nhiều, mức độ thiếu máu còn phụ thuộc vào tình trạng sốc…

Khám bụng: bụng chướng thường chướng hơi căng cứng và ấn đau có thể gặp cả các dấu hiệu như phản ứng thành bụng và cảm ứng phúc mạc. Đôi khi rất khó chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý cấp tính khác ở bụng như viêm phúc mạc, tắc ruột, viêm ruột.

hoại tử, chảy máu trong ổ bụng. Ở các giai đoạn muộn có thể gặp dấu hiệu bụng chướng hơi và kèm cổ trướng. Mức độ cổ trướng đôi khi có thể gặp rất nhiều làm bệnh nhân thấy bụng căng tức, khó thở. Tình trạng tụ dịch trong ổ bụng có thể lan tỏa thể tự do hay khu trú. Viêm tụy cấp khu trú vùng đầu tụy dịch thường đóng nhiều sang bên phải bụng, viêm tụy khu trú vùng đuôi tụy dịch thường đóng bên trái. Dịch đôi khi còn khu trú khoang sau phúc mạc làm bệnh nhân rất đau và khó chịu.

Các trường hợp viêm tụy cấp nặng gây ra tình trạng liệt ruột, bụng chướng hơi, nghe tiếng sôi bụng thường giảm hoặc mất, bí trung đại tiện. Đây là một trong những dấu hiệu cần theo dõi sát để có chỉ định điều trị kịp thời.

Các dấu hiệu khác: tràn dịch màng phổi một bên hay 2 bên hay gặp bên trái, thường tràn dịch màng phổi số lượng ít hay trung bình. Vàng da là một trong những dấu hiệu tiên lượng nặng của bệnh.

Dấu hiệu Grey-Cullen là hiện tượng xuất huyết dưới da có gặp chủ yếu trong trường hợp viêm tụy cấp thể hoại tử: mảng bầm tím đen sau lưng bằng chứng xuất huyết khoảng sau phúc mạc, mảng bầm tím cạnh sườn hoặc khu vực quanh rốn do chảy máu tụ vào khoảng phúc mạc.

3.3. Cận lâm sàng

3.3.1. Xét nghiệm máu

*Xét nghiệm amylase hoặc lipase máu: tăng trên 3 lần là có giá trị chẩn đoán. Amylase thường tăng sớm hơn lipase và trở về bình thường trước lipase.

Nguyên nhân tăng amylase máu gặp rất nhiều: nguyên nhân hàng đầu vẫn là nguyên nhân viêm tụy cấp, sau đến là các nguyên nhân bệnh lý tại tuyến tụy: viêm tụy mạn, ung thư tụy.

Nhóm nguyên nhân tăng amylase máu ngoài tụy hay gặp sau đó là: các nguyên nhân bụng cấp tính: viêm ruột thừa, viêm mủ vòi trứng, chửa ngoài tử cung vỡ, thủng tạng rỗng, viêm ruột hoại tử, viêm ruột thiếu máu, tắc mật. Các nguyên nhân cần được xác định sớm vì hướng điều trị là khác nhau và cần giải quyết sớm mới hy vọng cứu sống bệnh nhân.

Các nguyên nhân tăng amylase máu khác:

Bệnh lý tuyến mang tai.
Suy thận.
Macroamylase.
Tiểu đường, nhiễm toan ceton.
Nhiễm HIV.
Dùng thuốc tăng co thắt cơ Oddi: morphin.

*Xét nghiệm máu khác

Công thức máu: bạch cầu tăng, hematocrit tăng, CRP (C-reactive protein), yếu tố hoại tử u TNF tăng vào ngày thứ 2 sau viêm tụy cấp.

Sinh hóa máu: ALT, bilirubin tăng trong viêm tụy cấp do sỏi mật.

Rối loạn đông máu gặp ở bệnh nhân nặng, khí máu động mạch, đường máu, LDH, điện giải, calci máu. Các xét nghiệm đánh giá tình trạng suy tạng.

3.3.2. Thăm dò chẩn đoán hình ảnh

– Chụp bụng không chuẩn bị: giúp loại trừ các cấp cứu ngoại khoa khác như thủng tạng rỗng, có thể phát hiện các dấu hiệu khác như tràn dịch màng phổi, sỏi tụy.

– Siêu âm là phương tiện tốt để chẩn đoán viêm tụy cấp, mức độ viêm tụy, cũng như loại trừ các nguyên nhân đau bụng khác, phát hiện nguyên nhân viêm tụy cấp như sỏi mật.

Tụy to toàn bộ hoặc từng phần (đầu, thân hoặc đuôi).
Đường viền xung quanh tụy không rõ ràng, mật độ không đều, giảm âm hoặc tăng âm hỗn hợp.
Có thể có dịch quanh tụy và các khoang trong ổ bụng.

Siêu âm cũng giúp ích cho chẩn đoán nguyên nhân VTC, có độ nhạy và đặc hiệu cao (90%) trong chẩn đoán sỏi túi mật, với sỏi ống mật chủ thì độ nhạy ít hơn 20-75%.

– Chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang có giá trị cao hơn trong chẩn đoán, khắc phục được yếu điểm của siêu âm, đồng thời cho phép đánh giá kỹ hơn về tổn thương ở tụy cũng như biến chứng của viêm tụy cấp như hầu tạng bị bỏng, tổn thương nhu mô, mức độ hoại tử, đám dịch quanh tụy, ống tụy, bệnh lý các cơ quan khác như tình trạng giãn đường mật, giãn đường tụy giúp đánh giá chính xác hơn siêu âm và không bị hạn chế do hơi trong lòng ruột:

Tụy to ra hoặc bình thường.
Thâm nhiễm mỡ quanh tụy.
Bờ không đều, có thể có hình ảnh ổ hoại tử, cho biết mức độ tổn thương quanh tụy và tại tụy.

CT ổ bụng bình thường không cho phép loại trừ chẩn đoán VTC, có đến 15-30% VTC thể nhẹ có hình ảnh bình thường trên phim chụp CT bụng. Bên cạnh đó, những trường hợp chụp CT bụng sớm (trong vòng 72 giờ) có thể hạn chế đánh giá tổn thương đặc biệt là đánh giá hoại tử nhu mô tụy.

*ERCP (chụp mật tụy ngược dòng) tuy không có vai trò trong chẩn đoán viêm tụy cấp nhưng có vai trò trong chẩn đoán phân biệt ở trường hợp viêm tụy cấp do tụy phân đôi (pancreas divisum) hoặc bệnh lý cơ Oddi, và điều trị cấp cứu viêm tụy cấp do sỏi.

*Siêu âm nội soi (EUS) được chỉ định chủ yếu trong các trường hợp viêm tụy cấp không rõ nguyên nhân nghi ngờ do sỏi. Siêu âm nội soi nhạy trong phát hiện viêm tụy cấp do sỏi nhưng độ đặc hiệu không cao nên chỉ được áp dụng ở các trung tâm lớn. Kết quả phụ thuộc rất nhiều vào chủ quan người làm.

4. CHẨN ĐOÁN

4.1. Chẩn đoán xác định

Tối thiểu phải có 2/3 triệu chứng trong đó triệu chứng lâm sàng là bắt buộc:

Đau bụng;
Amylase hoặc lipase máu > 3 lần bình thường;
Có tổn thương viêm tụy cấp qua các phương pháp chẩn đoán hình ảnh (trong trường hợp amylase hoặc lipase máu bình thường chẩn đoán dựa vào triệu chứng đau bụng điển hình và hình ảnh tổn thương viêm tụy cấp trên chụp cắt lớp vi tính).

4.2. Chẩn đoán mức độ viêm tụy cấp

Chẩn đoán mức độ nặng nhẹ viêm tụy cấp: dựa vào tình trạng hoại tử tụy và suy tạng.

Mức độ nặng của VTC được chia làm 3 loại: nhẹ, vừa và nặng:

VTC mức độ nhẹ là các bệnh nhân không có suy tạng và cũng không có biến chứng tại chỗ hay toàn thân. Tỉ lệ VTC mức độ nhẹ chiếm ~80% các bệnh nhân VTC, tỉ lệ tử vong < 5%.
VTC mức độ vừa là các bệnh nhân có suy tạng và biến chứng tại chỗ tạm thời, hồi phục sau khi điều trị.
VTC mức độ nặng, là các bệnh nhân có biểu hiện suy tạng kéo dài liên tục >48h. Các tạng được đánh giá là: hô hấp, tim mạch và thận, khi có từ ≥ 2 tạng bị suy, thì gọi là suy đa tạng. Hầu hết các bệnh nhân VTC mức độ nặng thường có hoại tử nhu mô tụy.

Bảng 5.9. Điểm Balthazar đánh giá mức độ nặng trên chụp cắt lớp vi tính

Mức độ viêm	Điểm	Mức độ hoại tử	Điểm
A: tụy bình thường	0	Không có hoại tử	0
B: tụy to khu trú hoặc lan tỏa	1	Hoại tử 1/3 tụy	2
C: biến đổi cấu trúc trong tụy, kèm thay đổi lớp mỡ quanh tụy	2	Hoại tử 1/2 tụy	4
D: có một ổ dịch	3	Hoại tử > 1/2 tụy	6
E: hai hoặc nhiều ổ dịch	4
Tổng điểm: viêm và hoại tử là điểm đánh giá mức độ viêm nặng viêm tụy cấp. CTSI: CT severity index

CTSI	Mức độ	Tỷ lệ biến chứng	Tỷ lệ tử vong
0–3	Nhẹ	8%	< 3%
4–6	Nặng	35%	6%
7–10	Rất nặng	92%	17%

Có nhiều bảng điểm lâm sàng đánh giá mức độ nặng của viêm tụy cấp: Imrie, Glasgow, Ranson hay được áp dụng lâm sàng.

Chỉ số BISAP

Tuổi > 60.
Ure máu (BUN) > 25 mg/dL.
SIRS score > 2.
Rối loạn tri giác.
Tràn dịch màng phổi trên chẩn đoán hình ảnh.

Điểm	Tỉ lệ tử vong
3	5,3%
4	12,7%
5	22,5%

Bảng 5.10. Điểm Imrie (phù hợp và dễ áp dụng ở nước ta)


Lúc mới nhập viện	Imrie trong 48 giờ đầu
Tuổi > 55 Bạch cầu > 15 G/L Đường máu > 10 mmol/L LDH > 600 U/L Ure máu > 16 mmol/L	Calci máu < 2 mmol/L PaO₂ < 60 mmHg Albumin máu < 32 g/L AST > 100 U/L



Tổng điểm	Mức độ
< 3 dấu hiệu	Nhẹ
3–5 dấu hiệu	Nặng
> 5 dấu hiệu	Rất nặng

Bảng 5.11. Bảng điểm Ranson

Khi nhập viện	Trong 48 giờ đầu
Tuổi > 55	Giảm Hematocrit > 10%
Bạch cầu > 16.000/mm³	Ure tăng > 5 mg/dL
LDH > 350 IU/L	Calci máu < 2 mmol/L
Glucose > 11,1 mmol/L	PaO₂ động mạch < 60 mmHg
AST > 250 IU/L	Thiếu hụt Base > 4 mEq/L
	Ước lượng dịch mất > 6 L

Tổng điểm	Mức độ	Tử vong (%)
0–2	Nhẹ	2
3–4	Vừa	15
5–6	Nặng	40
7–8	Rất nặng	100

Cách nhận định các bảng điểm: mỗi triệu chứng có xuất hiện cho 1 điểm, tính cộng tổng số triệu chứng gặp ở bệnh nhân để tính ra số điểm; tổng điểm giúp xác định mức độ viêm tụy cấp dựa trên lâm sàng.

Để dự báo viêm tụy cấp nặng có rất nhiều bảng điểm được áp dụng. Bảng điểm APACHE II. Có rất nhiều công số khi > 8 là tiên lượng nặng. Tuy nhiên áp dụng APACHE II phức tạp nên chỉ được sử dụng ở khoa điều trị tích cực. Bảng điểm đánh giá đáp ứng viêm hệ thống trong viêm tụy cấp (SIRS) cho phép dự báo viêm tụy cấp nặng.

Bảng 5.12. Các yếu tố tiên lượng sớm viêm tụy cấp nặng và tổn thương suy tạng

Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS)	Suy tạng theo hội nghị Atlanta
Mạch > 90 chu kỳ/phút	Sốc giảm thể tích < 90 mmHg
Nhịp thở > 20 chu kỳ/phút hoặc PaCO₂ < 32 mmHg	PaO₂ < 60 mmHg
Nhiệt độ trực tràng < 36°C hoặc > 38°C	Creatinine > 2 mg/dL sau khi bù đủ dịch
Bạch cầu < 4.000 hoặc > 12.000/mm³	Xuất huyết tiêu hóa > 500 ml/24 giờ

Đánh giá:

SIRS: khi có > 2 yếu tố là tiên lượng viêm tụy cấp nặng.
Suy tạng theo Atlanta: có bất kỳ dấu hiệu nào là có suy tạng. Từ 2 dấu hiệu trở lên là suy đa tạng.

4.3. Chẩn đoán nguyên nhân viêm tụy cấp

Sỏi mật, giun chui vào đường mật, đường tụy, đôi khi chẩn đoán nguyên nhân viêm tụy cấp do sỏi không dễ dàng phát hiện nhất là trong các trường hợp sỏi nhỏ. Nguy cơ tái phát viêm tụy cấp do sỏi 25%.
Nghiện rượu.
Nguyên nhân khác: đa dạng chiếm khoảng 10%.
- Tăng triglycerid máu, tăng lipoprotein (Type I, IV, V).
- Tăng calci máu (cường cận giáp, myélome).
- Viêm tụy cấp sau phẫu thuật, sau chấn thương.
- Viêm tụy cấp sau can thiệp mật tụy ngược dòng.
- Khối u tụy, u bóng Vater.
- Tụy divisium: tồn tại ống tụy phụ.
- Viêm tụy cấp do thuốc: azathioprin, thiazid.
- Viêm tụy cấp do nhiễm trùng thường hiếm gặp.
- Viêm tụy cấp do virus: Cytomegalovirus, Coxackie, nấm.
- Viêm tụy cấp do bệnh viêm mạn tính: viêm mao mạch dị ứng, viêm nút quanh động mạch, viêm ruột mạn tính.
- Viêm tụy cấp không rõ nguyên nhân.

4.4. Chẩn đoán biến chứng

Biến chứng tại chỗ	Biến chứng toàn thân
Ổ tụ dịch, hoại tử và nhiễm khuẩn tụy	Suy hô hấp, suy thận, trụy tim mạch
Nang giả tụy, 4 tuần sau viêm tụy cấp	Xuất huyết tiêu hóa
Áp xe tụy, dò ống tụy vào ổ bụng	ARDS
Tổn thương mạch máu, chảy máu	Đông máu rải rác lòng mạch

4.5. Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân tăng amylase máu ngoài tụy.

Với các trường hợp đau bụng cấp: thủng tạng rỗng (dạ dày, hành tá tràng), sỏi mật, tắc ruột, phình tách động mạch chủ bụng, nhồi máu cơ tim thành sau.

Bệnh lý dạ dày, hành tá tràng.

Với các trường hợp tăng amylase máu: suy thận, viêm tuyến mang tai.

U tụy: lâm sàng bệnh nhân cũng có đau, trên chụp cắt lớp vi tính có biểu hiện u tụy.

Đợt cấp viêm tụy mạn: thường có kèm theo tổn thương sỏi ống tụy hoặc nhu mô tụy.

Chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân đau bụng cấp khác.

5. ĐIỀU TRỊ

Điều trị VTC phụ thuộc vào mức độ nặng của bệnh. Mục tiêu của điều trị là hạn chế biến chứng tại chỗ và toàn thân, ngăn ngừa nhiễm khuẩn nếu có hoại tử tụy.

Với VTC mức độ vừa và nhẹ, thường đa số sẽ tự hồi phục nên có thể điều trị nội khoa đơn thuần.
VTC mức độ nặng nên được theo dõi tại trung tâm cấp cứu, đánh giá SIRS, hematocrit, bệnh tim phổi, ure-creatinin máu hằng ngày.

5.1. Các biện pháp điều trị hồi sức chung

Hồi sức tuần hoàn

Người bệnh VTC nặng thường mất một lượng dịch rất lớn ngay khi bắt đầu nhập viện, truyền một lượng dịch khoảng 250–300 ml/giờ trong 24 giờ, nếu như tình trạng tuần hoàn của người bệnh cho phép. Thực tế lâm sàng trong 24 giờ đầu người bệnh cần bù từ 4–6 lít dịch muối đẳng trương.

Người bệnh VTC nặng có biến chứng, nên đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm (TMTT) để truyền dịch, đưa thuốc, nuôi dưỡng và duy trì ALTMTT từ 8–12 mmHg, ALTMTT có thể không chính xác khi có tăng áp lực ổ bụng.
Theo dõi và đánh giá tuần hoàn nên dựa vào các dấu hiệu tưới máu: da ấm, hết vân tím, theo dõi lượng nước tiểu từng giờ đảm bảo > 0,5 ml/kg cân nặng/giờ.
Thuốc vận mạch chỉ định khi đã nâng được ALTMTT đạt 8–12 mmHg mà HA trung bình chưa đạt ≥ 65 mmHg, thuốc sử dụng là: noradrenalin, adrenalin. Liều thuốc cần thăm dò và nâng dần đảm bảo tưới HA. Thuốc trợ tim dobutamin chỉ được sử dụng khi có bằng chứng suy tim, liều lượng tối đa là 20 µg/kg cân nặng/phút.

Hồi sức hô hấp

Cung cấp đủ oxy và bão hòa oxy máu động mạch yêu cầu phải đạt trên 95%.
Tràn dịch màng phổi, xẹp phổi, viêm đáy phổi do dịch viêm, tăng áp lực ổ bụng, ARDS là những yếu tố dẫn đến tình trạng suy hô hấp nặng ở người bệnh VTC.
Các biện pháp bao gồm: thở oxy kính mũi, oxy mặt nạ, thở máy không xâm nhập, thở máy xâm nhập đặc biệt với ARDS (chiến lược thông khí bảo vệ phổi).
Chọc tháo và dẫn lưu dịch màng phổi, dẫn lưu ổ dịch tụy làm giảm áp lực ổ bụng.

Hồi sức thận: bồi phụ đủ dịch sớm ngay từ đầu, đảm bảo tưới máu, hạn chế quá trình hình thành suy thận cấp trước thận.

5.2. Chống đau

Dùng các thuốc tiêm tĩnh mạch giảm đau không phải steroid hoặc thuốc giảm đau có chứa opiad.
Theo lý thuyết việc morphin gây co thắt cơ vòng Oddi, tuy nhiên không chứng minh được trên các nghiên cứu lâm sàng, do đó các bệnh nhân VTC có thể sử dụng morphin nếu các thuốc giảm đau khác không có hiệu quả.

5.3. Kháng sinh

Không dùng kháng sinh dự phòng thường quy cho người bệnh VTC nặng. Chỉ định khi có bằng chứng nhiễm khuẩn rõ hoặc có nguy cơ nhiễm khuẩn cao (tụy hoại tử nhiều, nghi ngờ áp xe tụy…).
Các nhóm kháng sinh thường được dùng trong VTC có nhiễm khuẩn là cephalosporin thế hệ III, carbapenem, nhóm quinolon, metronidazol.

5.4. Nuôi dưỡng

Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch trong vòng 24–48 giờ đầu, sau đó cho người bệnh ăn sớm qua đường miệng, qua ống thông tá tràng với số lượng tăng dần tùy theo khả năng dung nạp của từng người bệnh. Khi cho ăn lại theo dõi các triệu chứng đau vùng thượng vị, buồn nôn và nôn, tăng áp lực ổ bụng.
Trong 48–72 giờ, người bệnh không đủ năng lượng qua đường tiêu hóa cần kết hợp nuôi dưỡng tĩnh mạch cho người bệnh đảm bảo năng lượng 25–30 kcal/kg/24 giờ.
Dầu tiên ăn qua ống thông các chất lỏng, sau đó ăn đặc hơn, chế độ ăn được khuyến cáo: tỷ lệ protid và glucid cao, còn tỷ lệ lipid thấp.

5.5. Một số biện pháp điều trị hỗ trợ khác

Thuốc giúp tụy nghỉ ngơi: somatostatin, calcitonin, glucagon, nasogastric suction, H2 blockers và ức chế enzym: aprotinin, Gabexate mesylate, chưa có nghiên cứu nào báo cáo hiệu quả trong việc làm giảm biến chứng cũng như tỷ lệ tử vong của VTC.
Thuốc chống đông: sử dụng khi có biến chứng đông máu nội mạch rải rác do tăng đông máu và do hoạt hóa cơ chế tiêu sợi huyết.
Kiểm soát các rối loạn chuyển hóa: kiểm soát chặt đường máu giúp sớm cải thiện triệu chứng lâm sàng, cũng như hạn chế các biến chứng của viêm tụy cấp.
Calci huyết giảm là một trong yếu tố làm nặng bệnh tuy nhiên phải bù calci từ từ.
Tăng triglycerid có thể là hậu quả hoặc nguyên nhân của viêm tụy cấp nên định lượng lại và điều chỉnh khi viêm tụy cấp ổn định, trong trường hợp triglycerid tăng quá cao có thể tiến hành lọc huyết tương.

5.6. Điều trị viêm tụy cấp nặng tại khoa điều trị tích cực

– Bệnh nhân có biểu hiện sau cần được chuyển đến khoa điều trị tích cực.

Giảm oxy máu, tụt huyết áp không đáp ứng với truyền dịch, suy thận (creatinin máu > 176 µmol/L).
Bệnh nhân béo phì BMI > 30, vô niệu lượng nước tiểu < 50 ml/giờ, nhịp tim nhanh > 120 ck/phút, có dấu hiệu về bệnh não, tăng liều thuốc giảm đau.

– Tại khoa điều trị tích cực có thể hỗ trợ nhiều phương diện: hỗ trợ tim mạch, hô hấp, tiêu hóa, ngoại khoa.

Bồi phụ dịch một tối ưu, theo dõi phát hiện sớm biến đổi dấu hiệu suy tạng.
Nâng huyết áp: suy hô hấp: đặt nội khí quản, thở máy; suy thận: lọc máu.
Chỉ định lọc máu trong điều trị viêm tụy cấp thường được chỉ định sớm khi xác định viêm tụy cấp thể nặng nên chỉ định lọc máu sớm giúp lọc các Cytokin hạn chế tình trạng hoại tử tụy.

Phẫu thuật: chỉ định ở bệnh nhân viêm tụy cấp hoại tử có nhiễm khuẩn, phẫu thuật nên được chỉ định sớm khi viêm tụy cấp hoại tử có nghi ngờ nhiễm khuẩn, tuy nhiên tỷ lệ tử vong cao.

5.7. Điều trị viêm tụy cấp hoại tử nhiễm khuẩn

Chọc hút ổ hoại tử dưới hướng dẫn siêu âm hoặc CT: lấy bệnh phẩm nhuộm gram và nuôi cấy. Sau khi có kết quả định danh chẩn đoán hoại tử nhiễm khuẩn điều trị kháng sinh:

Nhiễm vi khuẩn gram (-): carbapenem, fluoroquinolon + metronidazol, cephalosporin + metronidazol.
Nhiễm vi khuẩn gram (+): vancomycin điều trị kháng sinh 3 tuần.

Xử trí ổ hoại tử nhiễm khuẩn: phẫu thuật lấy ổ hoại tử và dẫn lưu hoặc đặt dẫn lưu ổ hoại tử qua da dưới hướng dẫn siêu âm, CT.

Nếu trường hợp có ổ bụng tụy cần phẫu thuật hoặc qua nội soi can thiệp.

5.8. Điều trị viêm tụy cấp có tình trạng tụ dịch trong ổ bụng: thời điểm 2–3 tuần đầu

Các biện pháp: dẫn lưu qua da, dẫn lưu qua nội soi, các ổ đọng dịch trong ổ bụng cần thực hiện sớm, chỉ định còn được áp dụng cho các trường hợp có dịch cổ trướng tự do sau viêm tụy cấp. Dẫn lưu sớm giúp làm giảm áp lực ổ bụng, hạn chế tình trạng sốc và là phương pháp giảm đau rất có hiệu quả.

5.9. Điều trị theo nguyên nhân

Định hướng được nguyên nhân viêm tụy cấp giúp cho bác sĩ có một phác đồ điều trị đúng và phòng tránh được tái phát.

Viêm tụy cấp do sỏi, giun ống mật chủ: chụp mật tụy ngược dòng ERCP cần tiến hành sớm mở cơ Oddi, lấy sỏi, phá hủy tổ chức dưới ERCP thật bài. ERCP được áp dụng để điều trị bệnh nhân viêm tụy cấp mà có sỏi ống mật chủ. ERCP cấp cứu chỉ đặt ra ở bệnh nhân VTC mức độ nặng, không áp dụng cho các trường hợp VTC mức độ vừa và nhẹ.

Nguy cơ tái phát VTC ở các bệnh nhân VTC có sỏi túi mật là 50–75% trong vòng 6 tháng, do đó các bệnh nhân này nên có kế hoạch cắt bỏ túi mật để dự phòng VTC tái phát.

Trường hợp nghi ngờ viêm tụy cấp do giun chui ống mật chủ cho bệnh nhân tẩy giun đũa sớm bằng thuốc albendazol.
Viêm tụy cấp do nguyên nhân rối loạn mỡ máu tăng triglycerid: điều trị kết hợp thay đổi chế độ ăn, chế độ tập luyện và điều trị bằng các thuốc giảm mỡ máu, lọc máu nếu tình trạng rối loạn mỡ máu nặng gây nên viêm tụy cấp thể nặng.

Cập nhật thông tin mới nhất về kiến thức y học và test y học tại facebook TEST Y HỌC

Tham gia nhóm zalo: Tài Liệu Y Học Tổng Hợp

Ôn thi nội trú, sau đại học TẠI ĐÂY

VIÊM TỤY CẤP – NỘI KHOA Y HÀ NỘI