XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY, TÁ TRÀNG
CHƯƠNG V. BÀI 7:
XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY, TÁ TRÀNG
MỤC TIÊU
|
1. ĐẠI CƯƠNG
Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) do loét dạ dày tá tràng là một cấp cứu Nội – Ngoại khoa, chiếm khoảng hơn 50% số trường hợp XHTH trên. Tỉ lệ tử vong dao động từ 3-14%. Hầu hết những trường hợp tử vong xảy ra ở bệnh nhân lớn tuổi, ít hưởng có bệnh nặng kèm theo hoặc xuất huyết tái phát. Thuốc giảm đau chống viêm không steroid (NSAIDs) hoặc aspirin là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây XHTH ở người trước đó đã có loét dạ dày tá tràng hoặc trước đó chưa có loét dạ dày tá tràng. Stress là nguyên nhân gây XHTH ở bệnh nhân nặng đang điều trị tại bệnh viện.
2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Chẩn đoán xác định
2.1.1. Lâm sàng
– Nôn ra máu, đại tiện phân đen hoặc ỉa máu nâu đỏ trong trường hợp chảy máu nhiều.
– Mạch nhanh, huyết áp có thể tụt và có thể có dấu hiệu sốc do mất máu. Da xanh niêm mạc nhợt. Có thể có biểu hiện của mất máu cấp tính: choáng hoặc ngất.
– Đau vùng thượng vị.
– Tiền sử loét dạ dày tá tràng (đau thượng vị, ợ hơi, ợ chua tái phát thành đợt), tiền sử xuất huyết tiêu hóa cao.
– Dùng thuốc giảm đau chống viêm không steroid hoặc aspirin.
Trong thực tế khoảng 15 – 20% bệnh nhân XHTH do loét dạ dày tá tràng mà không có tiền sử loét dạ dày tá tràng hoặc đau vùng thượng vị khi bị XHTH.
– Thăm khám lâm sàng không có biểu hiện triệu chứng bệnh lý gan mật như: vàng da, cổ trướng, lách to, tuần hoàn bàng hệ, phù chân.
2.1.2. Cận lâm sàng
– Hồng cầu giảm, huyết sắc tố giảm, hematocrit giảm.
– Nội soi xác định chẩn đoán.
2.2. Chẩn đoán mức độ xuất huyết và nguy cơ chảy máu tái phát
– Đánh giá dựa trên các dấu hiệu giảm thể tích máu (xem bài XHTH trên do tăng áp lực tĩnh mạch cửa).
– Đánh giá mức độ nặng dựa vào tính chất dịch hút dạ dày và phân
| Dịch hút dạ dày | Màu phân | Tỷ lệ tử vong (%) |
|---|---|---|
| Không có máu | Đỏ, nâu, đen | 10 |
| Máu cà phê | Nâu hoặc đen | 10 |
| Máu đỏ | Đỏ | 20 |
| Máu đỏ | Đen | 10 |
| Máu đỏ | Nâu | 10 |
| Máu đỏ | Đỏ | 30 |
Đánh giá nguy cơ chảy máu tái phát và tử vong qua nội soi (Phân loại Forrest)
| Nguy cơ | Mức độ | Hình ảnh trên nội soi | Chảy máu tái phát (%) | Tỉ lệ tử vong (%) |
|---|---|---|---|---|
| Nguy cơ cao | Ia | Máu phun thành tia | 55 | 11 |
| Ib | Rỉ máu | |||
| IIa | Có mạch máu nhưng không chảy máu | 43 | 11 | |
| IIb | Có cục máu đông | 22 | 7 | |
| Nguy cơ thấp | IIc | Có cặn đen | 10 | 3 |
| III | Đáy sạch | 5 | 2 |
Đánh giá nguy cơ chảy máu tái phát và tử vong dựa vào lâm sàng và hình ảnh nội soi: thường sử dụng thang điểm Rockall. Tùy điều kiện có thể sử dụng thang điểm lâm sàng đơn thuần hoặc thang điểm Rockall đầy đủ có phối hợp giữa lâm sàng và nội soi.
Bảng 5.7. Thang điểm Rockall
| Chỉ số | Điểm |
|---|---|
| Tuổi | |
| < 60 | 0 |
| 60-79 | 1 |
| ≥ 80 | 2 |
| Điểm số lâm sàng | |
| Sốc | |
| Nhịp tim N > 100 lần/phút | 1 |
| Huyết áp tâm thu < 100 mmHg | 2 |
| Bệnh đi kèm | |
| Thiếu máu cơ tim, suy tim, các bệnh nặng khác | 2 |
| Suy thận, suy gan, di căn ung thư | 3 |
| Hình ảnh nội soi | |
| Không thấy tổn thương, rách tâm vị | 0 |
| Loét dạ dày tá tràng, vết trợt, viêm thực quản | 1 |
| Ung thư đường tiêu hóa trên | 2 |
| Dấu hiệu chảy máu trên nội soi | |
| Ổ loét đáy sạch, chấm đen phẳng tại ổ loét | 0 |
| Máu ở đường tiêu hóa trên, đang chảy máu, có điểm mạch, cục máu đông | 2 |
Thang điểm Rockall đầy đủ từ 0-11, thang điểm lâm sàng từ 0-7. Nếu điểm số thang điểm Rockall đầy đủ ≤ 2, hoặc điểm số Rockall lâm sàng bằng 0 (không) thì tiên lượng nguy cơ chảy máu tái phát và tỉ lệ tử vong thấp.
Đánh giá nguy cơ chảy máu tái phát dựa trên một số chỉ số lâm sàng và xét nghiệm: người ta thường sử dụng thang điểm Blatchford.
Bảng 5.8. Thang điểm Blatchford
| Các chỉ số đánh giá | Điểm |
|---|---|
| Huyết áp tâm thu (mmHg) | |
| 100-109 | 1 |
| 90-99 | 2 |
| < 90 | 3 |
| Ure máu (mmol/l) | |
| 6,5-7,9 | 2 |
| 8-9,9 | 3 |
| 10-24,9 | 4 |
Bảng 5.8. Thang điểm Blatchford
| Các chỉ số đánh giá | Điểm |
|---|---|
| ≥ 25 | 6 |
| Huyết sắc tố ở bệnh nhân nam (g/dl) | |
| 12-12,9 | 1 |
| 10-11,9 | 3 |
| < 10 | 6 |
| Huyết sắc tố ở bệnh nhân nữ (g/dl) | |
| 10-11,9 | 1 |
| < 10 | 6 |
| Những dấu hiệu khác | |
| Mạch ≥ 100 lần/phút | 1 |
| Ỉa phân đen | 1 |
| Ngất | 2 |
| Bệnh gan | 2 |
| Suy tim | 2 |
Thang điểm Blatchford được tính từ 0 – 23 điểm, điểm số càng cao thì nguy cơ chảy máu tái phát càng lớn.
2.3. Chẩn đoán phân biệt
Các xuất huyết tiêu hóa cao khác do:
– Xuất huyết tiêu hóa do tăng áp lực tĩnh mạch cửa: XHTH thường nặng, tiền sử có thể có XHTH nhiều lần, các biểu hiện bệnh lý của tăng áp lực tĩnh mạch cửa như: vàng da, cổ trướng, tuần hoàn bàng hệ.
– K dạ dày, viêm dạ dày, viêm thực quản, viêm trợt tá tràng.
– Rách tâm vị chảy máu (hội chứng Mallory – Weiss).
– Chảy máu đường mật.
– Dị dạng mạch.
– Polyp thực quản, dạ dày chảy máu.
Phần lớn các trường hợp trên chẩn đoán phân biệt được thực hiện nhờ nội soi.
3. ĐIỀU TRỊ
3.1. Nguyên tắc
Hồi sức tích cực, nội soi cầm máu và điều trị liền ổ loét.
3.2. Điều trị cụ thể
Ngay khi bệnh nhân vào viện cần đánh giá tình trạng huyết động
– Hồi sức tích cực ngay từ đầu.
– Xét nghiệm công thức máu, điện giải, ure, đông máu, xét nghiệm chức năng gan thận, nhóm máu và điện tâm đồ.
– Nội soi dạ dày tá tràng để chẩn đoán xác định và cầm máu.
– Dùng thuốc giảm tiết acid.
– Điều trị liền ổ loét và chống tái phát.
3.2.1. Hồi sức
– Tư thế bệnh nhân đầu thấp.
– Đảm bảo đường thở: duy trì khả năng vận chuyển oxy máu cho bệnh nhân (đặc biệt đối với bệnh nhân có tuổi và/hoặc có kèm bệnh lý tim mạch): cho thở oxy qua xông mũi 3-6 l/phút. Nếu có nguy cơ trào ngược vào đường hô hấp hoặc có suy hô hấp cần đặt nội khí quản.
– Ưu tiên hàng đầu trong hồi sức là bù lại khối lượng tuần hoàn để ổn định huyết động.
– Tất cả bệnh nhân phải được đặt đường truyền tĩnh mạch. Ở bệnh nhân có rối loạn huyết động, đặt 2 đường truyền tĩnh mạch lớn (kích thước 16-18G) hoặc đặt catheter tĩnh mạch trung tâm nếu không thể đặt được đường truyền tĩnh mạch ngoại biên.
– Phải chú ý nhận biết các bệnh đi kèm để điều trị thích hợp, nhất là người già hay kèm theo các bệnh về tim mạch, hô hấp, thận và mạch máu.
– Bồi phụ thể tích:
- Bồi phụ thể tích được bắt đầu truyền tĩnh mạch dịch muối đẳng trương 20 ml/kg. Ở đa số bệnh nhân truyền 1-2 L dịch NaCl 0,9% sẽ điều chỉnh được thể tích dịch bị mất.
- Nếu sau khi đã truyền dịch đẳng trương tới tổng liều 50 ml/kg mà bệnh nhân vẫn còn dấu hiệu sốc cần truyền dịch keo (500-1000 ml) để bảo đảm thể tích trong lòng mạch.
- Plasma tươi đông lạnh truyền cho bệnh nhân bị XHTH mà có tình trạng rối loạn đông máu. Truyền tiểu cầu cho bệnh nhân đang bị XHTH mà số tiểu cầu < 50.000/mm³.
– Chỉ định truyền máu:
- Khi hemoglobin < 70-80 g/l.
- Nồng độ hemoglobin < 100 g/l ở một bệnh nhân bị tụt huyết áp tư thế (do hemoglobin sẽ tiếp tục bị tụt xuống sau khi truyền dịch muối đẳng trương).
- Bệnh nhân bị bệnh lý tim mạch có triệu chứng như cơn đau thắt ngực hoặc > 60 tuổi cần được truyền máu để duy trì một mức hemoglobin > 100 g/l.
- Nếu xác định xuất huyết tiêu hóa trên không do tăng áp lực tĩnh mạch cửa có thể dùng ngay PPI đường tĩnh mạch liều cao.
3.2.2. Điều trị cầm máu bằng nội soi ống mềm
Không nhất thiết phải thực hiện nội soi ngay khi bệnh nhân vào viện nhưng cần tiến hành nội soi trong 24 giờ đầu để chẩn đoán xác định và điều trị nội soi cầm máu nếu có chỉ định. Cầm máu trong 24 giờ đầu giúp giảm xuất huyết tái phát, giảm tỷ lệ phẫu thuật. Trong trường hợp tại bệnh viện không có khả năng nội soi bệnh nhân nặng, nếu điều kiện cho phép thì chuyển tới bệnh viện tuyến trên để tiến hành cầm máu qua nội soi. Trường hợp không thể chuyển bệnh nhân, sau khi hồi sức tích cực mà huyết động vẫn không ổn định thì hội chẩn với bác sỹ ngoại khoa để phẫu thuật.
Mục đích của cầm máu qua nội soi:
– Giúp cầm máu nhanh.
– Giảm nhu cầu truyền máu.
– Ngăn ngừa các biến chứng do shock mất máu.
Các phương pháp nội soi cầm máu:
– Tiêm cầm máu bằng adrenalin 1/10.000, cồn tuyệt đối, nước muối ưu trương. Tiến hành tiêm 4 góc của ổ loét và tiêm vào đáy ổ loét.
– Dùng nhiệt: dùng đầu dò đơn cực hoặc đầu dò đa cực, argon plasma…
– Cầm máu cơ học: dùng kẹp clip có tác dụng tốt trong trường hợp đang chảy máu từ các mạch máu lớn.
Nếu có điều kiện nên phối hợp tiêm cầm máu với các phương pháp cầm máu khác, đặc biệt trong trường hợp máu đang chảy từ động mạch sẽ làm giảm tỷ lệ tử vong cũng như khả năng phải can thiệp bằng phẫu thuật.
Bệnh nhân vẫn có nguy cơ cao chảy máu tái phát khi có hình ảnh nội soi đang chảy máu hoặc nhìn thấy điểm mạch tại ổ loét (Forrest độ IA, IB, hoặc IIA).
– Tiến hành cầm máu bằng nội soi.
Bệnh nhân vẫn có nguy cơ cao chảy máu tái phát khi hình ảnh nội soi có cục máu đông bám dính tại ổ loét (Forrest độ IIB).
– Cân nhắc việc phá bỏ cục máu đông (chỉ tiến hành đối với bác sỹ nội soi có kinh nghiệm điều trị cầm máu và có trang thiết bị tốt. Sau đó tiến hành cầm máu nội soi nếu đáy ổ loét đang chảy máu hoặc nhìn thấy điểm mạch).
Bệnh nhân ít có nguy cơ chảy máu tái phát: trên hình ảnh nội soi ổ loét đáy có cặn đen hoặc đáy sạch (Forrest độ IIc và III). Không cần tiến hành cầm máu qua nội soi.
Đối với trường hợp cầm máu qua nội soi thành công mà sau đó không có dấu hiệu chảy máu tái phát không cần thiết phải tiến hành nội soi lại lần 2 chỉ với mục đích đánh giá chảy máu tái phát.
Trường hợp không cầm được máu qua nội soi hoặc chảy máu tái phát:
– Trường hợp điều trị cầm máu qua nội soi lần đầu không thành công, cần hội chẩn với bác sỹ ngoại khoa để xem xét khả năng phẫu thuật. Nếu có điều kiện thì hội chẩn với bác sỹ điện quang can thiệp để tiến hành nút mạch.
– Trường hợp chảy máu tái phát sau khi đã nội soi cầm máu lần một, tiến hành nội soi lần 2 để cầm máu, nếu vẫn tiếp tục chảy máu cần hội chẩn với bác sỹ ngoại khoa để phẫu thuật hoặc nếu có điều kiện với bác sỹ điện quang can thiệp để tiến hành nút mạch.
Theo dõi chảy máu lại hoặc tiếp tục chảy máu: tiêu chuẩn Baveno V
– Nôn ra máu: sau khi đã nội soi cầm máu.
– Dấu hiệu thiếu máu não: kích thích, vật vã.
– Mạch nhanh lên là dấu hiệu sớm, huyết áp tụt khi đã mất máu nhiều.
– Trên nội soi: có dấu hiệu cho thấy nguy cơ chảy máu tái phát cao như: Forrest Ia, Ib, IIa, IIb.
– Hb giảm > 20 g/ngày.
– Nếu nghi ngờ đang chảy máu đặt sonde dạ dày nếu có thấy máu đỏ tươi rút sonde ngay.
3.2.3. Thuốc
Các thuốc ức chế bơm proton đường tĩnh mạch liều cao được chứng minh là làm giảm chảy máu tái phát và giảm tỷ lệ phải phẫu thuật:
– Liều dùng: 80mg tiêm tĩnh mạch chậm sau đó 8 mg/giờ truyền liên tục trong 72 giờ, sau đó chuyển sang đường uống với liều 40 mg/ngày tối thiểu 28 ngày tiếp theo (esomeprazol, pantoprazol, omeprazol).
– Đối với rabeprazol dùng liều 40mg tiêm tĩnh mạch chậm + 4 mg/giờ truyền liên tục trong 72 giờ sau đó chuyển sang đường uống liều 40 mg/ngày tối thiểu 28 ngày tiếp theo.
– Trường hợp không có thuốc dùng đường tĩnh mạch, có thể sử dụng thuốc viên gấp 2 – 3 lần liều tiêu chuẩn trong 72 giờ đầu. Sau đó dùng liều tiêu chuẩn.
– Các thuốc ức chế thụ thể H2 (ranitidin, famotidin): được xác định rất ít hiệu quả trong XHTH do loét dạ dày tá tràng.
– Một số thuốc khác:
- Somatostatin.
- Prostaglandin.
- Acid tranexamic.
- Vasopressin.
Hiện chưa chứng minh được hiệu quả đối với XHTH do loét dạ dày tá tràng.
3.2.4. Điều trị ngoại khoa
Khi sử dụng các phương pháp cầm máu nội soi và thuốc thất bại, có thể xem xét điều trị ngoại khoa hoặc nút mạch (với những cơ sở y tế có điều kiện).
3.2.5. Nếu có HP phải diệt trừ sau khi XHTH đã ổn định
Sơ đồ xử trí XHTH do loét hành tá tràng
Cập nhật thông tin mới nhất về kiến thức y học và test y học tại facebook TEST Y HỌC
Tham gia nhóm zalo: Tài Liệu Y Học Tổng Hợp
Ôn thi nội trú, sau đại học TẠI ĐÂY
