XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA
CHƯƠNG V. BÀI 6:
XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA
MỤC TIÊU
|
1. ĐẠI CƯƠNG
Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) trên do tăng áp lực tĩnh mạch cửa (ALTMC) là xuất huyết do vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản, dạ dày hoặc hiếm hơn là tĩnh mạch trong ống tiêu hóa lớn là do vỡ giãn tĩnh mạch. Đây là một biến chứng của xơ gan, thường nặng và có tỷ lệ tử vong cao (xấp xỉ 20%). Tỉ lệ XHTH từ 5-15% năm tùy thuộc mức độ búi giãn nhỏ hay lớn, mức độ xơ gan làm tăng khả năng XHTH. Tỉ lệ tái xuất huyết khoảng 60% trong một năm, trong đó khoảng 30-40% tái phát trong phạm vi 6 tuần. Năm ngày đầu tiên là thời gian có tỷ lệ tái phát và tử vong cao nhất.
2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Chẩn đoán xác định
2.1.1. Lâm sàng
– Nôn ra máu: thường xuất hiện đột ngột, nôn ra máu đỏ tươi thường với số lượng nhiều. Đại tiện phân đen hoặc đi ỉa máu nâu đỏ trong trường hợp chảy máu nhiều. XHTH có thể xuất hiện lần đầu hoặc tái đi tái lại nhiều lần.
– Mạch nhanh, huyết áp tụt có thể có dấu hiệu sốc do mất máu.
– Có thể có một hoặc nhiều các triệu chứng của xơ gan: vàng da, cổ trướng, lách to, tuần hoàn bàng hệ, phù chân. Tuy nhiên, trong một số trường hợp không rõ triệu chứng của xơ gan trên lâm sàng.
2.1.2. Cận lâm sàng
– Huyết sắc tố giảm, hematocrit giảm.
– Xét nghiệm có suy giảm chức năng gan do xơ gan: tỉ lệ prothrombin giảm, albumin máu giảm, bilirubin máu tăng, tiểu cầu giảm.
– Nội soi được coi là phương pháp chẩn đoán có giá trị nhất.
2.2. Chẩn đoán mức độ xuất huyết tiêu hóa
Bảng 5.6. Các dấu hiệu giảm thể tích máu
| Nhẹ | Trung bình | Nặng | |
|---|---|---|---|
| HA max (mmHg) | 100 | 80–99 | < 80 |
| Mạch | 90–100 | 100–120 | > 120 |
| Hồng cầu (T/l) | > 3 | 2–3 | < 2 |
| Hematocrit (l/l) | 0,3–0,4 | 0,2–0,3 | < 0,2 |
| Mất máu (% thể tích tuần hoàn) | < 20 | 20–30 | > 30 |
Đánh giá mức độ suy giảm chức năng gan: thường sử dụng phân loại của Child – Turcotte-Pugh (xem bài xơ gan).
Nếu mức độ xơ gan càng nặng thì khả năng XHTH tái phát càng cao.
2.3. Chẩn đoán phân biệt
Với các xuất huyết tiêu hóa cao khác do:
– Loét thực quản.
– K thực quản.
– Loét dạ dày tá tràng.
– Rách tâm vị chảy máu (hội chứng Mallory – Weiss).
– Ung thư dạ dày.
– Chảy máu đường mật.
– Dị dạng mạch.
– Polyp thực quản, dạ dày chảy máu.
3. TIÊN LƯỢNG
Các yếu tố liên quan đến tử vong bao gồm:
– Mức độ suy gan.
– Mức độ xuất huyết và khả năng cầm máu.
– Rối loạn chức năng thận.
– Bệnh lý tim phổi.
– Nhiễm trùng.
4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Hồi sức
– Tư thế bệnh nhân đầu thấp.
– Đảm bảo đường thở: duy trì khả năng vận chuyển oxy máu cho bệnh nhân (đặc biệt đối với BỆNH NHÂN có tuổi và/hoặc có kèm bệnh lý tim mạch): cho thở oxy qua xông mũi 3-6 L/phút. Nếu bệnh nhân có nguy cơ trào ngược vào đường hô hấp hoặc có suy hô hấp cần đặt nội khí quản.
– Ưu tiên hàng đầu trong hồi sức là bù lại khối lượng tuần hoàn để ổn định huyết động.
- Tất cả bệnh nhân phải được đặt đường truyền tĩnh mạch. Ở bệnh nhân có rối loạn huyết động, đặt 2 đường truyền tĩnh mạch lớn (kích thước 16-18G) hoặc đặt catheter tĩnh mạch trung tâm nếu không thể đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên.
- Phải chú ý nhận biết các bệnh đi kèm để điều trị thích hợp.
- Bồi phụ thể tích:
- Bồi phụ thể tích nên bắt đầu truyền tĩnh mạch dịch đẳng trương 20 ml/kg. Ở đa số bệnh nhân truyền 1-2 L dịch đẳng trương như glucose 5% (hạn chế NaCl 0,9% vì gây giữ muối và phù to) sẽ điều chỉnh được thể tích dịch bị mất.
- Nếu sau khi đã truyền dịch đẳng trương tới tổng liều 50 ml/kg mà bệnh nhân vẫn còn dấu hiệu sốc cần truyền dịch keo (500-1000 mL) để bào đảm thể tích trong lòng mạch.
- Plasma tươi đông lạnh truyền cho bệnh nhân bị XHTH mà có tình trạng rối loạn đông máu. Truyền tiểu cầu cho bệnh nhân đang bị XHTH mà số tiểu cầu < 50.000/mm³.
– Chỉ định truyền máu:
- Khi hemoglobin < 70-80 g/l.
- Nồng độ hemoglobin < 100 g/l ở một bệnh nhân bị tụt huyết áp tư thế (do hemoglobin sẽ tiếp tục bị tụt xuống sau khi truyền dịch muối đẳng trương).
- Bệnh nhân bị bệnh lý tim mạch có triệu chứng như cơn đau thắt ngực hoặc trên > 60 tuổi cần truyền máu để duy trì một mức hemoglobin > 100 g/l.
4.2. Các thủ thuật cầm máu
4.2.1. Sử dụng các bóng chèn
– Sử dụng ống thông Sengstaken-Blakemore cho chảy máu thực quản.
– Bóng chèn Linton-Waclas cho chảy máu do vỡ tĩnh mạch phình vị – tâm vị.
4.2.2. Sử dụng nội soi
– Tiêm xơ: sử dụng etanolamin 3%, polydocanol 1%. Phương pháp này chỉ hiệu quả với các trường hợp chảy máu nhẹ ở thực quản, không thích hợp với các trường hợp chảy máu dữ dội. Sử dụng kim 22 – 25G với độ sâu không quá 5 mm để tránh các biến chứng do hoại tử. Vị trí tiêm là ở cạnh hoặc xung quanh tĩnh mạch bị giãn. Không sử dụng kỹ thuật này cho chảy máu do vỡ tĩnh mạch phình vị.
– Thắt tĩnh mạch thực quản chảy máu bằng vòng cao su:
là phương pháp cầm máu rất hiệu quả. Được dùng khá phổ biến, không dùng cho các chảy máu do vỡ hoặc bị giãn các tĩnh mạch phình vị. Nhưng với các tĩnh mạch giãn bé, bị chảy máu, có thể dùng được.
– Dùng Stent kim loại: là một phương pháp mới, dễ sử dụng. Có thể rút ra sau khi máu đã cầm. Các stent này có chiều dài từ 2,5-13,5 cm.
– Tiêm cyanoacrylate (histoacryl)
Rất hiệu quả với các chảy máu lớn ở thực quản và phình vị.
Keo sinh học: yếu tố VII, hiện còn ít dùng vì rất đắt.
4.2.3. Nối thông hai hệ tĩnh mạch cửa chủ (TIPS)
4.3. Sử dụng các thuốc vận mạch để làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa
4.3.1. Các thuốc thường dùng gồm: vasopressin, terlipressin, somatostatin, octreotid, vapreotid
– Vasopressin: là thuốc có tác dụng làm co mạch, làm giảm máu về tĩnh mạch cửa dẫn đến giảm áp lực tĩnh mạch cửa. Hiện ít dùng vì có nhiều tác dụng phụ lên tim, huyết áp và ruột. Thường phối hợp với nitroglycerin và không nên sử dụng quá 48 giờ. Liều 0,2-0,4 đơn vị/phút.
– Terlipressin (Glypressin): tác dụng mạnh, kéo dài, ít tác dụng phụ hơn vasopressin. Ngoài ra còn có tác dụng dự phòng suy thận, làm giảm ALTMC và giảm tỷ lệ tử vong. Liều dùng 1-2mg/mỗi 4-6 giờ/lần. Một số nghiên cứu thấy thuốc làm giảm tỷ lệ tử vong nhưng có khá nhiều các tác dụng phụ, không mong muốn: đau bụng, giảm natri máu, thiếu máu ngoại vi và thiếu máu cơ tim.
– Somatostatin: làm giảm ALTMC và áp lực trong búi giãn. Có thể dùng kéo dài do ít tác dụng phụ. Liều dùng: 250mcg tiêm tĩnh mạch. Sau đó truyền tĩnh mạch cùng dịch: 250mcg/giờ. Những trường hợp nặng có thể tăng liều gấp đôi liều.
– Vapreotide: hiện chưa phổ biến.
4.3.2. Cách thức chữa trị
Tốt nhất là phối hợp giữa các phương pháp:
– Thuốc vận mạch + chèn bóng.
– Thuốc vận mạch + tiêm xơ.
– Thuốc vận mạch + thắt.
– Thuốc vận mạch + stent.
4.4. Điều trị ngoại khoa
Một số trường hợp chảy máu cấp mức độ nặng không cầm máu được bằng các phương pháp đã nêu trên có thể xem xét phẫu thuật cấp cứu.
4.5. Điều trị dự phòng biến chứng hôn mê gan
– Kháng sinh: ciprobay 0,5g × 2 viên/ngày hoặc metronidazol 1g-1,5g/ngày, dùng 5-7 ngày hoặc: nếu bệnh nhân không uống được thì dùng kháng sinh dự phòng đường tiêm. Đối với bệnh nhân có nguy cơ kháng thuốc kháng sinh nhóm quinolon có thể dùng ceftriaxon tiêm tĩnh mạch 1g/ngày từ 5-7 ngày.
– Lactulose đường uống 20-50g/24 giờ hoặc thụt tháo.
4.6. Điều trị dự phòng chảy máu
4.6.1. Trường hợp đã xuất huyết tiêu hóa
– Ngay khi bệnh nhân ngừng chảy máu, kết hợp điều trị giảm ALTMC bằng chẹn beta giao cảm không chọn lọc tăng dần cho tới khi nhịp tim giảm 25%. Thuốc chẹn beta không chọn lọc lưu ý có tác dụng trên β1 làm giảm nhịp tim đồng thời có tác dụng trên β2 làm co mạch dẫn đến giảm máu tới mạch tạng. Đối với propranolol liều khởi đầu 20mg tăng dần, khi dùng thuốc cần chia 2 lần ngày, với propranolol bắt đầu liều 20mg/ngày, dùng 1 lần ngày. Có thể phối hợp chẹn beta giao cảm không chọn lọc với isosorbid mononitrate. Tuy nhiên, không dùng isosorbid mononitrate đơn thuần vì không có tác dụng.
– Nội soi thắt TMTQ lại sau 14 – 21 ngày dự phòng nguy cơ chảy máu lại, tiến hành thắt TM thực quản cho tới khi không còn khả năng thắt được. Sau đó cứ 3-6 tháng nội soi kiểm tra lại để thắt nếu có các búi giãn xuất hiện.
– Trong trường hợp có giãn tĩnh mạch vùng tâm vị mà các búi giãn này liên tục với các búi của TM thực quản, tiến hành tiêm histoacryl tại búi giãn vùng tâm vị, sau đó tiến hành thắt triệt để các búi giãn tại thực quản.
4.6.2. Trường hợp chưa bị xuất huyết tiêu hóa
– Đối với tất cả bệnh nhân xơ gan phải được tiến hành nội soi thực quản dạ dày phát hiện búi giãn tại tĩnh mạch thực quản. Đối với trường hợp xơ gan còn bù nếu nội soi mà không thấy giãn TMTQ cần tiến hành soi kiểm tra lại trong vòng 3 năm. Nếu xơ gan mất bù mà nội soi không có giãn TMTQ cần soi kiểm tra lại hằng năm.
– Đối với bệnh nhân xơ gan khi nội soi có giãn TMTQ nhỏ (độ I theo phân chia 3 mức độ) có thể dùng chẹn beta không chọn lọc để dự phòng tiên phát hoặc không dùng. Nếu không dùng chẹn beta không chọn lọc để dự phòng cần tiến hành nội soi kiểm tra lại trong vòng 2 năm. Nếu xơ gan mất bù mà nội soi không có giãn TMTQ cần soi kiểm tra lại hằng năm.
– Đối với bệnh nhân xơ gan khi nội soi có giãn TMTQ vừa và lớn (độ II, III theo phân chia 3 mức độ) có thể dùng chẹn beta không chọn lọc để dự phòng chảy máu tiên phát hoặc thắt TMTQ nếu có chống chỉ định với thuốc chẹn beta không chọn lọc. Nếu áp dụng thắt TMTQ cần nội soi thắt TMTQ lại sau 14 – 21 ngày cho tới khi không còn khả năng thắt được. Sau khi thắt hết TMTQ cần soi kiểm tra lại sau 1-3 tháng, tiếp tục cứ 6 tháng đến 1 năm nội soi kiểm tra lại.
Cập nhật thông tin mới nhất về kiến thức y học và test y học tại facebook TEST Y HỌC
Tham gia nhóm zalo: Tài Liệu Y Học Tổng Hợp
Ôn thi nội trú, sau đại học TẠI ĐÂY
