Bệnh Tay Chân Miệng

Bệnh tay chân miệng là bệnh truyền nhiễm lây từ người sang người, dễ gây thành dịch do virus đường ruột gây ra. Bệnh thường gặp ở trẻ nhỏ và trẻ nhỏ, đặc biệt thường gây thành dịch ở các nhà trẻ, mẫu giáo.

Bệnh thường diễn biến lành tính và hồi phục sau 5-10 ngày. Tuy nhiên cũng có thể gây nhiều biến chứng nguy hiểm như viêm não-màng não, viêm cơ tim, phù phổi cấp dẫn đến tử vong nếu không được phát hiện sớm và xử trí kịp thời.

2. DỊCH TỄ HỌC

2.1. Nguyên nhân gây bệnh

Các virus đường ruột gồm các nhóm virus bại liệt, Coxsackie, Echovirus và một số Enterovirus khác. Trong đó, hai nhóm tác nhân gây bệnh thường gặp là Coxsackie virus A16 và Enterovirus 71 (EV71). Biểu hiện chính là tổn thương da, niêm mạc dưới dạng phỏng nước ở các vị trí đặc biệt như niêm mạc miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, mông, gối. Trong các vụ dịch, hai tác nhân Coxsackie virus A16 và Enterovirus 71 cùng song hành, tỷ lệ hai tác nhân liên quan đến độ nặng và biến chứng của bệnh. Các trường hợp có biến chứng nặng thường do EV71.

2.2. Nguồn lây và đường lây truyền

Người là nguồn bệnh duy nhất, bệnh không lây từ người sang động vật. Bệnh lây trực tiếp từ người sang người. Giai đoạn lây lan mạnh nhất là tuần đầu tiên bị bệnh.

Bệnh lây chủ yếu theo đường tiêu hóa, từ người bệnh thông qua:

Dịch tiết mũi họng, nước bọt, kể cả khi hắt hơi, ho cũng phát tán virus.
Phân của người bị bệnh.
Hoặc tiếp xúc trực tiếp với người bệnh khi bắt tay, dùng chung bát đũa.
Thậm chí là dịch nốt phỏng.

Virus phát tán ra môi trường trong vòng 3 ngày trước khi có sốt (giai đoạn ủ bệnh) và 7 ngày sau khi sốt. Bệnh cũng thường lây lan do trẻ không được huấn luyện đi ngoài hợp vệ sinh.

2.3. Tuổi mắc bệnh

Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp ở trẻ dưới 5 tuổi, đặc biệt tập trung ở nhóm tuổi dưới 3 tuổi. Các yếu tố sinh hoạt tập thể như trẻ học tại nhà trẻ, mẫu giáo, trên các nơi trẻ chơi tập trung là các yếu tố nguy cơ lây truyền bệnh, đặc biệt là trong các đợt bùng phát. Dịch trong các nhà trẻ góp phần làm tăng số lượng mắc trong cộng đồng. Không có biện pháp cụ thể để đảm bảo chắc chắn giảm thiểu số trường hợp mắc mới nên dịch bùng phát trong nhà trẻ, trường học. Tuy nhiên, khi nhiễm virus không phải tất cả người nhiễm đều có biểu hiện bệnh.

2.4. Mùa

Bệnh Tay chân miệng gặp rải rác quanh năm ở hầu hết các địa phương. Tại các tỉnh phía Nam, bệnh có xu hướng tăng cao vào hai thời điểm từ tháng 3 đến tháng 5 và từ tháng 9 đến tháng 12 hằng năm.

3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

3.1. Triệu chứng lâm sàng

3.1.1. Giai đoạn ủ bệnh

3-7 ngày, thường không có triệu chứng.

3.1.2. Giai đoạn khởi phát

Kéo dài 1-2 ngày với các triệu chứng như sốt nhẹ 37,5-38°C, mệt mỏi, đau họng, biếng ăn, tiêu chảy vài lần trong ngày, không có nhầy máu.

3.1.3. Giai đoạn toàn phát

Có thể kéo dài 3-10 ngày, trẻ thường quấy khóc, khó ngủ, bỏ ăn. Hầu hết chỉ sốt nhẹ hoặc hết sốt. Những trẻ sốt cao cần lưu ý nguy cơ biến chứng.

Biểu hiện nôn có thể kéo dài đến giai đoạn toàn phát. Nôn nhiều là một trong những yếu tố nguy cơ có biến chứng.

Ở giai đoạn này xuất hiện các triệu chứng điển hình của bệnh như:

Loét miệng: Vết loét đỏ hay phỏng nước đường kính 2-3 mm ở vòm khẩu cái, niêm mạc miệng, lợi, lưỡi, gây đau miệng, bỏ ăn, bỏ bú, tăng tiết nước bọt.
Phát ban dạng phỏng nước:
- Hay gặp ở lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mông.
- Ban có hình bầu dục hoặc hình tròn, nổi cộm trên mặt da, thường có màu trong đục. Một số ban sờ vào thấy rất chắc.
- Các trường hợp bệnh không điển hình thường chỉ có loét miệng, hoặc có hồng ban dát đỏ ở tay chân, đầu gối, mông.
- Thời gian tồn tại của ban ngắn (dưới 7 ngày) sau đó ban tự vỡ hoặc tự se khô và sau 2-3 ngày sẽ bong ra mà không để lại vết loét.

Biến chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp thường xuất hiện sớm từ ngày 2 đến ngày 5 của bệnh.

3.1.4. Giai đoạn lui bệnh

Thường sau 7-10 ngày, đa số trẻ hồi phục hoàn toàn nếu không có biến chứng.

3.2. Các thể lâm sàng

Thể tối cấp: Bệnh diễn tiến rất nhanh có các biến chứng nặng như suy tuần hoàn, suy hô hấp, hôn mê dẫn đến tử vong trong vòng 24-48 giờ.
Thể cấp tính với biến giai đoạn điển hình như trên.
Thể không điển hình: Dấu hiệu phát ban không rõ ràng hoặc chỉ có loét miệng hoặc chỉ có triệu chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp mà không phát ban và loét miệng.

3.3. Cận lâm sàng

3.3.1. Các xét nghiệm cơ bản

Công thức máu: Bạch cầu thường trong giới hạn bình thường. Bạch cầu tăng trên 16.000/mm³ thường liên quan đến biến chứng.
Protein C phản ứng (CRP) (nếu có điều kiện) trong giới hạn bình thường (<10 mg/L).
Đường huyết, điện giải đồ, X-quang phổi đối với các trường hợp có biến chứng từ độ 2b.

3.3.2. Các xét nghiệm theo dõi phát hiện biến chứng

Khí máu khi có suy hô hấp.
Troponin I, siêu âm tim khi nhịp tim nhanh trên 150 lần/phút, nghi ngờ viêm cơ tim hoặc sốc.
Dịch não tủy:
- Chỉ định chọc dò tủy sống khi có biến chứng thần kinh hoặc không loại trừ viêm màng não mủ.
- Xét nghiệm protein bình thường hoặc tăng, số lượng tế bào trong giới hạn bình thường hoặc tăng, có thể là bạch cầu đơn nhân hay bạch cầu đa nhân ưu thế.

3.3.3. Xét nghiệm phát hiện virus (nếu có điều kiện)

Tùy theo điều kiện từ độ 2b trở lên hoặc cần chẩn đoán phân biệt: Lấy bệnh phẩm hầu họng, phỏng nước, trực tràng, dịch não tủy để thực hiện xét nghiệm RT-PCR hoặc phân lập virus chẩn đoán xác định nguyên nhân.

3.3.4. Chụp cộng hưởng từ não

Chỉ thực hiện khi có điều kiện và khi cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý ngoại thần kinh.

4. CHẨN ĐOÁN

4.1. Chẩn đoán ca lâm sàng

Dựa vào triệu chứng lâm sàng và dịch tễ học.

Yếu tố dịch tễ: Căn cứ vào tuổi, mùa, vùng lưu hành bệnh, số trẻ mắc bệnh trong cùng một thời gian.
Lâm sàng: Phỏng nước điển hình ở miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mông, kèm sốt hoặc không.

4.2. Chẩn đoán xác định

Xét nghiệm RT-PCR hoặc phân lập có virus gây bệnh.

4.3. Chẩn đoán phân biệt

4.3.1. Các bệnh có biểu hiện loét miệng

Viêm loét miệng (áp-tơ): Vết loét sâu, có dịch tiết, hay tái phát.

4.3.2. Các bệnh có phát ban da

Sốt phát ban: Hồng ban xen kẽ ít dạng sẩn, thường có hạch sau tai.
Dị ứng: Hồng ban đa dạng, không có phỏng nước.
Viêm da mủ: Đỏ, đau, có mủ.
Thủy đậu: Phỏng nước nhiều lứa tuổi, rải rác toàn thân.
Nhiễm khuẩn huyết do não mô cầu: Mảng xuất huyết hoại tử trung tâm.
Sốt xuất huyết Dengue: Chấm xuất huyết, bầm máu, xuất huyết niêm mạc.

4.3.3. Viêm não-màng não

Viêm màng não do vi khuẩn.
Viêm não-màng não do virus khác.

4.3.4. Nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn, viêm phổi

4.4. Chẩn đoán biến chứng

4.4.1. Biến chứng thần kinh

Viêm não, viêm thân não, viêm não tủy, viêm màng não.

Rung giật cơ (giật mình chới với): Từng cơn ngắn 1-2 giây, chủ yếu ở tay và chân, dễ xuất hiện khi bắt đầu giấc ngủ hay khi cho trẻ nằm ngửa.
Ngủ gà, bứt rứt, chới với, đi loạng choạng, run chi, mắt nhìn ngược.
Rung giật nhãn cầu.
Yếu, liệt chi (liệt mềm cấp).
Liệt dây thần kinh sọ não.
Co giật, hôn mê là dấu hiệu nặng, thường đi kèm với suy hô hấp, tuần hoàn.
Tăng trương lực cơ (biểu hiện duỗi cứng mất não, gồng cứng mất vỏ).

4.4.2. Biến chứng tim mạch, hô hấp

Viêm cơ tim, phù phổi cấp, tăng huyết áp, suy tim, trụy mạch.

Mạch nhanh trên 150 lần/phút.
Thời gian đổ đầy mao mạch chậm trên 2 giây.
Da nổi vân tím, vã mồ hôi, chi lạnh. Các biểu hiện rối loạn vận mạch có thể chỉ khu trú ở 1 vùng cơ thể (1 tay, 1 chân,…).
Giai đoạn đầu có huyết áp tăng (huyết áp tâm thu: trẻ dưới 1 tuổi ≥ 110 mmHg, trẻ từ 1-2 tuổi ≥ 115 mmHg, trẻ trên 2 tuổi ≥ 120 mmHg), giai đoạn sau mạch, huyết áp không đo được.
Khó thở: Thở nhanh, rút lõm ngực, khó khè, thở rít thanh quản, thở nông, thở bụng, thở không đều.
Phù phổi cấp: Sùi bọt hồng, khó thở, tím tái, phổi nhiều ran ẩm, nội khí quản có máu hay bọt hồng.

5. PHÂN ĐỘ LÂM SÀNG

Có ý nghĩa tiên lượng bệnh.

5.1. Độ 1

Chỉ loét miệng và/hoặc tổn thương da.

5.2. Độ 2

5.2.1. Độ 2a

Có một trong các dấu hiệu sau:

Bệnh sử có giật mình dưới 2 lần/30 phút và không ghi nhận lúc khám.
Sốt trên 2 ngày, hay sốt trên 39°C, nôn, lừ đừ, khó ngủ, quấy khóc vô cớ.

5.2.2. Độ 2b

Có dấu hiệu thuộc nhóm 1 hoặc nhóm 2:

Nhóm 1: Có một trong các biểu hiện sau:

Giật mình ghi nhận lúc khám.
Bệnh sử có giật mình ≥ 2 lần/30 phút.
Bệnh sử có giật mình kèm theo một dấu hiệu sau:
- Ngủ gà.
- Mạch nhanh trên 150 lần/phút (khi trẻ nằm yên, không sốt).
- Sốt cao ≥ 39°C không đáp ứng với thuốc hạ sốt.

Nhóm 2: Có một trong các biểu hiện sau:

Thất điều: Run chi, run người, ngồi không vững, đi loạng choạng.
Rung giật nhãn cầu, lác mắt.
Yếu chi hoặc liệt chi.
Liệt thần kinh sọ: Nuốt sặc, thay đổi giọng nói…

5.3. Độ 3

Có các dấu hiệu sau:

Mạch nhanh trên 170 lần/phút (khi trẻ nằm yên, không sốt).
Một số trường hợp có thể mạch chậm (dấu hiệu rất nặng).
Vã mồ hôi, lạnh toàn thân hoặc khu trú.
Huyết áp tăng.
Thở nhanh, thở bất thường: Cơn ngưng thở, thở bụng, thở nông, rút lõm ngực, khó khè, thở rít thanh quản.
Rối loạn tri giác (Glasgow dưới 10 điểm).
Tăng trương lực cơ.

5.4. Độ 4

Có một trong các dấu hiệu sau:

Sốc.
Phù phổi cấp.
Tím tái, SpO₂ dưới 92%.
Ngưng thở, thở nấc.

6. ĐIỀU TRỊ

6.1. Nguyên tắc điều trị

Hiện nay chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, chỉ điều trị hỗ trợ (không dùng kháng sinh khi không có bội nhiễm).
Theo dõi sát, phát hiện sớm và điều trị biến chứng.
Bảo đảm dinh dưỡng đầy đủ, nâng cao thể trạng.

6.2. Điều trị cụ thể

6.2.1. Độ 1

Điều trị ngoại trú và theo dõi tại y tế cơ sở

Dinh dưỡng đầy đủ theo tuổi. Trẻ còn bú cần tiếp tục cho ăn sữa mẹ.
Hạ sốt khi sốt cao bằng paracetamol liều 10 mg/kg/lần (uống) mỗi 6 giờ.
Vệ sinh răng miệng.
Nghỉ ngơi, tránh kích thích.
Tái khám mỗi 1-2 ngày trong 8-10 ngày đầu của bệnh. Trẻ có sốt phải tái khám mỗi ngày cho đến khi hết sốt ít nhất 48 giờ.
Cần tái khám ngay khi có dấu hiệu từ độ 2a trở lên như:
- Sốt cao ≥ 39°C.
- Thở nhanh, khó thở.
- Giật mình, lừ đừ, run chi, quấy khóc, bứt rứt khó ngủ, nôn nhiều.
- Đi loạng choạng.
- Da nổi vân tím, vã mồ hôi, tay chân lạnh.
- Co giật, hôn mê.

6.2.2. Độ 2

Điều trị nội trú tại bệnh viện

– Độ 2a

Điều trị như độ 1. Trường hợp trẻ sốt cao không đáp ứng với paracetamol có thể phối hợp ibuprofen 10-15 mg/kg/lần lặp lại mỗi 6-8 giờ nếu cần (dùng xen kẽ với các lần sử dụng paracetamol).
Thuốc: Phenobarbital 5-7 mg/kg/ngày, uống.
Theo dõi sát để phát hiện dấu hiệu chuyển độ.

– Độ 2b

Nằm đầu cao 30°.
Thở oxy qua mũi 3-6 lít/phút.
Hạ sốt tích cực nếu trẻ có sốt.
Thuốc:
- Phenobarbital 10-20 mg/kg truyền tĩnh mạch. Lặp lại sau 8-12 giờ khi cần.
- Immunoglobulin:
  - Nhóm 2: Liều 1 g/kg/ngày truyền tĩnh mạch chậm trong 6-8 giờ. Sau 24 giờ nếu còn dấu hiệu độ 2b: Dùng liều thứ 2.
  - Nhóm 1: Không chỉ định Immunoglobulin thường quy. Nếu triệu chứng không giảm sau 6 giờ điều trị bằng phenobarbital thì cân nhắc chỉ định Immunoglobulin. Sau 24 giờ đánh giá lại để quyết định liều thứ 2 như nhóm 2.
- Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, kiểu thở, tri giác, ran phổi, mạch mỗi 1-3 giờ trong 6 giờ đầu, sau đó theo dõi 4-5 giờ.
- Đo độ bão hòa oxy SpO₂ và theo dõi mạch liên tục (nếu có máy).

6.2.3. Độ 3

Điều trị nội trú tại đơn vị hồi sức tích cực

Thở oxy qua mũi 3-6 lít/phút. Đặt nội khí quản giúp thở sớm khi thất bại với thở oxy.
Chống phù não: Nằm đầu cao 30°, hạn chế dịch (tổng dịch bằng 1/2-3/4 nhu cầu bình thường), thở máy tăng thông khí giữ PaCO₂ từ 25-35 mmHg và duy trì PaO₂ từ 90-100 mmHg.
Phenobarbital 10-20 mg/kg truyền tĩnh mạch. Lặp lại sau 8-12 giờ khi cần.
Immunoglobulin (Gammaglobulin): 1 g/kg/ngày truyền tĩnh mạch chậm trong 6-8 giờ, dùng trong 2 ngày liên tục.
Dobutamin được chỉ định khi suy tim mạch > 170 lần/phút, liều khởi đầu 5 µg/kg/phút truyền tĩnh mạch, tăng dần 1-2,5 µg/kg/phút mỗi 15 phút cho đến khi có cải thiện lâm sàng; liều tối đa 20 µg/kg/phút.
Milrinone truyền tĩnh mạch 0,4 µg/kg/phút, chỉ dùng khi HA cao, trong 24-72 giờ.
Điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, toan kiềm, điều trị hạ đường huyết.
Hạ sốt tích cực.
Điều trị co giật nếu có: Midazolam 0,15 mg/kg/lần hoặc diazepam 0,2-0,3 mg/kg truyền tĩnh mạch chậm, lặp lại sau 10 phút nếu còn co giật (tối đa 3 lần).
Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, tri giác, ran phổi, SpO₂ mỗi 1-2 giờ. Nếu có điều kiện nên theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn.

6.2.4. Độ 4

Điều trị nội trú tại các đơn vị hồi sức tích cực

Đặt nội khí quản thở máy: Tăng thông khí giữ PaCO₂ từ 30-35 mmHg và duy trì PaO₂ từ 90-100 mmHg.
Chống sốc: Sốc do viêm cơ tim hoặc tổn thương trung tâm vận mạch ở thân não.
- Nếu không có dấu hiệu lâm sàng của phù phổi hoặc suy tim: Truyền dịch natri clorua 0,9% hoặc Ringer lactat: 5 ml/kg/15 phút, điều chỉnh tốc độ theo hướng dẫn áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) và đáp ứng lâm sàng. Trường hợp không có CVP cần theo dõi sát dấu hiệu quá tải, phù phổi cấp.
- Đo và theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm.
- Dobutamin liều khởi đầu 5 µg/kg/phút, tăng dần 2-3 µg/kg/phút mỗi 15 phút cho đến khi có hiệu quả, liều tối đa 20 µg/kg/phút.
Phù phổi cấp:
- Ngừng ngay dịch truyền nếu đang truyền dịch.
- Dùng dobutamin liều 5-20 µg/kg/phút.
- Furosemide 1-2 mg/kg/lần tiêm tĩnh mạch chỉ định khi quá tải dịch.
Điều chỉnh rối loạn kiềm toan, điện giải, hạ đường huyết và chống phù não.
Lọc máu liên tục hay ECMO (nếu có điều kiện).
Immunoglobulin: Chỉ định khi huyết áp trung bình ≥ 50 mmHg.
Kháng sinh: Chỉ dùng kháng sinh khi có bội nhiễm hoặc chưa loại trừ các bệnh nhiễm khuẩn nặng.
Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, tri giác, ran phổi, SpO₂, nước tiểu mỗi 30 phút trong 6 giờ đầu, sau đó điều chỉnh theo đáp ứng lâm sàng. Áp lực tĩnh mạch trung tâm mỗi giờ, nếu có điều kiện nên theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn.

7. TIÊU CHUẨN XUẤT VIỆN

Nếu có biến chứng nặng (độ 3, 4): Xuất viện khi các biến chứng, di chứng và lâm sàng đã ổn định.
Đối với các trường hợp khác xuất viện khi có đủ 4 tiêu chuẩn sau:
- Hết sốt ít nhất 24 giờ liên tục.
- Không còn các biểu hiện lâm sàng từ độ 2a trở lên ít nhất trong 48 giờ.
- Có điều kiện theo dõi tại nhà và tái khám ngay nếu có diễn biến nặng.
- Các di chứng (nếu có) đã ổn định, ăn được qua đường miệng.

8. PHÒNG BỆNH

8.1. Nguyên tắc phòng bệnh chung

Hiện chưa có vaccine phòng bệnh đặc hiệu.
Áp dụng các biện pháp phòng ngừa chuẩn và phòng ngừa đối với bệnh lây qua đường tiêu hóa, đặc biệt chú ý tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây.

8.2. Phòng bệnh tại các cơ sở y tế

Cách ly theo nhóm bệnh.
Nhân viên y tế: Mang khẩu trang, rửa, sát khuẩn tay trước và sau khi chăm sóc.
Khử khuẩn bề mặt, giường bệnh, buồng bệnh bằng cloramin B 2%. Lưu ý khử khuẩn các ghế ngồi của bệnh nhân và thân nhân tại khu khám bệnh.
Xử lý chất thải, quần áo, khăn trải giường của bệnh nhân và dụng cụ chăm sóc sử dụng lại theo quy trình phòng bệnh lây qua đường tiêu hóa.

8.3. Phòng bệnh ở cộng đồng

Vệ sinh cá nhân, rửa tay bằng xà phòng (đặc biệt sau khi thay quần áo, tã, sau khi tiếp xúc với phân, nước bọt).
Rửa sạch đồ chơi, vật dụng, sàn nhà.
Lau sàn nhà bằng dung dịch khử khuẩn cloramin B 2% hoặc các dung dịch khử khuẩn khác.
Cách ly trẻ bệnh tại nhà. Không đến nhà trẻ, trường học, nơi các trẻ chơi tập trung trong 10-14 ngày đầu của bệnh.

Cập nhật thông tin mới nhất về kiến thức y học và test y học tại facebook TEST Y HỌC

Tham gia nhóm zalo: Tài Liệu Y Học Tổng Hợp

Ôn thi nội trú, sau đại học TẠI ĐÂY