Sốt Xuất Huyết Dengue

Sốt xuất huyết Dengue là bệnh truyền nhiễm cấp tính, gây dịch, do 4 typ virus Dengue gây nên. Virus truyền từ người bệnh sang người lành do muỗi đốt. Muỗi Aedes aegypti là côn trùng trung gian truyền bệnh chính.

Bệnh xảy ra quanh năm, thường gia tăng vào mùa mưa. Bệnh gặp ở cả trẻ em và người lớn. Đặc điểm của sốt xuất huyết Dengue là sốt, xuất huyết và thoát huyết tương, có thể dẫn đến sốc giảm thể tích tuần hoàn, rối loạn đông máu, suy tạng, nếu không được chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời có thể dẫn đến tử vong.

2. DỊCH TỄ HỌC

2.1. Tác nhân gây bệnh

Virus Dengue thuộc nhóm Flavivirus, họ Flaviviridae, loài Arbovirus. Virus Dengue hình cầu, đường kính 35 – 50 nm, có vỏ hình khối, chứa 1 sợi ARN.

Virus Dengue có kháng nguyên kết hợp bổ thể, trung hòa và ngưng ngưng kết hồng cầu. Dựa vào sự khác biệt giữa các điểm quyết định kháng nguyên, người ta chia virus Dengue ra làm 4 typ huyết thanh khác nhau là DEN-1, DEN-2 (phổ biến nhất), DEN-3 và DEN-4.

Mặc dù có 4 typ Dengue có tính chất kháng nguyên khác nhau nhưng chúng có một số quyết định kháng nguyên chung, nhất là kháng nguyên ngưng ngưng kết hồng cầu, vì vậy giữa các typ huyết thanh có hiện tượng ngưng kết chéo.

2.2. Nguồn bệnh

Người và các động vật linh trưởng nhiễm virus

2.3. Vật chủ trung gian

Côn trùng trung gian truyền bệnh chính là muỗi Aedes aegypti sống trong nhà, ngoài ra muỗi Aedes albopictus sống trong rừng cũng có khả năng gây bệnh. Muỗi Aedes phân bố khắp mọi nơi từ nông thôn đến thành thị, đồng bằng, ven biển đến miền núi. Muỗi thường sống ở nơi bẩn lầy nước đọng trong nhà hay ở lùm cây, ngọn cỏ.

Muỗi Aedes aegypti cái đốt vào ban ngày, chủ yếu vào sáng sớm và chiều tối. Sau khi hút máu người bệnh, muỗi cái có thể truyền bệnh ngay nếu hút máu người lành. Nếu không có cơ hội truyền bệnh, virus tiếp tục phát triển trong ống tiêu hóa và tuyến nước bọt của muỗi và cho dịp truyền sang cho người khác. Tùy theo số lượng virus mà muỗi hút được và tùy theo nhiệt độ môi trường mà muỗi có khả năng gây nhiễm sớm hay muộn.

Muỗi Aedes đẻ trứng, sau đó trứng phát triển thành bọ gậy. Bọ gậy thường sống trong các dụng cụ chứa nước gia đình hay ở ngoài nhà như chum vại, ao hồ. Mật độ muỗi thường tăng vào mùa mưa.

2.4. Cơ thể cảm nhiễm

Khi muỗi mang virus Dengue đã đốt thời gian ủ bệnh ở người, virus xâm nhập qua vết đốt vào máu gây bệnh sốt xuất huyết. Tùy theo số lượng virus vào cơ thể mà thời gian ủ bệnh khác nhau.

Tất cả mọi lứa tuổi đều có nguy cơ mắc bệnh như nhau. Tuy nhiên ở những vùng dịch lưu hành nặng thì đối tượng mắc bệnh chủ yếu là trẻ em dưới 15 tuổi, tập trung ở lứa tuổi từ 5 – 9 tuổi.

2.5. Mùa dịch

Tại Việt Nam, mùa dịch ở miền Bắc thường bắt đầu từ tháng 6 – 7 và đạt đỉnh cao vào các tháng 8, 9, 10, 11. Ở miền Nam dịch có xu hướng xuất hiện quanh năm, từ tháng 4 số lượng người bệnh có xu hướng tăng lên và đạt đỉnh cao vào các tháng 6, 7, 8.

2.6. Tỷ lệ mắc bệnh

Muỗi Aedes aegypti có nhiều ở châu Á, châu Phi, châu Mỹ và châu Úc. Ở Việt Nam, muỗi Aedes phân bố rộng rãi từ Bắc vào Nam, phát triển quanh năm, nhiều nhất vào mùa mưa. Do đó, bệnh sốt xuất huyết Dengue là bệnh lưu hành rộng rãi trên toàn thế giới, đặc biệt ở khu vực châu Á và Nam Mỹ.

Tại Đông Nam Á đã xảy ra lây truyền siêu dịch của cả bốn typ huyết thanh tại Thái Lan, Indonesia và Việt Nam trong 40 năm qua. Tính từ năm 2010, mỗi năm có hơn 200.000 ca mắc và phân lớn số này xảy ra tại Thái Lan và Indonesia.

Tại châu Mỹ, tỷ lệ mắc sốt xuất huyết Dengue đã giảm hơn 50% trong năm 2017 và 2018 nhưng sau đó khu vực này ghi nhận sự bùng phát trở lại dịch sốt xuất huyết vào năm 2019 với tỷ lệ mắc cao nhất từng được ghi nhận.

3. CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ GIẢI PHẪU BỆNH

3.1. Cơ chế gây bệnh

Sau khi muỗi đốt, virus Dengue xâm nhập vào cơ thể và nằm trong các tế bào bạch cầu đơn nhân. Các đại thực bào này tập trung nhiều ở hạch bạch huyết khu vực, trong các tế bào Kupffer và màng Payer. Cơ thể xuất hiện phản ứng chống lại các đại thực bào bị nhiễm virus, qua cơ chế kết hợp kháng nguyên – kháng thể và kích thích quá trình hoạt hóa bổ thể. Quá trình này giải phóng ra các chất trung gian gây viêm từ đó dẫn đến rối loạn sinh học chủ yếu là thoát huyết tương và rối loạn đông máu.

Tình trạng giãn mạch và tăng tính thấm thành mạch gây thoát huyết tương. Khi albumin thoát ra khoảng gian bào dẫn đến giảm protein máu và cô đặc máu, từ đó gây nên tình trạng giảm khối lượng tuần hoàn và nặng hơn là sốc. Nếu sốc kéo dài dẫn đến thiếu oxy ở các mô, toan chuyển hóa và tổn thương nhiều cơ quan như tổn thương gan, thận, sốc kéo dài cũng sẽ dẫn tới nguy cơ đông máu nội quản rải rác.

Tình trạng rối loạn đông máu liên quan tới 3 yếu tố: giảm tiểu cầu, biến đổi thành mạch và rối loạn yếu tố đông máu.

Hai rối loạn sinh bệnh học thoát huyết tương và rối loạn đông máu tạo thành một vòng xoắn bệnh lý.

3.2. Giả thuyết về bệnh cảnh của sốt xuất huyết Dengue nặng

Giả thuyết của Hammon cho rằng có thể bị nhiễm đồng thời hai typ huyết thanh khác nhau của virus Dengue. Đây chính là lý do giải thích tại sao trong một vụ dịch mà có người bị nặng và có người bị nhẹ.

Giả thuyết về chủng virus có độc lực mạnh của Leon Rose. Người ta nhận thấy hầu hết chủng virus có sự khác nhau về độc lực, như khả năng ly giải tế bào miễn dịch đích, khả năng nhân lên… Giả thuyết này giải thích trong một số vụ dịch do DEN-2, tỷ lệ bệnh nặng và tử vong cao hơn so với các typ khác.

Giả thuyết tăng cường miễn dịch của Halstead cho rằng đó là kết quả của trí nhớ miễn dịch, sau khi đã nhiễm 1 typ virus Dengue khác thì đáp ứng miễn dịch của cơ thể lần thứ 2 sẽ mạnh hơn nhiều so với lần nhiễm đầu tiên.

3.3. Các yếu tố liên quan đến sốt xuất huyết Dengue nặng

Hầu hết các trường hợp nhiễm virus Dengue có triệu chứng nhẹ và không đặc hiệu. Tỷ lệ sốt xuất huyết Dengue nặng chiếm khoảng 1% tổng số ca mắc, trong đó có một số yếu tố nguy cơ như sau:

Nhiễm virus Dengue typ 2 có tiên lượng nặng hơn so với các typ khác.
Đáp ứng miễn dịch của cơ thể: Nhiễm virus Dengue lần hai sẽ nặng hơn so với lần đầu.
Tuổi: Tuổi càng nhỏ tiên lượng càng nặng.
Tình trạng dinh dưỡng: Một số nghiên cứu chỉ ra sốt xuất huyết Dengue và sốc xuất huyết Dengue ít gặp ở trẻ suy dinh dưỡng hơn trẻ được nuôi dưỡng đầy đủ. Điều này phản ánh vai trò của đáp ứng miễn dịch trong cơ chế bệnh sinh của bệnh.
Yếu tố gen: Những người mang gen MICB, PLCE1 và DC-SIGN có tỷ lệ mắc cao hơn.
Chủng tộc: Người da trắng có tỷ lệ mắc cao hơn người da đen.

4. DIỄN BIẾN LÂM SÀNG BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

Bệnh sốt xuất huyết Dengue thường khởi phát đột ngột, biểu hiện lâm sàng đa dạng và diễn biến nhanh chóng từ nhẹ đến nặng. Phát hiện sớm bệnh và hiểu rõ những vấn đề lâm sàng trong từng giai đoạn của bệnh giúp chẩn đoán sớm, điều trị đúng và kịp thời, nhằm cứu sống người bệnh.

4.1. Thời kỳ ủ bệnh

Từ 3-15 ngày, không có biểu hiện lâm sàng

4.2. Thời kỳ khởi phát

Kéo dài 1-3 ngày với biểu hiện:

4.2.1. Lâm sàng

Sốt cao đột ngột, liên tục 39-40°C.
Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn.
Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt.
Da sung huyết hoặc phát ban dát đỏ, nghiệm pháp dây thắt thường dương tính.
Cuối giai đoạn này, một số người bệnh có thể có chấm xuất huyết ở dưới da, chảy máu chân răng hoặc chảy máu mũi.

4.2.2. Cận lâm sàng

Hematocrit (Hct) bình thường.
Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc bắt đầu giảm (nhưng còn trên 100.000/mm³).
Số lượng bạch cầu thường giảm.

4.3. Thời kỳ toàn phát (Giai đoạn nguy hiểm)

Từ ngày thứ 3-7 của bệnh

4.3.1. Lâm sàng

Người bệnh có thể còn sốt hoặc đã giảm sốt. Khám lâm sàng phát hiện được một hoặc nhiều biểu hiện sau:

Đau bụng nhiều: đau bụng nhiều và liên tục hoặc tăng cảm giác đau nhất là ở vùng gan, 50% người bệnh có gan to.
Vật vã, lừ đừ, li bì, nôn ói.
Biểu hiện thoát huyết tương (thường kéo dài 24-48 giờ):
- Tràn dịch màng phổi, mô kẽ (có thể gây suy hô hấp), màng bụng, phù nề mi mắt.
- Nếu thoát huyết tương nhiều sẽ dẫn đến sốc với các biểu hiện vật vã, bứt rứt hoặc li bì, lạnh đầu chi, mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt (hiệu số huyết áp tối đa và tối thiểu ≤ 20 mmHg hoặc tụt huyết áp, không đo được huyết áp, mạch không bắt được, da lạnh, nổi vân tím (sốc nặng), tiểu ít.
Các biểu hiện xuất huyết:
- Xuất huyết dưới da: Xuất huyết rải rác hoặc chấm xuất huyết thường ở mặt trước hai cẳng chân và mặt trong hai cánh tay, bụng, đùi, mạn sườn hoặc màng bụng tẩm.
- Xuất huyết niêm mạc: Chảy máu chân răng, chảy máu mũi, nôn ra máu, tiêu phân đen hoặc máu, xuất huyết âm đạo hoặc tiểu máu.
- Xuất huyết nặng: Chảy máu mũi nặng, xuất huyết âm đạo nặng, xuất huyết trong cơ và phần mềm, xuất huyết đường tiêu hóa và nội tạng (phổi, não, gan, lách, thận), thường kèm theo tình trạng sốc, giảm tiểu cầu, thiếu oxy mô và toan chuyển hóa có thể dẫn đến suy đa phủ tạng và đông máu nội mạch nặng. Xuất huyết nặng cũng có thể xảy ra ở người bệnh dùng các thuốc kháng viêm như acetylsalicylic acid, ibuprofen hoặc dùng corticoid, tiền sử loét dạ dày-tá tràng, viêm gan mạn.
Biểu hiện suy tạng: Một số trường hợp nặng có thể tổn thương gan, thận, tim, phổi, não. Những biểu hiện nặng có thể xảy ra ở người bệnh có hoặc không có sốc do thoát huyết tương:
- Tổn thương gan nặng/suy gan cấp, men gan AST, ALT ≥ 1000 U/L.
- Tổn thương thận cấp.
- Rối loạn tri giác (sốt xuất huyết Dengue thể não).
- Viêm cơ tim, suy tim, hoặc suy chức năng các cơ quan khác.

4.3.2. Cận lâm sàng

Có đặc máu khi hematocrit tăng ≥ 20% so với giá trị ban đầu của người bệnh hoặc so với giá trị trung bình của dân số ở cùng lứa tuổi.
Ví dụ: Hct ban đầu là 35%, SXHD có tình trạng cô đặc máu khi Hct hiện tại đo được là 42% (tăng 20% so với ban đầu).
Số lượng tiểu cầu giảm (<100.000/mm³).
AST, ALT thường tăng. Protid máu giảm.
Trường hợp nặng có thể có rối loạn đông máu.
Siêu âm hoặc X-quang có thể phát hiện tràn dịch màng bụng, màng phổi.

4.4. Thời kỳ hồi phục: Từ ngày thứ 8 trở đi

4.4.1. Lâm sàng

Người bệnh hết sốt, toàn trạng tốt lên, thèm ăn, huyết động ổn định và tiểu nhiều. Người bệnh ăn ngon miệng và thèm ăn là dấu hiệu tiên lượng tốt.
Có thể phát ban hồi phục màu hồng, hơi ngứa.
Có thể có nhịp tim chậm, không đều, suy hô hấp do quá tải dịch truyền.
Ngoài ra có thể thấy các dấu hiệu của hiện tượng tái hấp thu dịch, như khó thở thoáng giảm, dịch ở các khoang màng bụng, màng phổi giảm nhanh, mạch đôi lúc không đều.

4.4.2. Cận lâm sàng

Hematocrit trở về bình thường hoặc có thể thấp hơn do hiện tượng pha loãng máu khi dịch tái hấp thu trở lại.
Số lượng bạch cầu máu thường tăng lên sớm sau giai đoạn hạ sốt.
Số lượng tiểu cầu dần trở về bình thường, muộn hơn so với số lượng bạch cầu.
AST, ALT có khuynh hướng giảm.

5. XÉT NGHIỆM

5.1. Xét nghiệm chẩn đoán sự có mặt của virus Dengue

5.1.1. Xét nghiệm xác định virus

Virus Dengue có thể phân lập được từ các bệnh phẩm máu và huyết thanh của người bệnh. Virus có nồng độ cao trong máu trong 4 ngày đầu của bệnh.
Một số phương pháp mới: RT-PCR, mảnh lai ghép, hóa miễn dịch. Bệnh phẩm là máu hoặc gan, lách, hạch, tuyến ức.
Xét nghiệm huyết thanh phát hiện kháng nguyên NS1.

5.1.2. Huyết thanh chẩn đoán: Tìm kháng thể IgM và IgG kháng virus Dengue

Xét nghiệm ELISA phát hiện kháng thể IgM kháng Dengue để chẩn đoán nhiễm Dengue cấp tính. Xét nghiệm dương tính kể từ ngày thứ 5 kể từ khi sốt.
Xét nghiệm ELISA phát hiện kháng thể IgG thường tăng cao vào ngày thứ 14 sau khi nhiễm virus Dengue, nên chỉ có giá trị chẩn đoán hồi cứu.

5.2. Xét nghiệm không đặc hiệu

Tiểu cầu: Giảm dưới 100.000/mm³, thường từ ngày thứ 3 của bệnh trở đi.
Dung tích hồng cầu (hematocrit) tăng trên 20%. Khi dung tích hồng cầu biểu hiện sự cô đặc máu, thoát huyết tương.
Tràn dịch màng phổi, màng bụng (lâm sàng, X-quang phổi và siêu âm) hoặc giảm albumin trong máu là bằng chứng của sự thoát huyết tương.
Bạch cầu: Bình thường hoặc hạ.
Giảm protid và natri trong máu, đặc biệt hay gặp ở người bệnh có sốc.
Transaminase huyết thanh tăng.
Trong sốc kéo dài thường có toan chuyển hóa.
Bổ thể (chủ yếu C3a, C5a) trong huyết thanh giảm.
Xét nghiệm đông máu và tiêu fibrin: Giảm fibrinogen, prothrombin, yếu tố VIII, VII, XII, antithrombin II và alpha-antiplasmin. Trong trường hợp bệnh nặng có tình trạng giảm prothrombin phụ thuộc vitamin K như các yếu tố V, VII, X.
Đôi khi trong nước tiểu có albumin nhưng nhẹ và nhất thời.

6. CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN ĐỘ

6.1. Chẩn đoán lâm sàng

Bệnh sốt xuất huyết Dengue được chia làm 3 mức độ (theo Tổ chức Y tế thế giới năm 2009):

Sốt xuất huyết Dengue.
Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo.
Sốt xuất huyết Dengue nặng.

Bảng 12.1. Phân độ sốt xuất huyết Dengue

(Ban hành kèm theo Quyết định số 3705/QĐ-BYT ngày 22 tháng 8 năm 2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Phân độ

Sốt xuất huyết Dengue

Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo

Sốt xuất huyết Dengue nặng

Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng

Sống/đi đến vùng có dịch. Sốt ≥ 7 ngày và có 2 trong các dấu hiệu sau:

– Buồn nôn, nôn.

– Phát ban.

– Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt.

– Xuất huyết da hoặc dấu hiệu dây thắt (+).

– Hct bình thường hoặc tăng.

– Bạch cầu bình thường hoặc giảm.

– Tiểu cầu bình thường hoặc giảm.

Ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau:

– Vật vã, lừ đừ, li bì.

– Đau bụng nhiều và liên tục hoặc tăng cảm giác đau vùng gan.

– Nôn ói nhiều: ≥ 3 lần/giờ hoặc ≥ 4 lần/6 giờ.

– Xuất huyết niêm mạc: Chảy máu chân răng, mũi, nôn ra máu, tiêu phân đen hoặc có máu. Xuất huyết âm đạo hoặc tiểu máu.

– Gan to > 2 cm dưới bờ sườn.

– Tiểu ít.

– Hct tăng kèm tiểu cầu giảm nhanh.

– AST/ALT ≥ 4000 U/L.

– Tràn dịch màng phổi, màng bụng trên siêu âm hoặc X-quang.

≥ 1 trong các dấu hiệu sau:

1. Thoát huyết tương nặng dẫn đến:

– Sốc SXHD, sốc SXHD nặng.

– Ứ dịch, biểu hiện suy hô hấp.

2. Xuất huyết nặng.

3. Suy các tạng:

– Gan: AST hoặc ALT ≥ 1000 U/L.

– Thần kinh trung ương: Rối loạn ý thức.

– Tim và các cơ quan khác.

Lưu ý: Trong quá trình diễn biến, bệnh có thể chuyển từ mức độ nhẹ sang mức độ nặng, vì vậy khi thăm khám cần phân độ lâm sàng để tiên lượng bệnh và có kế hoạch xử trí thích hợp.

6.2. Chẩn đoán căn nguyên virus Dengue

6.2.1. Xét nghiệm huyết thanh

Xét nghiệm nhanh: tìm kháng nguyên NS1 trong 5 ngày đầu.
Xét nghiệm ELISA: tìm kháng thể IgM, IgG từ ngày thứ 5 của bệnh.

6.2.2. Xét nghiệm PCR, phân lập virus

Lấy máu trong giai đoạn sốt (thực hiện ở các cơ sở xét nghiệm có điều kiện). Lấy máu trong giai đoạn sốt, tốt nhất trong 4 ngày đầu của sốt.

6.3. Chẩn đoán phân biệt

Các bệnh do virus: Sốt phát ban (Tay chân miệng, sởi, Rubella), cúm.
Các bệnh nhiễm khuẩn có sốt cao: Nhiễm khuẩn huyết do liên cầu lợn, não mô cầu, vi khuẩn Gram âm, nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn…
Sốt rét tiền phát.
Các bệnh máu.
Bệnh lý ổ bụng cấp…

7. ĐIỀU TRỊ

7.1. Điều trị sốt xuất huyết Dengue

Phần lớn các trường hợp đều được điều trị ngoại trú và theo dõi tại y tế cơ sở, chủ yếu là điều trị triệu chứng và phải theo dõi chặt chẽ phát hiện sớm sốc xảy ra để xử trí kịp thời.

Xem xét chỉ định nhập viện trong các trường hợp sau:

Sống một mình.
Nhà xa cơ sở y tế, không thể nhập viện kịp thời khi bệnh trở nặng.
Gia đình không có khả năng theo dõi sát.
Trẻ nhũ nhi.
Trẻ dư cân, béo phì.
Bệnh mạn tính đi kèm (thận, tim, gan, hen, thiếu máu tan máu…).

Sơ đồ 12.2. Phân nhóm điều trị người bệnh sốt xuất huyết Dengue

7.1.1. Điều trị triệu chứng

– Nếu sốt ≥ 38,5°C, cho thuốc hạ nhiệt, nới lỏng quần áo và lau mát bằng nước ấm.

– Thuốc hạ nhiệt chỉ được dùng là paracetamol đơn chất, liều dùng từ 10-15 mg/kg cân nặng/lần, cách nhau mỗi 4-6 giờ.

Chú ý:

Tổng liều paracetamol không quá 60 mg/kg cân nặng/24 giờ.
Không dùng aspirin (acetylsalicylic acid), analgin, ibuprofen để điều trị vì có thể gây xuất huyết, toan máu.

7.1.2. Bù dịch sớm bằng đường uống

Khuyến khích trẻ uống nhiều nước oresol, nước trái cây (nước cam, chanh,…) hoặc nước cháo loãng với muối.

Không ăn uống những thực phẩm có màu nâu hoặc đỏ (xá xị, sô cô la…).
Lượng dịch khuyến cáo: Uống theo nhu cầu cơ bản, khuyến khích uống nhiều.

7.1.3. Theo dõi

Tái khám và làm xét nghiệm hằng ngày. Nếu xuất hiện dấu hiệu cảnh báo cho nhập viện điều trị.
Đưa trẻ đến khám lại ngay khi có một trong các dấu hiệu sau:
- Người bệnh thấy khó chịu hơn mặc dù đã sốt giảm hoặc hết sốt.
- Không ăn, không uống được.
- Nôn ói nhiều.
- Đau bụng.
- Vật vã, kích thích.
- Có dấu hiệu mất nước.

7.2. Điều trị sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo với trẻ < 16 tuổi

Trẻ được chỉ định nhập viện điều trị:

Điều trị triệu chứng: hạ sốt.
Bù dịch sớm bằng đường uống nếu bệnh nhân còn khả năng uống được.
Theo dõi mạch, HA, những dấu hiệu cảnh báo, lượng dịch đưa vào, nước tiểu và Hct mỗi 4-6 giờ.
Chỉ định truyền dịch:

– Khi có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau:

Lừ đừ.
Không uống được nước.
Nôn ói nhiều.
Đau bụng.
Có dấu hiệu mất nước.
Hct tăng cao.

– Dịch truyền bao gồm: Ringer lactate, Ringer acetate, NaCl 0,9%.

Phương thức truyền dịch:

– Truyền Ringer lactate, Ringer acetate hoặc NaCl 0,9% 6-7 ml/kg/giờ trong 1-3 giờ, sau đó 5 ml/kg/giờ trong 2-4 giờ. Theo dõi lâm sàng, Hct mỗi 2-4 giờ.

– Nếu mạch, HA ổn định, Hct giảm, nước tiểu ≥ 0,5-1 ml/kg/giờ, giảm tốc độ truyền Ringer lactate, Ringer acetate hoặc NaCl 0,9% 3 ml/kg/giờ trong 2-4 giờ. Nếu lâm sàng tiếp tục cải thiện, có thể ngưng dịch sau 24-48 giờ.

– Nếu huyết áp, HA tụt hoặc kẹt, Hct tăng: Điều trị toan, xuất huyết, hạ đường huyết, hạ calci huyết nếu có và truyền dịch tiếp tục như sau:

Khi tổng dịch truyền > 60 ml/kg: chuyển sang cao phân tử truyền tĩnh mạch 10-20 ml/kg/giờ trong 1 giờ. Sau đó tiếp tục truyền dịch theo phác đồ điều trị như sốc SXHD.
Khi tổng dịch truyền ≤ 60 ml/kg: tăng tốc độ truyền Ringer lactate, Ringer acetate hoặc NaCl 0,9% 10-20 ml/kg/giờ trong 1 giờ. Sau đó tiếp tục truyền dịch theo phác đồ điều trị như sốc SXHD.

– Thời gian truyền dịch: thường là không quá 24-48 giờ.

7.3. Điều trị sốt xuất huyết Dengue nặng ở trẻ em

Trẻ cần phải được nhập viện điều trị cấp cứu.

7.3.1. Điều trị sốc sốt xuất huyết Dengue

a. Chuẩn bị các dịch truyền sau

Ringer lactate, Ringer acetate, NaCl 0,9%, dung dịch cao phân tử, albumin.

b. Thở oxy

Thở oxy qua gọng mũi 1-6 lít/phút.
Tất cả các người bệnh có sốc cần thở oxy gọng kính.

c. Bù dịch nhanh

Trong 1 giờ đầu, phải thay thế nhanh chóng lượng huyết tương mất đi bằng Ringer lactate hoặc NaCl 0,9% 20 ml/kg/giờ sau đó đánh giá lại lâm sàng, Hct:

– Nếu cải thiện lâm sàng (mạch giảm, HA bình thường, hết kẹt):

Tiếp tục truyền Ringer lactate hoặc NaCl 0,9% tốc độ 10 ml/kg/giờ x 1-2 giờ. Nếu người bệnh cải thiện lâm sàng và hematocrit giảm, giảm tốc độ Ringer lactate hoặc NaCl 0,9% 7,5 ml/kg/giờ x 1-2 giờ → 5 ml/kg/giờ x 3-4 giờ → 3 ml/kg/giờ x 4-6 giờ.
Nếu bệnh nhân sau đó thoát sốc (mạch bình thường, HA bình thường, nước tiểu ≥ 0,5 ml/kg/giờ) và hematocrit bình thường, có thể xem xét ngừng dịch truyền sau 24-48 giờ.

– Nếu không cải thiện lâm sàng (mạch nhanh, nhẹ, HA còn tụt/kẹt) mà hematocrit còn tăng cao ≥ 40%:

Chuyển sang truyền dung dịch cao phân tử (CPT) 10-20 ml/kg/giờ trong 1 giờ. Cao phân tử được chọn trong sốc SXHD Dengue (SXHD) là dextran 40, dextran 70 hoặc 6% HES 200, không dùng gelatin do hiệu quả kém. Tác dụng phụ của HES là rối loạn đông máu, tổn thương gan, thận đặc biệt là khi tiểu cầu ≥ 60 ml/kg.
Nếu cải thiện lâm sàng, hematocrit giảm: giảm tốc độ CPT dần 10 ml/kg/giờ x 1 giờ → 7,5 ml/kg/giờ x 1-2 giờ → 5 ml/kg/giờ x 1-2 giờ. Đánh giá lâm sàng, Hct sau mỗi lần chuyển tốc độ truyền.
Nếu thoát sốc và Hct bình thường: chuyển sang dịch giải Ringer lactate hay NaCl 0,9% 5 ml/kg/giờ trong 3-4 giờ, sau đó 3 ml/kg/giờ x 4-6 giờ. Phải theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn mỗi giờ và xét nghiệm hematocrit sau 1 giờ trong 2 giờ đầu, sau đó mỗi 4-6 giờ. Có thể xem xét ngừng dịch truyền sau 24-48 giờ.
Nếu không cải thiện lâm sàng, mạch nhanh, HA còn tụt hoặc kẹt: lặp lại truyền CPT 10-20 ml/kg/giờ trong 1 giờ. Nếu chưa có catheter động mạch nên xét nghiệm khí máu tĩnh mạch để xác định toan máu dựa vào pH và HCO₃⁻ và xét nghiệm đường huyết, điện giải đồ, lactate máu. Điều trị toan, xuất huyết, hạ đường huyết, hạ calci huyết nếu có. Do HA động mạch xâm lấn (động mạch cổ tay), đo áp lực thạch truyền (CVP) và xử trí như sốc SXHD nặng.
Nếu không cải thiện lâm sàng (mạch nhanh, nhẹ, HA còn tụt/kẹt) mà hematocrit ≤ 35% hoặc giảm 20% so với ban đầu: Cần phải thăm khám để phát hiện xuất huyết nội và truyền máu, tốt nhất là truyền khối hồng cầu 5 ml/kg hoặc máu toàn phần 10 ml/kg, tốc độ tùy tình trạng chảy máu và hematocrit, thường trong 1-2 giờ, song song đó truyền CPT 10 ml/kg/giờ. Xem xét truyền huyết tương đông lạnh để cầm máu (xem phần điều trị xuất huyết nặng). Sau 1 giờ, đánh giá lại tình trạng lâm sàng, hematocrit.

– Đối với nhũ nhi < 12 tháng tuổi:

Phát hiện sốc thường khó khăn do ít nghe chẩn đoán SXHD và khó đo huyết áp.
Hematocrit bình thường có thể ở mức thấp (30-35%) do thiếu máu sinh lý.
Chú ý lượng dịch và tốc độ dịch truyền để tránh nguy cơ thừa dịch.
Do ở trẻ nhũ nhi rất khó đo áp lực tĩnh mạch trung tâm nên xem xét dùng siêu âm khảo sát sự thay đổi đường kính của tĩnh mạch chủ dưới theo nhịp thở để giúp đánh giá thể tích dịch nội mạch thay cho CVP.

7.3.2. Điều trị sốc sốt xuất huyết Dengue nặng

Trong trường hợp người bệnh vẫn trong tình trạng sốc nặng (mạch quay không bắt được, huyết áp không đo được hoặc tụt huyết áp nặng (HA tâm thu < 70 mmHg ở trẻ > 1 tuổi) hoặc hiệu áp ≤ 10 mmHg thì phải xử trí rất khẩn trương.

Nằm đầu thấp và thở oxy.
Truyền dịch nhanh: Dùng bơm tiêm to bơm trực tiếp vào tĩnh mạch Ringer lactate hoặc NaCl 0,9% với tốc độ 20 ml/kg trong vòng 15 phút.
Đối với trẻ thừa cân/béo phì, sử dụng cân nặng hiệu chỉnh để truyền dịch.
Sau đó đánh giá lại mạch, huyết áp người bệnh và tùy đáp ứng của từng bệnh nhân để xử trí theo đúng phác đồ.

Tiêu chuẩn ngừng truyền dịch:

Lâm sàng ổn định, chi ấm, mạch rõ, HA ổn định, tiểu khá.
Hct ổn định.
Thời điểm: Thường là 24 giờ sau khi hết sốc và bệnh nhân có các dấu hiệu của giai đoạn hồi phục (sau ngày 6-7).
Ngừng dịch truyền khi có dấu hiệu quá tải hoặc phù phổi.

7.3.3. Điều trị xuất huyết nặng

Nhịn ăn uống. Đặt sonde dạ dày ngoài trừ xuất huyết tiêu hóa ở trẻ nhỏ đặt qua đường miệng.
Thuốc: Vitamin K1 đường tĩnh mạch, thuốc ức chế bơm proton.
Truyền máu và chế phẩm máu.

a. Truyền máu

Chỉ định truyền máu:
- Hct ≤ 35% kèm sốc thất bại hoặc đáp ứng kém với bù dịch ≥ 40 ml/kg.
- Hct giảm nhanh > 20% kèm sốc thất bại hoặc đáp ứng kém với bù dịch.
- Hct ≤ 40% kèm đang xuất huyết ở trẻ.
Chế phẩm: Khối hồng cầu hoặc máu toàn phần (ưu tiên khối hồng cầu).
- Khối hồng cầu 5 – 10 ml/kg, hoặc
- Máu toàn phần (mới lấy dưới 7 ngày) 10 – 20 ml/kg.

b. Truyền huyết tương tươi đông lạnh

Chỉ định truyền huyết tương tươi đông lạnh: Rối loạn đông máu nặng (PT > 2 lần bình thường hoặc INR > 1,5) kèm ít nhất 1 tiêu chuẩn:
- Đang xuất huyết nặng.
- Có chỉ định chọc màng phổi, màng bụng.
- Truyền máu khối lượng lớn (≥ 1/2 thể tích máu).
Liều: 10-20 ml/kg/2-4 giờ.

c. Truyền kết tủa lạnh

Chỉ định: Đang xuất huyết nặng kèm fibrinogen < 1 g/L.
Liều: 1 túi/6 kg (1 túi chứa 150 mg fibrinogen).

d. Truyền tiểu cầu

Chỉ định:
- Tiểu cầu ≤ 5.000/mm³ (xem xét tùy từng trường hợp).
- Tiểu cầu < 50.000/mm³ kèm đang xuất huyết nặng hoặc có chỉ định chọc màng phổi, màng bụng.
Liều: 1 đơn vị tiểu cầu đậm đặc/5 kg hoặc 1 đơn vị tiểu cầu chiết tách/10 kg, truyền trong 1-2 giờ.

7.3.4. Điều trị khác

Điều trị tình trạng toan chuyển hóa, hạ đường huyết, hạ calci huyết, hạ natri máu.
Điều trị suy tạng nặng gồm: suy gan cấp, tổn thương thận cấp, sốt xuất huyết Dengue thể não, viêm cơ tim, suy tim.
Chăm sóc và theo dõi người bệnh: Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn, bilan dịch vào ra, tình trạng thoát dịch vào các khoang, theo dõi xét nghiệm hematocrit, lactate máu, đường huyết, điện giải đồ, khí máu nếu cần.

8. TIÊU CHUẨN RA VIỆN

Hết sốt ít nhất 2 ngày.
Tỉnh táo, ăn uống được.
Mạch, huyết áp bình thường, không khó thở, không suy hô hấp.
Không xuất huyết tiến triển.
AST, ALT < 400 U/L.
Hct về bình thường và số lượng tiểu cầu > 50.000/mm³.

9. PHÒNG BỆNH

Thực hiện công tác giám sát, phòng chống sốt xuất huyết Dengue theo quy định của Bộ Y tế.
Vaccine phòng bệnh đang tiếp tục được đánh giá.
Biện pháp phòng bệnh chủ yếu là kiểm soát côn trùng trung gian truyền bệnh như trảm muỗi đốt, diệt bọ gậy (loăng quăng), diệt muỗi trưởng thành, vệ sinh môi trường loại bỏ ổ chứa nước đọng.

Cập nhật thông tin mới nhất về kiến thức y học và test y học tại facebook TEST Y HỌC

Tham gia nhóm zalo: Tài Liệu Y Học Tổng Hợp

Ôn thi nội trú, sau đại học TẠI ĐÂY