CƠN NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT – NỘI KHOA Y HÀ NỘI

CHƯƠNG II. BÀI 10.3:

CƠN NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT

1. ĐẠI CƯƠNG

Tim nhanh trên thất bao gồm nhiều loại rối loạn nhịp khác nhau như: rung nhĩ, cuồng nhĩ, tim nhanh nhĩ, nhịp nhanh trên thất do vòng vào lại ở nút nhĩ thất hay quanh bằng đường dẫn truyền phụ… Tuy vậy, trong thực hành đến trước đây người ta gọi là cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất chỉ những cơn tim nhanh do chát trên thất và có vòng vào lại ở nút nhĩ thất hoặc vòng vào lại nhĩ thất qua đường dẫn truyền phụ.

1.1. Cơ chế điện sinh lý học: bao gồm hai loại

– Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất (CNNKPTT) có vòng vào lại ngay tại nút nhĩ thất: vòng vào lại quay qua đường dẫn truyền nhanh và chậm ở vùng nút nhĩ thất và mô nhĩ lân cận từ đây xung động sẽ đồng thời dẫn ngược lên nhĩ và xuống thất khử cực nhĩ và thất, nhĩ và thất co xu hướng khử cực gần như đồng thời.

– CNNKPTT do vòng vào lại nhĩ thất qua đường dẫn truyền phụ (trong hội chứng WPW thể điển hình hoặc thể ẩn): vòng vào lại thường xuôi chiều theo dẫn truyền nhĩ thất bình thường gây khử cực thất và sau đó ngược chiều qua đường dẫn truyền phụ gây khử cực nhĩ, do vậy giữa khử cực thất và nhĩ luôn có một khoảng thời gian nhất định.

Hình 2.66. Vòng vào lại tại nút nhĩ thất và vòng vào lại nhĩ thất qua đường dẫn truyền phụ
(TNVLNNT: tim nhanh vào lại nút nhĩ thất; TNVLNT: tim nhanh vào lại nhĩ thất)

1.2. Lâm sàng

– CNNKPTT thường xảy ra ở những bệnh nhân không có bệnh tim thực tổn (hay tỉ lệ mắc bệnh tim thực tổn ở các bệnh nhân gần như giống quần thể chung).

– Khai thác tiền sử có thể thấy bệnh nhân có những cơn hồi hộp đánh trống ngực, tim đập nhanh, suy xuất hiện và kết thúc cơn nhịp nhanh khá đột ngột.

– Trong cơn bệnh nhân cảm giác hồi hộp đánh trống ngực, lo lắng, tim đập rất nhanh.

– CNNKPTT thường ít ảnh hưởng đến huyết động và thường không kéo dài. Song có một số ít trường hợp, cơn có thể kéo dài hàng ngày và có thể gây tụt áp hoặc suy tim.

– Nghe tim thấy nhịp tim thường rất đều, tần số trung bình 180 – 240 ck/phút.

– CNNKPTT có thể kết thúc đột ngột hoặc khi bảo bệnh nhân hít sâu vào rồi thở nhưng đóng chặt thanh môn (rặn thở) hoặc khi được bác sỹ xoa xoang cảnh hay ấn nhãn cầu…

1.3. Điện tim đồ

– Phức bộ QRS thường thanh mảnh, đều, tần số 180 – 240 ck/phút. Đôi khi gặp hiện tượng luân phiên điện học phức bộ QRS.

– Trong CNNKPTT do vòng vào lại nút nhĩ thất: sóng P thường lẫn vào phức bộ QRS hoặc trong một số trường hợp nhỏ ra ở phần cuối của phức bộ QRS tạo ra hình ảnh “giả sóng R” ở V1 và “giả sóng S” ở D2, D3, aVF. Trong CNNKPTT do vòng vào lại nhĩ thất: sóng P thường đi sau phức bộ QRS một đoạn với khoảng RP thường lớn hơn 100 ms.

– Có thể thấy ST chênh xuống và T âm trong cơn tim nhanh.

– Khi kết thúc cơn có thể thấy một đoạn ngừng xoang ngắn hoặc nhịp chậm trước khi tái lập nhịp xoang.

Hình 2.67. Điện tâm đồ cơn nhịp nhanh trên thất do vòng vào lại nhĩ thất: tần số tim: 200 ck/phút, rất đều, phức bộ QRS hẹp, không thấy sóng P.

Hình 2.68. Điện tâm đồ cơn nhịp nhanh trên thất do vòng vào lại nhĩ thất: tần số tim: 150 ck/phút, rất đều, phức bộ QRS hẹp, sóng P nhìn rõ ở chuyển đạo V1 với RP > 100 ms.

2. ĐIỀU TRỊ

2.1. Cắt cơn nhịp nhanh

– Trường hợp nhịp nhanh trên thất có huyết động không ổn định: bệnh nhân có tụt huyết áp (huyết áp tâm thu < 90 mmHg), chấn tay lạnh, co giật, rối loạn tri giác, đau thắt ngực, phù phổi cấp: tiến hành sốc điện cấp cứu cắt cơn nhịp nhanh gây và hồi nhịp xoang và huyết động. Shock điện đồng bộ với liều thấp 50-100 J.

– Các biện pháp gây cường phế vị có thể cắt được cơn nhịp nhanh: có thể bảo bệnh nhân hít sâu vào rồi thở ra nhưng đóng thanh môn (động tác rặn); có thể xoa xoang cảnh (chú ý trước khi xoa phải nghe không thấy hẹp động mạch cảnh và xoa từng bên một. Xoang cảnh nằm ở vị trí ngang sụn giáp, khi xoa bảo bệnh nhân nghiêng đầu một bên, bác sỹ dùng ngón tay cái ấn lên xoang cảnh và day). Ấn nhãn cầu là một biện pháp khá hiệu quả để cắt cơn tim nhanh trên thất nhưng cũng khá thô bạo, có thể gây tổn thương mắt nên hiện nay ít được khuyến cáo áp dụng.

Hình 2.69. Vị trí xoa xoang cảnh để cắt cơn tim nhanh trên thất.

– Thuốc đầu tay nên dùng là adenosin dạng ống tiêm 6 mg. Adenosin gây block nhĩ thất hoàn toàn tạm thời và nhiều khi gây tạm ngừng xoang, do đó làm ngừng dẫn truyền trong nút nhĩ thất và làm cắt đứt vòng vào lại ở nút nhĩ thất. Vì trị tiêm nên ở tĩnh mạch nền và khi tiêm phải bơm thật nhanh vì thời gian bán huỷ của thuốc cực ngắn. Lần đầu dùng 6 mg, nếu không kết quả thì tiêm nhắc lại 6 mg sau vài phút và nếu vẫn không có kết quả tiếp thì dùng tiếp 12 mg (2 ống).

– Các thuốc chẹn kênh calci và chẹn beta giao cảm có thể được dùng khi dùng adenosin thất bại. Thực tế người ta thường dùng verapamil dạng tiêm mạch. Verapamil làm kéo dài thời gian trơ của nút nhĩ thất và chấm dứt vòng vào lại của nút nhĩ thất. Liều lượng của verapamil từ 5-10 mg tiêm tĩnh mạch trong 2-3 phút. Chống chỉ định ở bệnh nhân có suy giảm chức năng thất trái, có tụt áp, cần thận ở người già.

– Chẹn beta giao cảm thường dùng là propranolol hoặc esmolol dạng tiêm TM. Liều của propranolol là 0,15 mg/kg tiêm TM tốc độ 1 mg/phút. Chú ý các tác dụng phụ và chống chỉ định của các thuốc này.

– Digitalis, làm chậm dẫn truyền trong nút nhĩ thất và có tác thể cắt được các CNNKPTT do vòng vào lại tại nút nhĩ thất. Tuy nhiên, cần thận trọng khi bệnh nhân có hội chứng WPW hoặc có ý định xoa tiếp xoang cảnh sau đó vì digitalis có thể làm tăng nhạy cảm của xoang cảnh.

– Amiodaron là thuốc có thể cân nhắc khi các biện pháp trên thất bại. Nhiều khi bản thân amiodaron cũng không cắt cơn được nhưng sau khi dùng thuốc này thì có thể tiến hành lại các biện pháp gây cường phế vị sẽ có hiệu quả.

– Trong trường hợp cơn nhịp nhanh tái phát nhiều lần, có thể đặt máy tạo nhịp tạm thời (nhĩ hoặc thất) để cắt cơn bằng tạo nhịp vượt tần số (overdriving) nhằm tránh dùng thuốc quá nhiều lần dẫn tới quá liều.

Hình 2.70. Cơn tim nhanh trên thất được cắt cơn vài giây sau khi tiêm adenosin.

2.2. Điều trị dự phòng cơn nhịp nhanh trên thất

Lựa chọn một trong các thuốc sau đây, có thể phối hợp thuốc nhưng cần hết sức thận trọng:

– Digitalis: là thứ thuốc được lựa chọn vì tiện lợi, hiệu quả tốt và rẻ tiền. Liều lượng: digoxin 1/4 mg, ngày uống 1/2-1 viên hoặc uống 1 viên cách ngày.

– Verapamil (Isoptin) 40 mg: 1-3 viên/ngày. Lưu ý không được dùng digoxin và verapamil ở những bệnh nhân có hội chứng Wolff – Parkinson – White điển hình.

– Diltiazem 60 mg: 1-2 viên/ngày.

– Sotalol 80 mg: 1 viên/ngày.

– Các thuốc chẹn beta giao cảm.

– Amiodaron viên 200 mg: 1-2 viên/ngày.

– Các thuốc nhóm IC: propafenon (Rythmol: 300 mg; Rythmonorm viên 150 mg) 150-300 mg/ngày; flecainid viên 100 mg: 1 viên/ngày.

2.3. Điều trị triệt để

– Hiện nay, phương pháp thăm dò điện sinh lý tim và triệt đốt bằng năng lượng sóng có tần số radio đường ống thông (đốt điện hay điều trị RF) có thể giúp chữa khỏi bệnh hoàn toàn. Đây là phương pháp nên được lựa chọn hàng đầu cho các bệnh nhân có CNNKPTT tái phát nhiều không đáp ứng với điều trị nội khoa hoặc bệnh nhân không nguyện vọng được điều trị triệt để thay vì phải dùng thuốc kéo dài. Các bệnh nhân được chẩn đoán CNNKPTT nên được gửi đến những trung tâm tim mạch chuyên sâu nơi có thể thăm dò điện sinh lý tim và điều trị đốt điện.

– Hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy lợi ích vượt trội của điều trị RF so với dùng thuốc và đây chính là phương pháp có thể chữa khỏi bệnh hoàn toàn. Tỉ lệ thành công của phương pháp đạt trên 95%, tỉ lệ biến chứng rất thấp.

Hình 2.71. Một trường hợp triệt đốt cơn tim nhanh vào lại nhĩ thất.

Chú thích:

• NP: điện cực cũng dao nhĩ phải.
• His: điện cực vị trí bó His.
• XV: điện cực xoang vành.
• TP: điện cực mỏm thất phải.
• Abl: điện cực triệt đốt được đưa vào thất trái ngược chiều qua van động mạch chủ và cắm vào vòng van hai lá nơi có đường dẫn truyền phụ nhĩ-thất đi qua.

Cập nhật thông tin mới nhất về kiến thức y học và test y học tại facebook TEST Y HỌC

Tham gia nhóm zalo: Tài Liệu Y Học Tổng Hợp

Ôn thi nội trú, sau đại học TẠI ĐÂY