NGOẠI TÂM THU THẤT – NỘI KHOA Y HÀ NỘI

CHƯƠNG II. BÀI 10.4:

NGOẠI TÂM THU THẤT

1. ĐẠI CƯƠNG

– Ngoại tâm thu thất (NTTT) là một trong những rối loạn nhịp tim khá thường gặp.

– Tuy NTTT có thể xuất hiện trên người bình thường và không gây nguy hiểm, nhưng nhiều trường hợp NTTT xảy ra trên một bệnh nhân có bệnh tim thực tổn và có thể gây nguy hiểm vì có thể dẫn tới một số rối loạn nhịp tim khác nguy hiểm hơn như tim nhanh thất, xoắn đỉnh, rung thất.

– Việc quyết định điều trị cũng cần phải được cân nhắc kỹ và thường phải dựa trên triệu chứng do NTTT gây ra, sự có mặt của bệnh tim kèm theo và nhất là phải dựa trên một số đặc điểm của NTTT trên ĐTĐ để xem đó có phải là NTTT nguy hiểm hay không.

1.1. Nguyên nhân

a. NTTT ở người không có bệnh tim thực tổn

– Hay gặp ở phụ nữ và thường khởi phát từ đường ra tâm thất, đặc biệt tâm thất phải. Tiên lượng lành tính, ít có khả năng gây tử vong.

b. NTTT ở bệnh nhân có bệnh tim thực tổn

– Nhồi máu cơ tim: khá hay gặp và cần cảnh giác trong giai đoạn cấp cũng như phải theo dõi sau NMCT.

– Bệnh cơ tim giãn.

– Bệnh cơ tim phì đại.

– Bệnh van tim (do thấp, sa van hai lá…).

– Tăng huyết áp.

– Dùng các thuốc điều trị suy tim (Digitalis, các thuốc giống giao cảm…), các thuốc lợi tiểu, các thuốc chống loạn nhịp…

– Rối loạn điện giải…

1.2. Lâm sàng

– Có thể không triệu chứng. Tuy nhiên, đa số bệnh nhân có cảm giác hồi hộp đánh trống ngực, hoặc là cảm giác hẫng hụt trong ngực.

– Thăm khám lâm sàng có thể thấy: sờ mạch có nhát rất yếu hoặc không thấy, tiếp đó là khoảng nghỉ dài hơn. Có trường hợp thấy mạch chậm bằng một nửa so với tần số của tim nếu nghe tim đồng thời (khi bệnh nhân có NTTT nhịp đôi và nhát NTTT đến sớm). Nghe tim có thể thấy những nhát bóp xảy ra sớm và khoảng nghỉ bù. Khi bệnh nhân bị rung nhĩ thì trên lâm sàng khó biết được có NTTT hay không. Khi đó, ĐTĐ sẽ giúp chẩn đoán.

1.3. Điện tâm đồ

– ĐTĐ là thăm dò rất quan trọng trong chẩn đoán NTTT.

– Nhát NTTT được biểu hiện là một nhát bóp đến sớm, phức bộ QRS thường giãn rộng, hình thái khác biệt so với nhát bóp tự nhiên của tim, sóng T và đoạn ST đảo hướng so với QRS, không có sóng P đi trước.

– Phức bộ QRS của NTTT này có thể đến rất sớm hoặc muộn. Một NTTT điển hình thường hay có thời gian nghỉ bù, tức là khoảng RR’+R’R = 2RR.

– NTTT có thể có nhiều dạng (hình dáng và khoảng ghép khác nhau trên cùng chuyển đạo) do có nhiều ổ bất thường phát nhịp.

– Khi cứ một nhát bóp nhịp xoang xen kẽ một NTTT thì gọi là NTTT nhịp đôi, và khi hai nhịp xoang có một NTTT gọi là NTTT nhịp ba. Hai NTTT liên tiếp nhau gọi là chùm đôi (couplets). Nếu có hơn 3 NTTT liên tiếp nhau sẽ được gọi là cơn tim nhanh thất.

Hình 2.72. Ngoại tâm thu thất điển hình, phức bộ QRS đến sớm, giãn rộng, không có sóng khử cực nhĩ đi trước, RR’+RR = 2 RR.

Hình 2.73. Ngoại tâm thu thất đơn dạng, nhịp đôi.

Hình 2.74. Ngoại tâm thu đa ổ (2 dạng ngoại tâm thu thất khác nhau – mũi tên chỉ).

1.4. Các thăm dò khác

– Cần làm đầy đủ các xét nghiệm cơ bản, nhất là chú ý các rối loạn điện giải máu.

– Siêu âm tim rất hữu ích giúp ta phát hiện các tổn thương thực thể ở tim.

– Làm Holter điện tim để xác định các thời điểm NTTT thường xuất hiện, tổng số NTTT trên 24 giờ. Thông thường, NTTT được gọi là số lượng nhiều khi có hơn 10.000/ngày hoặc tần suất xuất hiện > 10%.

– Nghiệm pháp gắng sức lúc có thể được chỉ định trong một số tình huống nhất định để phân biệt các NTTT cơ năng (không có bệnh tim thực tổn) hay thực tổn (có bệnh tim thực tổn)…

1.5. Các dấu hiệu báo hiệu một NTTT nguy hiểm

– Xảy ra ở bệnh nhân có bệnh tim thực tổn.

– Số lượng NTTT nhiều.

– NTTT đi thành từng chùm hoặc nhịp đôi, nhịp ba.

– NTTT đến sớm (hiện tượng R/T).

– NTTT đa dạng, đa ổ.

2. ĐIỀU TRỊ

2.1. Đối với NTTT cơ năng (ở bệnh nhân không có bệnh tim thực tổn)

– Thường là lành tính, tiên lượng tốt và không cần điều trị đặc hiệu.

– Chỉ nên điều trị khi bệnh nhân có triệu chứng cơ năng (đau ngực, khó thở…).

– Việc điều trị bắt đầu bằng loại bỏ các chất kích thích (cafein, rượu, thuốc lá…). Tập thể dục đều đặn. Nếu bệnh nhân đang dùng các thuốc khác cần lưu ý đến khả năng các thuốc này có thể gây ra NTTT (lợi tiểu, cocaine, thuốc cường giao cảm…). Chú ý điều chỉnh điện giải đồ trong máu.

– Thuốc lựa chọn (nếu cần) hàng đầu cho điều trị NTTT cơ năng là một loại chẹn beta giao cảm liều thấp hoặc một số thuốc khác nhóm IC như flecain.

2.2. Đối với NTTT thực tổn (trên bệnh nhân có bệnh tim thực tổn) trong giai đoạn cấp tính của bệnh

– Thường gặp nhất là trong NMCT cấp và báo hiệu có thể sắp chuyển thành nhịp nhanh thất hoặc rung thất. NTTT có thể xảy ra khi bệnh nhân có phù phổi cấp do các bệnh van tim, viêm cơ tim cấp, viêm màng ngoài tim… Một số bệnh cảnh khác cũng cần được quan tâm là khi bệnh nhân có hội chứng Prinzmetal, hội chứng tái tưới máu sau dùng thuốc tiêu huyết khối hoặc sau can thiệp ĐMV.

– Thuốc hàng đầu là: lidocain (Xylocain) tiêm TM thẳng 80 – 100 mg (1,5 mg/kg) sau đó truyền TM 1-4 mg/phút. Có thể gặp các tác dụng phụ của lidocain như chóng mặt, nôn, ảo giác…

– Procainamid là thuốc được chọn để thay thế khi lidocain không có tác dụng hoặc bệnh nhân không thể dung nạp được. Liều dùng là cho ngay 100 mg tiêm thẳng TM mỗi 5 phút cho đến tổng liều là 10-20 mg/kg cân nặng, sau đó truyền TM 1-4 mg/phút.

– Amiodaron liều 5 mg/kg truyền TM trong 20 phút đến 2 giờ, sau đó chuyển sang liều duy trì nếu cần. Một số nghiên cứu gần đây cho thấy amiodaron có thể làm giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân NMCT cấp có NTTT.

– Chú ý điều chỉnh tốt các rối loạn điện giải (nếu có) và nhanh chóng giải quyết các căn nguyên nếu có thể.

2.3. Ngoại tâm thu thất ở bệnh nhân có bệnh tim mạn tính

– Việc lựa chọn các thuốc chống loạn nhịp cho các bệnh nhân này phải dựa trên tình trạng bệnh cụ thể, đặc biệt là chức năng tim còn tốt không, tác dụng của thuốc và khả năng gây loạn nhịp của các thuốc.

– Đối với NTTT sau NMCT: các thuốc nhóm Ic (Flecainid) hoặc Ib (Mexitil) không những không cải thiện tỷ lệ tử vong mà có khi còn làm tăng tỷ lệ tử vong do khả năng gây ra loạn nhịp của chính các thuốc này (thử nghiệm CAST). Do vậy các thuốc nhóm Ic và Ib nhìn chung là chống chỉ định trong NTTT sau NMCT. Thuốc được lựa chọn là nhóm chẹn beta giao cảm hoặc amiodaron.

– Bệnh cơ tim là một trong những nguyên nhân quan trọng gây NTTT. Nguy cơ đột tử sẽ tăng cao vọt ở những bệnh nhân này khi có NTTT. Trong giai đoạn mạn tính thì nên dùng amiodaron.

– Khi gặp NTTT ở bệnh nhân bị bệnh van tim có suy tim nặng thì cần được xử lý ngay. Chú ý các rối loạn điện giải do bệnh nhân có bị ngộ độc digitalis không. Trong trường hợp bệnh nhân ngộ độc digitalis có NTTT (hay gặp nhịp đôi) thì ngừng digitalis ngay, đồng thời điều chỉnh tốt các rối loạn điện giải, dùng lidocain nếu cần. Các trường hợp khác có NTTT ở bệnh nhân có bệnh tim mạn tính ta có thể lựa chọn amiodaron hoặc sotalol.

2.4. Triệt đốt ngoại tâm thu thất qua đường ống thông

– Thường cân nhắc chỉ định cho những trường hợp ngoại tâm thu thất gây nhiều triệu chứng, gây ảnh hưởng đến chức năng tim (giảm EF), không đáp ứng với điều trị nội khoa hoặc bệnh nhân lựa chọn phương pháp điều trị triệt để thay cho việc phải dùng thuốc kéo dài.

– Ống thông triệt đốt sẽ được luồn vào các buồng tim qua đường mạch máu, dò tìm ổ ngoại vị gây ngoại tâm thu bằng các phương pháp lập bản đồ điện học tim (mapping) trên cơ sở đó sẽ triệt đốt bằng năng lượng sóng có tần số radio.

– Phương pháp triệt đốt rất hiệu quả với các ngoại tâm thu thất khởi phát từ đường ra tâm thất. Tỉ lệ thành công của phương pháp dao động từ 80-95% tùy theo trung tâm. Tỉ lệ biến chứng thấp.

Hình 2.75. Triệt đốt ngoại tâm thu thất qua đường ống thông, ống thông đốt (Abl) được đưa vào vùng đường ra thất phải qua tĩnh mạch đùi phải. (ĐMP: động mạch phổi)

Cập nhật thông tin mới nhất về kiến thức y học và test y học tại facebook TEST Y HỌC

Tham gia nhóm zalo: Tài Liệu Y Học Tổng Hợp

Ôn thi nội trú, sau đại học TẠI ĐÂY