ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH LÝ CẦU THẬN – NỘI KHOA Y HÀ NỘI

CHƯƠNG III. BÀI 1:

ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH LÝ CẦU THẬN

MỤC TIÊU Trình bày được phân loại bệnh cầu thận dựa vào lâm sàng và mô bệnh học thận. Trình bày được những đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chính của một số bệnh cầu thận thường gặp. Trình bày được những điểm chính trong điều trị, theo dõi và quản lý bệnh cầu thận.

1. ĐẠI CƯƠNG

Bệnh lý cầu thận là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất của suy thận giai đoạn cuối, bao gồm bệnh cầu thận nguyên phát và bệnh cầu thận thứ phát. Bệnh lý cầu thận có thể xếp loại theo nhiều cách, tuy nhiên cách xếp loại trên lâm sàng bao gồm các hội chứng chính như: hội chứng viêm cầu thận cấp, hội chứng viêm cầu thận tiến triển nhanh, hội chứng viêm cầu thận mạn, hội chứng thận hư, đái máu kéo dài hay tái phát và phân loại bệnh cầu thận dựa vào tổn thương mô bệnh học cầu thận thường được áp dụng.

Bệnh cầu thận phổ biến hay không phổ biến tùy thuộc vào địa dư, tại Việt Nam bệnh cầu thận vẫn là một bệnh thận phổ biến và là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây suy thận mạn tính. Đây là bệnh lý chiếm một tỷ lệ đáng kể trong số các bệnh nhân bệnh thận và cũng là một trong số ít các loại bệnh thận có thể điều trị được. Bệnh phân lớn tiến triển chậm trong một thời gian dài, do đó, để đạt được những mục tiêu đề ra, cần có những trung tâm chuyên biệt nghiên cứu về bệnh lý cầu thận để có thể có một cơ sở dữ liệu cho các thử nghiệm lâm sàng. Ngoài ra, các chuyên gia về bệnh cầu thận, các nhóm hỗ trợ và ngành dược phẩm nên hợp tác ở tất cả các giai đoạn nghiên cứu để cải thiện các chiến lược điều tra, xác định các thiết kế thử nghiệm tốt nhất và hỗ trợ thực hiện chúng.

2. PHÂN LOẠI DỰA VÀO LÂM SÀNG

2.1. Hội chứng viêm cầu thận cấp

Đột ngột xuất hiện phù, đái máu đại thể hoặc vi thể, protein niệu, tăng huyết áp và có thể suy giảm chức năng thận.

2.2. Hội chứng viêm cầu thận tiến triển nhanh

Đột ngột xuất hiện thiểu niệu, tăng huyết áp, đái máu, protein niệu, thiếu máu, tiến triển nhanh đến suy thận, tiên lượng xấu.

2.3. Đái máu kéo dài hoặc hay tái phát

Xuất hiện đái máu vi thể hoặc đại thể nhưng protein niệu ít hoặc âm tính trong giai đoạn đầu và không kèm theo triệu chứng lâm sàng nào khác.

2.4. Hội chứng viêm cầu thận mạn

Phù, protein niệu kéo dài, đái máu thường là vi thể, tăng huyết áp và lâu dài sẽ dẫn đến suy thận mạn.

2.5. Hội chứng thận hư

Biểu hiện có phù, protein niệu cao trên 3,5 g/24 giờ, protein máu giảm dưới 60 g/l và albumin máu giảm dưới 30 g/l, cholesterol máu tăng trên 6,5 mmol/l.

3. PHÂN LOẠI BỆNH CẦU THẬN DỰA VÀO TỔN THƯƠNG MÔ BỆNH HỌC

– Để hiểu rõ và phân loại được tổn thương cầu thận, cần nắm vững những tổn thương cơ bản, trên cơ sở đó mới phân loại được bệnh cầu thận.

– Bệnh cầu thận là bệnh thận có tổn thương ban đầu hay tổn thương xuất hiện ở cầu thận sớm nhất. Các tổn thương ống thận và kẽ thận có thể xảy ra tuy nhiên chỉ là tổn thương thứ phát. Ngày nay, với những tiến bộ của kỹ thuật sinh thiết thận, các kỹ thuật nhuộm trên kính hiển vi quang học, kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang, hóa mô miễn dịch và hiển vi điện tử đã giúp các nhà mô bệnh học chẩn đoán và phân loại bệnh cầu thận dựa trên cơ sở hình thái học của cầu thận.

Dựa theo phân loại của “WHO”.

3.1. Bệnh cầu thận nguyên phát

3.1.1. Tổn thương tối thiểu

Chủ yếu mất chân lồi của tế bào biểu mô màng đáy.

3.1.2. Viêm cầu thận ổ mảnh

Chỉ có < 50% số cầu thận bị tổn thương. Ở một cầu thận chỉ có một phần cầu thận bị tổn thương.

Tổn thương có thể là tăng sinh tế bào, xơ hóa.

3.1.3. Bệnh cầu thận lan tỏa

Trên 50% cầu thận bị tổn thương, bao gồm:

• Viêm cầu thận màng: màng đáy dày lan tỏa ở tất cả các cầu thận.
• Viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa.
  • Tăng sinh tế bào mesangium.
  • Tăng sinh tế bào nội mạc và gian mạch.
  • Tăng sinh tế bào ngoài mạch hình liềm, tế bào biểu mô Bowman.
• Viêm cầu thận màng tăng sinh: vừa có dày màng đáy, vừa có tăng sinh tế bào, thường là tế bào gian mạch và nội mạc.
• Xơ hóa cầu thận lan tỏa.

3.1.4. Viêm cầu thận không xếp loại được

3.2. Bệnh cầu thận thứ phát

3.2.1. Viêm cầu thận do các bệnh hệ thống

• Viêm cầu thận lupus.
• Viêm cầu thận do Schönlein Henoch.
• Bệnh Berger: VCT IgA.
• Hội chứng Goodpasture.
• Viêm cầu thận sau nhiễm trùng toàn thân:
  • Nhiễm trùng huyết.
  • Viêm nội tâm mạc.
  • Giang mai…

3.2.2. Tổn thương cầu thận ở những bệnh mạch hệ thống

• Viêm nút quanh động mạch.
• Bệnh Wegener: tổn thương vi mạch.
• Hội chứng ure máu – tan máu: tổn thương vi mạch.
• Xơ mạch thận lành tính: tăng huyết áp.
• Xơ mạch thận ác tính: tăng huyết áp ác tính.

3.2.3. Tổn thương cầu thận sau những bệnh chuyển hóa

• Xơ hóa cầu thận do đái tháo đường.
• Thận thoái hóa dạng bột.
• Bệnh đa u tủy xương (Myelome).
• Hội chứng Waldenstrom.
• Hội chứng Cryoglobuline máu.
• Tổn thương cầu thận sau một số bệnh gan.

3.3. Bệnh cầu thận di truyền

• Hội chứng Alport (Bệnh cầu thận có kèm theo điếc).
• Đái máu lành tính tái phát.
• Bệnh cầu thận màng đáy mỏng Nail-patena syndrome.
• Hội chứng thận hư trước sinh.
• Hội chứng thận hư trẻ em (có xơ hóa gian mạch lan tỏa).

3.4. Các bệnh lý cầu thận khác

• Bệnh cầu thận do nhiễm độc thai nghén.
• Bệnh cầu thận nhiễm xạ.

3.5. Bệnh cầu thận giai đoạn cuối

Là diễn biến cuối cùng của tất cả các bệnh lý cầu thận tiến phát hoặc thứ phát với xơ hóa lan tỏa các cầu thận.

3.6. Tổn thương cầu thận sau ghép

4. CHẨN ĐOÁN MỘT SỐ BỆNH CẦU THẬN THƯỜNG GẶP

4.1. Bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu: hội chứng thận hư tiên phát

4.1.1. Lâm sàng và cận lâm sàng

• Thường gặp ở trẻ nhỏ tuổi đi học.
• Phù nhiều.
• Có đầy đủ triệu chứng của hội chứng thận hư.
• Protein niệu chọn lọc: > 80% protein niệu là albumin.
• Đái máu vi thể thoáng qua gặp ở 13-14% bệnh nhân.
• Tăng huyết áp gặp ở 6-9% bệnh nhân.
• Suy thận gặp ở 10-19% bệnh nhân.
• Tăng IgE huyết thanh.
• Tăng tỷ lệ CD4/CD8.
• Bổ thể máu bình thường.
• Tiên lượng lành tính. Tuy nhiên tiên lượng có thể xấu nếu hay tái phát.

4.1.2. Tổn thương mô bệnh học

– Hiển vi quang học:

• Cầu thận bình thường dưới kính hiển vi quang học.
• Tổ chức kẽ thận và mạch thận bình thường.
• Có thể tăng nhẹ tế bào và chất mầm gian mạch.

– Hiển vi huỳnh quang:

• Không thấy có lắng đọng các thành phần miễn dịch.

– Hiển vi điện tử:

• Mất chân lồi của tế bào biểu mô màng đáy.
• Có thể tăng nhẹ tế bào và chất mầm gian mạch phối hợp với dày nhẹ màng đáy.

– Mất hàng rào điện tích âm của màng đáy cầu thận được phát hiện bởi polyethyleneimine.

4.2. Xơ hóa cầu thận ổ

4.2.1. Lâm sàng và cận lâm sàng

• Hội chứng thận hư gặp ở 60-80%.
• Đái máu vi thể thường gặp.
• Có thể tiến triển đến suy thận mạn.
• Tăng huyết áp.
• Ở bệnh nhân hội chứng thận hư: thường kháng lại liệu pháp corticoid và các thuốc giảm miễn dịch khác.
• Tiên lượng xấu.

4.2.2. Tổn thương mô bệnh học

– Hiển vi quang học:

• Xơ hóa cầu thận chỉ ở một phần cầu thận.
• Dưới 50% số cầu thận có tổn thương xơ hóa hoặc hyaline hóa.
• Có thoái hóa từng đoạn ống thận phối hợp.
• Có tổn thương tổ chức kẽ thận phối hợp.

– Hiển vi huỳnh quang:

• Lắng đọng IgM, C3, C4 ở vùng cầu thận xơ hóa.
• Đôi khi có thể lắng đọng IgG.

– Hiển vi điện tử:

• Lắng đọng đặc điện tử ở vùng cầu thận bị xơ hóa.
• Ngoài các cầu thận bị xơ hóa, các cầu thận khác có cấu trúc bình thường.

4.3. Viêm cầu thận màng lan tỏa

4.3.1. Lâm sàng và cận lâm sàng

• Phù.
• Hội chứng thận hư gặp ở 66-92% bệnh nhân.
• Protein niệu dai dẳng nhưng dưới mức thận hư gặp ở 8-34% bệnh nhân.
• Suy thận và tăng huyết áp gặp ở 10-50% bệnh nhân.
• Đái máu vi thể.
• Bổ thể máu bình thường.
• Tiên lượng: tốt hơn ở trẻ em, chỉ có 10-20% bệnh nhân trẻ em tiến triển thành suy thận mạn tính.

4.3.2. Tổn thương mô bệnh học

– Kính hiển vi quang học:

• Dày lan tỏa của màng đáy.
• Có thể có các gai mọc lên từ màng đáy được phát hiện dưới tiêu chuẩn nhuộm bạc.
• Xơ hóa cầu thận, teo ống thận, xơ hóa tổ chức kẽ thận gặp ở những bệnh nhân bệnh đã diễn biến lâu.

– Kính hiển vi huỳnh quang:

• Lắng đọng IgG và C3 là chủ yếu dọc màng đáy.
• Có thể gặp lắng đọng IgM hoặc IgA.
• Không có lắng đọng IgE.

– Hiển vi điện tử:

• Lắng đọng đặc điện tử dưới biểu mô.
• Dày không đều màng đáy cầu thận.

4.4. Viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa

4.4.1. Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch

4.4.1.1. Lâm sàng và cận lâm sàng

• Khởi phát có thể là một hội chứng cầu thận cấp hoặc chỉ có protein niệu.
• Đái máu vi thể: 30 – 100% bệnh nhân.
• Tăng huyết áp: < 25% bệnh nhân.
• Protein niệu thường có tính chọn lọc.
• Bổ thể máu bình thường.
• Tiên lượng thường lành tính.

4.4.1.2. Tổn thương mô bệnh học

– Kính hiển vi quang học:

• Tăng sinh lan tỏa tế bào gian mạch.
• Tăng sinh chất mầm gian mạch.
• Đôi khi sưng phồng tế bào biểu mô có chân (podocytes).
• Tổn thương nhẹ tổ chức kẽ thận và mạch thận.

– Hiển vi huỳnh quang:

• Lắng đọng IgM, IgA, C3, C4 và fibrin ở khoang gian mạch. Tuy nhiên có một số trường hợp không thấy có lắng đọng các thành phần miễn dịch.

– Hiển vi điện tử:

• Tăng sinh tế bào và chất mầm gian mạch.
• Lắng đọng đặc điện tử ở gian mạch.

4.4.2. Viêm cầu thận tăng sinh nội mạch lan tỏa

Điển hình là viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu.

4.4.2.1. Lâm sàng và cận lâm sàng

• Tiền sử nhiễm liên cầu trước đó 1-3 tuần, trung bình là 2 tuần.
• Đái máu: có 30% đái máu đại thể.
• Phù.
• Tăng huyết áp.
• Protein niệu trung bình: 1g/24 giờ – 3g/24 giờ.
• Kháng thể kháng liên cầu tăng, đặc biệt là hiệu giá kháng thể tăng.
• Có thể có suy thận.
• Tiên lượng: thường lành tính: 80-90% khỏi phát ở trẻ em. Người lớn tiên lượng nặng hơn, 40-50% trở thành mạn tính.

4.4.2.2. Tổn thương mô bệnh học

– Kính hiển vi thường:

• Tổn thương lan tỏa ở các cầu thận.
• Sung phồng và tăng sinh tế bào nội mạch.
• Xâm nhập bạch cầu trong lòng mao mạch cầu thận.
• Tăng sinh tế bào và chất mầm gian mạch.
• Không có thay đổi thành mao mạch (màng đáy) và các mạch máu quanh cầu thận.
• Có thể có thoái hóa từng đoạn ống thận.

– Hiển vi huỳnh quang:

• Lắng đọng lan tỏa dạng hạt của IgG, C3, properdin ở màng đáy và khoang gian mạch.
• Có thể có lắng đọng IgM và C4.
• Không có lắng đọng IgA.

– Hiển vi điện tử:

• Lắng đọng đặc điện tử hình gò, thưa thớt ở mặt ngoài màng đáy cầu thận.
• Có thể có lắng đọng đặc điện tử trong màng đáy và khoang gian mạch.

4.4.3. Viêm cầu thận màng tăng sinh

4.4.3.1. Lâm sàng và cận lâm sàng

• Hội chứng thận hư: 36-54%.
• Protein niệu và đái máu vi thể không kèm các triệu chứng lâm sàng: 20-30%.
• Đái máu đại thể: khoảng 20%.
• Giảm bổ thể C3: 60-70%.
• Tăng huyết áp: 30-70%.
• Suy thận: 20-70%.
• Tiên lượng: xấu, khoảng 50% bệnh nhân tiến triển thành suy thận mạn sau 8-10 năm.

4.4.3.2. Tổn thương mô bệnh học

– Kính hiển vi quang học:

• Tăng sinh tế bào gian mạch rõ.
• Tăng sinh nhẹ tế bào nội mạc.
• Có xâm nhập bạch cầu đa nhân trong lòng mao mạch cầu thận.
• Dày màng đáy cầu thận.
• Đôi khi thấy có hình ảnh đường viền kép ở màng đáy cầu thận dưới tiêu bản nhuộm PAS.
• Tăng sinh chất mầm gian mạch.
• Đôi khi có xuất hiện liềm tế bào với số lượng ít.
• Có thể xơ hóa cầu thận.
• Có tổn thương teo ống thận, xâm nhập viêm kẽ và xơ hóa kẽ đi kèm.
• Không có các tổn thương mạch máu quanh ống thận.

– Kính hiển vi miễn dịch huỳnh quang:

• Có lắng đọng rõ thành phần bổ thể C3, C4, properdin và các globulin miễn dịch IgG, IgM và IgA ở màng đáy và mao mạch.

– Kính hiển vi điện tử:

• Tăng sinh tế bào và chất mầm gian mạch mức độ vừa hoặc nặng. Tăng sinh nhẹ tế bào nội mạc.
• Có thể thấy hình ảnh đường viền kép của màng đáy.
• Đôi khi có hình ảnh màng đáy bị đứt đoạn.
• Mất chân lồi của tế bào biểu mô màng đáy.

4.4.4. Viêm cầu thận tăng sinh ngoại mạch hình liềm (viêm cầu thận tiến triển nhanh)

4.4.4.1. Lâm sàng và cận lâm sàng

• Thiểu niệu rõ, phù.
• Tăng huyết áp: đặc biệt là huyết áp tâm trương.
• Protein niệu: rất ít gặp hội chứng thận hư.
• Đái máu vi thể, thường có trụ hồng cầu.
• Thiếu máu xuất hiện sớm.
• Suy thận xuất hiện sớm và ngày càng nặng dần. Suy thận giai đoạn cuối sau 6-18 tháng.
• Nếu có hội chứng Goodpasture có thêm các triệu chứng:
  • Triệu chứng ở phổi: ho, máu, rối loạn chức năng hô hấp.
  • Có kháng thể kháng màng đáy cầu thận ở máu ngoại vi.

• Có kháng thể kháng bào tương bạch cầu đa nhân trung tính.
• Có hình mờ bất thường ở X-quang tim phổi.
• Tiên lượng xấu.

4.4.4.2. Tổn thương mô bệnh học

• Hiển vi quang học:
  • Tổn thương ổ mảnh ở giai đoạn sớm của bệnh.
  • Xơ hóa cầu thận ổ cục bộ, tắc lòng mao mạch cầu thận, dính cuộn mao mạch cầu thận với vỏ bao Bowman.
  • Chủ yếu là hình thành các liềm tế bào do tăng sinh tế bào biểu mô Bowman lan tỏa ở các cầu thận.
  • Xơ hóa, hyaline hóa cuộn mao mạch cầu thận và liềm tế bào, hẹp lòng bao Bowman.
• Hiển vi huỳnh quang: trong hội chứng Goodpasture:
  • Có lắng đọng thành dải IgG dọc theo màng đáy.
  • Có thể có lắng đọng nhẹ của IgM, IgA và C3.
  • Cũng thường có thể lắng đọng nhẹ fibrin trong cầu thận.
• Hiển vi điện tử:
  • Sung phồng tế bào nội mạc.
  • Xơ hóa cầu thận.
  • Liềm tế bào.

4.4.5. Bệnh cầu thận IgA

4.4.5.1. Lâm sàng và cận lâm sàng

• Khởi phát: ở trẻ em thường bắt đầu bởi đái máu đại thể, ở người lớn thường đái máu vi thể. Protein niệu thường ở mức độ nhẹ (dưới 1g/24 giờ).
• Đái máu đại thể thường tái phát sau mỗi đợt viêm đường hô hấp trên do vi khuẩn hoặc virus.
• Ít gặp hội chứng thận hư (6-8%).
• Chức năng thận và huyết áp bình thường lúc khởi phát.
• Tăng IgA huyết thanh ở khoảng 50% bệnh nhân.
• Bổ thể CH50, C3, C4: bình thường.
• Tiên lượng: không tốt, khoảng 30-40% bệnh nhân người trưởng thành tiến triển tới suy thận giai đoạn cuối (10-20% sau 10 năm, 40% sau 20 năm).
• Có thể tái phát viêm cầu thận IgA ở thận ghép.

4.4.5.2. Tổn thương mô bệnh học

• Kính hiển vi quang học: rất thay đổi. Tổn thương từ một cầu thận nhìn gần như bình thường dưới kính hiển vi quang học cho đến tổn thương ổ, mảnh hoặc tăng sinh lan tỏa của tế bào và chất mầm gian mạch.
• Miễn dịch huỳnh quang: giúp cho chẩn đoán xác định. Có lắng đọng rõ dạng hạt lan tỏa của IgA (chủ yếu IgA1) ở khoang gian mạch. Ở giai đoạn tiến triển nặng của bệnh có lắng đọng IgA ở thành mao mạch cầu thận. Ngoài ra có lắng đọng nhẹ hơn của IgG, C3, C5, C9 và properdin.
• Hiển vi điện tử: lắng đọng đặc điện tử ở khoang gian mạch, dưới nội mô và trong màng đáy cầu thận.

4.4.6. Viêm cầu thận lupus

4.4.6.1. Lâm sàng và cận lâm sàng

• Chẩn đoán lupus dựa vào 11 tiêu chuẩn của hội Khớp học Mỹ (ARA) 1997. Khi có 4/11 tiêu chuẩn trong đó có protein niệu dương tính thì được chẩn đoán là viêm cầu thận lupus.
• Về các biểu hiện thận:
  • Tỷ lệ biểu hiện thận gặp ở 60-75% bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống.
  • Protein niệu kéo dài nhưng dưới mức thận hư gặp ở 46-64% bệnh nhân.
  • Hội chứng thận hư gặp ở 17-36%.
  • Đái máu vi thể: 30%.
  • Tăng huyết áp: 20-25%.
  • Suy thận gặp ở khoảng 40% sau 30 tháng xuất hiện bệnh. Ở khoa Thận-Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai tỷ lệ gặp 63,7% suy thận và 58% hội chứng thận hư ở bệnh nhân viêm cầu thận lupus được điều trị.
• Tiên lượng: xấu, phụ thuộc vào loại tổn thương mô bệnh học cầu thận: viêm cầu thận lupus class IV (viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa) thì khoảng 50% bệnh nhân suy thận mạn sau 10 năm tiến triển của bệnh.

4.4.6.2. Tổn thương mô bệnh học

• Kính hiển vi thường:

  • Có 6 loại tổn thương mô học:

  Loại I (class I): tổn thương tối thiểu.

  Loại II (class II): viêm cầu thận gian mạch.

  Loại III (class III): viêm cầu thận ổ, mảnh.

  Loại IV (class IV): viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa.

  Loại V (class V): viêm cầu thận màng.

  Loại VI (class VI): xơ hóa cầu thận lan tỏa.

  • Ngoài ra, thường có xâm nhập viêm kẽ, xơ hóa kẽ, có tổn thương ống thận phối hợp.
• Hiển vi huỳnh quang:
  • Lắng đọng nhiều thành phần miễn dịch tạo nên hình ảnh “nhà kho đầy” của IgG, IgA, IgM, C1q, C3, C4, C5 ở màng đáy cầu thận, khoang gian mạch và ở thành mạch quanh cầu thận.
  • Lắng đọng fibrin và properdin cũng thường được phát hiện.
• Hiển vi điện tử:
  • Ngoài hình ảnh tăng sinh tế bào, xơ hóa cầu thận, dày màng đáy cầu thận còn thấy:
  • Lắng đọng đặc điện tử ở màng đáy và gian mạch cầu thận.
  • Có hình ảnh một “dép wire loop” do lắng đọng các thành phần miễn dịch dưới nội mô với số lượng lớn.
  • Có hình ảnh dấu ấn ngón tay do các lắng đọng đặc điện tử số lượng lớn.

4.4.7. Viêm cầu thận do Schönlein Henoch

4.4.7.1. Lâm sàng và cận lâm sàng

• Thường gặp ở trẻ em.
• Xuất huyết hai cẳng chân điển hình: 95-100% bệnh nhân.
• Đau bụng: 45-90%.
• Đau khớp và đau cơ: 55-95%.
• Về các biểu hiện thận:
  • Đái máu vi thể: 100% bệnh nhân khi có biểu hiện thận.
  • Đái máu đại thể: 30%.
  • Protein niệu thường ít < 1g/24 giờ.
  • Protein niệu cao đến mức thận hư gặp ở 15-38% bệnh nhân có biểu hiện thận.
  • Có thể gặp tăng huyết áp, phù, suy thận.
• Tăng IgA trong huyết thanh gặp ở 50% bệnh nhân.
• Giảm bổ thể CH50 và C3.
• Tiên lượng: tùy thuộc vào mức độ tổn thương thận: 4-26% dẫn đến suy thận giai đoạn cuối sau 10 năm.

4.4.7.2. Tổn thương mô bệnh học

– Hiển vi quang học: giống hình ảnh của tổn thương cầu thận trong bệnh lý IgA (Berger) (xem bài bệnh thận IgA).

• Có thể thấy tăng sinh gian mạch, xơ hóa hoặc hyaline hóa, sung phồng tế bào nội mô máu.
• Tổn thương có thể lan tỏa hoặc tổn thương kiểu ổ, mảnh.
• Có tổn thương thành mạch máu quanh cầu thận với nhuộm PAS (+).

– Hiển vi huỳnh quang:

• Có lắng đọng dạng hạt của IgA, IgG, C3, properdin, fibrin ở khoang gian mạch.
• Lắng đọng IgM đôi khi gặp với số lượng ít.
• Có lắng đọng nhẹ của C4, C1q.

– Hiển vi điện tử:

• Ngoài hình ảnh tăng sinh tế bào và chất mầm gian mạch, còn thấy:
• Lắng đọng đặc điện tử ở gian mạch.
• Lắng đọng đặc điện tử dưới biểu mô của những bệnh nhân đã tiến triển nặng.
• Sung phồng tế bào nội mạc và mất các chân lồi của tế bào biểu mô.

4.4.8. Xơ hóa cầu thận do đái tháo đường

4.4.8.1. Lâm sàng và cận lâm sàng

• Protein niệu: từ mức độ nhẹ đến mức độ thận hư. Ở giai đoạn sớm của bệnh chỉ có microalbumin niệu (0,03 – 0,3 g/24 giờ).
• Phù.
• Tăng huyết áp.
• Suy thận: sau nhiều năm xuất hiện suy thận từ mức độ nhẹ và nặng dần đến suy thận giai đoạn cuối. Tỷ lệ bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối phải lọc máu chu kì ở các nước phát triển xấp xỉ 20-30% bệnh nhân.
• Tiên lượng xấu.

4.4.8.2. Tổn thương mô bệnh học

• Kính hiển vi thường:
  • Dày lan tỏa của màng đáy và chất mầm gian mạch với nhuộm PAS dương tính.
  • Những tổn thương nốt điển hình: những ổ tổn thương ở vùng trung tâm cầu thận với nhuộm PAS dương tính, kích thước rất thay đổi.
  • Ở giai đoạn tiến triển nặng: tắc lòng mao mạch cầu thận do những tổn thương nốt kích thước lớn.
  • Hyaline hóa ở cuộn mao mạch cầu thận, thành động mạch đến và ra khỏi cầu thận, thậm chí cả bao Bowman.
  • Xuất tiết: protein, lipid, mucoprotein vào lòng mao mạch cầu thận và cả thành mạch máu quanh cầu thận với nhuộm PAS dương tính nhưng âm tính ở tiêu chuẩn nhuộm bạc. Tổn thương xuất tiết xuất hiện ở giai đoạn rất sớm.
• Hiển vi huỳnh quang:
  • Lắng đọng thành dải IgG ở thành mao mạch cầu thận và ở ống thận.
  • Có thể gặp lắng đọng dạng hạt của fibrin trong cầu thận.
• Hiển vi điện tử:
  • Dày lan tỏa, đồng nhất của màng đáy cầu thận.
  • Tăng sinh chất mầm gian mạch, tổn thương nốt.
  • Lắng đọng đặc điện tử dạng hạt dưới nội mô của thành động mạch đến và ra khỏi cầu thận.

4.4.9. Thận trong nhiễm độc thai nghén

4.4.9.1. Lâm sàng và cận lâm sàng

• Biểu hiện thận trong nhiễm độc thai nghén thường được phát hiện vào 3 tháng cuối của thời kì có thai.
• Biểu hiện chủ yếu là:
  • Tăng huyết áp.
  • Phù.
  • Protein niệu từ mức độ nhẹ đến cao.
  • Giảm mức lọc cầu thận ở mức độ nhẹ hoặc trung bình (xấp xỉ 25%) nên thường không thấy có biểu hiện suy thận.

4.4.9.2. Tổn thương mô bệnh học

• Tổn thương mô bệnh học chủ yếu là sung phồng tế bào nội mạc làm hẹp lòng mao mạch cầu thận. Đôi khi có sung phồng cả tế bào gian mạch. Một số báo cáo nêu một số trường hợp có tình trạng tăng sinh tế bào gian mạch.
• Điều trị dự phòng cho bệnh nhân tiền sản giật:
  • Chủ yếu là điều chỉnh huyết áp.
  • Lợi tiểu thường không được chỉ định vì có nhiều tác hại cho thai, chỉ được cho rất thận trọng cho bệnh nhân có phù nhiều và kèm theo cả bệnh lý tim mạch gây suy tim.
  • Magnesium sulphat truyền tĩnh mạch cũng được sử dụng để điều trị dự phòng co giật.
  • Điều trị chống đông dự phòng còn đang được bàn cãi vì tác dụng phụ của thuốc.
  • 

5. ĐIỀU TRỊ VÀ THEO DÕI BỆNH CẦU THẬN

5.1. Vai trò của những công cụ cần thiết cho theo dõi và điều trị

– Sinh thiết thận

Sinh thiết thận là một phương pháp không thể thay thế trong chẩn đoán bệnh lý cầu thận. Trong một số ít trường hợp đặc biệt như hội chứng thận hư (HCTH) đáp ứng với steroid, chẩn đoán và điều trị thường được thực hiện mà không cần sinh thiết thận. Ở người lớn các tiếp cận này không phổ biến nhưng có thể được cân nhắc trong một vài trường hợp riêng lẻ. Mô bệnh học có cũng rất quan trọng để đánh giá mức độ hoạt động (mô học) và mức độ mạn tính của bệnh, cũng như để xác định các đặc điểm đi kèm như viêm thận kẽ, tổn thương thận cấp tính và tăng sinh tế bào ngoại mạch hình liềm, tất cả các yếu tố trên có thể ảnh hưởng đáng kể đến việc quyết định điều trị bệnh. Trên thực hành lâm sàng, nhà giải phẫu bệnh học dường như không đưa ra kết luận bệnh lý cầu thận nếu không có sự kết hợp với các đặc điểm của bệnh nhân. Do vậy kết quả sinh thiết thận nên được đưa vào sự kết hợp với các đặc điểm của bệnh nhân. Giá trị của sinh thiết thận còn cho phép bác sỹ thực hiện một cách tiếp cận bệnh một cách hệ thống, cung cấp thêm thông tin quan trọng về chẩn đoán, tiên lượng và điều trị.

– Đánh giá chức năng thận

• Protein niệu: phần lớn các bệnh lý cầu thận đều có protein niệu ở mức cao. Mặc dù chỉ số albumin/creatinin (ACR) hoặc protein/creatinin (PCR) trong mẫu nước tiểu ngẫu nhiên được sử dụng một cách phổ biến, nhưng đồng thuận gần đây lại có những quan điểm không nhất quán giữa những chỉ số với chỉ số protein niệu 24 giờ. Ở trẻ nhỏ, việc thu thập nước tiểu 24 giờ thường không khả thi do đó việc sử dụng chỉ số PCR tương đương được hơn để đánh giá lượng protein niệu.
• Theo dõi nồng độ albumin huyết thanh ở bệnh nhân thận hư cũng là một công cụ hữu ích để phản ánh gián tiếp lượng protein thoát qua nước tiểu.
• Đánh giá mức lọc cầu thận (MLCT): tiêu chuẩn vàng để ước tính chức năng bài tiết của thận vẫn là độ thanh thải inulin hoặc các kỹ thuật đánh giá độ thanh thải đồng vị phóng xạ, nhưng tiến hành phức tạp và tốn kém và người có chuyên môn thực hiện. Các kỹ thuật mới hơn, chính xác hơn đo lường MLCT đang được nghiên cứu và phát triển. Hiện tại, trên thực tế, thực hành lâm sàng và kể cả các nghiên cứu đều có đánh giá sự biến thiên của MLCT tính theo công thức CKD-EPI để ước tính MLCT thường được sử dụng.
• Đái máu: đái máu đại thể hoặc đái máu vi thể có liên quan với hầu hết các tổn thương cầu thận và cặn hồng cầu trong nước tiểu có thể cung cấp bằng chứng cho bệnh lý cầu thận (như bệnh thận IgA).

5.2. Hướng dẫn theo dõi và điều trị bệnh cầu thận

* Chất lượng cuộc sống và sức khỏe

• Chất lượng cuộc sống và sức khỏe là các yếu tố quan trọng để xác định lợi ích của điều trị và ngày càng được các cơ quan quản lý sử dụng để đánh giá giá trị tổng thể của một phương pháp điều trị mới.

• Trong các bệnh lý cầu thận, những kết cục (kết quả của quá trình can thiệp và điều trị) liên quan đến bệnh nhân và công cụ để đo lường kết cục đó đang được nghiên cứu, nhưng chưa có hướng dẫn cụ thể cho thực hành lâm sàng.

* Các yếu tố khác ảnh hưởng đến tiến triển của bệnh cầu thận:

• Ngoài các yếu tố đã có sự liên quan rõ nét với tiến triển của bệnh thận như protein niệu dai dẳng, tăng huyết áp, đái tháo đường kiểm soát kém, hút thuốc lá, bệnh lý tim mạch… thì những bằng chứng gần đây còn cho thấy việc sinh non cũng có thể ảnh hưởng đến số lượng nephron của trẻ, làm giảm khả năng lọc và tăng nguy cơ tiến triển bệnh cầu thận sau này. Mức độ ảnh hưởng này có thể được tính toán gần đúng dựa trên trọng lượng khi sinh, nhân khẩu học, tình trạng kinh tế.
• Giảm cân ở bệnh nhân béo phì có thể có lợi cho bệnh cầu thận.
• Giới tính là trước đây được coi là một phần quan trọng trong phân tầng nguy cơ bệnh tật trong các bệnh lý cầu thận và thường cho rằng nam giới thường tiến triển suy thận nhanh hơn nữ giới, tuy nhiên, dữ liệu gần đây cho thấy mô bệnh học, huyết áp (HA) và protein niệu có liên quan đến tiên lượng bệnh nhiều hơn so với giới tính.

* Sàng lọc di truyền trong bệnh lý thận:

• Xét nghiệm về di truyền đã phát triển nhanh chóng và vai trò của nó đã được mở rộng trong những năm gần đây. Dựa trên kết quả về di truyền học của bệnh nhân có thể giúp ích:
  • Chẩn đoán xác định bệnh trên lâm sàng.
  • Thiết lập các kiểu hình di truyền, phân biệt các rối loạn di truyền.
  • Xác định điều trị thích hợp hướng dẫn và kế hoạch hóa gia đình.
  • Xác định nguyên nhân của các bệnh lý thận mạn tính chưa gia đình.

Hiện tại, vấn đề chi phí cao và ý nghĩa lâm sàng không phải luôn luôn rõ ràng trong mọi trường hợp cho nên đang hạn chế việc sử dụng xét nghiệm di truyền.

* Quản lý biến chứng của bệnh lý cầu thận

• Tăng huyết áp: kiểm soát huyết áp được coi là cốt lõi trong điều trị bệnh lý cầu thận. Mặc dù còn nhiều tranh cãi, nhiều dữ liệu ủng hộ mức huyết áp mục tiêu là 125/75 mmHg ở bệnh nhân viêm cầu thận có protein niệu > 1 g/ngày. Đối với tăng huyết áp kháng trị, kiểm soát lượng muối trong chế độ ăn hằng ngày được coi là vấn đề cốt lõi. Hạn chế muối trong chế độ ăn không chỉ làm giảm HA, mà còn có thể tăng cường tác dụng giảm protein niệu của thuốc ức chế hệ renin – angiotensin – aldosteron. Khuyến cáo gần đây cho rằng nên hạn chế natri trong chế độ ăn uống < 1500 mg/ngày (< 65 mmol/ngày), tức là giảm từ 50% đến 75% so với lượng tiêu thụ muối trung bình.
• Giảm protein niệu: giảm protein niệu vẫn là mục tiêu thực tế của tất cả các bệnh lý cầu thận. Mục tiêu này được hiện thực hóa thông qua việc ức chế renin – angiotensin – aldosteron (RAS). Thuốc ức chế aldosteron làm giảm tỷ lệ tử vong do tim mạch ở bệnh nhân suy tim và cũng làm giảm albumin niệu. Tuy nhiên, tỷ lệ rủi ro – lợi ích của thuốc này ở bệnh nhân viêm cầu thận vẫn chưa rõ ràng. Gần đây, các chất ức chế protein vận chuyển natri-glucose 2 (SGLT2) có thể đưa ra một chiến lược giảm protein niệu mới. Tuy nhiên, trong một số nghiên cứu gần đây, điều trị gần hạn bằng thuốc ức chế SGLT2 (dapagliflozin) không làm thay đổi chức năng huyết động của thận, cũng không làm suy giảm protein niệu ở người không mắc bệnh đái tháo đường bị bệnh cầu thận xơ hóa ổ cục bộ.
• Kiểm soát nguy cơ nhiễm trùng: hầu hết các thuốc điều trị bệnh cầu thận đều là các thuốc ức chế miễn dịch, do đó đều làm tăng nguy cơ nhiễm trùng của người bệnh. Những nhiễm trùng này có thể thường gặp như viêm phổi, đôi khi là sự tái hoạt động của virus viêm gan B, C…

KẾT LUẬN

Để chẩn đoán được bệnh lý cầu thận, cần phải kết hợp giữa hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng. Trong đó, mô bệnh học đóng vai trò là “tiêu chuẩn vàng” để chẩn đoán và đưa ra phác đồ điều trị cho các bệnh lý cầu thận. Việc đánh giá tổn thương thận trên sinh thiết là cấp hay mạn tính là rất quan trọng bởi việc điều trị ức chế miễn dịch trên một quả thận đã xơ hóa mạn tính không những không đem lại hiệu quả mà còn tiềm ẩn nhiều tác dụng phụ nguy hiểm đến tính mạng người bệnh. Khi thận đã ở giai đoạn mạn tính, các biện pháp điều trị hỗ trợ kết hợp với chế độ ăn và tập luyện đem lại lợi ích nhiều hơn cho người bệnh hơn là các thuốc ức chế miễn dịch.

Cập nhật thông tin mới nhất về kiến thức y học và test y học tại facebook TEST Y HỌC

Tham gia nhóm zalo: Tài Liệu Y Học Tổng Hợp

Ôn thi nội trú, sau đại học TẠI ĐÂY