Đái Tháo Nhạt Ở Trẻ Em

Đái tháo nhạt là một bệnh do nước không thể tái hấp thu được ở ống thận, nguyên nhân do thiếu hụt tương đối hay tuyệt đối hormon chống bài niệu (ADH).

Thiếu hụt ADH dẫn đến giảm hấp thu nước ở ống thận, cơ thể sẽ bài tiết một lượng lớn nước tiểu với tỷ trọng thấp.

ĐTN là một bệnh hay gặp ở trẻ em. Tại Bệnh viện Nhi Trung ương trong 10 năm (1992–2001) gặp 336 trường hợp chiếm 6,93% các bệnh nội tiết vào điều trị tại khoa Nội tiết – Chuyển hóa – Di truyền.

1. TÁC DỤNG SINH LÝ CỦA VASOPRESSIN (ADH – Antidiuretic hormone)

Thùy thần kinh của tuyến yên gồm các tế bào thần kinh của nhân trên thị và nhân cạnh thị của vùng dưới đồi, từ các nhân này các sợi thần kinh đi xuống để tạo thành: bó dưới đồi – tuyến yên và tận cùng ở tổ chức thần kinh vùng lồi giữa, cuống và thùy sau tuyến yên, có sẵn, phần nhiều cũng ghép vào thùy sau tuyến yên.

Thùy sau tuyến yên có hai hormon là vasopressin và oxytocin được tiết ra từ hai nhân trên thị và cạnh thị trong vùng dưới đồi thị.

Vasopressin được sản xuất nhân trên thị và nhân cạnh thị, theo các sợi trục thần kinh và được dự trữ ở thùy sau tuyến yên cho đến khi được lưu hành vào máu.

1.1. Nơi tác dụng của ADH là ở ống thận

ADH là một polypeptid có 9 acid amin.

Trọng lượng phân tử: 1.102.

Trong điều kiện sinh lý bình thường ADH không có tác dụng trên chức năng lọc của cầu thận. Nếu ADH tiết nhiều sẽ bị hủy trong máu, hoặc ở dưới dạng không thay đổi và được bài tiết ra ngoài theo nước tiểu. Cơ chế tác dụng của ADH tại ống thận cho tới nay chưa hoàn toàn biết rõ nhưng có một số giả thuyết sau đây:

– Trước hết là giai đoạn ADH liên kết với cơ quan thụ cảm (receptor) của tế bào ống thận.

– Tiếp theo là phản ứng giữa nhóm S–S của ADH với nhóm S–H của cơ quan thụ cảm trên màng tế bào.

– ADH sẽ hoạt hóa men adenylcyclase để chuyển hóa ATP thành 3’, 5’ AMP vòng. 3’, 5’ AMP vòng trong tế bào kích thích quá trình sinh hóa làm tăng tính thấm của thành ống thận đối với nước, cuối cùng làm to kích thước các lỗ ở trên thành ống thận. Qua lỗ đó, nước đi vào theo chênh lệch áp lực thẩm thấu (nước đi vào trong tổ chức tế bào thận có áp lực thẩm thấu cao).

ADH có tác dụng làm tăng tính thấm của các chất giữa các tế bào đối với nước. ADH kích thích tế bào ống lượn xa và ống góp tiết ra hyaluronidase. Hyaluronidase phá trùng hợp các mucopolysaccharid (acid hyaluronic) liên kết với các tế bào ống thận.

Do hiện tượng phá trùng hợp này, tính thấm của màng ống thận đối với nước tăng lên.

Khi ADH trong máu giảm, cấu trúc của mucopolysaccharid được hồi phục lại, tính thấm của màng ống thận giảm. Vì vậy, mặc dù áp lực giữa ống thận và tổ chức kẽ chênh lệch nhưng hiện tượng khuếch tán nước vẫn bị giới hạn.

1.2. Điều hòa chế tiết ADH

Yếu tố cơ bản điều hòa tiết ADH là áp lực thẩm thấu của huyết tương và thể tích huyết tương.

– Giảm áp lực thẩm thấu của huyết tương sẽ ức chế tiết ADH, ngược lại tăng áp lực thẩm thấu sẽ kích thích tiết ADH. Các thụ thể thẩm thấu (osmoreceptor) điều chỉnh áp lực thay đổi thẩm thấu nằm ở xoang cảnh và có lẽ cả trong nhân trên thị của vùng dưới đồi.

– Thể tích huyết tương đóng vai trò quan trọng.

Khi tăng thể tích huyết tương sẽ ức chế tiết ADH.

Khi giảm thể tích huyết tương sẽ kích thích tiết ADH.

Ngoài ra một số yếu tố sinh lý, thuốc, các chất hóa học có ảnh hưởng đến tiết ADH.

– Sợ hãi, lo lắng, đau: kích thích tiết ADH.

– Các chất có tác dụng kích thích phó giao cảm: kích thích tiết ADH.

– Các chất kích thích giao cảm thì lại ức chế tiết ADH.

– Nicotin, morphin, ether có tác dụng kích thích tiết ADH cho nên phải đặc biệt chú ý tai biến nhiễm độc nước ở những bệnh nhân phẫu thuật phải dùng morphin và truyền nhiều dịch.

Tác dụng chống bài niệu của ADH trên thận bị thay đổi khi có tác dụng của corticoid thượng thận và thyroxin tuyến giáp. Hai hormon này cũng đóng vai trò quan trọng đối với sự phát triển của bệnh đái tháo nhạt. Vì vậy những rối loạn ống thận của hai thùy tuyến yên cũng như trong hội chứng Sheehan (hoại tử tuyến yên sau đẻ) rất hiếm có bệnh đái tháo nhạt kèm theo, vì cơ sở dường như có tuyến giáp và tuyến thượng thận. Trên thực tế lâm sàng ở một số bệnh đái tháo nhạt, nếu có thêm suy chức năng thùy trước tuyến yên thì bệnh đái tháo nhạt giảm đi rất nhiều.

Thận có lẽ vốn có cơ chế ức chế, các cơ chế này càng rõ khi suy cả hai thùy tuyến yên. Nhưng khi cho uống hydrocortison thì đái tháo nhạt nặng lên hoặc trước chưa xuất hiện nay sẽ xuất hiện.

Tất cả những điều kể trên, có lẽ do hydrocortison ức chế tác dụng của ADH, tăng chức năng lọc của cầu thận và giảm tái hấp thu của ống thận.

Trung tâm khát: trung tâm khát ở các động vật cũng như ở người nằm trong vùng dưới đồi thị.

Bình thường, khi cơ thể mất nước, tăng áp lực thẩm thấu của huyết tương sẽ kích thích trung tâm khát. Khi không rối loạn ý thức cơ thể sẽ đáp ứng lại bằng uống một lượng nước khi trung tâm khát bị ức chế.

Cơ thể có thể bị mất nước khi trung tâm khát bị ức chế.

Trung tâm khát có lẽ nằm rất gần các nhân của thùy thần kinh tuyến yên. Tổn thương thực thể hay những rối loạn chức năng của trung tâm này, có thể là nguyên nhân của hiện tượng uống nhiều.

Trung tâm khát được kích thích khi tăng áp lực thẩm thấu của huyết tương. Sơ đồ sẽ giải thích về mối liên quan giữa trung tâm khát với tuyến yên.

Sơ đồ 10.3. Điều hòa tiết ADH

2. NGUYÊN NHÂN

Đái tháo nhạt có thể tiến phát do rối loạn tổng hợp hoặc bài tiết hormon chống bài niệu tiên phát hoặc thứ phát do tổn thương vùng dưới đồi tuyến yên.

*Thứ phát:

– Khối u: Tất cả các khối u ở tuyến yên và vùng dưới đồi đều có thể gây đái tháo nhạt. Có thể tiến phát hay di căn từ chỗ khác đến. Đái tháo nhạt do u chiếm 30–50% các trường hợp bị bệnh. Thường gặp nhất là u sọ hầu (Craniopharyngiome), u loạn phát (Dysgerminome), u thần kinh đệm thị giác (Opti Gliomas).

Cũng có khi do u tuyến tùng. Nếu là u sọ hầu và u tuyến tùng hay thấy các nốt vôi hóa không đều, lúc đầu các u này thường rất nhỏ, rất khó phát hiện, cần phải theo dõi sát lâu dài để phát hiện u.

Ngoài ra có thể do di căn của các Histiocytose X (bệnh Hand Schuller-Christian, gặp khoảng 20–50% các trường hợp đái tháo nhạt), bạch cầu cấp, Hodgkin, bệnh u hạt lympho, bệnh sarcoid…

– Nhiễm trùng: do tổn thương viêm mạn của viêm màng não, viêm não di chứng, viêm màng não mủ. Còn có thể do lao, sởi, ho gà, giang mai, bệnh nấm Actinomyces và nhiễm Listeria.

– Chấn thương: đặc biệt là chấn thương vùng đáy sọ gây đái tháo nhạt tức thì hoặc sau một thời gian vài tháng, các phẫu thuật gần tuyến yên và vùng dưới đồi cũng có thể gây đái tháo nhạt.

– Phẫu thuật cắt bỏ tuyến yên.

– Dị dạng hoặc phát triển không bình thường vùng dưới đồi. Thường gặp trong hội chứng Laurence Moon Biedl, bệnh nhân kèm theo chậm phát triển tinh thần và sinh dục, béo, viêm võng mạc sắc tố và tật dính ngón.

*Tiên phát

– Di truyền: Đái tháo nhạt do di truyền thường xuất hiện rất sớm. Có thể có tính gia đình hay tản phát. Di truyền có tính chất trội, nhiễm sắc thể thường. Cũng có khi di truyền liên quan giới tính.

Biểu hiện lâm sàng giống đái tháo nhạt không rõ nguyên nhân, có trường hợp đái tháo nhạt kết hợp với đái tháo đường, điếc, teo thần kinh thị (Hội chứng Wolfram).

– Đái tháo nhạt không rõ nguyên nhân:

Thường chiếm 30% các trường hợp đái tháo nhạt. Nếu đã loại trừ các nguyên nhân trên thì có thể gọi là đái tháo nhạt không rõ nguyên nhân. Có thể đây là những trường hợp đái tháo nhạt. Vì một số trường hợp đái tháo nhạt do u quá nhỏ không phát hiện được hoặc tiến triển chậm. Vì vậy cần theo dõi liên tục và lâu dài.

Bệnh sinh

Hormon chống bài niệu được tổng hợp, bài tiết từ các nhân trên thị, nhân bên não thất của vùng dưới đồi, sau được dự trữ ở vùng sau tuyến yên. Khi tổn thương vùng dưới đồi hoặc thùy sau tuyến yên, sự bài tiết hormon chống bài niệu sẽ bị giảm hoặc không có.

Khi thiếu hormon chống bài niệu, sự tái hấp thu nước ở các ống thận không được bình thường, do đó thận không cô đặc được nước tiểu, nước tiểu bài tiết ra rất loãng. Do vậy bệnh nhân đái nhiều gây mất nước trong cơ thể, mất nước trong tế bào gây khát, bệnh nhân sẽ uống nhiều để bù trừ số lượng đã thải ra ngoài.

3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Bệnh xuất hiện ở bất kỳ tuổi nào và cả hai giới. Triệu chứng lâm sàng rất khác nhau tùy theo từng tuổi.

Đái tháo nhạt di truyền thường xuất hiện rất sớm dưới 1 tuổi, tuy vậy cũng có thể xuất hiện muộn khi cai sữa hoặc khi trẻ đã lớn.

Trẻ đột ngột đái nhiều: 1–2 lít ở trẻ nhỏ, 4–10 lít ở trẻ lớn hoặc nhiều hơn thế. Số lượng nước tiểu trên 4 ml/kg/giờ. Cần theo dõi và đo số lượng nước tiểu hàng ngày thật đúng để đánh giá. Nước tiểu loãng, trong. Trẻ quấy khóc, đòi uống nước, khi cho uống nước đủ thì nín.

Ở trẻ nhỏ thường có triệu chứng mất nước mạn, rối loạn tiêu hóa, biếng ăn, nôn, ỉa chảy, táo bón. Da khô, xanh và ít mồ hôi. Có thể thấy chậm lớn, cân không tăng, suy dinh dưỡng và sốt cao không rõ nguyên nhân. Nếu không cung cấp đầy đủ nước sẽ gây mất nước, trụy tim mạch. Một số trẻ được cung cấp nước đầy đủ thì có thể vẫn phát triển bình thường.

Đôi khi biểu hiện tăng natri máu nhiều, kéo dài gây tổn thương thần kinh nặng.

Ngoài các triệu chứng trên có thể thấy kèm theo các triệu chứng của các tổn thương đã gây ra bệnh như các triệu chứng:

Triệu chứng thần kinh: trẻ có dấu hiệu buồn nôn, nôn, đau đầu, rối loạn thị giác như nhìn mờ, nhìn đôi…

Rối loạn tăng trưởng.

Dậy thì sớm.

Biểu hiện của bệnh Hand – Schüller – Christian: khuyết xương sọ, lồi mắt, gan to…

4. CẬN LÂM SÀNG

– Tỷ trọng nước tiểu: rất thấp 1,001–1,005.

– Áp lực thẩm thấu niệu thấp: 50–100 mOsm/kg.

– Áp lực thẩm thấu máu bình thường hoặc tăng nhẹ.

– Hệ số thanh thải nước tự do (C_EL=V-UV/P) dương tính.

– Nghiệm pháp hạn chế nước.

Thường làm nghiệm pháp nhịn uống trong vòng 7 giờ. Sau khi làm nghiệm pháp thấy số nước tiểu vẫn không giảm, tỷ trọng và áp lực thẩm thấu nước tiểu thấp, trẻ có dấu hiệu mất nước cân nặng ngày nghiệm pháp này. Cần rất thận trọng làm nghiệm pháp hạn chế nước cho trẻ nhỏ.

– Nghiệm pháp vasopressin.

Thường dùng để chẩn đoán đái tháo nhạt do nguyên nhân ở thận hay do các nguyên nhân ở vùng dưới đồi – yên (do thiếu hụt vasopressin). Nếu do tổn thương vùng dưới đồi – tuyến yên thì nghiệm pháp trả lời: sau khi tiêm vasopressin thấy số lượng nước tiểu giảm, tỷ trọng và áp lực thẩm thấu nước tiểu tăng lên.

– Điện giải đồ: thường kết quả trong giới hạn bình thường, ít khi thấy natri tăng.

– Công thức máu: thấy cô đặc máu.

– X-quang sọ: trong trường hợp u não hoặc u tuyến yên có thể giãn đường khớp sọ, vết ấn ngón tay, vùng hố yên thay đổi và có thể có các nốt vôi hóa.

– CT scanner não hoặc chụp cộng hưởng từ sọ não: có thể phát hiện các khối u ở vùng tuyến yên, tuyến tùng.

5. CHẨN ĐOÁN

5.1. Chẩn đoán xác định

Dựa vào các triệu chứng lâm sàng đái nhiều, uống nhiều và các xét nghiệm tỷ trọng nước tiểu và áp lực thẩm thấu niệu giảm.

Bệnh nhân uống nhiều, đái nhiều, khát.
Số lượng nước tiểu nhiều, tỷ trọng nước tiểu thấp (1,001–1,005), mất khả năng cô đặc nước tiểu.
Không có thay đổi bệnh lý trong thành phần nước tiểu.
Nghiệm pháp vasopressin có giá trị xác định đái tháo nhạt do thiếu hụt vasopressin.

5.2. Chẩn đoán phân biệt

Đái tháo nhạt cần phải chẩn đoán phân biệt với những bệnh có uống nhiều đái nhiều, thường gặp trong lâm sàng một số bệnh sau đây:

Đái tháo đường.
Suy thận mạn.
Cường aldosteron tiên phát.
Tăng calci máu.
Đái tháo nhạt do thận.
Uống nhiều do loạn thần kinh chức năng (Hysterical polydipsia).

5.2.1. Đái tháo đường

Thường rất dễ chẩn đoán, tiểu nhiều nhưng nước tiểu sánh. Kèm theo trẻ ăn nhiều, gầy sút:

Có glucose trong nước tiểu.
Nồng độ glucose trong máu tăng.
Tỷ trọng nước tiểu cao.
Khó khăn khi chỉ có kết hợp trên một bệnh nhân vừa đái tháo đường, vừa đái tháo nhạt. Chẩn đoán phân biệt các bệnh khi điều trị ổn định bệnh đái tháo đường (đường máu và đường niệu trở lại bình thường), bệnh nhân vẫn đái nhiều, uống nhiều là có đái tháo nhạt kết hợp.

5.2.2. Suy thận mạn

Triệu chứng uống nhiều, đái nhiều ở mức độ vừa phải, uống và tiểu không nhiều như trong đái tháo nhạt.
Có protein trong nước tiểu.
Tăng ure, creatinin máu.
Tỷ trọng nước tiểu thường vào khoảng 1009–1015. Rất ít khi bằng 1000.

5.2.3. Cường aldosteron tiên phát (rất hiếm gặp)

Rối loạn tái hấp thu nước ở ống thận là do kháng lại ADH. Triệu chứng lâm sàng:

Đái nhiều nhưng lượng nước tiểu không nhiều như trong đái tháo nhạt.
Mệt mỏi toàn thân, yếu cơ, liệt hoặc bán liệt.
Huyết áp cao.
Chuột rút (Tetani).
Giảm kali máu.
Tăng tiết aldosteron trong nước tiểu.

5.2.4. Tình trạng tăng calci máu (Hypercalcemia)

Bất cứ một nguyên nhân nào làm tăng calci máu đều đưa đến uống nhiều, đái nhiều và làm rối loạn cơ chế cô đặc nước tiểu của thận.

Vì vậy bất cứ một bệnh nhân nào có triệu chứng uống nhiều, đái nhiều chưa rõ nguyên nhân, đều phải được định lượng calci trong máu.

5.2.5. Đái tháo nhạt do thận (Nephrogenic diabetes insipidus)

Là một bệnh bẩm sinh do tế bào ống thận không mẫn cảm đối với ADH. Chức năng các phần của thùy thần kinh tuyến yên ở trong giới hạn bình thường.

Bệnh mang đặc điểm di truyền lặn và liên kết giới tính X (Sex-linked and recessive), mẹ truyền cho con trai.

– Bệnh hầu hết gặp ở trẻ em, chủ yếu ở trẻ nam, nguyên nhân chủ yếu do thiếu bẩm sinh men hyaluronidase, nên các tế bào ống thận không phản ứng với ADH.

– Ngoài đái tháo nhạt có thể kèm theo một số rối loạn bệnh lý khác: tăng calci máu, vôi hóa thận (nephrocalcinosis), có biến chứng cường chức năng cận giáp hoặc tạo u tủy (multiple myelomatosis).

– Chức năng cầu thận bình thường.

Có thể gây đái tháo nhạt do uống nhiều lithium, lithium ngăn cản tác dụng của AMP vòng được giải phóng ra khi có ADH kích thích.

– Triệu chứng có giá trị nhất để chẩn đoán phân biệt đái tháo nhạt do thận với đái tháo nhạt do tuyến yên là thử nghiệm vasopressin không trả lời.

( Tiêm vasopressin nhưng không thấy đổi số lượng và tỷ trọng nước tiểu).

5.2.6. Tình trạng uống nhiều do tâm thần (Hysterical polydipsia)

– Là một trạng thái dễ nhầm với đái tháo nhạt, thường gặp ở nữ hơn nam (4/1).

– Uống nhiều, đái nhiều từng đợt, không thường xuyên.

– Trong tiền sử bệnh nhân có các triệu chứng về rối loạn tâm thần.

Cận lâm sàng:

– Thử nghiệm vasopressin không trả lời.

– Nghiệm pháp hạn chế nước có đáp ứng, khi hạn chế uống nước thì lượng nước tiểu giảm đi và tỷ trọng nước tiểu tăng lên như bình thường.

Về cơ chế sinh bệnh:

– Những trung tâm cao hơn của vỏ não kích thích quá mức trung tâm khát.

– Hoặc do trung tâm khát nhạy cảm với những kích thích thông thường.

Cho nên uống nhiều là triệu chứng đầu tiên, đái nhiều là hậu quả do uống nhiều.

Nhưng ở một số bệnh nhân đái nhạt vì uống nhiều, kéo dài lâu ngày nên chẩn đoán phân biệt rất khó khăn. Ví dụ:

– Bệnh nhân uống nhiều đưa đến đái nhiều, lâu ngày làm cho các thụ thể thẩm thấu (osmoreceptor) trở thành trơ, rối loạn tính nhạy cảm đối với sự thay đổi áp lực thẩm thấu huyết tương, mặt khác, bệnh nhân uống nhiều giảm thẩm thấu huyết tương lại làm giảm tiết ADH, lượng nước tiểu bài tiết càng nhiều. Và như vậy quá trình rối loạn đã vào vòng luẩn quẩn, cho nên khi làm một số xét nghiệm đặc hiệu để chẩn đoán bệnh đái tháo nhạt thực sự (do tuyến yên) ở những bệnh nhân này cũng dương tính.

– Ngược lại một số bệnh nhân đái tháo nhạt thực sự, để thỏa mãn khát nên thường uống nhiều hơn so với nhu cầu cần thiết, vì vậy trung tâm khát trở nên quen với…

khối lượng nước mới uống vào. Vì vậy lượng nước bệnh nhân uống ngày càng nhiều, đái càng nhiều. Rõ ràng ở đây có 2 yếu tố vừa thiếu ADH thực sự nhưng lại vừa có yếu tố tinh thần kèm theo, chẩn đoán phân biệt rất khó.

Nhưng nếu chỉ có tình trạng đái nhiều do tâm thần thì điều trị tốt, khỏi được bằng các phương pháp điều trị tâm thần, thân kinh, điều hòa lượng nước uống hàng ngày.

5.3. Chẩn đoán nguyên nhân

Tùy theo nguyên nhân mà dựa vào các triệu chứng lâm sàng và các xét nghiệm để chẩn đoán. Hẹn khám định kỳ cho các bệnh nhân đái tháo nhạt để phát hiện sớm các nguyên nhân ở vùng hạ khâu não tuyến yên gây đái tháo nhạt.

6. TIÊN LƯỢNG

Tùy thuộc vào nguyên nhân. Tiên lượng nói chung khó vì đáp ứng từng cá nhân rất thay đổi ở mỗi người.

Đái tháo nhạt tiên phát nếu cung cấp nước đầy đủ và điều trị thay thế bằng vasopressin thì tiên lượng tốt. Nhưng thể thứ phát sau viêm não thường xấu hơn, những trường hợp sau sang chấn có thể tự khỏi, trường hợp u não thì tùy thuộc vào loại u. Nói chung tùy thuộc vào tổn thương và các tổn thương thùy trước tuyến yên kèm theo.

7. ĐIỀU TRỊ

7.1. Điều trị nguyên nhân

Tùy theo bệnh căn để điều trị:

Do u có thể dùng ngoại khoa hoặc xạ trị và hóa trị liệu.

Do nhiễm khuẩn: dùng kháng sinh đặc hiệu để điều trị các ổ nhiễm khuẩn.

Tùy theo từng nguyên nhân mà điều trị, hiện nay điều trị theo nguyên nhân thường khó, vì rất ít trường hợp có nguyên nhân rõ rệt, phần lớn phải điều trị triệu chứng bằng vasopressin để thay thế.

7.2. Bù nước

Bù lại lượng dịch đã mất theo mức độ mất nước. Nếu natri máu > 150 mmol/l thì nên bù dịch trong 48 giờ.
Nếu Na > 170 mmol/l thì bệnh nhân nên được điều trị và theo dõi ở khoa điều trị tích cực.

7.3. Điều trị thay thế bằng hormon

– Chế phẩm của desmopressin:

Dung dịch nhỏ mũi 100 mcg/ml.

Loại xịt mũi 10 mcg/lần xịt.

Loại tiêm (tiêm bắp) 4 mcg/ml: hiếm khi sử dụng.

Loại uống 100 mcg/viên và 200 mcg/viên (khoảng 10 mcg loại dùng đường mũi tương đương với 200 mcg loại uống).

– Cách dùng:

Trẻ nhỏ < 1 tuổi, phải theo chỉ định của bác sĩ.
Trẻ 1–2 tuổi liều là 2–5 mcg đường mũi.
Từ 2 tuổi trở lên, liều tương tự như người lớn (5–10 mcg/ngày).
Thuốc viên (Minirin): 2–4 microgam/kg/ngày.

Thuốc dùng đường uống có tác dụng chậm nên không dùng trong các trường hợp cấp cứu.

Cân bằng dịch để tránh tình trạng quá tải dịch/ hạ natri máu.

– Nguyên tắc chung điều trị desmopressin:

Kiểm tra điện giải đồ và áp lực thẩm thấu máu, áp lực thẩm thấu niệu hàng ngày cho đến khi ổn định, có thể kiểm tra điện giải đồ nhiều lần hơn nếu tăng natri máu.
Cần có 1–2 giờ bài niệu > 4 ml/kg/giờ trước khi cho liều tiếp theo để cho phép thanh thải nước tự do và tránh hạ natri máu.
Kiểm tra tỷ trọng nước tiểu 24 giờ, cân bằng dịch cẩn thận, cân bệnh nhân hàng ngày.

Biến chứng của điều trị: hạ natri máu, tăng natri máu, quá tải dịch.

7.4. Đái tháo nhạt trung ương cấp tính

– Đa niệu (kết quả nguyên nhân bệnh tính) gặp sau các rối loạn của trục dưới đồi – tuyến yên: các phẫu thuật nội sọ (u sọ hầu), chấn thương sọ não. Thể tích nước tiểu trên 4 ml/kg/24 giờ.

– Điều trị:

Cân bằng ngay lượng dịch bị thiếu hụt bằng dung dịch natriclorua 0,45% – glucose 5% để điều chỉnh áp lực thẩm thấu, glucose và điện giải.
Nếu tình trạng đa niệu và mất nước kéo dài có thể truyền AVP.
Đảm bảo chức năng tuyến thượng thận và tuyến giáp bình thường.
Truyền vasopressin với liều 1,5–2,5 mU/kg/giờ và chỉnh liều theo tốc độ bài niệu.
Giảm tốc độ dịch truyền, thường 1 lít/m²/ngày.
Nếu đái tháo nhạt có xu hướng kéo dài thì chuyển sang điều trị desmopressin (dDAVP).
Sử dụng liều thấp và chỉnh liều theo hiệu quả chống bài niệu.
Liều khởi đầu: xịt mũi 2,5 mcg, uống 50 mcg (chú ý dùng liều thấp hơn ở trẻ bú mẹ (1 mcg)).
Quá liều có thể gây ứ dịch, vô niệu, giảm natri rất nguy hiểm và khó điều trị.

7.5. Các thuốc khác (ít dùng)

Chlorpropamid

Là một sulfonamid chống đái tháo đường.

Cơ chế tác dụng cho tới nay chưa được hiểu hoàn toàn, có nhiều giả thuyết cho rằng:

– Chlorpropamid có tác dụng chống ADH ở ống lượn xa, làm tăng tính mẫn cảm của các tế bào ống thận đối với ADH và do vậy tăng tái hấp thu nước.

– Chlorpropamid kích thích tổng hợp và giải phóng ADH từ thùy thần kinh tuyến yên.

– Một số tác giả cho rằng chlorpropamid có tác dụng chống bài niệu chỉ khi có mặt ADH.

– Tác dụng phụ:

Rối loạn tiêu hóa.
Ngứa, nổi mẩn ngoài da.
Hạ đường huyết.
Vàng da.

Chỉ định tốt nhất cho những bệnh nhân vừa có đái tháo nhạt, vừa có đái tháo đường.

Liều lượng 2–6 mg/kg/ngày.

Các thuốc lợi niệu chlorothiazid

Qua thực nghiệm người ta thấy rằng ở những con vật bị đái tháo nhạt chlorothiazid có tác dụng giảm lượng nước tiểu tới 50%, ở người khi cho bệnh nhân uống liều 75 mg, lượng nước tiểu giảm 50–60%, sức lọc cầu thận giảm từ 132 đến 25 ml/phút, tăng đào thải kali và giảm thải natri.

Cơ chế tác dụng của các thuốc lợi niệu trên bệnh đái tháo nhạt chưa hoàn toàn biết rõ. Tập trung có mấy giả thuyết sau đây nhưng cũng chỉ có ý nghĩa được từng mặt riêng lẻ, chưa phải có một cơ chế hoàn chỉnh.

Chlorothiazid khi ngăn cản tái hấp thu ion natri tại ống lượn xa sẽ làm tăng nồng độ các chất điện giải trong nước tiểu, và vì vậy tỷ trọng nước tiểu tăng.

Giả thuyết này chỉ giải thích được một tác dụng là tỷ trọng nước tiểu tăng nhưng chưa giải thích được tại sao lại giảm được thể tích nước tiểu.

Chlorothiazid ức chế quá trình lọc của cầu thận. Rất nhiều công trình nghiên cứu đã xác nhận rằng, tốc độ lọc của cầu thận ở bệnh nhân đái tháo nhạt giảm rõ (có thể từ 132 xuống 25 ml/phút) sau khi uống chlorothiazid. Nhưng chỉ có tác dụng trong vài ngày đầu, những ngày tiếp theo tốc độ lọc lại như cũ. Rõ ràng giả thuyết này cũng chưa giải thích được tác dụng trái ngược của chlorothiazid đối với đái tháo nhạt.

Có lẽ chlorothiazid tác động trực tiếp lên trung tâm khát làm giảm khát, sẽ giảm uống và giảm bài tiết nước tiểu.

Liều lượng: 25 mg – 0,50 mg/ngày.

Đối với trẻ em cần hết sức thận trọng dùng chlorothiazid vì thuốc này có thể gây mất nước và rối loạn điện giải, nếu không kiểm soát được có thể gây tử vong.

8. CHẾ ĐỘ ĂN

Đối với trẻ em, nhất là trẻ nhỏ cần cho uống nước đầy đủ, cho uống nước tự do theo nhu cầu của trẻ: cho trẻ ăn một chế độ ăn ít chất cản trở thẩm thấu.

Kết luận: Đái tháo nhạt là bệnh lý không phải là hiếm gặp ở trẻ em. Đái tháo nhạt do thiếu hụt vasopressin là hay gặp nhất, một trong những nguyên nhân gây thiếu hụt vasopressin là do u ở vùng hạ khâu não tuyến yên. Chính vì vậy bệnh nhân đái tháo nhạt cần được khám định kỳ để phát hiện sớm u não.

Cập nhật thông tin mới nhất về kiến thức y học và test y học tại facebook TEST Y HỌC

Tham gia nhóm zalo: Tài Liệu Y Học Tổng Hợp

Ôn thi nội trú, sau đại học TẠI ĐÂY