Hôn Mê Ở Trẻ Em

Hôn mê là tình trạng rối loạn ý thức từ mức độ nhẹ đến nặng, làm mất khả năng đáp ứng của bệnh nhân với môi trường xung quanh. Trong các trường hợp hôn mê nặng, thường kết hợp với các rối loạn thực vật và chuyển hóa.

Hôn mê là do rối loạn chức năng hoặc tổn thương hoạt hóa lưới ở thân não hoặc cả hai bán cầu não, vì đây là các vùng duy trì ý thức. Hôn mê là một cấp cứu khẩn cấp. Trước bệnh nhi hôn mê cần phải khẩn trương đánh giá tình trạng nặng, xác định nguyên nhân và thực hiện các biện pháp điều trị thích hợp, nếu điều trị chậm có thể dẫn đến tổn thương não không hồi phục.

Hôn mê: Không thể đánh thức bệnh nhân, và mắt không mở trước bất kỳ kích thích nào.

Li bì: Bệnh nhân chỉ có thể được đánh thức bởi kích thích thực thể mạnh.

Các mức độ suy giảm ý thức ít nghiêm trọng hơn thường được gọi là tình trạng ngủ gà, hoặc ý thức u ám. Tuy nhiên, sự phân biệt giữa các mức độ suy giảm nhẹ này thường không chính xác; việc gọi tên loại rối loạn ý thức ít quan trọng hơn so với mô tả chính xác về lâm sàng.

Trạng thái tiền hôn mê

Có 3 mức độ:

– Lú lẫn: chưa mất ý thức nhưng trả lời không chính xác, mất định hướng về không gian, thời gian và bản thân.

Ngủ gà: tình trạng ngủ nhiều, ít đáp ứng với môi trường bên ngoài, lay gọi còn mở mắt nhưng chậm chạp, không còn khả năng trả lời nhanh và tự nhiên.
U ám: lay gọi còn mở mắt nhưng không trả lời, kích thích đau còn đáp ứng, có thể kêu rên, vẫy vã, giãy giụa.

Chết não: sau hôn mê sâu là chết não.

Tiêu chuẩn chẩn đoán chết não bao gồm hôn mê, ngừng thở và không có phản xạ thân não. Chẩn đoán chết não gọi ý tôn thương não không có khả năng phục hồi và đồng nghĩa với tử vong (chẩn đoán chết não trước khi hiến tạng).

Không thể chẩn đoán chết não cho trẻ sơ sinh non (dưới 37 tuần thai).

Tiêu chuẩn chẩn đoán chết não của Mỹ năm 2011

Phải điều trị đúng các tình trạng hạ huyết áp, hạ thân nhiệt, rối loạn chuyển hóa trước khi chẩn đoán chết não.
Loại trừ các yếu tố gây nhiễu và ngừng sử dụng các thuốc có thể ảnh hưởng đến kết quả khám thần kinh và thử nghiệm ngừng thở.
Cần đánh giá lại chức năng thần kinh sau tối thiểu 24 giờ đối với những bệnh nhân sau cấp cứu ngừng tuần hoàn hoặc chấn thương sọ não cấp tính nặng (nếu đánh giá lâm sàng khó khăn hoặc không phù hợp giữa các lần khám).
Cần khám thần kinh 2 lần và làm thử nghiệm ngừng thở 2 lần để xác nhận chắc chắn mất phản xạ thân não không hồi phục và thử nghiệm ngừng thở dương tính (2 lần khám thần kinh bởi 2 bác sĩ khác nhau, thử nghiệm ngừng thở có thể cùng 1 bác sĩ).
Thời gian theo dõi khác nhau tùy thuộc tuổi: theo dõi 24 giờ với bệnh nhân 0–30 ngày tuổi; theo dõi 12 giờ với bệnh nhân trên 30 ngày tuổi.
Điện não đồ và đo lưu lượng máu não (siêu âm Doppler xuyên sọ) được chỉ định để chẩn đoán chết não nếu:
- Không thể hoàn thành khám thần kinh hoặc thử nghiệm ngừng thở.
- Không chắc chắn kết quả khám thần kinh.
- Tình trạng hôn mê sâu của bệnh nhân không thể loại trừ được do tác dụng của thuốc.

Điện não đồ ghi trong 30 phút là các đường đẳng điện dưới 2 μV. Siêu âm Doppler xuyên sọ chỉ thấy dòng đơn chảy nhỏ thì tâm thu, không thấy dòng tâm trương và không thấy dòng chảy đảo lại.

2. CƠ SỞ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA RỐI LOẠN Ý THỨC

Việc duy trì ý thức đòi hỏi các chức năng của bán cầu đại não không bị tổn thương và sự toàn vẹn của các cơ chế thức tỉnh trong hệ thống lưới hoạt hóa hướng tâm (Ascending Reticular Activating System-ARAS) một mạng lưới rộng khắp của các nhân và các sợi liên hợp của não trên, trung não, và phần sau của não trung gian. Do đó, có thể gây suy giảm ý thức phải liên quan đến cả hai bán cầu đại não hoặc rối loạn chức năng của hệ thống lưới hoạt hóa hướng tâm.

Bệnh nhân bị suy giảm ý thức thường do rối loạn chức năng nào cả hai bán cầu. Các rối loạn bán cầu não một bên thường không làm suy giảm ý thức mà có thể gây ra thiếu sót thần kinh nặng. Tuy nhiên, tổn thương não một bên có thể gây hôn mê nếu tổn thương đó chèn ép hoặc làm tổn thương thân não hoặc bán cầu bên đối diện. Thông thường, rối loạn chức năng hệ thống lưới hoạt hóa đi lên do một bệnh lý có ảnh hưởng rộng, như ngộ độc hoặc rối loạn chuyển hóa (ví dụ, hạ đường máu, thiếu oxy, tăng urê máu, ngộ độc thuốc). Rối loạn chức năng hệ thống lưới hoạt hóa đi lên cũng có thể do thiếu máu cục bộ (ví dụ, một số trường hợp nhồi máu não ở phần trên thân não), xuất huyết, hoặc do chấn thương trực tiếp.

Hình 11.3. Hệ thống lưới hoạt hóa trong não

Bất kỳ bệnh lý nào làm tăng áp lực nội sọ (Increased Intracranial Pressure – ICP) đều có thể làm giảm áp lực tưới máu não, dẫn đến thiếu máu não thứ phát có thể ảnh hưởng đến hệ thống lưới hoạt hóa đi lên hoặc cả hai bán cầu não, làm suy giảm ý thức.

Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, khi tăng thể tích trong sọ ở giai đoạn sớm khớp sọ có thể giãn (còn khả năng bù trừ) nên không gây tăng áp lực nội sọ. Ở giai đoạn sau hoặc ở trẻ lớn do kín và đường liên khớp sọ đã liền, khi tăng thể tích trong sọ do phù não, khối tụ máu, khối u, não úng thủy hoặc các lưu thông dịch não tủy sẽ làm áp lực trong sọ tăng lên. Khi áp lực nội sọ tăng lên thì áp lực tưới máu não giảm và lưu lượng máu não giảm xuống.

CPP=MAP-ICP

MAP: Áp lực động mạch trung bình (mean arterial pressure).

CPP: Áp lực tưới máu não (cerebral perfusion pressure).

ICP: Áp lực nội sọ (intracranial pressure).

CBF: Lưu lượng máu não (cerebral blood flow).

Áp lực tưới máu não giảm (CPP giảm, làm giảm lưu lượng máu não (CBF). Bình thường lưu lượng máu não trên 50 ml/100 g não/phút. Nếu lưu lượng máu não giảm dưới 20 ml/100 g não/phút, não sẽ thiếu máu nuôi dưỡng gây ra tình trạng nhồi máu não.

Suy thoái thần kinh (suy giảm ý thức) là hậu quả của các tình trạng:

Nhũ mô não bị chèn ép trực tiếp.
Tăng áp lực nội sọ.
Tràn dịch não (não úng thủy).
Rối loạn chức năng tế bào thần kinh và mạch máu não.

Suy giảm ý thức sẽ tiến triển đến hôn mê và cuối cùng là chết não.

3. NGUYÊN NHÂN HÔN MÊ Ở TRẺ EM

Nguyên nhân hôn mê ở trẻ em được chia làm 2 nhóm chính: do chấn thương và không do chấn thương. Khoảng 95% hôn mê ở trẻ không do chấn thương, trong khi đó chỉ khoảng 5% trường hợp do chấn thương sọ não. Các nhóm nguyên nhân này khác nhau giữa các nhóm tuổi.

Bảng 11.2. Nguyên nhân thường gặp gây hôn mê ở trẻ em theo lứa tuổi

Nguyên nhân	< 2 tháng	2 tháng – 5 tuổi	> 5 tuổi
Chấn thương sọ não	+	+++	+++
Không do chấn thương
1. Bất thường cấu trúc não
– U não	–	+	+
– Não úng thủy mất bù	+	++	++
– Tai biến mạch máu não	–	+	++
2. Rối loạn chuyển hóa
– Thiếu oxy, thiếu máu não	+	+++	+++
– Đái tháo đường	–	+	++
– Hạ đường huyết	+	+	+
– Suy gan, suy thận, suy thượng thận cấp	+	+	+
– Tăng, hạ natri máu	+	+	+
– Hội chứng Reye	–	+	+
– Tăng amoniac máu bẩm sinh	++	+	+
3. Ngộ độc	+	+++	+++
4. Nhiễm trùng hệ thần kinh
– Viêm màng não	+++	+++	+++
– Viêm não	++	++	++
– Áp xe não	+	+	+
5. Khác
Động kinh	+	+++	+++

4. CÁCH ĐÁNH GIÁ, PHÂN LOẠI HÔN MÊ Ở TRẺ EM

Để chẩn đoán trẻ bị hôn mê, hiện nay thường sử dụng 4 thang điểm đánh giá: thang APVU, thang điểm Glasgow (thang điểm Glasgow cải tiến cho trẻ em), thang Blantyre và phân loại hôn mê kinh điển.

4.1. Thang điểm AVPU

A (Alert): Tỉnh.

V (Voice): Đáp ứng với lời nói.

P (Pain): Đáp ứng với kích thích đau.

U (Unresponsive): Không đáp ứng.

Đây là thang điểm thường dùng để đánh giá nhanh tình trạng ý thức của bệnh nhân. Bệnh nhân hôn mê khi không đáp ứng với lời nói và kích thích đau (tương đương với 7–8 điểm của thang điểm Glasgow).

4.2. Thang điểm Glasgow cải tiến ở trẻ em

Bảng 11.3. Thang điểm Glasgow ở trẻ em

Trẻ trên 2 tuổi	Trẻ dưới 2 tuổi	Điểm
Trạng thái mắt
Mở tự nhiên	Mở tự nhiên	4
Mở khi gọi	Phản ứng với lời nói	3
Mở khi đau	Phản ứng với kích thích đau	2
Không đáp ứng	Không đáp ứng	1
Đáp ứng ngôn ngữ tốt nhất
Định hướng và trả lời đúng	Mỉm cười, nói bập bẹ	5
Mất định hướng và trả lời sai	Quấy khóc	4
Dùng từ không thích hợp	Quấy khóc khi đau	3
Âm thanh vô nghĩa	Rên rỉ khi đau	2
Không đáp ứng	Không đáp ứng	1
Đáp ứng vận động tốt nhất
Làm theo yêu cầu	Theo nhu cầu	6
Kích thích đau: định vị nơi đau	Kích thích đau: định vị được nơi đau	5
Định vị nơi đau	Co tay đáp ứng kích thích đau	4
Tự thu co khi kích thích đau	Tự thu co khi đau	3
Tư thế co bất thường	Tư thế duỗi bất thường	2
Không đáp ứng	Không đáp ứng	1

Tổng điểm tối đa 15 điểm: không rối loạn ý thức.

Đánh giá mức độ tổn thương não dựa vào thang điểm Glasgow

Điểm Glasgow 13–14: tổn thương não nhẹ.
Điểm Glasgow 9–12: tổn thương não trung bình.
Điểm Glasgow ≤ 8: tổn thương não nặng.

Thang Glasgow đánh giá tỉ mỉ hơn thang điểm AVPU và có thể giúp so sánh giữa các lần đánh giá, giúp tiên lượng và điều trị (đặc biệt với các bệnh nhân bị chấn thương sọ não cấp tính, giảm 2 điểm sau mỗi lần đánh giá có ý nghĩa trong điều trị và tiên lượng).

4.3. Thang điểm Blantyre

Đối với trẻ nhỏ, có thể sử dụng thang điểm Blantyre để đánh giá ý thức (thang điểm này cũng giúp đánh giá nhanh giống thang điểm AVPU).

Bảng 11.4. Thang điểm Blantyre

Tiêu chí	Đáp ứng	Điểm
Đáp ứng vận động tốt nhất	Đáp ứng chính xác kích thích đau	2
	Co chi khi kích thích đau	1
	Không đáp ứng	0
Đáp ứng ngôn ngữ tốt nhất	Khóc to bình thường	2
	Rên rỉ, khóc yếu	1
	Không đáp ứng	0
Cử động mắt	Nhìn theo vật lạ	1
Cử động mắt	Không nhìn theo vật lạ	0
	Tổng	0–5
Trẻ hôn mê nếu tổng điểm < 3.

4.4. Phân loại hôn mê theo kinh điển

Phân loại hôn mê theo kinh điển tỉ mỉ, chính xác giúp phân loại mức độ và tiên lượng nhưng khó áp dụng khi theo dõi bệnh nhân.

Bảng 11.5. Phân loại hôn mê theo kinh điển

Đặc điểm	Độ I	Độ II	Độ III	Độ IV
Gọi tên	+	–	–	–
Kích thích đau	+	Yếu	–	–
Đồng tử	Bình thường	Giãn nhẹ	Giãn to	Giãn hết
Phản xạ ánh sáng	Chậm	Rất chậm	–	–
Phản xạ giác mạc	Giảm	Giảm nhiều	–	–
Phản xạ nuốt	Chậm	–	–	–
Rối loạn hô hấp	Không hoặc khó nhẹ	Khó thở Cheyne–Stokes	Kussmaul, ngừng thở	Thở máy
Rối loạn tim mạch	Không	Mạch nhanh nhỏ	Tim tái	Trụy tim mạch
Rối loạn thân nhiệt	Không	Có	Giảm nhiệt độ	Lạnh

Hôn mê mức độ I: hôn mê nông, do ức chế vỏ não lan rộng.
- Suy giảm ý thức nhẹ: kích thích đau còn phản ứng kêu và cử động tay chân.
- Phản xạ đồng tử với ánh sáng chậm, phản xạ giác mạc giảm, phản xạ nuốt chậm.
- Chưa có rối loạn thần kinh thực vật.
Hôn mê mức độ II: tổn thương lan xuống dưới và vùng gian não.
- Suy giảm ý thức mức trung bình: kích thích đau đáp ứng yếu hoặc không đáp ứng, đại tiểu tiện không tự chủ.
- Phản xạ đồng tử với ánh sáng rất chậm, phản xạ giác mạc giảm nhiều, mất phản xạ nuốt.
- Rối loạn thần kinh thực vật nhẹ, thở khò khè, khó thở kiểu Cheyne–Stokes, rối loạn tim mạch, rối loạn điều hòa thân nhiệt.
- Có thể co cứng tứ thế: vỏ 2 tay co và 2 chân duỗi cứng.
Hôn mê mức độ III: tổn thương lan xuống cầu não và một phần hành não.
- Suy giảm ý thức nặng: không đáp ứng với mọi kích thích, đại tiểu tiện không tự chủ.
- Mất phản xạ đồng tử với ánh sáng, mất phản xạ giác mạc và mất phản xạ nuốt.
- Rối loạn thần kinh thực vật nặng: nhịp thở Kussmaul, ngừng thở, tím tái, huyết áp giảm.
- Có thể co cứng tứ thế mất não: duỗi cứng tứ chi.
Hôn mê mức độ IV: rất nặng, tổn thương lan xuống hành não và tủy sống.

5. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN HÔN MÊ Ở TRẺ EM

5.1. Hỏi bệnh

Trước khi đánh giá tri giác (ý thức) của bệnh nhân phải hỏi kỹ các tiền sử dị ứng, sử dụng thuốc an thần/thuốc cắt cơn giật trước đó, bệnh rối loạn tâm thần… vì có thể bệnh nhân không tỉnh là tình trạng sau cơn động kinh hoặc do tác dụng của thuốc an thần hoặc bệnh nhân bị rối loạn tâm thần không hợp tác khám.

Ngoài ra cần hỏi kỹ các thông tin từ người chăm sóc trẻ về các triệu chứng: sốt, đau đầu, nôn, tiêu chảy, co giật… và các tiền sử chấn thương, động kinh, các bệnh lý gan, thận, tiểu đường, tiền sử sử dụng thuốc, độc chất… Đối với trẻ lớn cần lưu ý hỏi các tiền sử về rối loạn tâm thần, sang chấn tâm lý, bạo hành…

5.2. Khám lâm sàng

Mục tiêu: đánh giá mức độ hôn mê và tìm nguyên nhân.

5.2.1. Dấu hiệu sinh tồn

Đánh giá mạch, huyết áp, nhịp thở, kiểu thở, nhiệt độ.
Tăng huyết áp gặp trong bệnh lý thận, huyết áp cao kèm mạch chậm gặp trong tăng áp lực nội sọ.
Thở nhanh sâu: toan chuyển hóa, đái tháo đường.
Thở chậm nông, không đều: tổn thương thần kinh trung ương.

5.2.2. Khám thần kinh

– Đánh giá mức độ tri giác: theo các thang điểm ở trên (bệnh nhân khám lần đầu nên ưu tiên đánh giá nhanh).

– Khám mắt:

Đồng tử: đều hay không đều, kích thước đồng tử, phản xạ ánh sáng.
Đồng tử giãn, cố định một bên gợi ý tổn thương não, tụt kẹt não.
Đồng tử co nhỏ: ngộ độc phospho hữu cơ, thuốc phiện, tổn thương cầu não.
Soi đáy mắt tìm các dấu hiệu phù gai thị hoặc xuất huyết võng mạc.

– Phản xạ mắt búp bê: tổn thương cầu não.

– Hội chứng màng não: thóp phồng, gáy cứng, Kernig, Brudzinski.

– Phản xạ gân xương, dấu Babinski: tăng phản xạ gân xương kèm Babinski dương tính: tổn thương thần kinh trung ương.

– Đánh giá trương lực cơ theo các nhóm tuổi (trẻ bình thường dưới 4 tháng thường tăng trương lực cơ gấp).

– Các tư thế bất thường: tư thế mất vỏ (tay co, chân duỗi cứng) hoặc mất não (duỗi cứng tứ chi).

– Dấu hiệu thần kinh khu trú: dấu hiệu liệt nửa người, liệt dây thần kinh sọ não: tổn thương khu trú như khối máu tụ não, u não, nhồi máu não, viêm não.

– Dấu hiệu tăng áp lực nội sọ:

Phản xạ mắt búp bê.
Đồng tử giãn một hoặc hai bên, phù gai thị.
Rối loạn nhịp thở: nhịp thở Cheynes–Stokes hoặc cơn ngừng thở.
Các dấu hiệu gợi ý tăng áp lực nội sọ: đau đầu khi thay đổi tư thế, nôn vọt, kích thích, cáu gắt, liệt dây VI, phù gai thị.
Tam chứng Cushing: mạch chậm, tăng huyết áp, rối loạn nhịp thở (dấu hiệu muộn của tăng áp lực nội sọ, do tụt kẹt não, nguy cơ tử vong cao).

– Khám toàn thân:

Tìm hội chứng thiếu máu.
Khám da: phát hiện các vết xuất huyết, vàng da, nốt phỏng hoại tử.
Tim mạch: Tìm các tiếng thổi bất thường, bắt mạch xác định các bệnh tim bẩm sinh (bệnh nhân tim bẩm sinh bị hôn mê kèm dấu hiệu thần kinh khu trú có thể bị nhồi máu não, áp xe não).
Khám bụng: Bệnh nhân bị sốt rét có thể có gan lách to kèm sốt; bệnh nhân hôn mê gan có thể có gan lách to cổ trướng, tuần hoàn bàng hệ.
Có thể phát hiện các kiểu thở bất thường hoặc mùi đặc biệt ở các bệnh nhân hôn mê do rối loạn chuyển hóa.

5.3. Cận lâm sàng

5.3.1. Xét nghiệm

Tất cả bệnh nhân hôn mê phải được kiểm tra đường máu tại giường và lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm sau:

Điện giải đồ máu, calci, magie, glucose.
Khí máu: động mạch hoặc tĩnh mạch.
Công thức máu.
Chức năng gan, amoniac máu.
Urê máu, creatinin máu.
Tìm độc chất trong máu, dịch dạ dày, nước tiểu (nếu nghi ngộ độc).
Cấy máu, cấy nước tiểu, tổng phân tích nước tiểu, ceton niệu.

Cần tiến hành chọc dịch não tủy khi nghi ngờ tình trạng nhiễm trùng thần kinh trung ương hoặc rối loạn chuyển hóa hoặc chảy máu dưới nhện mà chưa được chẩn đoán chắc chắn bằng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh học sọ não.

Chỉ tiến hành chọc dịch não tủy khi không có chống chỉ định (đối với bệnh nhân hôn mê cần chọc dịch não tủy sau khi chụp cắt lớp hoặc cộng hưởng từ sọ não).

Một số xét nghiệm tìm nguyên nhân khác bao gồm đánh giá chức năng tuyến giáp, định lượng cortisol, carboxyhemoglobin máu, và đánh giá chức năng đông máu (tùy từng tình huống cụ thể).

Chỉ định thêm xét nghiệm chuyển hóa nếu nghi ngờ có rối loạn chuyển hóa bẩm sinh.

Ưu tiên làm các xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân đối với các bệnh nhân có định hướng được nguyên nhân sau hỏi bệnh và khám lâm sàng.

5.3.2. Chẩn đoán hình ảnh

– Chụp cắt lớp vi tính sọ não (Computed Tomography scanner: CT) là phương pháp chẩn đoán hình ảnh thần kinh trong giai đoạn cấp tính tốt nhất để đánh giá bệnh nhi hôn mê chưa rõ nguyên nhân. CT giúp phát hiện nhanh chóng các bệnh lý cấp can thiệp phẫu thuật như não úng thủy, thoát vị não, u não, chảy máu trong sọ và phù não. Tuy nhiên CT sọ não có thể không phát hiện được các tổn thương nhỏ sau hoặc tổn thương mới ở giai đoạn sớm.

CT nên được chỉ định sớm nếu khám lâm sàng thấy dấu hiệu tăng áp lực nội sọ (phù gai thị, thóp phồng ở trẻ sơ sinh, hoặc nhịp tim chậm kèm theo tăng huyết áp) hoặc có hội chứng thoát vị qua khe.

– Hình ảnh cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging: MRI) cung cấp hình ảnh mềm mại và chi tiết về nhạy hơn trong việc phát hiện tổn thương viêm não, nhồi máu não, tổn thương sợi trục lan tỏa do chấn thương sọ não, chảy máu trong sọ, huyết khối tĩnh mạch não và tổn thương mất myelin. Khi hình ảnh CT sọ não không cung cấp thông tin chẩn đoán chắc chắn, MRI có thể giúp chẩn đoán xác định.

MRI cũng có thể cung cấp thông tin giúp tiên lượng bệnh nhân trong trường hợp hôn mê do thiếu oxy hoặc chấn thương.

MRI mạch não hoặc chụp mạch não được chỉ định cho các trường hợp nghi ngờ dị dạng mạch, viêm mạch hoặc huyết khối tĩnh mạch.

5.3.3. Thăm dò chức năng

Điện não đồ được chỉ định ở trẻ hôn mê không rõ nguyên nhân. Có thể ghi điện não tại giường bệnh.

Một số đặc điểm của điện não đồ kiểu sóng chậm hoặc không đối xứng, có thể cung cấp thông tin giúp chẩn đoán hoặc tiên lượng.

Có thể thấy sóng chậm ở một số bệnh nhân viêm não, thấy hoạt động kịch phát ở những bệnh nhân bị động kinh dưới lâm sàng, trạng thái động kinh (đôi khi tiêm thuốc cắt cơn giật để làm nghiệm pháp đánh giá trạng thái động kinh trên bản ghi điện não).

Điện não đồ cũng được thực hiện như là một tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh nhân chết não.

6. THỰC HÀNH ĐIỀU TRỊ KHẨN CẤP

Trong giai đoạn đầu điều trị hôn mê ở trẻ em chủ yếu điều trị triệu chứng, điều trị hỗ trợ cho đến khi có chẩn đoán xác định tình trạng bệnh, chẩn đoán nguyên nhân.

Các biện pháp điều trị cần khẩn trương để tránh tử vong và tránh tổn thương não không hồi phục. Não bộ cần được đảm bảo cung cấp oxy, glucose và tưới máu đầy đủ.

Mục tiêu quan trọng của việc điều trị sớm là giúp hạn chế tổn thương não, bao gồm:

Ổn định các chức năng sống: đường thở, hô hấp, tuần hoàn.
Điều trị hạ đường huyết.
Điều trị tăng áp lực nội sọ, chống tụt kẹt não.
Chống co giật.
Đảm bảo nhiệt độ.
Điều trị rối loạn điện giải, rối loạn thăng bằng kiềm toan.
Điều trị một số căn nguyên như: chống nhiễm trùng, điều trị ngộ độc, bệnh lý chuyển hóa,…

6.1. Đảm bảo đường thở

Thiết lập một đường thở an toàn và đảm bảo thông khí giúp cứu sống bệnh nhân và hạn chế tổn thương thần kinh.

Các biện pháp cụ thể bao gồm:

Đặt tư thế ngửa đầu, nâng cằm.
Hút đờm dãi, đặt sonde dạ dày, hút dịch dạ dày.
Bệnh nhân có điểm Glasgow < 8 cần được đặt nội khí quản, thở máy.
Nếu nghi ngờ chấn thương cột sống cổ, cần cố định cột sống cổ.

6.2. Hỗ trợ hô hấp

Cần theo dõi liên tục độ bão hòa oxy và cung cấp oxy cho bệnh nhân hôn mê. Có thể cung cấp oxy qua gọng mũi, qua mask hoặc thở máy tùy tình trạng bệnh nhân, duy trì SaO₂ mức 92–96% và PaCO₂ mức 35–40 mmHg.

Chỉ định tăng thông khí đối với các bệnh nhân có thoát vị não cấp tính hoặc tăng áp lực nội sọ có nguy cơ tụt kẹt não.

6.3. Hỗ trợ tuần hoàn

Tình trạng hạ huyết áp có thể góp phần gây tổn thương não thứ phát và cần được điều trị tích cực. Đảm bảo tưới máu não bằng truyền dịch đẳng trương NaCl 0,9% đường tĩnh mạch 20 ml/kg và cho các thuốc vận mạch (nếu cần).

Đối với những bệnh nhân có tổn thương não do tăng huyết áp, huyết áp nên được hạ từ từ để tránh gây ra tình trạng thiếu máu cục bộ (nên chỉ định dùng thuốc hạ huyết áp tác dụng ngắn).

6.4. Kiểm soát đường máu

Đường máu mao mạch và glucose huyết thanh cần được kiểm tra ngay khi đánh giá trẻ hôn mê. Hạ đường huyết có thể là nguyên nhân hoặc biến chứng của hôn mê.

Khi có tình trạng hạ đường huyết nên điều trị ngay lập tức: tiêm tĩnh mạch chậm 2 ml/kg dung dịch dextrose 10% ở trẻ sơ sinh và 2 ml/kg dung dịch dextrose 30% ở trẻ lớn. Sau đó duy trì dịch glucose đường tĩnh mạch 6–8 mg/kg/phút.

6.5. Điều trị tăng áp lực nội sọ

Khi bệnh nhân có dấu hiệu nghi ngờ tăng áp lực nội sọ cần được điều trị khẩn cấp. Các biện pháp can thiệp sớm để giảm áp lực nội sọ bao gồm nằm đầu cao 30 độ, truyền manitol hoặc nước muối ưu trương.

Phẫu thuật thần kinh làm giảm áp lực nội sọ khi có chỉ định (tùy nhóm nguyên nhân, có thể đặt dẫn lưu não thất hoặc mở hộp sọ giải áp).

Manitol được dùng với liều khởi đầu là 0,25–1 g/kg sau đó là 0,25–0,5 g/kg tiêm nhắc lại sau mỗi 2–6 giờ.

Nước muối ưu trương (NaCl 3%) được dùng dưới dạng truyền liên tục với liều 0,1–1,0 ml/kg/giờ (lưu ý duy trì natri máu: 145–155 mEq/l).

6.6. Chống co giật

Các cơn động kinh tái phát hoặc trạng thái động kinh có thể làm tăng áp lực nội sọ và có nguy cơ tổn thương não thứ phát, gây hậu quả xấu hơn về thần kinh.

Một số bệnh nhi hôn mê sau trạng thái động kinh hoặc các cơn động kinh dưới lâm sàng. Các bệnh nhân này cần ghi điện não đồ tại giường, so sánh trước và sau khi dùng thuốc cắt cơn giật.

Có thể cắt cơn co giật bằng phenobarbital 10–15 mg/kg (tiêm tĩnh mạch chậm trong 30 phút), seduxen (tiêm tĩnh mạch 0,25 mg/kg hoặc thụt hậu môn 0,5 mg/kg) hoặc midazolam 0,15 mg/kg, tiêm tĩnh mạch chậm. (Hạn chế sử dụng seduxen ở trẻ sơ sinh vì gây ức chế hô hấp).

Trạng thái động kinh được điều trị bằng lorazepam 0,1 mg/kg, đường tĩnh mạch, (tối đa 4 mg). Sau đó dùng phenytoin đường tĩnh mạch phòng tái cơn giật (liều 15–20 mg/kg/lần).

6.7. Chống nhiễm trùng

Cần điều trị ngay thuốc kháng sinh hoặc thuốc kháng virus trong các trường hợp nghi ngờ viêm não – màng não (chỉ định thuốc theo kinh nghiệm của bác sĩ vì nếu điều trị muộn bệnh nhân có thể tiến triển nặng, tử vong sớm hoặc để lại di chứng thần kinh nặng). Nên cấy máu, xét nghiệm dịch não tủy trước khi bắt đầu dùng kháng sinh.

Viêm màng não do vi khuẩn, điều trị kháng sinh đường tĩnh mạch: ceftriaxone 100 mg/kg/ngày, liều tối đa 4 g mỗi ngày (dùng 1 lần hoặc chia 2 lần/ngày) kết hợp với vancomycin 60 mg/kg/ngày (chia 3 lần/ngày).

Viêm não do virus Herpes, điều trị thuốc kháng virus: acyclovir 60 mg/kg/ngày, đường tĩnh mạch (chia 3 lần/ngày).

Sử dụng thuốc chống sốt rét (Quinine/artesunate) khi có nghi ngờ lâm sàng về sốt rét thể não.

6.8. Kiểm soát nhiệt độ

Khi bệnh nhân có sốt, nên được điều trị tích cực bằng thuốc hạ sốt và chườm ấm. Tình trạng tăng thân nhiệt (>38,5°C) cũng làm tăng chuyển hóa não, tăng lưu lượng máu não, sẽ dẫn đến làm trầm trọng hơn tình trạng tăng áp lực nội sọ và làm tăng tổn thương não thứ phát.

6.9. Điều chỉnh rối loạn điện giải, thăng bằng kiềm toan

Mất cân bằng điện giải và nhiễm toan có thể là nguyên nhân hoặc là một biến chứng của hôn mê, và có thể làm tăng nguy cơ tổn thương thần kinh.

Tình trạng tăng natri máu thường xảy ra ở những bệnh nhân được sử dụng nước muối ưu trương để điều trị tăng áp lực nội sọ. Đối với những trẻ bị chấn thương sọ não hoặc thiếu oxy thiếu máu cục bộ não có thể có tình trạng tăng natri máu từ nhẹ đến trung bình (có thể chưa cần điều trị ngay).

Ngược lại, nếu hạ natri máu nặng có thể làm trầm trọng thêm tình trạng phù não và cần phải bù natri máu ngay song với việc tìm các nguyên nhân khác gây hôn mê.

6.10. Thuốc giải độc đặc hiệu

Chỉ khuyến cáo sử dụng thuốc giải độc trong trường hợp đã chẩn đoán xác định hoặc nghi ngờ quá liều thuốc.

Ngộ độc opioid: Naloxone 0,1 mg/kg tiêm tĩnh mạch, chỉ định cho bệnh nhân dưới 20 kg hoặc ≤ 5 tuổi; tối đa 2 mg.

Quá liều benzodiazepine: giải độc hiệu quả bằng flumazenil.

6.11. Thuốc an thần

Tình trạng kích thích có thể làm tăng áp lực nội sọ, cần tránh việc hỗ trợ hô hấp và tăng nguy cơ chấn thương (đặc biệt đối với bệnh nhân bị chảy máu trong sọ, tình trạng kích thích có thể làm tăng nguy cơ chảy máu). Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc an thần có nguy cơ gây hạ huyết áp, giảm thông khí và gây khó khăn trong việc theo dõi, đánh giá các dấu hiệu thần kinh của bệnh nhân.

Trong giai đoạn sau chấn thương cấp tính (tức là trong vòng 48 giờ), nên sử dụng các thuốc an thần tác dụng ngắn, sử dụng ngắt quãng để đánh giá triệu chứng thần kinh.

6.12. Chăm sóc

Tránh loét vùng tỳ đè bằng xoay bóp và lăn trở bệnh nhân.
Xoa bóp và vận động khớp thụ động để tránh teo cơ, co cứng khớp.
Tránh loét giác mạc bằng băng che mắt và dùng thuốc tra mắt khi có viêm kết mạc (đặc biệt với các bệnh nhân có liệt dây thần kinh sọ VII ngoại biên).
Cung cấp nước và chất dinh dưỡng đầy đủ qua ống thông dạ dày hoặc nuôi dưỡng tĩnh mạch đối với các bệnh nhân hôn mê hoặc có rối loạn nuốt.

7. TIÊN LƯỢNG

Trẻ bị hôn mê có thể phục hồi, tử vong hoặc tiến triển thành trạng thái thực vật (chết não).

Tiên lượng trẻ hôn mê phụ thuộc vào nguyên nhân, mức độ và thời gian suy giảm ý thức.

Trẻ hôn mê do ngộ độc nếu được điều trị hỗ trợ tốt có thể hồi phục hoàn toàn. Ngược lại, đối với trẻ em bị tổn thương não thiếu oxy – thiếu máu cục bộ cấp tính (sau khi ngừng tim hoặc đuối nước), tiên lượng thường xấu.

Hầu hết trẻ hôn mê do nguyên nhân nhiễm trùng thần kinh có tiên lượng tốt hơn, có thể để lại di chứng nhẹ hoặc trung bình.

Ngoài ra nhóm tiên lượng nặng bao gồm: trẻ sơ sinh (đặc biệt nặng ở trẻ sơ sinh non tháng), điểm Glasgow thấp hoặc không có phản xạ thân não, hoặc đáp ứng vận động kém, hoặc có tình trạng hạ thân nhiệt hoặc huyết áp.

Cập nhật thông tin mới nhất về kiến thức y học và test y học tại facebook TEST Y HỌC

Tham gia nhóm zalo: Tài Liệu Y Học Tổng Hợp

Ôn thi nội trú, sau đại học TẠI ĐÂY