RỐI LOẠN NƯỚC VÀ NATRI – NỘI KHOA Y HÀ NỘI
CHƯƠNG VIII. BÀI 20:
RỐI LOẠN NƯỚC VÀ NATRI
MỤC TIÊU
|
1. ĐẠI CƯƠNG
Phân bố muối và nước trong cơ thể:
Lượng nước của cơ thể thay đổi tùy theo lượng mỡ của cơ thể, khoảng 60% trọng lượng cơ thể ở nam, 50% ở nữ và khoảng 70% ở trẻ nhỏ.
Nước và các chất điện giải trong cơ thể được phân bố như sau:
– Khu vực trong tế bào: 2/3 tổng lượng nước trong cơ thể, điện giải chủ yếu là kali.
– Khu vực ngoài tế bào: 1/3 tổng lượng nước trong cơ thể, điện giải chủ yếu là natri.
Khu vực ngoài tế bào lại được chia thành 2 khoang:
- Khoang kẽ: 3/4 lượng nước ngoài tế bào.
- Trong lòng mạch: 1/4 lượng nước ngoài tế bào.
Sự di chuyển của nước giữa khu vực trong tế bào và ngoài tế bào được quyết định bởi áp lực thẩm thấu huyết tương, công thức ước lượng áp lực thẩm thấu huyết tương như sau:
ALTT huyết tương = 2 (Na + K) + urê + glucose
(mOsmol/l/kg H₂O) (mmol/L)
(giá trị bình thường: 280-295)
Khi áp lực thẩm thấu huyết tương tăng nước sẽ di chuyển từ trong tế bào ra ngoài tế bào, dẫn đến mất nước trong tế bào. Khi áp lực thẩm thấu huyết tương giảm, nước đi vào trong tế bào dẫn đến thừa nước trong tế bào.
Ion dương chủ yếu của khu vực ngoài tế bào là natri. Do đó thay đổi của natri máu có vai trò quan trọng hàng đầu đối với áp lực thẩm thấu huyết tương.
Sự phân bố nước giữa lòng mạch và khoảng kẽ phụ thuộc vào tính thấm thành mạch, chênh lệch áp lực keo và áp lực thủy tĩnh giữa hai khoang.
Cân bằng nước
Bình thường lượng nước vào cân bằng với lượng nước ra, giữ cho tổng lượng nước của cơ thể không thay đổi. Khi lượng nước vào lớn hơn lượng nước ra sẽ dẫn đến tình trạng thừa nước. Ngược lại khi nước vào ít hơn lượng nước ra sẽ dẫn đến tình trạng thiếu nước.
Trên lâm sàng có thể tính cân bằng nước dựa vào:
– Theo dõi chặt chẽ lượng nước vào ra.
– Theo dõi cân nặng bệnh nhân (lưu ý điều kiện khi cân bệnh nhân phải như nhau).
– Các dấu hiệu lâm sàng của tình trạng thừa hoặc thiếu nước.
Cân bằng natri.
Bình thường lượng natri vào cơ thể cân bằng với lượng natri ra (nước tiểu, phân, mồ hôi…) và tổng lượng natri của cơ thể là hằng định.
Nồng độ natri trong huyết tương là tỷ lệ giữa lượng natri trong huyết tương và thể tích huyết tương. Như vậy, natri máu chỉ phản ánh nồng độ mà không phản ánh tổng lượng natri trong máu và của cơ thể, tức là không phản ánh được là thiếu hay thừa natri của cơ thể. Khi phân tích kết quả xét nghiệm natri máu cần căn cứ vào tình trạng nước trong cơ thể để có thể đưa ra chẩn đoán đúng.
Các tình trạng rối loạn nước và natri:
Thừa nước ngoài tế bào = thừa Na (cân bằng Na dương)
Thiếu nước ngoài tế bào = thiếu Na (cân bằng Na âm)
Hạ Na máu = thừa nước trong tế bào
Tăng Na máu = thiếu nước trong tế bào
2. HẠ NATRI MÁU
Hạ natri máu là một rối loạn nước – điện giải hay gặp trong hồi sức cấp cứu. Nồng độ natri trong máu hạ gây nên tình trạng giảm áp lực thẩm thấu ngoài tế bào, dẫn tới thừa nước trong tế bào do nước di chuyển từ ngoài vào trong tế bào. Hạ natri máu mạn tính thường không có triệu chứng. Triệu chứng thực thể, nhất là triệu chứng của phù não, thường xuất hiện ở bệnh nhân hạ natri máu nặng, xuất hiện nhanh (trong vòng 36 – 48 giờ).
2.1. Chẩn đoán
2.1.1. Chẩn đoán xác định
Dựa vào xét nghiệm natri máu. Các triệu chứng lâm sàng chỉ có tính chất gợi ý và nói lên mức độ nặng của hạ natri máu.
Triệu chứng lâm sàng
– Sợ nước, chán ăn, buồn nôn, nôn.
– Mệt mỏi, đau đầu, lẫn lộn, u ám, mê sảng, rối loạn ý thức (có thể hôn mê), cơn co giật.
– Các triệu chứng của tăng thể tích nước ngoài tế bào (phù, cổ chướng) hoặc mất nước ngoài tế bào (giảm cân; da khô, nhăn nheo,…) kèm theo có giá trị để chẩn đoán nguyên nhân.
Triệu chứng cận lâm sàng:
– Natri máu < 135 mmol/lít, hạ natri máu nặng khi natri máu < 120 mmol/lít.
– Các xét nghiệm cần làm để chẩn đoán nguyên nhân:
– Hematocrit, protid máu (xác định tăng hay giảm thể tích ngoài tế bào).
– Natri niệu (xác định mất natri qua thận hay ngoài thận).
– Áp lực thẩm thấu máu, niệu.
2.1.2. Chẩn đoán phân biệt
Hạ natri máu “giả”:
– Trong các trường hợp: tăng lipid máu, tăng protid máu, tăng đường máu, truyền mannitol.
– Khi đó cần tính “natri hiệu chỉnh” theo công thức:
Na hiệu chỉnh = Na đo được + [0,16 × Δ(protid + lipid)(g/l)]
Na hiệu chỉnh = Na đo được + 0,03 × đường máu (mmol/l)
2.1.3. Chẩn đoán nguyên nhân
Loại trừ hạ natri máu “giả”:
Áp lực thẩm thấu huyết tương > 290 mOsmol/l: do tăng đường máu, truyền mannitol.
Áp lực thẩm thấu huyết tương 275 – 290 mOsmol/l: giả hạ natri máu (tăng protein máu, tăng lipid máu).
Chẩn đoán nguyên nhân khi xác định có hạ natri máu: áp lực thẩm thấu huyết tương < 275 mOsmol/l.
Tiếp tục dựa vào áp lực thẩm thấu nước tiểu:
– Nếu áp lực thẩm thấu niệu < 100 mOsmol/l: natri máu hạ do uống quá nhiều nước.
– Nếu áp lực thẩm thấu niệu > 100 mOsmol/l: tìm nguyên nhân dựa vào tình trạng thể tích dịch ngoại bào.
Các nguyên nhân hạ natri máu theo tình trạng thể tích dịch ngoài tế bào:
2.1.3.1. Hạ natri máu kèm theo tăng thể tích ngoài tế bào
Hạ natri máu + phù + protid máu giảm, hematocrit giảm: hạ natri máu kèm theo ứ muối và ứ nước toàn thể.
– Suy tim.
– Suy gan, xơ gan có chướng.
– Hội chứng thận hư.
2.1.3.2. Hạ natri máu với thể tích ngoài tế bào bình thường
Hạ natri máu + natri niệu bình thường, protid và hematocrit giảm nhẹ: hạ natri máu do pha loãng.
– Hội chứng tiết ADH không thỏa đáng.
– Áp lực thẩm thấu máu/áp lực thẩm thấu niệu > 1,5.
– Hội chứng cận ung thư, suy hô hấp, bệnh lý thần kinh trung ương (tai biến mạch máu não, chấn thương sọ não, viêm não…), do thuốc (phenothiazin, chlorpropamid, carbamazepin,…).
– Suy giáp, suy vỏ thượng thận.
– Dùng lợi tiểu thiazid.
– Rắn cạp nia cắn: natri máu rất thấp có thể gây tử vong nếu không điều chỉnh kịp thời.
2.1.3.3. Hạ natri máu kèm theo giảm thể tích ngoài tế bào
Hạ natri máu + dấu hiệu lâm sàng mất nước ngoài tế bào + protid máu tăng, hematocrit tăng: mất nước và natri với mất natri nhiều hơn mất nước.
– Mất qua thận: Na niệu > 20 mmol/l
- Do dùng lợi tiểu.
- Suy thượng thận.
- Suy thận thể còn nước tiểu, giai đoạn đái nhiều của hoại tử ống thận cấp, sau giải quyết tắc nghẽn đường tiết niệu.
- Bệnh thận kẽ.
– Mất ngoài thận: Na niệu < 20 mmol/l
- Mất qua tiêu hóa: tiêu chảy, nôn, dò tiêu hóa, mất vào khoang thứ 3.
- Mất qua da: mồ hôi, bỏng.
- Chấn thương.
2.2. Điều trị
Điều trị phải theo nguyên nhân gây hạ natri máu.
2.2.1. Hạ natri máu kèm theo ứ muối và ứ nước toàn thể, hạ natri máu do uống quá nhiều nước
– Hạn chế nước (< 300 ml/ngày).
– Hạn chế muối (chế độ ăn mỗi ngày chỉ cho 3 – 6 g natri clorua).
– Dùng lợi tiểu để thải nước và natri: furosemid 40 – 60 mg/ngày (có thể dùng liều cao hơn, tùy theo đáp ứng của bệnh nhân), chú ý bù kali khi dùng lợi tiểu.
2.2.2. Hạ natri máu với thể tích ngoài tế bào bình thường
– Chủ yếu là hạn chế nước (500 ml nước/ngày).
– Do SIADH: có thể cho thêm lợi tiểu quai, demeclocyclin.
– Do dùng thiazid: ngừng thuốc; do suy giáp, suy thượng thận: điều trị hormon.
– Nếu hạ natri máu nặng (Na < 120 mmol/l, có triệu chứng thần kinh trung ương): truyền natri clorua ưu trương (các trị xem phần 3.3.). Có thể cho furosemid (40 – 60 mg tiêm tĩnh mạch) khi truyền natri clorua.
2.2.3. Hạ natri máu kèm theo giảm thể tích ngoài tế bào
Điều trị nguyên nhân song song với điều chỉnh natri máu.
Nếu bệnh nhân hạ natri máu không có triệu chứng: cung cấp natri clorua theo đường tiêu hóa. Nếu hạ natri máu nặng hoặc có rối loạn tiêu hóa (không bù được theo đường tiêu hóa): truyền natri clorua ưu trương đường tĩnh mạch.
Nguyên tắc điều chỉnh natri máu:
– Trong hạ natri máu xuất hiện dần dần: điều chỉnh natri máu tăng lên không quá 0,5 mmol/l trong 1 giờ và 10 mmol/l trong 24 giờ.
– Trong hạ natri máu cấp tính, hạ natri máu nặng (có kèm theo triệu chứng thần kinh trung ương): điều chỉnh natri máu tăng lên 2 – 3 mmol/l trong 2 giờ đầu, sau đó điều chỉnh tăng lên không quá 0,5 mmol/l trong 1 giờ và 10 mmol/l trong 24 giờ.
Cách tính lượng natri clorua cần bù:
Na cần bù = Lượng nước cơ thể × (Na cần đạt – Na bệnh nhân) trong đó.
Na cần bù: lượng natri cần bù trong 1 thời gian nhất định.
Lượng nước cơ thể: Nam = 0,6 × cân nặng, nữ = 0,5 × cân nặng – Cân nặng: tính theo kg.
Na cần đạt: nồng độ natri máu cần đạt được sau thời gian bù natri.
Na bệnh nhân: natri máu của bệnh nhân trước khi bù natri.
Loại dung dịch natri clorua được lựa chọn:
– Truyền dung dịch natri clorua 0,9% để bù cả nước và natri.
– Khi có hạ natri máu nặng: dùng thêm dung dịch natri clorua ưu trương (dung dịch 3% hoặc 10%).
Chú ý:
1 g NaCl = 17 mmol Na⁺
1 mmol Na⁺ = 0,06 g NaCl
1000 ml natri clorua đẳng trương = 153 mmol Na⁺
2.3. Theo dõi và dự phòng
– Theo dõi để phát hiện các biến chứng:
– Biến chứng của hạ natri máu: tiêu cơ vân, co giật, tổn thương thần kinh trung ương do phù não.
– Biến chứng do điều trị: tăng gánh thể tích (truyền dịch nhanh quá), tổn thương myelin (điều chỉnh natri máu tăng nhanh quá).
– Theo dõi chặt chẽ bilan nước vào – ra, cân bệnh nhân hằng ngày, xét nghiệm điện giải máu 3 – 6 giờ/lần.
– Ngừng các thuốc có thể gây ra hạ natri máu.
– Tìm nguyên nhân để xử trí.
3. TĂNG NATRI MÁU
Tăng natri máu là một rối loạn nước – điện giải hay gặp trong hồi sức cấp cứu. Nồng độ natri trong máu tăng gây nên tăng áp lực thẩm thấu ngoài tế bào, dẫn tới mất nước trong tế bào do nước di chuyển từ trong ra ngoài tế bào. Tăng natri máu thường là do sự mất cân bằng giữa lượng nước đưa vào cơ thể và lượng nước bị đào thải ra khỏi cơ thể. Cần lưu ý là các triệu chứng ở người già thường kín đáo.
3.1. Chẩn đoán
3.1.1. Chẩn đoán xác định
Dựa vào xét nghiệm natri máu. Các triệu chứng lâm sàng chỉ có tính chất gợi ý và nói lên mức độ nặng của hạ natri máu.
Triệu chứng lâm sàng gợi ý:
– Toàn thân: khát nước, khó chịu, sốt (có thể sốt cao).
– Thần kinh: yếu cơ, lú lẫn, mê sảng, hôn mê, co cứng, tăng phản xạ, có thể xuất hiện co giật. Có thể xuất huyết não – màng não.
– Buồn nôn và nôn.
– Các dấu hiệu thay đổi thể tích dịch ngoài tế bào
- Sụt cân, da, niêm mạc khô, tĩnh mạch cổ xẹp, nhịp tim nhanh (nếu tăng natri máu kèm theo giảm thể tích).
- Tăng cân, phù ngoại vi, tĩnh mạch cổ nổi (nếu tăng natri máu kèm theo tăng thể tích).
Xét nghiệm: natri máu > 145 mmol/l.
3.1.2. Chẩn đoán nguyên nhân
3.1.2.1. Tăng natri máu có tăng thể tích dịch ngoại bào
– Truyền dung dịch natri ưu trương.
– Thức ăn hoặc dung dịch nuôi dưỡng có nhiều natri.
– Đuối nước mặn.
– Tình trạng tăng aldosteron, hội chứng Cushing.
3.1.2.2. Tăng natri máu kèm theo giảm thể tích dịch ngoại bào (lượng nước thiếu hụt lớn hơn lượng natri thiếu hụt) hoặc thể tích bình thường
– Giảm lượng nước đưa vào cơ thể: lượng nước đưa vào thiếu hoặc do cơ chế khát bị tổn thương (tổn thương hệ thống thần kinh trung ương).
– Mất nước qua thận:
- Do thuốc lợi tiểu (lợi tiểu quai, thiazid, lợi tiểu giữ kali, lợi niệu thẩm thấu).
- Tăng đường máu trong hôn mê tăng áp lực thẩm thấu.
- Đái nhiều sau giải phóng tắc nghẽn đường tiết niệu.
- Đái nhiều trong giai đoạn hồi phục của suy thận cấp.
- Đái tháo nhạt trung ương và đái tháo nhạt tại thận.
– Mất nước ngoài thận:
- Mất qua đường tiêu hóa: nôn, dẫn lưu dạ dày, tiêu chảy, dẫn lưu mật, mất dịch qua lỗ rò.
- Mất qua da: do mồ hôi, do bỏng, do vết thương hở.
3.2. Điều trị
3.2.1. Bù lại lượng nước thiếu
Trong trường hợp tăng natri máu kèm theo giảm thể tích cần bù lại lượng nước thiếu song song với điều trị nguyên nhân.
Nguyên tắc điều chỉnh natri máu:
Điều chỉnh natri máu một cách thận trọng và theo dõi thường xuyên điện giải máu:
– Mục tiêu là đưa natri máu xuống đến khoảng 145 mmol/l.
– Điều chỉnh natri máu giảm xuống không quá 0,5 mmol/l/giờ và không nên quá 10 mmol/l/24 giờ (điều chỉnh natri máu xuống quá nhanh có thể gây phù não).
– Trong trường hợp tăng natri máu xuất hiện nhanh trong vài giờ hoặc có triệu chứng lâm sàng: điều chỉnh natri máu xuống 1 mmol/l/giờ trong vài giờ đầu; sau đó sẽ điều chỉnh natri máu xuống từ từ không quá 0,5 mmol/l/giờ và không nên quá 10 mmol/l/24 giờ.
Công thức tính lượng nước thiếu của cơ thể:
Lượng nước thiếu = Lượng nước cơ thể × Natri maˊu140−1\dfrac{\text{Natri máu}}{140} – 1
Lượng nước cơ thể: nam = 0,6 × cân nặng, nữ = 0,5 × cân nặng. Cân nặng: tính theo kg.
Natri máu: natri máu bệnh nhân thời điểm tính lượng nước thiếu.
Công thức điều chỉnh natri:
N = (Natri dịch truyền – Natri máu)/(Lượng nước cơ thể + 1)
Trường hợp dịch truyền có pha kali thì tử số sẽ cộng thêm lượng kali trong dịch truyền:
(Na dịch truyền + kali dịch truyền – natri máu)/(Lượng nước cơ thể + 1)
Trong đó N là số mmol natri máu thay đổi khi truyền 1 lít dịch.
Chú ý
– Khi tăng natri máu kèm theo tụt huyết áp: truyền dung dịch natri clorua 0,9% để khôi phục lượng thể tích tuần hoàn. Khi huyết áp trở về bình thường sẽ tiếp tục truyền dung dịch nhược trương.
– Dung dịch được chọn trong điều trị tăng natri máu là natri clorua nhược trương 0,45% hoặc glucose 5% (khi không có tăng đường máu, hoặc trong điều trị tăng áp lực thẩm thấu huyết tương do tăng đường máu khi đường máu đã hạ xuống dưới 15 mmol/l).
– Dung dịch natriclorua 0,45 % có nồng độ natri là 77 mmol/l.
– Dung dịch natriclorua 0,9 % có nồng độ natri là 154 mmol/l.
3.2.2. Tăng natri máu kèm theo tăng thể tích
Dùng lợi tiểu kết hợp với truyền dịch nhược trương.
3.2.3. Điều trị nguyên nhân
3.3. Dự phòng
– Người già dễ bị tăng natri máu do mất cảm giác khát, cần tư vấn cho người nhà và bệnh nhân cảnh giác với các trường hợp khát, nắng, nóng, mất nước.
– Cần lưu ý bù đủ nước trong những tình huống gây mất nước: nắng nóng, tăng glucose huyết,… nhất là ở những người có rối loạn ý thức.
Cập nhật thông tin mới nhất về kiến thức y học và test y học tại facebook TEST Y HỌC
Tham gia nhóm zalo: Tài Liệu Y Học Tổng Hợp
Ôn thi nội trú, sau đại học TẠI ĐÂY
