NGỘ ĐỘC MA TÚY NHÓM ÔPI – NỘI KHOA Y HÀ NỘI
CHƯƠNG VIII. BÀI 20:
NGỘ ĐỘC MA TÚY NHÓM ÔPI
MỤC TIÊU
|
1. ĐẠI CƯƠNG
Ma túy là một vấn đề nhức nhối của xã hội trong nhiều năm qua. Ma túy thường dùng là opi, trong đó phổ biến nhất là Heroin. Dùng những chất gây nghiện này phải tăng dần liều mới đạt được đáp ứng khoái cảm nên dễ ngộ độc và nhanh chóng dẫn đến tử vong. Do vậy ngộ độc cấp opi trong những năm gần đây cũng gia tăng ở mức báo động.
1.1. Các khái niệm cơ bản
– Opiat: các chất có nguồn gốc từ nhựa cây thuốc phiện (Opium poppy). Thực tế thường dùng để chỉ các dẫn chất của morphin.
– Opioid: các hợp chất mà tất cả các tác dụng trực tiếp đều bị naloxon đối kháng.
– Các opioid được phân loại thành dạng tự nhiên, bán tổng hợp và tổng hợp:
Bảng 9.3. So sánh các thuốc giảm đau gây ngủ thường dùng
| Thuốc | Liều và đường dùng | Thời gian bán thải (giờ) | Tác dụng (giờ) | Liều tương đương 10 mg MSO4 |
|---|---|---|---|---|
| TỰ NHIÊN Morphin sulfat Codein (Methylmorphin) |
2-10 mg TB/TM
60 mg uống 60 mg uống |
1,5-2 2,9 |
4-5 4-6 |
120 mg |
| BÁN TỔNG HỢP | ||||
| Heroin (Diacetylmorphin) | 3 mg TB/TM | Như MSO4 | 3-4 | 3 mg |
| TỔNG HỢP | ||||
| Propoxyphen | 65-100 mg uống | 3,5 | 2-4 | 240 mg |
| Diphenoxylat | 5 mg uống | 12-14 | 6-8 | 240 mg |
| Fentanyl | 0,05 mg TB/TM | 2-4 | 50-60 phút TM; 1-2 giờ TB | 0,125 mg |
| Meperidin | 50-100 mg TB/TM | 3,5 | 2-4 | 80-100 mg |
| Methadon | 5-15 mg TB/TM | 15 | 36-48 | 80-100 mg |
| KÍCH THÍCH ỨC CHẾ
Pentazocin |
30 mg TB/TM
50 mg uống |
— | 2-3 | — |
1.2. Các receptor đặc hiệu của opi tại thần kinh trung ương dẫn đến hiệu quả khác biệt của các opioid.
Có ít nhất 4 receptor khác nhau đã được xác định, một vài loại lại được chia ra thành các dưới nhóm: mu, kappa, sigma, và delta (Bảng 9.4). Các receptor này tập trung ở các vùng của hệ thần kinh trung ương tham gia nhận cảm và dẫn truyền cảm giác đau. Khi được kích thích (tác động cường opiat) các receptor sẽ giảm dẫn truyền và nhận cảm kích thích đau. Hiệu quả sinh lý của các chất kích thích opiat thuần túy chủ yếu trung gian qua receptor mu. Một vài chất đối kháng opiat thuần túy (naloxon, naltrexon) tác động trên cả 4 receptor.
Bảng 9.4. Các receptor opiat tại thần kinh trung ương
| Receptor | Tác dụng | Kích thích | Ức chế |
|---|---|---|---|
| Muy (μ) | Giảm đau; Gây khoái cảm; Ức chế hô hấp; Co đồng tử | Các thuốc dạng Morphin | Naloxon; Naltrexon; Pentazocin |
| Kappa (κ) | Giảm đau; Co đồng tử; Giảm hô hấp; An thần | Pentazocin | Naloxon; Naltrexon |
| Sigma (σ) | Kích thích; Bồn chồn; Loạn thần | Giống kappa | Giống kappa |
| Delta (δ) | Tạo khoái cảm; Co giật | Các thuốc giống morphin | Chưa rõ |
Nghiện opioid là hiện tượng phải liên tục tăng liều để đạt được cùng một đáp ứng sinh lý. Dung nạp thuốc rõ ràng nhất ở các tác dụng tạo khoái cảm, giảm đau và an thần, trong khi đó táo bón và co đồng tử ít hoặc không bị quen thuốc. Tác dụng ức chế hô hấp cũng bị quen thuốc một phần, nhưng chỉ số điều trị giảm rất nhanh khi tăng liều để đạt cùng một khoái cảm hoặc hiệu quả giảm đau. Việc dùng liên tục opiat ngoại sinh, làm giảm sản xuất và bài tiết enkephalin nội sinh. Nếu đột ngột ngừng dùng opiat, lượng enkephalin nội sinh không đủ gây kích thích thần kinh, tình trạng kích động với các triệu chứng thiếu thuốc.
2. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
Bệnh nhân NĐC opiat đến viện có thể sau chích, hút, hít hoặc do đường qua da. Người nghiện ma túy thường bị quá liều do đổi dùng thuốc sang người bán khác vì vậy tinh sai liều, hoặc lần đầu dùng lại sau một thời gian cai thuốc. Thực tế cũng thường gặp ngộ độc do tăng liều để đạt khoái cảm. Tuy nhiên cũng cần phải xét đến khả năng có ý dùng quá liều để tự hoặc bị mưu hại. Trẻ em có thể bị tai nạn ngộ độc do uống viên opi hoặc dán hay uống các miếng dán ngoài da. Những người không nghiện ma túy có thể ngộ độc đường uống do cố tình (tự tử) hoặc do tai nạn điều trị.
2.1. Ức chế thần kinh trung ương
Là một trong 3 tiêu chuẩn của ngộ độc opiat. Các dấu hiệu thay đổi từ lơ mơ, ngủ gà tới hôn mê. Tuy nhiên ngược lại một vài bệnh nhân lại ở trạng thái kích thích. Các chất có tác dụng hỗn hợp kích thích – đối kháng như pentazocin và butorphanol gây phùn bồn chồn hay thậm chí loạn thần do tác dụng kích thích thụ thể sigma. Hiếm gặp co giật do quá liều opioid tinh chế ngoại trừ ở trẻ em hoặc ngộ độc propoxyphen và meperidin.
2.2. Đồng tử co nhỏ
Là dấu hiệu lâm sàng kinh điển thứ hai ở các nạn nhân ngộ độc opioid và thấy ở hầu hết các trường hợp. Co đồng tử do các tác động trên thần kinh phó giao cảm tới đồng tử (Nhân Edinger-Westphal).
2.3. Ức chế hô hấp có thể gây tử vong
Là đặc điểm thứ ba của ngộ độc opioid. Đầu tiên giảm tần số thở, chưa giảm biên độ thở. Khi ngộ độc nặng hơn, thấy tím và thở rất chậm.
Thở nhanh nông có thể thấy ở bệnh nhân phù phổi cấp tổn thương. Các bệnh nhân này phân tích khí máu động mạch cho thấy giảm oxy máu, tăng CO₂ máu và toan hô hấp. Phù phổi cấp tổn thương không phải hiếm gặp ở các bệnh nhân ngộ độc opiat, có thể do uống hoặc chích, hút và được xem là một biến chứng nặng của bệnh nhân quá liều ma túy. Các bằng chứng trên phim X-quang có thể xuất hiện chậm trong vòng 24 giờ. Nguyên nhân chưa rõ ràng, có thể do cơ chế thống quá các hoạt động thần kinh hoặc phát từ sự thiếu oxy thần kinh trung ương; do đó, các bệnh nhân không hôn mê và ngừng thở không có nguy cơ xuất hiện biến chứng này. Bệnh nhân trào nhiều bọt hồng, ran ẩm, ran nổ khắp 2 phế trường nhưng không thấy tĩnh mạch cổ nổi và nhịp ngựa phi. ALTMTT bình thường hoặc thấp. X-quang ngực thấy kích thước bóng tim bình thường, tổn thương phổi rất khác biệt từ hình mờ khu trú ở một phổi tới hình ảnh kinh điển thâm nhiễm khắp hai bên, nhất là vùng rốn phổi và đáy phổi.
Do tác dụng ức chế thần kinh trung ương của opioid, phải xét chẩn đoán viêm phổi do sặc khi thấy các biểu hiện trên lâm sàng và hình mờ trên phim X-quang. Có thể khó xác định chẩn đoán này ban đầu, nhưng phải nghĩ tới nếu tổn thương trên X-quang không hết sau 48 giờ điều trị.
2.4. Tác dụng trên hệ tim mạch
Opioid có rất nhiều tác dụng trực tiếp trên hệ thống tim mạch. Tăng dung tích hệ tĩnh mạch (nhờ đó morphin có tác dụng điều trị phù phổi cấp huyết động) gây giảm cả HA tâm thu và tâm trương. Dấu hiệu này thường không thấy ở khi bệnh nhân nằm. Không có tác dụng trên tính co bóp và tính dẫn truyền của cơ tim ngoại trừ propoxyphen, meperidin hoặc pentazocin. Các loạn nhịp tim cũng thường là do thiếu oxy hơn là do bản thân opioid (tuy nhiên cũng ngoại lệ với propoxyphen). Ngoài trừ quá liều propoxyphen, tụt HA đáng kể phải đi tìm các nguyên nhân khác như đồng thời cùng ngộ độc các chất khác, sốc giảm thể tích (chấn thương) sốc kiểu phản vệ.
Nghiện tim có tiếng thổi ở bệnh nhân nghiện chích ma tuý nhiều khả năng có viêm nội tâm mạc và biểu hiện tâm phế có thể do tăng áp lực mạch phổi do tiêm các chất bẩn hoặc các chất phụ gia.
Các biến chứng tim mạch của heroin
Sốc, trụy tim mạch: bệnh nhân ngộ độc heroin do tiêm chích có thể vào viện trong tình trạng sốc. Sốc có thể là do suy tim toàn bộ cấp, hoặc do tiêm độc chất vào tuần hoàn (hội chứng sốc do độc tố – toxic shock syndrome).
Các biến chứng tim mạch khác là loạn nhịp chậm và loạn nhịp nhanh do quinin, rung nhĩ kịch phát, QT kéo dài, viêm nội tâm mạc, ngừng tim do tăng kali máu, tâm trương kéo dài, phình mạch dạng nấm.
2.5. Các tác dụng trên hệ tiêu hóa
Opioid ban đầu gây kích thích vùng nhận cảm hóa học ở hành não dẫn đến buồn nôn và nôn; dùng các liều tiếp theo lại có tác dụng ức chế vùng này và sau đó rất khó gây nôn.
Nhu động ruột giảm trong khi trương lực các cơ thắt tăng (ví dụ, cơ vòng ở hậu môn, bóng Vater). Nghe tiếng nhu động giảm và bụng có thể chướng. Do tồn đọng lâu ở dạ dày có thể dẫn đến hấp thu thuốc rất chậm và làm cho thải trừ thuốc qua đường tiêu hóa có thể chậm tới 27 giờ sau khi uống.
2.6. Các biến chứng khác của ngộ độc cấp opioid
bao gồm ứ đọng nước tiểu do tăng trương lực cơ thắt, suy thận cấp do tiêu cơ vân cấp, hạ đường máu và hạ thân nhiệt.
3. CẬN LÂM SÀNG
Khi bệnh nhân vào viện, lấy máu máu làm công thức máu, khí máu động mạch, glucose, urê, creatinin, GPT, GOT, CK, điện giải, barbiturat, các thuốc an thần khác, myoglobin, kháng nguyên và kháng thể của virus viêm gan.
Lấy nước tiểu để xét nghiệm các chất chuyển hóa của heroin. Nồng độ Heroin trong máu không có giá trị nhiều về lâm sàng nhưng có thể phát hiện được trong vòng 36 giờ. 6-MAM có thời gian bán thải trong máu ngắn (38 phút) nhưng có thể phát hiện trong nước tiểu bằng phương sắc ký và là bằng chứng sử dụng Heroin.
Cấy máu hệ thống nếu có bằng chứng tắc mạch phổi nhiễm trùng hoặc viêm nội tâm mạc. Soi và cấy vi khuẩn đờm. Cấy vết loét da. Nếu có bằng chứng chấn thương sọ não, chụp X-quang sọ, CT scan sọ não và làm điện não nếu có chỉ định.
4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Hồi sức
Các bệnh nhân NĐC Heroin cần theo dõi trong viện 24 đến 48 giờ.
Dùng vận mạch cho các bệnh nhân tụt HA. Theo dõi sát tăng gánh thể tích, chú ý đánh giá lượng dịch vào và ra. Sau khi bệnh nhân ổn định có thể chụp phim X-quang ngực.
Trước khi bệnh nhân ra viện, cần tiêm phòng uốn ván.
Điều trị phù phổi cấp
Đặt NKQ nếu có chỉ định. Naloxon TM 0,8-1,2mg, tiêm lại cách mỗi 5 phút cho tới khi bệnh nhân tỉnh, thở lại tốt. Tụt HA điều trị bằng vận mạch. Không truyền nhiều dịch ở bệnh nhân phù phổi. Nếu tình trạng bệnh nhân ổn định chụp X-quang phổi và làm khí máu theo dõi. Theo dõi liên tục điện tim. Dùng oxy và có thể phải thở PEEP. Digitalis và lợi tiểu không có nhiều tác dụng vì là phù phổi cấp tổn thương.
4.2. Thuốc giải độc đặc hiệu: Naloxon
Naloxon là chất giải độc đặc hiệu có tác dụng ức chế ở cả 4 loại receptor ôpi (muy, kappa, sigma, delta). Nhanh chóng dùng naloxon thường cứu được bệnh nhân ngộ độc ôpi.
4.2.1. Tác dụng
– Naloxon được dùng để chẩn đoán và điều trị các trường hợp ngộ độc nhiều thuốc chưa biết. Dùng đường tĩnh mạch tốt nhất mặc dù có thể tiêm bắp, tiêm dưới da, dưới lưỡi và thường dùng cách 20-60 phút. Ngộ độc nhiều thuốc có thể hồi phục được những triệu chứng đặc hiệu sau khi dùng naloxon.
– Naloxon làm bệnh nhân tỉnh và hồi phục suy thông khí sau khi dùng morphin liều điều trị (dùng 0,05-0,1 mg naloxon TM). Naloxon hồi phục giãn mạch ngoại biên sau dùng morphin. Naloxon hồi phục ức chế hô hấp nhưng không làm mất tác dụng giảm đau của morphin tiêm dưới da.
4.2.2. Cơ chế tác dụng
– Naloxon đẩy morphin ra khỏi các thụ thể ở trung tâm hô hấp; sau đó nhanh chóng gắn với các thụ thể ôpi. Thời gian bắt đầu tác dụng tuỳ thuộc thời gian naloxon vào não. Một phần tác dụng thấy ngay trong vòng 1-2 phút sau tiêm tĩnh mạch. Liều có hiệu quả của naloxon trên các receptor kappa và sigma cao hơn liều đạt tác dụng tại receptor muy vì hiệu quả khác nhau của naloxon trên các receptor. Thời gian naloxon tác động đối kháng khác biệt trên các tác dụng khác nhau của morphin. Ví dụ trên thực nghiệm thời gian tác dụng đối kháng của naloxon (1mg ức chế 25 mg morphin) là 4-5 giờ trên co đồng tử, 5 giờ trên triệu chứng khoái cảm, 4 giờ trên các triệu chứng và 6 giờ trên các dấu hiệu trung gian qua receptor ôpi.
– Naloxon làm cho trung tâm hô hấp tái nhạy cảm với CO₂ do đó có tác dụng kích thích hô hấp, dẫn đến thở nhanh và bệnh nhân tỉnh lại nhanh. Sau khi lượng CO₂ ứ đọng được thở ra hết bệnh nhân thở chậm lại. Naloxon làm giải phóng catecholamin. Điều này cung cấp cơ sở cho việc điều khiển thần kinh giao cảm. Vì chỉ có liều cao (10mg) naloxon mới có tác dụng này, điều khiển ôpi có thể do các receptor khác, không phải muy.
– Naloxon đối kháng tác dụng an thần, giảm đau và co đồng tử của các thuốc giảm đau gây ngủ. Ngược với nalorphin và levallorphan, là những thuốc có thể gây tác dụng giảm đau gây ngủ (ức chế và kích thích từng phần), naloxon không có các tác dụng này (đối kháng hoàn toàn).
– Dùng naloxon kéo dài làm tăng số lượng các receptor ôpi và độ nhạy cảm của các thụ thể này. Đã có những bằng chứng ban đầu trên động vật là naloxon hồi phục γ-aminobutyric acid một chất ức chế thần kinh trung ương.
4.2.3. Liều dùng
– Liều thường có hiệu quả trong điều trị cấp cứu là 1 đến 5 ống (0,4-2mg) tĩnh mạch. Đánh giá điểm Glasgow hoặc thang điểm hôn mê khác. Nếu không có tác dụng, dùng thêm 1 liều 2mg tĩnh mạch (dùng cách 2-3 phút cho tới tổng liều 10mg). Nếu có đáp ứng 1 phần, tiêm TM cách 15 phút cho tới khi bệnh nhân tỉnh, thở được hoặc không có cải thiện thêm. Nếu có đáp ứng, bắt đầu truyền tĩnh mạch naloxon.
– Phác đồ liều truyền tĩnh mạch liên tục để hồi phục tác dụng giảm đau gây ngủ đã được Goldfrank và cộng sự đề xuất. Truyền tĩnh mạch 4 mg naloxon/lít với tốc độ 400µg/giờ (0,4mg/giờ). Ở người lớn, dùng 4 mg/1000ml glucose 5% truyền 100 ml/giờ.
Cập nhật thông tin mới nhất về kiến thức y học và test y học tại facebook TEST Y HỌC
Tham gia nhóm zalo: Tài Liệu Y Học Tổng Hợp
Ôn thi nội trú, sau đại học TẠI ĐÂY
