NGỘ ĐỘC PARACETAMOL – NỘI KHOA Y HÀ NỘI
CHƯƠNG VIII. BÀI 20:
NGỘ ĐỘC PARACETAMOL
MỤC TIÊU
|
1. ĐẠI CƯƠNG
Paracetamol là một thuốc giảm đau, hạ sốt được sử dụng rộng rãi nhất, hiện có rất nhiều sản phẩm thuốc khác nhau có chứa paracetamol. Tuy nhiên, khi dùng quá liều paracetamol có thể gây ngộ độc, chủ yếu là gây hoại tử tế bào gan. Do sẵn có và được dùng phổ biến, ngộ độc paracetamol là một trong những ngộ độc thường gặp nhất.
2. CƠ CHẾ BỆNH SINH
Với liều điều trị, sau uống khoảng 1 giờ thuốc được hấp thu hoàn toàn. Khi dùng quá liều, thuốc được hấp thu hết sau 4 giờ. Thuốc được chuyển hoá ở gan với nửa đời sống là 2,5-3 giờ, có thể kéo dài hơn ở bệnh nhân tổn thương gan.
Quá trình chuyển hoá thuốc là căn nguyên dẫn đến ngộ độc. 90% thuốc được chuyển hoá theo con đường sulphat hoá và glucuronid hoá, phần còn lại được hệ enzym cytochrom P-450 chuyển hoá nốt (hệ này chủ yếu ở gan). Một chất chuyển hoá do hệ enzym cytochrom P-450 tạo ra là N-acetyl-p-benzoquinoneimin (NAPQI) gây độc với gan. Chất này có thời gian tồn tại rất ngắn. NAPQI gắn với màng tế bào gan và nếu không bị trung hoà bởi các chất chống oxy hoá thì sẽ gây tổn thương lớp màng lipid kép của tế bào. Glutathion của gan là chất chống oxy hoá chủ yếu, chất này gắn và trung hoà NAPQI.
Khi quá liều paracetamol thì kho dự trữ glutathion bị cạn kiệt dần và nếu thiếu hụt trên 70% số lượng bình thường thì NAPQI không bị trung hoà và sẽ gây tổn thương cho tế bào gan. Tổn thương mô học đặc trưng là hoại tử trung tâm tiểu thuỳ mà không ảnh hưởng đến khoảng cửa.
Sơ đồ chuyển hóa gây độc của paracetamol và cơ chế giải độc của NAC
3. LÂM SÀNG
Có hai trường hợp thường xảy ra:
3.1. Quá liều 1 liều cấp tính
Người lớn uống trên 4 g (trẻ em uống trên 200mg/kg) trong khoảng thời gian dưới 8 giờ. Liều gây ngộ độc có người lớn nếu không điều trị là 140mg/kg. Thường do cố ý. Các biểu hiện ngộ độc có thể chia thành 4 giai đoạn, ban đầu biểu hiện bởi buồn nôn, nôn, có khi ngủ lịm (do tác dụng trực tiếp của paracetamol và hết sau 12 – 18 giờ):
Giai đoạn 1 (0,5 – 24 giờ):
– Chán ăn, buồn nôn, nôn thường gặp.
– Vã mồ hôi, khó chịu.
– Có thể tăng GOT, GPT.
– Bệnh nhân bên ngoài có thể tỏ ra bình thường.
Giai đoạn 2 (24 – 72 giờ):
– Chán ăn, buồn nôn, nôn trở nên ít nổi bật.
– Có thể đau hạ sườn phải.
– GOT, GPT tiếp tục tăng.
– Bilirubin có thể tăng.
– Prothrombin có thể tăng.
– Chức năng thận có thể suy giảm.
Giai đoạn 3 (72 – 96 giờ):
– Đặc trưng bởi hậu quả của hoại tử tế bào gan: hoàng đảm, rối loạn đông máu, suy thận và bệnh lý não do gan.
– Sinh thiết gan thấy hoại tử trung tâm tiểu thuỳ.
– Có thể tử vong do suy đa tạng.
Giai đoạn 4 (4 – 14 ngày):
– Nếu bệnh nhân sống thì chức năng gan hồi phục hoàn toàn và tổ chức gan lành trở lại, không để lại dấu vết của tổ chức xơ hoá.
3.2. Quá liều điều trị lặp lại nhiều lần
– Người lớn: uống uống trên 4 g trong khoảng thời gian trên 8 giờ. Trẻ em: uống trên 90 mg/kg trong khoảng thời gian trên 8 giờ.
– Thường không do cố ý mà do sử dụng thuốc không đúng. Ngộ độc thường được phát hiện khi bệnh nhân đến khám vì các bệnh lý khiến bệnh nhân phải dùng paracetamol (sốt, đau,…). Nguy cơ ngộ độc cao hơn so với quá liều 1 lần cấp tính.
4. CẬN LÂM SÀNG
Lấy máu định lượng nồng độ paracetamol (ghi rõ giờ thứ bao nhiêu sau dùng paracetamol, lấy máu định lượng sau 4 giờ sau uống), xét nghiệm để xác định giá trị nền của GOT, GPT, bilirubin, prothrombin, urê, creatinin, các xét nghiệm sàng lọc về độc chất khác.
Diễn biến tự nhiên của các trường hợp ngộ độc paracetamol được điều trị hỗ trợ đơn thuần có liên quan đến nồng độ paracetamol trong máu theo thời gian sau uống. Sau khi quá liều 4 – 8 giờ, 60% các bệnh nhân có nồng độ paracetamol nằm trong vùng nguy cơ cao (mức trên đường kẻ liên tục trong đồ thị) sẽ bị nhiễm độc gan mức độ nặng. Đồ thị do Rumack và các cộng sự đưa ra vẫn là chuẩn mực cho việc điều trị. Theo đó 3 mức độ nguy cơ được đưa ra là: có thể (possible), rất có thể (probable) và nguy cơ cao (high). Đường kẻ thứ 2 tính từ trên xuống biểu hiện độ an toàn 25%, dành cho các trường hợp chênh lệch về kết quả xét nghiệm giữa các labo và không chắc chắn về thời điểm bệnh nhân uống. Giá trị nồng độ sớm nhất được đưa lên đồ thị là sau 4 giờ, nếu lấy máu xét nghiệm muộn hơn 20 giờ thì khả năng tìm thấy paracetamol sẽ rất khó, tuy nhiên nếu nồng độ đo được là từ 10 µg/ml trở lên (giá trị thấp nhất mà máy xét nghiệm của nhiều labo có thể xác định được) thì cũng được coi là nồng độ gây độc.
Thời gian từ khi uống đến khi lấy máu xét nghiệm (giờ)
Đồ thị Rumack-Matthew: nồng độ paracetamol máu sau quá liều 1 liều cấp tính
5. ĐIỀU TRỊ
5.1. Loại bỏ chất độc
Rửa dạ dày: tiến hành khi bệnh nhân đến bệnh viện sớm, trong vòng giờ đầu. Có thể tiến hành ở các bệnh nhân đến muộn hơn khi bệnh nhân uống các thuốc làm chậm quá trình lưu chuyển thuốc qua dạ dày, các chế phẩm thuốc dạng giải phóng chậm.
Than hoạt:
Dùng một liều than hoạt (1g/kg cân nặng) khi bệnh nhân đến sớm trong vòng một vài giờ đầu, mặc dù than hoạt hấp phụ N-acetylcystein (NAC) và có thể làm giảm nồng độ NAC trong máu đến 29% nhưng chưa có ý nghĩa lâm sàng, không cần thiết phải tăng liều NAC và không cần phải đợi than hoạt ra hết mới cho NAC. Với phác đồ dùng NAC như hiện nay, các bằng chứng cho thấy liều NAC vượt xa lượng NAC thực tế cần đến. Trường hợp ngộ độc thuốc phối hợp và phải dùng than hoạt đa liều thì có thể cho xen kẽ than hoạt và NAC cách nhau 1-2 giờ.
5.2. Thuốc giải độc đặc hiệu: N-acetylcystein (NAC)
– Chỉ định:
- Bệnh nhân uống paracetamol liều ≥ 140mg/kg trong vòng 72 giờ, transaminase chưa tăng, chưa có hoặc không có xét nghiệm nồng độ paracetamol máu.
- Uống quá liều điều trị lặp lại nhiều lần có nồng độ paracetamol > 20mcg/ml hoặc transaminase tăng.
- Bệnh nhân có nồng độ paracetamol ở trên đường khuyến cáo điều trị của đồ thị.
- Bệnh nhân uống quá liều paracetamol (≥ 4g/24 giờ), đến muộn, bất kể nồng độ paracetamol nhưng có viêm gan hoặc suy gan, không loại trừ được ngộ độc paracetamol.
– Liều dùng:
- N-acetylcystein dạng uống: liều ban đầu: 140 mg/kg, các liều sau 70mg/kg/lần, 4 giờ/lần (17 liều).
- N-acetylcystein dạng truyền tĩnh mạch: liều ban đầu 150mg/kg, truyền trong 60 phút, liều tiếp theo 50mg/kg, truyền trong 4 giờ, liều duy trì 100mg/kg, truyền trong 16 giờ.
5.3. Theo dõi xét nghiệm
Theo dõi hàng ngày các xét nghiệm GOT, GPT, GGT, bilirubin, prothrombin, phân tích nước tiểu, urê, đường, creatinin, điện giải.
5.4. Các điều trị hỗ trợ khác
– Bù nước, điện giải.
– Bệnh nhân ăn kém do nôn nhiều: chống nôn, truyền đường glucose 10-20% để nuôi dưỡng.
– Suy gan cấp, suy thận cấp: điều trị hỗ trợ theo nguyên tắc chung.
5.5. Ghép gan:
Kết quả hạn chế.
Cập nhật thông tin mới nhất về kiến thức y học và test y học tại facebook TEST Y HỌC
Tham gia nhóm zalo: Tài Liệu Y Học Tổng Hợp
Ôn thi nội trú, sau đại học TẠI ĐÂY
