NGỘ ĐỘC CẤP PHOSPHO HỮU CƠ – NỘI KHOA Y HÀ NỘI
CHƯƠNG VIII. BÀI 19:
NGỘ ĐỘC CẤP PHOSPHO HỮU CƠ
MỤC TIÊU
|
1. ĐẠI CƯƠNG
Phospho hữu cơ thường được dùng làm thuốc trừ sâu trong nông nghiệp nên ở nước ta ngộ độc phospho hữu cơ cũng trở nên phổ biến. Đường nhiễm độc có thể qua da, niêm mạc, tiêu hóa, hô hấp trong đó các trường hợp ngộ độc nặng thường là qua đường tiêu hóa do bệnh nhân tự tử uống số lượng lớn.
Cơ chế bệnh sinh:
Phospho hữu cơ khi vào cơ thể sẽ gắn với acetylcholinesterase (AChE) dẫn đến phosphoryl hoá và làm mất hoạt tính của AChE. Hậu quả là sự tích tụ acetylcholin tại các synap thần kinh. Sự tích tụ này gây lên sự kích thích liên tục qua mức các receptor ở hậu synap (lúc đầu), sau đó là giai đoạn kiệt synap ở cả hệ thần kinh trung ương và thần kinh ngoại biên. Sự kích thích dẫn đến hội chứng cường cholin cấp và sự kiệt synap dẫn đến những thay đổi sinh lí và chuyển hoá khác nhau biểu hiện ra ngoài thành các triệu chứng bệnh cảnh ngộ độc cấp (NĐC) phospho hữu cơ.
2. LÂM SÀNG
2.1. Hội chứng cường cholin cấp
Hội chứng muscarin:
Do tác động của acetylcholin kích thích hậu hạch phó giao cảm, tác dụng chủ yếu lên các cơ trơn gây co thắt ruột, phế quản, và cơ trơn bàng quang, co đồng tử và giảm phản xạ đồng tử với ánh sáng, kích thích các tuyến ngoại tiết: tăng tiết nước bọt, dịch ruột, mồ hôi, nước mắt, dịch phế quản…
Bệnh nhân bị tức ngực, cảm giác chẹn ngực, khó thở, đau bụng, buồn nôn, nôn, ỉa chảy, ỉa dắt không tự chủ. Khám thấy tình trạng suy hô hấp, lồng ngực kém di động, phổi nghe rì rào phế nang giảm, có nhiều ran ẩm, đôi khi có ran rít. Tim mạch có thể thấy nhịp chậm xoang, giảm dẫn truyền nhĩ thất, rối loạn nhịp thất.
Hội chứng nicotin: do sự tích tụ của acetylcholin ở các bản vận động dẫn đến rối loạn sự khử cực của các cơ vân gây giật cơ, máy cơ, co cứng cơ, liệt cơ bao gồm cả các cơ hô hấp; kích thích hệ thần kinh giao cảm gây ra da lạnh, xanh tái (do co mạch), mạch nhanh, huyết áp tăng, vã mồ hôi, giãn đồng tử.
Hội chứng thần kinh trung ương:
Rối loạn ý thức, hôn mê, ngộ độc nặng ức chế trung tâm hô hấp và tuần hoàn dẫn đến suy hô hấp, trụy mạch, co giật, hôn mê sâu.
2.2. Hội chứng trung gian:
là hội chứng liệt cơ với các đặc điểm sau:
Bắt đầu từ 24-96 giờ sau nhiễm độc, khi các triệu chứng cường cholinergic đã được giải quyết.
Đặc điểm lâm sàng: liệt các cơ gốc chi, cơ gấp cổ, các cơ hô hấp và các cơ do các dây thần kinh sọ chi phối, liệt mềm, giảm phản xạ gân xương. Liệt không đáp ứng với điều trị atropin và pralidoxim (PAM), đòi hỏi thông khí nhân tạo khi có suy hô hấp.
2.3. Hội chứng thần kinh ngoại vi muộn
Xảy ra 8-14 ngày hay muộn hơn sau NĐC phospho hữu cơ.
Bệnh cảnh bao gồm: yếu cơ, liệt cơ, chóng mệt mỏi, chuột rút, kèm với các rối loạn cảm giác kiểu tê bì kiểu bít bít, thường bắt đầu ở đầu chi, có thể tiến triển đến liệt toàn thân và các cơ hô hấp gây suy hô hấp và tử vong. Bệnh thoái triển sau vài tháng đến vài năm, có cơ nhiều, phục hồi chậm và không hoàn toàn.
Cơ chế sinh bệnh là do chết các sợi trục thần kinh. Hội chứng này hiếm xảy ra.
3. CẬN LÂM SÀNG
– Tìm độc chất trong nước tiểu, trong dịch dạ dày, trong máu.
– Đo hoạt tính enzym cholinesterase (ChE).
4. CHẨN ĐOÁN
4.1. Chẩn đoán xác định
– Bệnh sử nhiễm độc cấp rõ ràng: uống thuốc trừ sâu.
– Lâm sàng: hội chứng cường cholinergic.
– Xét nghiệm cholinesterase giảm (< 50% giá trị bình thường tối thiểu).
– Xét nghiệm độc chất nước tiểu hoặc trong máu, dịch dạ dày thấy phospho hữu cơ.
4.2. Chẩn đoán mức độ ngộ độc
Chẩn đoán mức độ dựa vào các hội chứng lâm sàng:
– Nhẹ: chỉ có hội chứng muscarin.
– Trung bình: có 2 hội chứng.
– Nặng: có cả 3 hội chứng muscarin, nicotin và thần kinh trung ương.
Chẩn đoán mức độ theo giá trị cholinesterase:
– Nặng: < 10% giá trị bình thường.
– Trung bình: 10 – 20% giá trị bình thường.
– Nhẹ: 20 -50% giá trị bình thường.
5. ĐIỀU TRỊ
5.1. Thuốc giải độc đặc hiệu
Atropin:
– Là thuốc đối kháng tác dụng muscarin và tác dụng lên hệ thần kinh trung ương của phospho hữu cơ, làm giảm các tình trạng: tăng tiết phế quản, nước bọt, mồ hôi, làm mất đau bụng, buồn nôn, nhịp chậm và cảm giác chẹn ngực, làm giãn đồng tử.
– Mục đích sử dụng atropin là tạo ra một tình trạng thấm atropin nhằm xoá hết các triệu chứng muscarin song chủ yếu là làm hết tình trạng tăng tiết và co thắt phế quản. Thời gian duy trì tình trạng thấm atropin cho đến khi hết ngộ độc cấp thường trong vài ngày.
– Đường dùng: liều thấp có thể tiêm dưới da, liều cao có thể được truyền tĩnh mạch liên tục.
– Atropin bắt đầu bằng tiêm 1-5 mg tĩnh mạch nhắc lại sau 5, 10 phút mỗi lần đến khi đạt được tình trạng thấm atropin. Giảm liều dần theo nguyên tắc dùng liều thấp nhất để đạt được dấu thấm. Ngừng atropin khi liều duy trì giảm tới 2mg/24 giờ.
– Quá liều atropin gây sốt, da nóng, kích thích (sảng), đồng tử giãn, khô chất tiết gây tắc đờm, cầu bàng quang, giảm nhu động ruột, chướng bụng.
Pralidoxim (PAM): là một thuốc giải độc đặc hiệu theo cơ chế trung hoà độc chất.
Phác đồ sử dụng:
Ngay khi có chẩn đoán lâm sàng:
Nặng: tiêm TM 1g trong 10 phút rồi truyền TM 0,5-1g/giờ.
Trung bình: tiêm TM 1g trong 10 phút rồi truyền tĩnh mạch 0,5g/giờ.
Nhẹ: Tiêm TM 0,5g trong 5 phút rồi truyền TM 0,25g/giờ.
Điều chỉnh theo kết quả ChE hoặc theo liều atropin:
Atropin > 5 mg/giờ và/hoặc ChE < 10%: tiếp tục truyền 0,5g/giờ.
Atropin 2-5 mg/giờ và/hoặc ChE 10-20% tiếp tục truyền 0,25g/giờ.
Atropin 0,5-2 mg/giờ và/hoặc ChE 20-50% tiếp tục truyền 0,125g/giờ.
Ngừng PAM khi atropin < 4 mg/24 giờ và ChE ≥ 50%.
5.2. Các biện pháp hạn chế hấp thu
Ngộ độc đường hô hấp: đưa ngay bệnh nhân ra khỏi khu vực nhiễm độc, đặt nằm nơi thoáng gió.
Ngộ độc đường da: cởi bỏ quần áo nhiễm độc chất, rửa vùng da tiếp xúc độc chất với xà phòng và nước sạch.
Ngộ độc đường tiêu hóa: rửa dạ dày sau đó cho than hoạt và sorbitol.
5.3. Các biện pháp hồi sức
Bảo đảm hô hấp: thở oxy, đặt nội khí quản và thông khí nhân tạo nếu có suy hô hấp.
Bảo đảm tuần hoàn: truyền đủ dịch. Nếu có tụt huyết áp sau khi đã bù đủ dịch cho thuốc vận mạch.
Bảo đảm cân bằng nước, điện giải
Nuôi dưỡng: cần bảo đảm đủ calo cho bệnh nhân. Chăm sóc toàn diện, vệ sinh thân thể và các hốc tự nhiên, giáo dục phòng tái nhiễm, khám tâm thần cho các bệnh nhân tự độc.
Cập nhật thông tin mới nhất về kiến thức y học và test y học tại facebook TEST Y HỌC
Tham gia nhóm zalo: Tài Liệu Y Học Tổng Hợp
Ôn thi nội trú, sau đại học TẠI ĐÂY
