NGỘ ĐỘC CẤP BARBITURAT – NỘI KHOA Y HÀ NỘI
CHƯƠNG VIII. BÀI 18:
NGỘ ĐỘC CẤP BARBITURAT
MỤC TIÊU
|
1. ĐẠI CƯƠNG
Ngộ độc cấp barbiturat là ngộ độc thường gặp trong các khoa Hồi sức cấp cứu. Nhiều bệnh nhân uống với mục đích tự tử vì vậy uống với số lượng nhiều, nhiều loại thuốc, bệnh cảnh lâm sàng thường phức tạp và nặng. Trong những năm gần đây, ngộ độc barbiturat chủ yếu xảy ra ở các bệnh nhân điều trị ngoại trú bệnh động kinh, có bệnh nhân cai nghiện ma túy và các trường hợp có ý tự tử bằng Gardenal.
2. CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA NGỘ ĐỘC BARBITURAT
2.1. Các BARBITURAT
Cấu trúc hóa học
Acid barbituric (2, 4, 6 – trioxohexahydropyrimidin) được tạo thành từ acid malonic và ure.
Acid barbituric là một acid mạnh, rất dễ bị phân ly nên chưa khuếch tán được qua màng sinh học, chưa thấm được vào mô thần kinh trung ương và chưa có tác dụng. Khi thay thế H ở C₅ bằng các gốc hữu cơ: R₁ và R₂, sẽ được các barbiturat và có tác dụng ức chế thần kinh trung ương.
Phân loại
Trong ngộ độc cấp thường xếp thành hai nhóm chính gồm:
– Nhóm tác dụng kéo dài như: Gardenal, mephobarbital.
– Nhóm tác dụng ngắn: amobarbital, pentobarbital.
2.2. Phenobarbital (Gardenal)
2.2.1. Tính chất lý hoá
Gardenal thuộc nhóm barbiturat tác dụng kéo dài, là một acid yếu, có pKa = 7,2 (hằng số phân ly). Cấu trúc hóa học như sau:
2.2.2. Dược động học
Hấp thu: Gardenal được hấp thu nhanh và hoàn toàn qua đường tiêu hóa, đạt tới nồng độ đỉnh trong huyết tương sau 6-18 giờ.
Phân bố: vào máu, gardenal gắn với protein huyết tương khoảng 20%, thể tích phân bố 0,5 lít/kg, thời gian tác dụng có hiệu quả của thuốc kéo dài khoảng 24 giờ, thời gian bán thải từ 53 – 140 giờ tùy thuộc vào cơ địa của bệnh nhân: khoảng 86 giờ ở người lớn và 50 giờ ở trẻ em.
Chuyển hóa: thuốc được chuyển hóa ở gan bằng các phản ứng oxy hóa tại microsom bởi hệ thống cytochrom P-450 và làm mất tác dụng của thuốc, dạng chuyển hóa của nó là P-hydroxyphenobarbital một chất không hoạt tính, do vậy mức độ tác dụng của thuốc phụ thuộc vào hoạt động của hệ thống enzym này. Ở những người quen dùng thuốc Gardenal thì liều ngộ độc thường cao hơn so với người chưa dùng thuốc trước đó, ngược lại ở người suy gan thì dễ bị ngộ độc và thời gian ngộ độc cũng kéo dài hơn.
Thải trừ: chủ yếu qua thận cả ở dạng đã chuyển hóa và dạng chưa chuyển hóa. Gardenal được lọc qua cầu thận và tái hấp thu tại ống lượn gần. Ở nước tiểu khi có độ pH = 7,2 thì Gardenal ion hóa khoảng 50%, nếu độ pH nước tiểu tăng lên đến 8 thì mức ion hóa của Gardenal có thể đạt tới 86%, phần ion hóa này sẽ không được tái hấp thu qua tế bào biểu mô ống thận để trở lại máu nữa, do vậy độ thanh thải của thận đối với thuốc được tăng lên gấp 4 lần. Điều này đã được áp dụng trong điều trị ngộ độc cấp Gardenal bằng cách: truyền dung dịch natri bicarbonat gây kiềm hóa nước tiểu là một biện pháp có hiệu quả để tăng thải trừ Gardenal qua thận.
Gardenal còn có chu kỳ gan – ruột và chu kỳ ruột – ruột, nên điều trị ngộ độc cấp Gardenal cần sử dụng than hoạt đa liều để tăng thải trừ Gardenal qua phân.
Ngoài ra thuốc còn qua được rau thai, sữa (cần lưu ý hiện tượng này ở phụ nữ có thai và cho con bú).
2.2.3. Tác dụng dược lý
Barbiturat tác dụng lên các ty lạp thể của các tế bào làm giảm tiêu thụ oxy, giảm phát sinh ra nhiệt lượng và acid lactic. Với liều cao, barbiturat ức chế thần kinh trung ương, tác dụng ức chế hệ thống lưới ARAS và vùng não trung gian làm cho bệnh nhân hôn mê.
Cơ chế tác dụng
Gamma – aminobutyric acid (GABA) là chất ức chế dẫn truyền thần kinh chính ở hệ thống thần kinh trung ương. Gardenal tác dụng gián tiếp thông qua GABA dẫn đến làm tăng thời lượng mở kênh Cl⁻. Với liều cao, Gardenal tác dụng trực tiếp trên kênh Cl⁻, làm cho Cl⁻ di chuyển ồ ạt qua màng đi vào bên trong tế bào thần kinh, gây ức chế hoạt động của các tế bào thần kinh. Ngoài ra Gardenal còn có tác dụng ức chế glutamat là chất kích thích dẫn truyền thần kinh.
Tác dụng trên hô hấp
Do ức chế trực tiếp trung tâm hô hấp ở hành não, làm giảm đáp ứng của trung tâm hô hấp với nồng độ CO₂ nên làm giảm biên độ và tần số các nhịp thở.
Tác dụng trên hệ thống tuần hoàn
Liều cao thuốc làm giảm lưu lượng tim và giảm huyết áp. Liều độc gây ức chế cơ tim và ức chế trung tâm vận mạch ở hành não dẫn đến tụt huyết áp, nếu ở những người đã có suy tim sung huyết thì càng nguy hiểm khi ngộ độc Gardenal.
Những tác dụng này có tính chất tạm thời và mất đi không để lại di chứng sau khi thuốc đã thải trừ hết. Tuy nhiên, các biến chứng do những tác dụng trên lại có thể dẫn đến tử vong hay các di chứng nặng nề.
Độc tính cấp
Khi uống trên 2 gam Gardenal có thể hôn mê sâu và tử vong, trên 6 gam sẽ gây tử vong nhanh chóng nếu không được cứu chữa kịp thời.
3. TRIỆU CHỨNG NGỘ ĐỘC NẶNG
Hôn mê sâu:
– Hôn mê sâu, yên tĩnh, các chi mềm nhũn, mất hết phản xạ gân xương, kể cả phản xạ giác mạc, nhưng phản xạ đồng tử với ánh sáng vẫn còn và chỉ mất nếu bệnh nhân ngạt thở do tụt lưỡi hoặc suy hô hấp.
– Nếu có tím tái trong cơ cũng kiểu mắt não phải coi chừng có thiếu oxy tổ chức (tụt lưỡi, ứ đọng đờm dãi).
– Rối loạn ý thức tỷ lệ với mức độ ngộ độc, có địa động kinh chịu đựng liều cao hơn.
– Hôn mê: đánh giá mức độ hôn mê theo bảng điểm Glasgow (tuy nhiên bảng điểm Glasgow không có giá trị để tiên lượng bệnh nhân ngộ độc barbiturat, bệnh nhân Glasgow 3 điểm được cấp cứu kịp thời có thể hồi phục hoàn toàn).
– Điện não đồ giúp cho đánh giá mức độ hôn mê và theo dõi tiến triển của bệnh.
– Có thể hạ thân nhiệt hay sốt cao.
– Nhãn cầu thường cố định.
Rối loạn hô hấp
Rất thường có, là nguyên nhân chủ yếu gây tử vong.
Cơ chế: giảm thông khí phế nang, tắc đường hô hấp do tụt lưỡi, đờm dãi, mất phản xạ ho, hít phải dịch vị, là nguyên nhân chính gây tử vong. Trước khi bệnh nhân được đặt ống nội khí quản, nên để bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng an toàn.
– Bội nhiễm phổi ở những bệnh nhân nằm lâu, đặt ống nội khí quản thở máy.
Rối loạn tuần hoàn
– Tê liệt thần kinh trung ương dẫn đến giảm trương lực tĩnh mạch gây ra hạ huyết áp. Tình trạng huyết áp ở những người già có thể gây những biến chứng nặng nề, có bệnh nhân sau khi điều trị ổn định ngộ độc cấp lại phát hiện ra nhũn não do bị tụt huyết áp kéo dài.
– Thường kèm theo mất nước, mất muối, tắc mạch phổi.
Bội nhiễm
– Là biến chứng rất thường gặp, nhiễm trùng bệnh viện thường do vi khuẩn gram âm hoặc trực khuẩn mủ xanh thường được điều trị khó.
– Viêm phổi, viêm phế quản phổi: do hít phải, do ứ đọng đờm dãi, do công tác chăm sóc, hút đờm. Da số các bệnh nhân thở máy bị nhiễm trùng phổi, thường là nguyên nhân kéo dài thời gian thở máy, thời gian điều trị, thậm chí gây tử vong cho bệnh nhân.
– Nhiễm khuẩn tiết niệu, đặc biệt ở những bệnh nhân đặt ống thông bàng quang, nằm lâu, đái tháo đường.
– Loét mục.
Suy thận cấp
– Thường là chức năng.
– Nhưng có thể là thực tổn do bệnh nhân có tổn thương tiềm tàng ở thận, hoặc do nằm bất động đè ép vào cơ gây tiêu cơ vân cấp: đái ít, sẫm màu, CK tăng cao.
Bệnh phối hợp
– Bệnh nhân nằm lâu có thể có biến chứng: tai biến mạch máu não, huyết khối tĩnh mạch chi dưới, tắc mạch phổi, nhồi máu cơ tim.
– Tiên lượng xa: có thể viêm nhiều dây thần kinh.
4. XÉT NGHIỆM ĐỘC CHẤT
– Định tính tìm barbiturat trong dịch dạ dày, nước tiểu.
– Định lượng barbiturat trong máu.
5. CHẨN ĐOÁN
5.1. Chẩn đoán xác định, dựa vào
Triệu chứng ngộ độc: bệnh nhân uống Gardenal, hôn mê yên tĩnh, giảm phản xạ gân xương, không có dấu thần kinh khu trú, đồng tử co còn phản xạ ánh sáng, suy hô hấp, trụy mạch…
Xét nghiệm độc chất: tìm thấy Gardenal trong dịch dạ dày, nước tiểu, xét nghiệm định lượng nồng độ trong máu.
5.2. Chẩn đoán mức độ
– Ngộ độc Gardenal nặng: hôn mê độ 3-4, nồng độ Gardenal máu 4mg%.
– Mức độ nhẹ: hôn mê độ 1 – 2, nồng độ Gardenal máu < 4mg%.
5.3. Chẩn đoán phân biệt
5.3.1. Hôn mê do những nguyên nhân khác
– Bệnh lý thần kinh trung ương (tai biến mạch não, viêm não,…).
– Sốt rét ác tính.
– Nguyên nhân chuyển hóa: hôn mê gan, hạ đường máu, hôn mê tăng áp lực thẩm thấu ở bệnh nhân đái tháo đường…
– Hôn mê do thuốc ức chế thần kinh trung ương khác:
- Nhóm opi (Morphin, Heroin): bệnh nhân tỉnh sau khi tiêm naloxon 0,4 mg tĩnh mạch (nhắc lại nếu cần).
- Nhóm benzodiazepin (Diazepam, Seduxen): xét nghiệm độc chất, bệnh nhân tỉnh sau khi tiêm flumazenil.
5.4. Chẩn đoán nguyên nhân
Thường do tự tử, hoặc uống quá liều thuốc, hoặc uống nhầm.
6. ĐIỀU TRỊ
6.1. Bệnh nhân tỉnh
– Rửa dạ dày (nếu chưa rửa ở tuyến trước): 3 – 5 lít bằng nước sạch có pha muối (5g/l).
– Than hoạt (týp Antipois): 6 týp, 1 týp mỗi 2 giờ, nếu không có Antipois thì dùng: than hoạt 20 g/lần, mỗi 2 giờ đến đủ 120 g (trẻ em: 1 g/kg) pha với thuốc nhuận tràng: Sorbitol 1 g/kg cùng than hoạt lần đầu.
6.2. Bệnh nhân hôn mê
– Đặt ống nội khí quản có bóng chèn, thông khí nhân tạo (bóp bóng hoặc thở máy).
– Nếu tụt huyết áp: truyền NaCl 0,9%: 2000 ml trong 1 – 2 giờ. Nếu huyết áp vẫn tụt, tiến hành đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, đo CVP (áp lực tĩnh mạch trung tâm), truyền dịch theo CVP, phối hợp với thuốc vận mạch (dopamin, noradrenalin).
– Đảm bảo hô hấp, tuần hoàn mới tiến hành rửa dạ dày.
6.3. Lợi tiểu cưỡng bức và kiềm hoá nước tiểu (xem thêm bài nguyên tắc xử trí bệnh nhân ngộ độc cấp)
– Truyền:
- Natri clorua 0,9%, glucose 5%: duy trì lưu lượng nước tiểu 200 ml/giờ.
- Bicarbonat natri: 1,4% mỗi 4 – 6 giờ để đạt pH nước tiểu 7 – 8.
- Bù kali tránh hạ kali máu.
6.4. Lọc ngoài thận
ngộ độc nặng, suy gan, suy thận.
– Thận nhân tạo (TNT): sau 6 giờ lọc thải được 1/2 lượng barbiturat trong máu.
– Trong trường hợp bệnh nhân hôn mê sâu, tụt huyết áp cần chạy thận nhân tạo bằng phương pháp siêu lọc tĩnh mạch – tĩnh mạch liên tục (CVVH).
6.5. Điều trị hỗ trợ
– Chống bội nhiễm: kháng sinh thích hợp.
– Chống đông dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu: Lovenox 40mg/ngày.
– Đảm bảo dinh dưỡng 30-40 Kcalo/kg/ngày, vệ sinh chống loét.
Cần đề phòng một trong các biến chứng sau:
– Viêm phổi, xẹp phổi, loét mục, viêm loét, giác mạc.
– Tắc mạch do huyết khối (do nằm lâu).
– Suy thận cấp do tiêu cơ vân.
– Để tránh các biến chứng trên cần lọc máu sớm, chăm sóc tốt, thay đổi tư thế bệnh nhân 3 lần/ngày kết hợp với liệu pháp hô hấp; dùng kháng sinh khi cần; dùng thuốc chống đông đề phòng tắc mạch.
– Bệnh nhân cần được hội chẩn hoặc tư vấn và khám chuyên khoa Tâm thần nếu nguyên nhân do tự tử.
Cập nhật thông tin mới nhất về kiến thức y học và test y học tại facebook TEST Y HỌC
Tham gia nhóm zalo: Tài Liệu Y Học Tổng Hợp
Ôn thi nội trú, sau đại học TẠI ĐÂY
