Viêm Màng Não Nhiễm Khuẩn Ở Trẻ Em

Viêm màng não nhiễm khuẩn là tình trạng viêm do sự xâm nhập của các vi khuẩn có khả năng sinh mủ vào màng não, gây tổn thương cả màng nhện, màng mềm, khoang dưới nhện và hố não thất. Đây là một trong những bệnh cấp cứu nguy hiểm, thường gặp ở trẻ em, nhiều nhất là ở lứa tuổi dưới 3 tuổi, tỷ lệ tử vong và di chứng khá cao.

2. NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

2.1. Nguyên nhân

Có rất nhiều loại vi khuẩn có thể gây viêm màng não. Tần suất mắc từng loại vi khuẩn tùy thuộc vào lứa tuổi bệnh nhân và một số yếu tố liên quan tới sức đề kháng của cơ thể. Ba loại vi khuẩn gây bệnh viêm màng não hay gặp nhất là:

Phế cầu (Streptococcus pneumoniae)
influenzae (Haemophilus influenzae)
Não mô cầu (Neisseria meningitidis)

Riêng ở giai đoạn sơ sinh và trẻ nhỏ dưới 3 tháng tuổi, căn nguyên gây bệnh thường gặp nhất là các loại vi khuẩn đường ruột (Escherichia coli…), Proteus, Klebsiella, Listeria monocytogenes, liên cầu nhóm B…

Ngoài ra, nhiều loại vi khuẩn khác (tụ cầu, trực khuẩn mủ xanh, Burkholderia…) cũng có thể là căn nguyên gây viêm màng não nhưng ít gặp hơn và thường xảy ra trên những bệnh nhân có tình trạng suy giảm miễn dịch, nhiễm khuẩn huyết…

2.2. Các yếu tố nguy cơ

2.2.1. Môi trường sống

Trẻ em ở môi trường tập thể (nhà trẻ, mẫu giáo…) dễ có nguy cơ mắc hơn các trẻ được chăm sóc tại nhà. Thường ghi nhận là các vi khuẩn Haemophilus influenzae typ B và Neisseria meningitidis.

2.2.2. Các yếu tố chủ thể

Cơ địa:
- Nam mắc nhiều hơn nữ.
- Sơ sinh và trẻ nhỏ, nhất là trẻ đẻ non, suy dinh dưỡng…
- Người bị cắt lách dễ bị viêm màng não do phế cầu, influenzae typ B và trực khuẩn Gram âm.
Trẻ hay bị mắc các bệnh: nhiễm trùng đường hô hấp trên, viêm tai giữa, viêm tai xương chũm, viêm mũi tầm mạc…; các ổ nhiễm trùng cạnh màng não (viêm xoang sàng, xoang bướm, xoang trán…).
Các bệnh lý toàn thân: đái tháo đường, suy giảm miễn dịch, lao, điều trị corticoid…
Các bất thường hệ thần kinh gây rò thông dịch não tủy: các dị tật bẩm sinh, thoát vị màng não tủy…
Chấn thương sọ não, các phẫu thuật thần kinh, dẫn lưu não thất.

Bảng 12.2. Các tác nhân gây bệnh theo lứa tuổi, tình trạng tiêm chủng và các yếu tố nguy cơ

	Lứa tuổi, tình trạng tiêm chủng và yếu tố nguy cơ	Tác nhân gây bệnh thường gặp
1	Dưới 1 tháng	Liên cầu nhóm B, E. coli, L. monocytogenes
2	Từ 1–3 tháng: không tiêm chủng hoặc tiêm một liều ban đầu	Các tác nhân như trẻ tuổi sơ sinh, S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae
3	Từ 3–6 tháng
	Không tiêm chủng	S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae
	Tiêm ít nhất 2 mũi vắc xin phối hợp có chứa Hib	S. pneumoniae, N. meningitidis
4	Từ 7 tháng đến 5 tuổi
	Không tiêm chủng	S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae
	Tiêm chủng đầy đủ	S. pneumoniae, N. meningitidis
5	Từ 6–21 tuổi
	Rò dịch não tủy, cấy điện cực ốc tai, hội chứng thận hư	S. pneumoniae
	Thiếu hụt bổ thể	S. pneumoniae, N. meningitidis
	Cắt lách, bệnh hồng cầu hình liềm	S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae

2.3. Dịch tễ học

2.3.1. Tình hình mắc bệnh trên thế giới

Người ta đã xác định được có ít nhất 14 loại vi khuẩn là căn nguyên của viêm màng não nhiễm khuẩn. Trên thế giới, 3 căn nguyên gây viêm màng não nhiễm khuẩn cấp tính hay gặp nhất vẫn là S. pneumoniae, H. influenzae typ B (Hib) và N. meningitidis. Trước đây, Hib chiếm tới 48% các trường hợp viêm màng não nhiễm khuẩn tại Hoa Kỳ, tuy nhiên do chương trình tiêm chủng mở rộng đã làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc viêm màng não do Hib. Trong các nghiên cứu giám sát do Trung tâm Kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh (CDC) thực hiện, tỷ lệ mắc bệnh do Hib giảm 95% từ năm 1987 đến năm 1993 ở trẻ em dưới 5 tuổi (41/100.000 trẻ năm 1987 xuống 2/100.000 trẻ năm 1993). Dữ liệu tương tự từ năm 1997 cho thấy sự giảm hơn nữa từ 1,3/100.000 trẻ xuống 0,11/100.000 trường hợp trong năm 2008. Tỷ lệ mắc bệnh cũng giảm đáng kể ở các khu vực khác trên thế giới. Hiện tại, số ca mắc bệnh do Hib chỉ chiếm 7% các trường hợp viêm màng não ở Hoa Kỳ, chủ yếu là không được tiêm chủng.

Trong giai đoạn 1994–1999, tỷ lệ mắc viêm màng não do S. pneumoniae hàng năm ở trẻ dưới 2 tuổi ở Hoa Kỳ là 7,7/100.000 trẻ và 7 trường hợp/90 tỷ huyết thanh (4,6, 8, 14, 18F, 19F và 23F) chiếm tới 80% trường hợp ở Hoa Kỳ và các nước phát triển khác. Sau khi triển khai vaccine phối hợp 7 typ phế cầu ở trẻ em tại Hoa Kỳ năm 2000, tỷ lệ mắc bệnh giảm từ 80/100.000 xuống <1/100.000 năm 2007. Tỷ lệ viêm màng não do não mô cầu giảm từ 0,7/100.000 trẻ xuống còn 0,12/100.000 người năm 2010.

Một báo cáo gần đây về viêm màng não nhiễm khuẩn ở Hoa Kỳ từ 1998 đến 2007 cho thấy tỷ lệ viêm màng não giảm từ 2/100.000 trẻ trong năm 1998–1999 xuống 1,38/100.000 năm 2007, nhưng tỷ lệ vẫn không thay đổi ở trẻ dưới 2 tháng tuổi. Tỷ lệ mắc viêm màng não nhiễm khuẩn cao nhất ở trẻ dưới 2 tháng tuổi và bệnh nhân đa dạng ở mọi lứa tuổi. Tại Hoa Kỳ, từ năm 2003–2007, nguyên nhân thường gặp nhất của viêm màng não nhiễm khuẩn ở trẻ dưới 2 tháng tuổi là liên cầu nhóm B (86,1% trường hợp). E. coli và L. monocytogenes là hai căn nguyên phổ biến gây viêm màng não ở trẻ từ 2 đến 6 tuần tuổi.

Sự ra đời của vaccine và nhiều loại kháng sinh hiệu quả đã làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong do viêm màng não mủ, tuy nhiên tỷ lệ tử vong vẫn còn ở mức cao. Theo nghiên cứu về gánh nặng bệnh tật toàn cầu năm 2016 ghi nhận viêm màng não nhiễm khuẩn gây ra 3.18.000 ca tử vong và 21.866.000 trường hợp trẻ sống nhưng có biến chứng thần kinh mỗi năm trên thế giới.

2.3.2. Tình hình mắc bệnh ở Việt Nam

Ở Việt Nam, theo thống kê của Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương, tỷ lệ mắc và tử vong của viêm màng não nói chung năm 1992 là 2,85 và 0,09/100.000 dân và năm 1994 là 3,15 và 0,09/100.000 dân. Trước khi triển khai vaccine phối hợp có chứa Hib trong chương trình tiêm chủng mở rộng trên cả nước, tỷ lệ viêm màng não nhiễm khuẩn do Hib vẫn chiếm tỷ lệ khá cao. Năm 1998, tại Bệnh viện Nhi Đồng 1, tỷ lệ viêm màng não do Hib chiếm tới 53%, do S. pneumoniae chiếm 18%. Theo một nghiên cứu giám sát về nguyên nhân nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương ở Việt Nam tại các bệnh viện cấp tỉnh từ tháng 8/2007 đến tháng 4/2010, Hib là tác nhân gây viêm màng não nhiễm khuẩn phổ biến nhất ở trẻ em dưới 1 tuổi (41%). Từ tháng 6/2010, vaccine phối hợp có chứa Hib được đưa vào chương trình tiêm chủng mở rộng đã làm giảm đáng kể tỷ lệ viêm màng não do Hib, đặc biệt ở trẻ dưới 5 tuổi. Theo nghiên cứu năm 2011 tại Bệnh viện Nhi Trung ương ở trẻ từ 2 tháng tuổi, tỷ lệ viêm màng não do S. pneumoniae là 34,3%, Hib là 15,7%, có 38,6% không xác định được nguyên nhân. Đặc biệt, ngày nay xác định được một số căn nguyên mới gây viêm màng não nhiễm khuẩn như Burkholderia cepacia, Elizabethkingia…

3. CƠ CHẾ BỆNH SINH

Vi khuẩn xâm nhập vào màng não theo ba con đường: máu, bạch huyết và đường kế cận.

Ở trẻ em, khởi đầu vi khuẩn xâm nhập qua niêm mạc mũi, họng thanh quản hoặc phế quản, tùy theo phản ứng miễn dịch của cơ thể, vi khuẩn có thể bị khu trú và gây bệnh tại chỗ hoặc vào hệ thống mạch máu hay bạch huyết. Qua đường máu, do chức năng bảo vệ của hàng rào máu não ở trẻ nhỏ chưa hoàn chỉnh, vi khuẩn cũng có thể xâm nhập vào màng não và gây viêm màng não nhiễm khuẩn tiên phát.

Tác nhân gây bệnh cũng có thể từ các ổ nhiễm khuẩn trong cơ thể, đặc biệt là các vị trí cận kề màng não (tai giữa, xương chũm, các xoang, hốc mắt…) hoặc từ một ổ viêm ở xa (viêm phổi, viêm nội tâm mạc, nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn tiêu hóa…), do chấn thương hoặc vết thương vùng sọ não, cột sống… xâm nhập vào màng não gây viêm màng não nhiễm khuẩn thứ phát.

Viêm màng não nhiễm khuẩn xảy ra khi các yếu tố bệnh sinh vượt qua cơ chế đề kháng của cơ thể người bệnh. Cơ chế này bao gồm:

Tác nhân gây viêm màng não kết dính được và định khu trên bề mặt biểu mô niêm mạc người bệnh.
Xâm nhập và sống sót trong lòng mạch máu.
Vượt qua hàng rào máu não.
Sống được trong dịch não tủy.

Một khi vi khuẩn đã xâm nhập vào trong khoang màng nhện, cơ thể không còn đủ khả năng để ức chế sự nhiễm khuẩn. Người ta đã chứng minh được rằng trong dịch não tủy, lượng bổ thể bị giảm do bị phân hủy bởi các protease bạch cầu. Điều này làm cho hoạt tính opsonic bị giảm tại nơi nhiễm khuẩn. Nồng độ Immunoglobulin (IgG) trong dịch não tủy cũng giảm nhiều so với nồng độ trong máu. Ngoài ra, do sự gia tăng bạch cầu trong dịch não tủy, nhưng các bạch cầu này mất khả năng opsonic và diệt khuẩn, đưa đến sự gia tăng số lượng lớn vi khuẩn trong dịch não tủy. Do vi khuẩn sử dụng glucose qua chuyển hóa kỵ khí sẽ gây tiêu thụ glucose rất mạnh (làm glucose dịch não tủy giảm thấp) đồng thời vi khuẩn tiết chất lipopolysaccharid kích thích các chất trung gian hóa học gây viêm như prostaglandin, interleukin-1 (α và β), TNF alpha gây ra phản ứng viêm dữ dội (kéo theo bạch cầu, bổ thể, kháng thể… vào dịch não tủy). Tình trạng nhiễm độc làm thay đổi tính thấm thành mạch gây phù não, tăng áp lực nội sọ và giảm hấp thu dịch não tủy. Quá trình viêm nhiễm này có thể gây tăng bài tiết dịch não tủy (từ đám rối mạch), rồi loạn bài tiết ADH làm cản trở hấp thu dịch não tủy góp phần làm tăng áp lực nội sọ. Một số vi khuẩn còn có thể xâm nhập vào tổ chức não gây viêm nhiễm, phù nề não kéo theo các biểu hiện lâm sàng nặng nề.

4. GIẢI PHẪU BỆNH

Phản ứng viêm màng não làm cho màng não dày lên nhiều nhất là ở xung quanh các tĩnh mạch, dọc theo chiều cong của não bộ, theo các khuyết sâu của rãnh, quanh tiểu não. Lưu lượng tuần hoàn não bị rối loạn: viêm tắc tĩnh mạch và não gây hiện tượng hẹp lòng mạch hoặc huyết tắc, đưa đến tình trạng nhồi máu hay thiếu máu vùng vỏ não hoặc dưới vỏ não. Vi khuẩn và hiện tượng viêm không xâm nhập trực tiếp vào mô não nhưng phần nào kéo căng hay bị sung huyết và phù nề, tăng áp lực nội sọ có thể gây trở ngại cho tuần hoàn não. Phù não đôi khi xảy ra khá trầm trọng mặc dù tế bào ở dịch não tủy không tăng cao lắm. Ở một số bệnh nhân, hiện tượng này gây tụt não ở thùy thái dương hay tiểu não, chèn ép trung não và hành tủy.

Mủ màng não thường hiện diện trong khoang dưới nhện, nhiều nhất là phần đáy và khoang gian tiểu não, sau đó lan ra hai rãnh lớn trên não. Thành não thất cũng có thể có mủ, mặt lớp tế bào phủ mặt trong não thất. Trên mủ màng cứng hiếm xảy ra hơn.

Tổn thương thần kinh sọ xảy ra nơi tích tụ nhiều dịch viêm. Thần kinh III và IV có thể tổn thương nặng do tăng áp lực nội sọ. Não úng thủy có thể xảy ra do nghẽn sự lưu thông của dịch não tủy trong não thất hay ngoài não thất. Khoảng 15% trẻ nhỏ bị tràn dịch dưới màng cứng do dịch viêm vô trùng. Nhưng tràn dịch này ít khi bị nhiễm trùng để tạo thành tụ mủ dưới màng cứng.

5. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Các triệu chứng lâm sàng của viêm màng não nhiễm khuẩn rất đa dạng tùy thuộc vào căn nguyên lứa tuổi, thời gian nhập viện và phản ứng của từng bệnh nhân với tình trạng nhiễm trùng. Bệnh thường khởi phát cấp tính ở trẻ, với các triệu chứng màng não và hội chứng nhiễm trùng, nhưng bệnh cũng có thể khởi đầu nhiều ngày trước bằng các nhiễm trùng đường hô hấp trên, trong bệnh cảnh diễn biến từ từ rất khó xác định thời điểm thực sự của viêm màng não. Bệnh cũng có thể khởi phát với các triệu chứng màng của một nhiễm trùng huyết, hôn mê, sốc diễn biến nhanh đến tử vong trong vài giờ. Ở trẻ em, dấu hiệu kích thích màng não còn ít, làm cho chẩn đoán còn khó khăn. Nhưng thay đổi về tinh thần, sự linh hoạt của bệnh nhân nhỏ là một trong những triệu chứng quan trọng của viêm màng não.

5.1. Ở trẻ lớn

Triệu chứng lâm sàng điển hình giống người lớn.

5.1.1. Giai đoạn khởi phát

Thường khởi đầu bằng triệu chứng sốt nhẹ hoặc vừa kèm theo mệt mỏi đau đầu. Có thể viêm đường hô hấp và viêm tai hoặc tiêu hóa, tiêu chảy…

5.1.2. Giai đoạn toàn phát

– Hội chứng nhiễm khuẩn cấp tính: sốt cao đột ngột 39–40°C, tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc thường rõ ràng: li bì, mệt mỏi, môi khô, da xanh tái, lưỡi bẩn… đôi khi biểu hiện tình trạng sốc nhiễm khuẩn hay nhiễm khuẩn huyết.

– Hội chứng màng não

Triệu chứng cơ năng:
- Nhức đầu thường liên tục cả hai bên, nhất là vùng thái dương chẩm, kèm theo trẻ có biểu hiện sợ ánh sáng, nằm co theo tư thế co cứng quay mặt vào góc tối.
- Nôn: thường nôn tự nhiên, nôn vọt dễ dàng, nhiều lần và không liên quan đến bữa ăn.
- Táo bón: thường gặp, ở trẻ em đôi khi gặp tiêu chảy.
Triệu chứng thực thể:

Các triệu chứng thường thấy nhất là dấu hiệu cứng gáy, Kernig (+), Brudzinski (+), vạch màng não (+). Ngoài ra có thể gặp tăng cảm giác đau.

– Các triệu chứng thần kinh

Co giật: thường co giật toàn thân, cũng có thể gặp co giật cục bộ (nửa người, tay chân hoặc các cơ vùng đầu mặt, đặc biệt các cơ vận nhãn).
Tăng trương lực cơ, toàn thân hay cục bộ.
Rối loạn tri giác: hay gặp lơ mơ, li bì kèm các cơn hốt hoảng vặt vãnh. Thể nặng có thể gặp hôn mê các mức độ khác nhau. Ngoài ra, có thể gặp biểu hiện thần kinh khu trú như liệt mặt, liệt các cơ vận nhãn, liệt chi đơn độc hoặc liệt nửa người.

– Các triệu chứng khác

Một số triệu chứng thường gặp có liên quan với căn nguyên gây bệnh như ban xuất huyết hoại tử hình sao trong viêm màng não do não mô cầu. Viêm phổi, viêm xoang, viêm phồng trong viêm màng não do phế cầu. Các mụn mủ vùng đầu mặt hay gặp trong viêm màng não do tụ cầu. Viêm màng não do H. influenzae thường diễn biến rất đột ngột ở trẻ nhỏ.

5.2. Trẻ nhũ nhi

Căn nguyên chủ yếu do Hib, phế cầu với bệnh cảnh nhiễm trùng diễn biến cấp hoặc rất cấp tính với không hiếm trường hợp có sốc nhiễm khuẩn.

Các triệu chứng cơ năng thường gặp: đột ngột bỏ bú, khóc thét, rên rỉ, nôn vọt, khó thở, tiêu chảy. Tình trạng co giật thường gặp hơn trẻ lớn.
Các triệu chứng thực thể nghèo nàn hơn, đôi khi có biểu hiện ngược với trẻ lớn như dấu hiệu cổ mềm (dấu hiệu Netter). Đặc biệt, các biểu hiện có giá trị sớm như rối loạn tri giác, mắt nhìn vô cảm, li bì hoặc hôn mê, thóp thường phồng hoặc căng, có thể biểu hiện liệt thần kinh khu trú.

5.3. Trẻ sơ sinh

Thường xảy ra ở trẻ đẻ non, nhiễm khuẩn ối hoặc ngạt sau đẻ. Hội chứng nhiễm trùng thường không rõ, trẻ có thể sốt hoặc hạ nhiệt độ. Các biểu hiện màng não rất kín đáo như thóp phồng, li bì, rên ẻ, bỏ bú, thở không đều hoặc co cứng người, tím tái, mắt các phản xạ sơ sinh, tiêu chảy,… Ngoài ra, có thể có biểu hiện co giật, liệt khu trú, giảm trương lực cơ.

6. CẬN LÂM SÀNG

6.1. Xét nghiệm dịch não tủy

Quan trọng nhất và có tính chất quyết định cho chẩn đoán là xét nghiệm dịch não tủy. Cần tiến hành chọc dịch não tủy sớm ngay khi khám xét lâm sàng có nghi ngờ viêm màng não nhiễm khuẩn tại cơ sở y tế tuyến huyện trở lên (tại khe liên đốt L4-L5, L3-L4 vùng thắt lưng với cổ kim chuyên dụng thích hợp theo lứa tuổi – trẻ dưới 1 tuổi dùng kim số 4, số 6). Chú ý các chống chỉ định như hội chứng tăng áp lực nội sọ nặng có nguy cơ gây tụt kẹt thùy hạnh nhân tiểu não, tình trạng sốc nặng, suy hô hấp chưa ổn định, viêm tắc hố ốc nhiễm khuẩn tại vị trí chọc dò…).

Đánh giá dịch não tủy:

Màu sắc:
- Dịch não tủy đục như nước dưa non, nước vo gạo hoặc như mủ.
- Có thể thấy dịch ánh vàng sau khi có xuất huyết màng não, tăng bilirubin máu, hay nồng độ protein quá cao.
- Dịch màu hồng trong trường hợp có xuất huyết màng não, có thể gặp trong viêm màng não do não mô cầu.
Áp lực: thường tăng (bình thường khi trẻ nằm yên, tốc độ chảy từ 10–20 giọt/phút tương đương 5–10 cm nước, ở trẻ lớn từ 10–20 cm nước).
Xét nghiệm tế bào: đếm và phân tích thành phần trong dịch não tủy: có thể tới hàng nghìn, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính. Có thể thấy bạch cầu đa nhân thoái hóa (tế bào mủ).
Xét nghiệm sinh hóa:
- Protein tăng, thường > 1 g/l.
- Đường: thường giảm < 2,2 mmol/l, đôi khi còn vết.
- Muối (Clo): thường hoặc giảm nhẹ.
- Phản ứng Pandy: dương tính.
Soi hoặc cấy dịch não tủy xác định được vi khuẩn gây bệnh. Nên làm xét nghiệm nhuộm soi bộ đặc tính vi khuẩn Gram dương hay Gram âm để chọn kháng sinh thích hợp.
Các xét nghiệm dịch não tủy giúp cho chẩn đoán phân biệt những trường hợp viêm màng não nhiễm khuẩn không điển hình (thường do điều trị kháng sinh không đúng trước đó) như PCR, ELISA đặc hiệu, nồng độ LDH, acid lactic…

Dịch não tủy nếu có thể nên được lấy sớm trong 24 giờ đầu của bệnh, khi đã điều trị dở dang có thể biến đổi dịch não tủy không còn điển hình (viêm màng não mủ mất dấu đầu).

6.2. Các xét nghiệm khác

Công thức máu: thường thấy bạch cầu tăng cao, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính chiếm ưu thế; ở trẻ nhỏ thường giảm nồng độ huyết sắc tố (thiếu máu).
Cấy máu và các dịch tỵ hầu, dịch mũi tại ổ xuất huyết hoại tử, mủ tai, mủ ngoài da… có thể xác định được vi khuẩn gây bệnh.
Ngoài ra có thể chụp cắt lớp vi tính sọ não, cộng hưởng từ, siêu âm qua thóp… để xác định các biến chứng có thể gặp và các tổn thương kèm theo như ứ não úng thủy, áp xe não, tụ mủ dưới màng cứng, huyết khối xoang tĩnh mạch…
Các xét nghiệm giúp cho điều trị toàn diện như điện giải đồ, khí máu…

7. CHẨN ĐOÁN

7.1. Chẩn đoán xác định

Căn cứ vào các yếu tố:

Hội chứng nhiễm khuẩn – nhiễm độc thường cấp tính, nặng.
Hội chứng màng não rõ, ở trẻ nhỏ các triệu chứng thường nghèo nàn hơn.
Dịch não tủy: thường đục, tế bào tăng đa số bạch cầu đa nhân và tế bào thoái hóa mủ; protein tăng, glucose giảm nhiều. Soi cấy dịch não tủy có thể tìm thấy căn nguyên gây bệnh.

Khi dịch não tủy trong có thể vẫn là viêm màng não nhiễm khuẩn giai đoạn sớm mức độ nhẹ, nhưng thường gặp là viêm màng não mủ “mất dấu đầu” (do điều trị kháng sinh trước đó).

7.2. Chẩn đoán phân biệt

7.2.1. Chẩn đoán phân biệt trước khi chọc dò dịch não tủy

Trên thực tế cần phân biệt với co giật do sốt cao, động kinh, viêm màng não do căn nguyên virus, lao… Đặc biệt ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ cần chú ý phân biệt với xuất huyết não – màng não, tình trạng nhiễm khuẩn nặng như viêm phế quản phổi nặng, nhiễm khuẩn huyết. Trong những trường hợp chưa phân biệt được hay có nghi ngờ viêm màng não nhiễm khuẩn, giải pháp đúng đắn nhất là phải chọc dò dịch não tủy để xác định chẩn đoán.

7.2.2. Chẩn đoán phân biệt khi đã chọc dò dịch não tủy

Hầu hết các trường hợp xét nghiệm dịch não tủy điển hình cho phép chẩn đoán chắc chắn hay loại trừ chẩn đoán viêm màng não nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, do việc lạm dụng kháng sinh, tự điều trị kháng sinh không đúng khi chưa có chẩn đoán đã gây khó khăn cho việc xác định bệnh vì các biểu hiện xét nghiệm dịch não tủy không còn điển hình nữa. Cụ thể như sau:

– Nếu dịch não tủy trong hoặc không rõ đục, nồng độ protein tăng, số lượng tế bào tăng từ vài chục đến hàng trăm: cần chẩn đoán phân biệt với viêm màng não do virus và lao màng não.

– Nếu dịch não tủy vàng, ánh vàng: cần chẩn đoán phân biệt với lao màng não hoặc xuất huyết não – màng não.

Với viêm màng não (hoặc viêm não – màng não) do virus:

Dịch não tủy thường trong, protein tăng ít (thường dưới 1 g/l), số lượng bạch cầu trong dịch não tủy thường thấp hơn (vài chục đến một vài trăm bạch cầu/mm³), bạch cầu lympho và mono chiếm ưu thế. Cần chú ý tới các yếu tố để tách các xét nghiệm dịch não tủy như ELISA hoặc PCR để xác định căn nguyên virus (cúm, quai bị, sởi, enterovirus…).

Với lao màng não:

Dịch não tủy trong hoặc vàng chanh, protein tăng trên 1 g/l, số lượng tế bào thường vài trăm/mm³, nhưng chủ yếu là tế bào lympho. Cần tìm nguồn lây nhiễm, làm phản ứng Mantoux, chụp phổi và các xét nghiệm đặc hiệu để xác định lao.

Với xuất huyết não – màng não cũ:

Thường dịch não tủy vàng, protein tăng nhưng số lượng tế bào trong dịch não tủy ít hoặc không có. Cần xem xét kỹ các biểu hiện lâm sàng, các biến đổi về xét nghiệm huyết học và nếu cần thì chụp cắt lớp vi tính sọ não để xác định chẩn đoán.

Viêm màng não do nấm (Candida albicans, Cryptococcus neoformans): thường xảy ra ở người suy giảm miễn dịch hoặc sử dụng corticoid kéo dài, có bệnh mạn tính (đái tháo đường…). Cần làm xét nghiệm nhuộm, soi tìm nấm trong dịch não tủy.
Viêm màng não do ký sinh trùng: amip, giun lươn. Bạch cầu ái toan trong máu và dịch não tủy tăng cao, hay gặp co giật kiểu động kinh.
Phản ứng màng não hoặc trường hợp có ổ nhiễm khuẩn kế cận (viêm xương chũm, viêm tai giữa, ổ áp xe não).
Viêm màng não do các vi khuẩn không gây mủ: Leptospira, giang mai, bệnh Lyme.

8. CÁC BIẾN CHỨNG, DI CHỨNG CỦA VIÊM MÀNG NÃO NHIỄM KHUẨN

8.1. Biến chứng

Tắc nghẽn dịch não tủy gây não úng thủy.
Dày dính màng não: điều trị kéo dài nhưng không tiến triển gây cản trở lưu thông dịch não tủy. Dịch não tủy có phản ứng lympho – tế bào và có sự mâu thuẫn giữa kết quả dịch não tủy và diễn biến lâm sàng.
Tràn mủ màng cứng, áp xe não: biểu hiện nhiễm khuẩn, nhiễm độc, sốt cao kéo dài với hội chứng tăng áp lực nội sọ, liệt thần kinh khu trú.
Tổn thương các dây thần kinh sọ não: dây II, III, IV, VI, VII, VIII…
Ngoài ra còn có các biến chứng ngoài hệ thần kinh, tùy theo căn nguyên nhiễm khuẩn như sốc nhiễm khuẩn, viêm nội tâm mạc, viêm phổi, xuất huyết phổi tạng (trong viêm màng não do não mô cầu)… Có thể tử vong do các biến chứng nặng như suy hô hấp, sốc nhiễm khuẩn, phù não nặng…

8.2. Di chứng

Điếc hay giảm thính lực (do phế cầu 20–30%, Hib và não mô cầu 5–10%).
Chậm phát triển tinh thần vận động, rối loạn tâm thần.
Động kinh.
Liệt thần kinh khu trú: liệt một chi, liệt nửa người không hồi phục.

9. ĐIỀU TRỊ

9.1. Nguyên tắc chung

Viêm màng não mủ là một trong các bệnh cấp cứu, cần được xác định chẩn đoán, điều trị kịp thời và theo dõi chặt chẽ tiến triển của bệnh tại cơ sở y tế.

Liệu pháp kháng sinh cần được chỉ định đúng, càng sớm càng tốt ngay khi xác định chẩn đoán.

Trong những trường hợp bệnh nặng, các biện pháp điều trị tích cực và hỗ trợ là hết sức quan trọng để cứu sống người bệnh và giảm thiểu các di chứng.

9.2. Liệu pháp kháng sinh

9.2.1. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong viêm màng não nhiễm khuẩn

Khả năng thấm tốt vào màng não.
Có tính chất diệt khuẩn trong dịch não tủy.
Thuốc phải đủ liều và dùng theo đường tĩnh mạch.
Ưu tiên chọn các kháng sinh nhạy cảm với các căn nguyên thường gặp trong trường hợp chưa xác định được vi khuẩn gây bệnh. Khi có kết quả kháng sinh đồ cần chọn kháng sinh theo kháng sinh đồ.

9.2.2. Khi chưa xác định được chính xác căn nguyên vi khuẩn

Liệu pháp kháng sinh được chỉ định theo lứa tuổi bệnh nhân, đường vào, biểu hiện lâm sàng cũng như dịch tễ học, cụ thể như sau:

Bảng 12.3. Liệu pháp kháng sinh điều trị viêm màng não nhiễm khuẩn ở trẻ em khi chưa xác định căn nguyên

Lứa tuổi	Căn nguyên thường gặp	Kháng sinh ưu tiên	Kháng sinh thay thế
0–4 tuần tuổi	Vi khuẩn đường ruột, liên cầu nhóm B, Listeria	Cefotaxime hoặc Ceftriaxone + Ampicillin	Ampicillin + Aminoglycoside
1 tháng–3 tháng	Hib, phế cầu, não mô cầu, liên cầu nhóm B, E. coli, Listeria	Ampicillin + Ceftriaxone (hoặc cefotaxime)	Vancomycin + Ceftriaxone (hoặc cefotaxime)
Trên 3 tháng	Hib, phế cầu, não mô cầu	Ceftriaxone (hoặc cefotaxime)	Vancomycin + Ceftriaxone (hoặc cefotaxime)

Chú ý: Chọn ampicillin khi nghi ngờ Listeria.

9.2.3. Liệu pháp kháng sinh khi đã xác định được căn nguyên gây viêm màng não nhiễm khuẩn (có kết quả cấy dịch não tủy dương tính và có kháng sinh đồ)

Bảng 12.4. Khuyến cáo điều trị kháng sinh trong viêm màng não nhiễm khuẩn theo căn nguyên

Vi khuẩn	Kháng sinh ban đầu	Kháng sinh thay thế
H. influenzae
β-lactamase (−)	Ampicillin	Ceftriaxone hoặc cefotaxime
β-lactamase (+)	Ceftriaxone hoặc cefotaxime	Cefepime, chloramphenicol, fluoroquinolone
Phế cầu
MIC penicillin < 0,1 µg/ml	Penicillin hoặc ampicillin	Ceftriaxone hoặc cefotaxime, hoặc chloramphenicol
MIC penicillin > 0,1 µg/ml	Ceftriaxone hoặc cefotaxime	Cefepime, meropenem
MIC penicillin ≥ 2 mg/ml; Ceftriaxone hoặc Cefotaxime ≥ 1 mg/ml	Vancomycin + Ceftriaxone hoặc cefotaxime	Fluoroquinolone
Não mô cầu
MIC penicillin < 0,1 mg/ml	Penicillin G hoặc ampicillin	Ceftriaxone hoặc cefotaxime, chloramphenicol
MIC penicillin 0,1–1 mg/ml	Ceftriaxone hoặc cefotaxime	Chloramphenicol, fluoroquinolone, meropenem
L. monocytogenes	Ampicillin hoặc penicillin G	Trimethoprim-sulfamethoxazole
Liên cầu nhóm B	Ampicillin hoặc penicillin G	Ceftriaxone hoặc cefotaxime
Trực khuẩn mủ xanh	Cefepime hoặc ceftazidime	Aztreonam, ciprofloxacin, meropenem
E. coli	Ceftriaxone hoặc cefotaxime	Aztreonam, fluoroquinolone, meropenem, trimethoprim-sulfamethoxazole
Tụ cầu vàng
Nhạy cảm với methicillin	Nafcillin hoặc oxacillin	Vancomycin, meropenem, linezolid, daptomycin
Kháng methicillin	Vancomycin, cần nhắc thêm rifampicin	Linezolid, daptomycin

Liều dùng các loại kháng sinh:

Ampicillin: 150–300 mg/kg/24 giờ.
Penicillin G: 300.000 UI/kg/24 giờ.
Ceftriaxon: 100 mg/kg/24 giờ.
Cefotaxime: 200 mg/kg/24 giờ.
Gentamycin: 5 mg/kg/24 giờ.
Amikacin: 15 mg/kg/24 giờ.
Oxacillin: 200 mg/kg/24 giờ.
Vancomycin: 60–80 mg/kg/24 giờ.
Chloramphenicol: 100 mg/kg/24 giờ.
Meropenem: 120 mg/kg/24 giờ.
TMP-SMX: 20 mg/kg/24 giờ (theo TMP).
Rifampicin: 20 mg/kg/24 giờ.

Chú ý: Trên những trường hợp bệnh nhân VMNM có biểu hiện suy gan, suy thận, liều kháng sinh sử dụng cần được cân nhắc, tính toán cụ thể theo mức độ suy gan, thận và tình trạng bệnh viêm màng não nhiễm khuẩn.

Thời gian sử dụng kháng sinh:
- influenzae: 10 ngày.
- Phế cầu: 14 ngày.
- Não mô cầu: 7 ngày.
- Các trực khuẩn và vi khuẩn kị khí Gram âm, liên cầu, tụ cầu: thường ít nhất 3 tuần.

9.3. Điều trị phối hợp

Nếu bệnh nhân hôn mê hoặc có dấu hiệu nhiễm khuẩn nặng, đe dọa sốc nhiễm khuẩn cần được điều trị, chăm sóc tại phòng cấp cứu hoặc điều trị tích cực.
Chống phù não nếu có biểu hiện tăng áp lực nội sọ: dùng manitol 20%.
Nếu bệnh nhân có co giật: cần giãn bằng seduxen, liều 0,1–0,2 mg/kg/lần pha trong dung dịch NaCl 0,9% tiêm tĩnh mạch chậm cho tới khi ngừng giật. Nếu vẫn còn giật có thể tiêm lại sau mỗi 10 phút nhưng không quá 3 lần. Phòng co giật bằng barbituric (Gardenal) uống liều 5–20 mg/kg/ngày, kết hợp với việc dùng thuốc hạ nhiệt, chống phù não, cân bằng nước, điện giải và thăng bằng toan kiềm khi cần thiết.
Nếu bệnh nhân có suy hô hấp cần được thở oxy hoặc hô hấp hỗ trợ, kể cả cho thở máy khi có chỉ định.
Chống viêm bằng dexamethason liều 0,6 mg/kg/ngày chia 4 lần tiêm tĩnh mạch chậm trong 2–4 ngày đầu.
Chế độ chăm sóc và nuôi dưỡng: bảo đảm thông khí, chống ứ đọng đờm dãi (hút đờm dãi, vỗ rung, đặt tư thế nằm nghiêng, đầu thấp…). Nếu bệnh nhân không ăn được cần cho ăn qua sonde và nuôi dưỡng hỗ trợ bằng đường tĩnh mạch.

9.4. Điều trị cụ thể tại các tuyến y tế

Tuyến xã: cần khám xét thận trọng, tỉ mỉ; nếu nghi ngờ bệnh nhân có khả năng mắc bệnh viêm màng não nhiễm khuẩn phải chuyển tuyến trên ngay sau khi đã sơ cứu. Các biện pháp sơ cứu cần thiết là chống co giật hoặc phòng co giật, hạ sốt, chống suy hô hấp… Những trường hợp nặng, nếu điều kiện cho phép cần báo gấp để được hỗ trợ phương tiện vận chuyển và cấp cứu.
Tuyến huyện: chỉ tiếp nhận những bệnh nhân nếu có khả năng xác định chẩn đoán (chọc dò dịch não tủy, xét nghiệm dịch não tủy) và bệnh nhân không có biểu hiện tiên lượng nặng như hôn mê, suy hô hấp, đe dọa sốc nhiễm khuẩn hoặc có khả năng biến chứng, không có các bệnh mạn tính kèm theo.
Tuyến tỉnh, trung ương: là nơi tiếp nhận và điều trị tất cả các trường hợp viêm màng não nhiễm khuẩn, thực hiện được các biện pháp điều trị như đã nêu ở trên.

10. THEO DÕI TIẾN TRIỂN VÀ CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG

10.1. Theo dõi

Cần khám xét và theo dõi bệnh nhân viêm màng não nhiễm khuẩn hàng ngày hoặc hàng giờ tùy theo tình trạng bệnh nặng, nhẹ về các chức năng sống (hô hấp, tuần hoàn…), tình trạng tri giác, hội chứng màng não, tình trạng nhiễm trùng…

Tiến hành các xét nghiệm cần thiết (điện giải đồ, đường máu, khí máu…) cho những bệnh nhân nặng để giúp cho điều trị. Riêng chọc dò dịch não tủy thường tiến hành 3 lần: lúc vào viện (để chẩn đoán xác định); sau điều trị kháng sinh từ 1–3 ngày (để đánh giá hiệu quả của liệu pháp kháng sinh và cân nhắc việc thay đổi kháng sinh khi cần thiết) và trước khi ra viện (để bảo đảm khỏi bệnh).

Tiêu chuẩn khỏi bệnh hoàn toàn: hết sốt ít nhất 3 ngày trước khi dừng kháng sinh, lâm sàng hoàn toàn bình thường; dịch não tủy trở về ngưỡng bình thường.

Theo dõi các biến chứng và di chứng.

10.2. Các yếu tố tiên lượng nặng

Trẻ nhỏ, đặc biệt trẻ đẻ non, suy dinh dưỡng, suy giảm miễn dịch.
Chẩn đoán và điều trị muộn.
Hôn mê, co giật, phù não… kéo dài.
Sốc nhiễm khuẩn, rối loạn hô hấp, tuần hoàn.
Các căn nguyên như phế cầu, monocytogenes và các trực khuẩn Gram âm có tiên lượng xấu hơn các căn nguyên khác.

11. PHÒNG BỆNH

11.1. Vắc xin phòng bệnh

– Tiêm vắc xin chứa Hib cho tất cả các trẻ em (theo Chương trình tiêm chủng mở rộng).

– Đối với vắc xin phòng não mô cầu và phế cầu sử dụng cho những vùng dịch lưu hành hoặc trên những người có cơ địa đặc biệt (suy giảm miễn dịch, sau cắt lách…).

– Vắc xin não mô cầu:

Vắc xin não mô cầu AC: tiêm cho trẻ từ 2 tuổi trở lên (hoặc trẻ trên 6 tháng tuổi đã có tiếp xúc với người bệnh). Cần tiêm nhắc lại sau mỗi 3–5 năm.
Vắc xin não mô cầu BC: tiêm cho trẻ từ 6 tháng tuổi trở lên. Trẻ cần tiêm 2 mũi cách nhau 6–8 tuần.

– Vắc xin phế cầu:

Vắc xin Synflorix:

6 tuần–6 tháng: 3 liều cơ bản cách ít nhất 1 tháng + 1 liều nhắc ít nhất 6 tháng sau mũi cơ bản cuối cùng.

7–11 tháng: 2 liều cơ bản, cách nhau ít nhất 1 tháng + liều nhắc vào năm thứ hai, ít nhất 2 tháng sau liều cơ bản cuối cùng.

12 tháng–5 tuổi: 2 liều, cách nhau ít nhất hai tháng.

Vắc xin Pneumo 23: tiêm cho trẻ từ 2 tuổi trở lên. Nhắc lại sau mỗi 5 năm.

11.2. Phòng cho những người có nguy cơ (tiếp xúc với nguồn lây)

influenzae: dùng rifampicin liều 10–20 mg/kg/ngày trong 4 ngày.
Não mô cầu: Rifampicin liều 10 mg/kg/ngày × 2 ngày.

Chú ý: Không dùng rifampicin cho phụ nữ có thai.

Áp dụng các biện pháp cách ly và khử khuẩn môi trường, dụng cụ… theo quy định.

Cập nhật thông tin mới nhất về kiến thức y học và test y học tại facebook TEST Y HỌC

Tham gia nhóm zalo: Tài Liệu Y Học Tổng Hợp

Ôn thi nội trú, sau đại học TẠI ĐÂY