RẮN ĐỘC CẮN: CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ – NỘI KHOA Y HÀ NỘI

CHƯƠNG IX. BÀI 11:

RẮN ĐỘC CẮN: CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ

MỤC TIÊU Trình bày được triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân bị rắn độc cắn (theo từng nhóm rắn độc). Trình bày được cách xử trí tại chỗ và tại bệnh viện (của từng nhóm rắn độc), điều kiện và nguyên tắc sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn độc.

1. ĐẠI CƯƠNG

Rắn độc cắn là một tai nạn thường gặp, đây là một bệnh cấp cứu nội khoa, bệnh cảnh lâm sàng có thể từ rất nhẹ tổn thương tại chỗ, đến rất nặng đe dọa các chức năng sống của bệnh nhân. Do đặc điểm nọc rắn độc giữa các chủng loại rắn rất khác nhau nên triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán và xử trí mỗi loại rắn độc cắn cũng rất khác nhau.

Hằng năm trên thế giới có 30.000 đến 40.000 người bị rắn độc cắn, trong đó tử vong khoảng 2000. Nước Mỹ có 6000 đến 8000 người bị rắn cắn mỗi năm, tử vong do rắn hổ cắn là 9%, do rắn lục là 0,2%. Tại khoa Hồi sức Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội, tỷ lệ tử vong do rắn hổ cắn trong những năm 1987 – 1991 là 20%, thời gian từ 1991 – 1993 là 11,9% (trong tổng số 71 bệnh nhân), thời gian từ 1 đến tháng 10/1998 là 7% (86 bệnh nhân), không có tử vong do rắn lục cắn. Thống kê tại Trung tâm Chống độc BV Bạch Mai từ năm 2008 đến năm 2011 có 255 trường hợp bị rắn cắn đến cấp cứu tại Trung tâm, trong đó rắn thường là 64 ca chiếm 25,1%; rắn hổ (hổ chúa và hổ phì) là 79 ca chiếm 31,0%; rắn cạp nia là 41 ca chiếm 12,5%; rắn lục là 14 ca chiếm 5,5%; rắn độc khác là 28 ca chiếm 11,0%.

Rắn là một loài bò sát thuộc bộ có vảy xuất hiện trên trái đất từ kỷ Đệ tam, tuy nhiên nguồn gốc xa xưa của nó có từ kỷ Permi cách ngày nay khoảng 280 triệu năm. Trên thế giới (cả loài sống trên cạn và dưới nước) có khoảng 3.000 loài rắn, trong số đó rắn độc chiếm 20%. Việt Nam có khoảng 135 loài rắn, trong đó khoảng 25% là rắn độc, được chia thành 3 nhóm chính:

– Nhóm rắn hổ (elapidae): móc độc cố định

• Cạp nong (Bungarus fasciatus – hình 9.4): các khoang đen xen kẽ các khoang vàng, độ dài các khoang đen và vàng gần bằng nhau. Đường kính thân hình tam giác, đuôi tù.
• Cạp nia Nam (Bungarus candidus – hình 9.5): các khoang đen xen kẽ các khoang trắng, độ dài các khoang đen và trắng tương đối bằng nhau. Đường kính thân hình tròn, đuôi tù.
• Cạp nia Bắc (Bungarus multicinctus – hình 9.6 và Bungarus slowinskii ở vùng ven sông Hồng): các khoang đen xen kẽ các khoang trắng, tuy nhiên khác với Bungarus candidus, các khoang đen dài hơn hẳn các khoang trắng. Đường kính thân hình tròn, đuôi tù.
• Hổ chúa (Ophiophagus hannah – hình 9.7): không có vòng kính ở đầu, bành cổ theo chiều dọc, là loài rắn độc lớn nhất (có thể dài tới 7 mét).
• Hổ phì (bành cổ theo chiều ngang):

• Naja atra (hình 9.8): thường gặp ở miền Bắc, đầu có một vòng kính có gọng.

• Naja kaouthia (hình 9.9): gặp ở cả 3 miền, đầu có một vòng kính không có gọng.

• Naja siamensis (hình 9.10): thường gặp ở miền Nam, có hai vòng kính, có thể phun nọc xa 2 mét.

– Nhóm rắn lục (viperidae): đầu hình tam giác, hay ovan, hố má lõm giữa mắt và lỗ mũi. Hai răng độc ở hàm trên nhọn, dài có thể cử động đưa dài ra hay thu lại.

• Lục tre, lục đầu vuông đuôi đỏ (Trimeresurus albolabris – hình 9.11): gặp ở cả 3 miền.
• Chàm quạp, khô mộc (Calloselasma rhodostoma): gặp chủ yếu ở miền Nam.
• Lục mũi hếch (Agkistrodon acutus): gặp ở Sapa.
• Lục xanh (Trimeresurus stejnegeri – hình 9.12): gặp ở miền Bắc và miền Trung.

– Rắn biển (hydrophiidae): hình dạng tương tự giống rắn hổ đất nhưng có đuôi bơi chèo (dàn tròn đuôi dẹt), móc độc cố định.

Tai nạn rắn cắn thường xảy ra vào mùa hè (vì rắn là loài động vật ngủ đông). Khi nhìn vết răng cắn để lại trên da, có thể phân biệt rắn độc với rắn thường. Vết răng rắn thường cắn là một vòng cung, đều nhau. Còn rắn độc sẽ để lại 2 vết sâu hơn các vết răng khác, đó là 2 móc độc. Nọc rắn đi vào cơ thể theo đường bạch mạch, do đó khi bị rắn cắn cần ga rô bạch mạch mới có tác dụng, không ga rô động mạch hay tĩnh mạch.

2. CƠ CHẾ BỆNH SINH

Trong nọc rắn khô có tới 90-95% là protein, thành phần tạo nên tác dụng sinh học của nọc rắn. Khoá học ngày đã phát hiện trong nọc rắn có chứa hàng trăm loại protein độc và không độc và có rất nhiều loại enzym khác nhau được phân loại theo trọng lượng phân tử. Các loại enzym có phân tử lượng lớn (trọng lượng phân tử từ 135-150KDa) chiếm 80-90 trong nọc rắn lục (Viperidae) và khoảng 20-25% trong rắn hổ (Elapidae) thường gặp là: enzym thủy phân hydrolase, L-amino-acid oxidase, phospholipase, protease, và metalloproteinase (độc tố hemorrhagin), gây tổn thương nội mạc mạch máu. Các chất có trọng lượng phân tử thấp hơn (từ 5-10 KDa) bao gồm: cytotoxin, cardiotoxin, and neurotoxin hậu synap (ví dụ α-bungarotoxin and α-Cobratoxin), độc chất này gắn với receptor hậu synap và ngăn cản acetyl cholin gắn với receptor musy, gây liệt cơ. Các chất trọng lượng phân tử thấp có trong nọc rắn (đến 1,5 KDa) bao gồm: khoảng chất, peptid, lipid, nucleosid, carbohydrat, acid amin, and oligopeptid… nhiều trong số những chất này ức chế enzym ức chế men chuyển (ACE) và tạo ra bradykinin (BPP). Trong nọc rắn còn chứa phosphodiesterase can thiệp vào chuyển hóa cơ tim làm tổn thương cơ tim và tụt huyết áp. Hoạt chất phospholipase A2 trong nọc rắn gây tan máu vì làm ly giải phospholipid ở màng tế bào hồng cầu. Các enzym acid amin oxidase và protease trong nọc rắn có tác dụng tiêu hủy. Enzym hyaluronidase làm tăng tính khuếch tán các enzym khác vào các mô. Một vài loại nọc rắn độc còn chứa fasciculin, chất ức chế cholinesterase và càng làm nặng hơn tình trạng liệt cơ.

Ngoài thành phần enzym, trong nọc rắn còn chứa rất nhiều chất độc có hoạt tính sinh học cao, chủ yếu là các polypeptid. Các chất độc được chia làm 2 loại chính: chất độc tác động lên thần kinh (neurotoxin), được tìm thấy phổ biến ở nhóm rắn hổ và chất độc tác động lên máu (hemotoxin), được tìm thấy chủ yếu ở nhóm rắn lục.

Một trong những yếu tố cần nhấn mạnh trong cơ chế bệnh sinh là những tổn thương do nọc rắn gây ra là tổng hợp tổn thương vừa do các enzym và chất độc trong nọc rắn, do đó nhiều tổn thương xuất hiện ở mức độ nặng và kéo dài. Ví dụ như tình trạng liệt cơ, vừa có sự tác động của α và β neurotoxin làm liệt cơ nhanh và mạnh, ngoài ra enzym phospholipase A₂ gây tổn thương cấu trúc đầu cuối của tế bào thần kinh vận động gây ra liệt cơ kéo dài.

Mức độ nặng của rắn độc cắn phụ thuộc vào: thời điểm cắn: nạn nhân sẽ ít bị độc nếu trước khi cắn, rắn đã tiêm nọc vào con mồi (ví dụ gà, chuột…); vị trí cắn: nặng nếu bị rắn cắn vào chỗ hiểm (cổ, mặt…); đặc điểm cắn: rắn cắn sượt qua nhẹ hơn so với cắn nghiền, kích thước rắn: càng to càng nhiều độc tố. Nọc độc trong hầu hết các trường hợp được vận chuyển trong cơ thể nạn nhân theo đường bạch huyết về hệ thống tuần hoàn sau đó đi khắp cơ thể, rất hiếm trường hợp nọc rắn được bơm trực tiếp vào mạch máu (rắn cắn trực tiếp vào các mạch máu lớn), đây là cơ sở của việc điều trị bằng băng ép chứ không garô.

3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

Triệu chứng thường xuất hiện sau khi bị rắn cắn 2-4 giờ, có thể đến 8 giờ. Trường hợp muộn nhất đã gặp ở TTCĐ Bệnh viện Bạch Mai là sau 24 giờ mới xuất hiện liệt cơ. Triệu chứng xuất hiện càng sớm, thường tổn thương càng nặng.

3.1. Chẩn đoán

3.1.1. Chẩn đoán xác định

Nếu bắt được rắn đã cắn nạn nhân và mang đến để nhận diện loại rắn nào là tốt nhất, tuy nhiên cũng không nhiều trường hợp bắt được rắn hoặc gia đình nạn nhân cố ý không mang rắn đến.

3.1.1.1. Triệu chứng lâm sàng

a. Nhóm rắn hổ:

– Khởi đầu thường là rối loạn cảm giác: tê lưỡi, đau họng, tăng tiết nước bọt, khó nuốt (do tổn thương các dây thần kinh của vùng hầu họng), đau bụng, đau đầu, đau các vùng cơ. Tiếp theo, bệnh nhân sẽ khó mở mắt (do liệt cơ nâng mi), khó há miệng (có thể đo khoảng cách giữa 2 hàm răng để theo dõi tiến triển của liệt), nhìn mờ (do giãn đồng tử).

– Giai đoạn toàn phát, bệnh nhân sẽ dần dần liệt toàn bộ các cơ, đặc biệt nguy hiểm là liệt cơ hô hấp, gốc chi liệt nhiều hơn ngọn chi. Triệu chứng liệt đặc biệt rõ rệt ở bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn, bệnh nhân liệt toàn bộ tất cả các cơ vân trong cơ thể và cơ đuôi dài ngọn cái sẽ liệt cuối cùng. Triệu chứng liệt toàn thân do rắn cạp nia cắn có thể kéo dài khá lâu, thường từ 1-4 tuần, kèm theo đó đồng tử giãn to và kéo dài rất lâu (có trường hợp giãn đồng tử tới 6 tháng sau khi bị rắn cạp nia cắn). Bệnh nhân bị rắn hổ phì hoặc rắn hổ chúa cắn sẽ liệt ít hơn và thời gian liệt ngắn hơn, liệt gốc chi nhiều hơn ngọn chi, không liệt hoàn toàn, đồng tử giãn ít hơn và nhanh hồi phục. Bệnh nhân thường vẫn tỉnh, trừ trường hợp tổn thương thần kinh do nhiễm độc quá nặng.

– Đái nước tiểu xẫm màu: thường gặp ở bệnh nhân bị rắn hổ phì và hổ chúa cắn do tiêu cơ vân cấp. Nếu không điều trị kịp thời dẫn tới suy thận cấp do tiêu cơ vân cấp.

– Các triệu chứng khác có thể gặp: suy hô hấp do liệt cơ hô hấp (thở nhanh, tím, giảm SpO₂…). Đau đầu, hoa mắt, lẫn lộn, mất định hướng là hậu quả của thiếu oxy. Một số trường hợp có thể có loạn nhịp tim nặng dẫn tới tử vong.

– Tổn thương tại chỗ cắn:

• Rắn cạp nia, cạp nong: thường không có tổn thương gì, nhiều khi rất khó nhìn thấy, tổn thương thường chỉ trông như 2 vết kim châm, cách nhau khoảng 1-2 cm. Hầu như không đau nhức tại vết cắn.
• Rắn hổ phì: hoại tử rõ, lan rộng quanh vết cắn, phù nề nhiều nhưng không bằng rắn hổ chúa. Đau nhức nhiều tại vết cắn.
• Rắn hổ chúa: hoại tử ít hơn rắn hổ phì, phù nề lan rộng quanh vùng rắn cắn, có thể phù nề toàn bộ chi bị cắn, thậm chí cả ngực, bụng cùng bên với chi bị cắn. Đau nhức rất nhiều tại vết cắn, bị cắn và nhiều trường hợp đau toàn bộ các cơ do tình trạng tiêu cơ vân cấp.

– Nguyên nhân tử vong chủ yếu của rắn hổ cắn là suy hô hấp do liệt các cơ hô hấp, và tổn thương các trung tâm sống còn của thân não do tổn thương thần kinh.

b. Nhóm rắn lục:

– Toàn thân:

• Hoa mắt, chóng mặt, mạch nhanh, tụt huyết áp do mất nhiều máu.
• Chảy máu dưới da: da bầm thái, mảng bầm tím.
• Chảy máu chân răng, các vết tiêm chích, can thiệp…
• Đái ra máu hoặc nước tiểu rất sẫm màu do tiêu cơ vân cấp.
• Chảy máu tiêu hóa (nôn, ia máu).
• Hầu như không gây liệt cơ, rắn chàm quạp (chỉ gặp ở miền Nam) có gây liệt cơ nhưng rất nhẹ.
• Lấy máu vào ống nghiệm để 20 phút máu không đông.

– Tại chỗ:

• Vài phút sau khi bị cắn sưng tấy nhanh kèm theo hoại tử lan tỏa, tại chỗ cắn máu chảy liên tục không tự cầm. Đau nhiều tại vị trí vết cắn.
• Sau 6 giờ toàn chi sưng to, tím.
• Sau 12 giờ hoại tử, phỏng rộp.
• Tổ chức phía trên và quanh vùng hoại tử thường phù cứng, đỏ tím, đau. Hoại tử và phù nề sẽ lan nhanh lên phía trên (theo đường đi của bạch mạch), càng rộng khi rắn to, đói, chứa nhiều nọc độc.

3.1.1.2. Triệu chứng cận lâm sàng

a. Nhóm rắn hổ

• Công thức máu: có thể gặp tình trạng cô đặc máu (tăng hematocrit).
• Đông máu cơ bản: ít gặp các rối loạn đông máu, có thể gặp tình trạng APTT giảm.
• Điện giải đồ: thường có giảm natri máu, đặc biệt giảm natri máu nặng trong trường hợp bị rắn cạp nong hoặc cạp nia cắn, thường gặp tình trạng này bắt đầu ở ngày thứ 3 của bệnh.
• Nồng độ CK huyết tương tăng.
• Điện tim: hiếm gặp các rối loạn nhịp: ngoại tâm thu, nhịp nhanh xoang, block nhĩ-thất…

b. Nhóm rắn lục

• Công thức máu: mất máu cấp (hematocrit và hemoglobin giảm); tiểu cầu (thường giảm nặng).
• Phức hợp đông máu thường thấy rối loạn: tỷ lệ prothrombin giảm, fibrinogen giảm, máu chảy- máu đông kéo dài, nghiệm pháp rượu, Voll Kaulla dương tính…
• Bilan thận: urê, điện giải, creatinin, protein (máu và nước tiểu), men CK tăng.
• Tổn thương chức năng gan: tăng bilirubin, tăng AST, ALT…
• Điện tim: hiếm gặp các rối loạn nhịp: block nhĩ thất, ngoại tâm thu…

3.1.2. Chẩn đoán phân biệt

Việc khám kỹ tại chỗ vết cắn rất quan trọng giúp xác định loại rắn độc: vết răng, móc độc, phù nề, hoại tử, độ giãn đồng tử,…

– Rắn cạp nia, cạp nong cần thường biểu hiện triệu chứng toàn thân nặng nề, liệt toàn thân kéo dài, đồng tử giãn to, trong khi đó dấu hiệu tại chỗ rất ít, hầu như không có tình trạng tiêu cơ vân cấp. Cạp nia cắn liệt cơ gốc lẫn ngọn, các rắn hổ khác liệt nhẹ và liệt gốc chi là chính.

– Dấu hiệu giãn đồng tử và phản xạ ánh sáng (PXAS):

• Rắn cạp nia: giãn tuyệt đối 7 – 8 mm, PXAS rất kém.
• Rắn cạp nong: giãn tương đối 5 – 6 mm, PXAS kém.

– Dấu hiệu liệt thần kinh ngoại vi:

• Sụp mi: rắn cạp nia cắn sụp mi hoàn toàn nhiều hơn cạp nong (rắn hổ mang bành cắn ít gây sụp mi).

– Nhóm rắn lục: cần phân biệt các phù nề ở một chi sau một chuyến đi trong rừng phải coi như vết cắn do rắn lục và phải theo dõi ít nhất 2 giờ để điều trị kịp thời. Biểu hiện đặc trưng của rắn lục cắn là tình trạng chảy máu toàn thân và tại vết cắn.

3.1.3. Chẩn đoán nguyên nhân

• Rắn cắn vào tay thường do bắt rắn tự nhiên hoặc rắn nuôi.
• Rắn cắn vào chân thường do tai nạn.

3.1.4. Chẩn đoán biến chứng

• Nhiễm khuẩn tại chỗ và toàn thân: do nhiễm các vi khuẩn từ miệng và răng của rắn hoặc bội nhiễm do liệt cơ, nằm lâu. Bệnh nhân sẽ có biểu hiện của hội chứng nhiễm trùng: sốt cao, tăng bạch cầu đa nhân trung tính, tăng CRP và procalcitonin…
• Sặc phổi: thường gặp ở nhóm rắn hổ cắn, bệnh nhân liệt cơ hầu họng, không bảo vệ được đường thở. Biểu hiện bằng các dấu hiệu suy hô hấp cấp. SpO₂ giảm, PaO₂ động mạch giảm, chụp X-quang có hình ảnh sặc phổi do trào ngược.
• Teo cơ: thường gặp ở bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn do tác động của nọc rắn làm chết tế bào cơ, đồng thời do liệt kéo dài khiến cơ toàn thân bị teo.
• Suy dinh dưỡng: bệnh nhân bị rắn cắn có nhu cầu năng lượng rất cao để phục hồi, do vậy nuôi dưỡng kém sẽ rất dễ dẫn tới suy dinh dưỡng.
• Xẹp phổi và viêm phổi liên quan tới thở máy: thường gặp ở bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn do liệt cơ hô hấp lâu dài khiến bệnh nhân phải thở máy dài ngày làm gia tăng đáng kể nguy cơ xẹp phổi và viêm phổi liên quan tới thở máy.
• Suy thận do tiêu cơ vân: gặp ở nhóm rắn hổ và rắn lục do chất độc trong nọc rắn trực tiếp gây vỡ tế bào cơ. Ngoài ra còn do tình trạng chèn ép cứng, sưng nề tạo ra áp lực ở các bao cơ như hội chứng khoang gây tiêu cơ vân nặng.
• Nhồi máu não do tăng đông, cô đặc máu: thường gặp ở rắn hổ chúa hoặc hổ phì cắn do tình trạng tăng đông, cô đặc máu.

4. ĐIỀU TRỊ

4.1. Tại chỗ

• Không để nạn nhân tự đi, chạy. Không uống rượu hoặc chất kích thích. Không uống hoặc đắp bất kỳ thuốc lá gì lên vết cắn.